I N S C R I P C I Ó N D E B O L E T Í N 8ª Edición BILBAO 2011 Climaterio y Menopausia CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA DE LA AEEM Viernes 25 de Febrero de 2011 Hotel NH Villa de Bilbao (Gran Via, 87 • 48011 • Bilbao • Vizcaya) Datos Personales Apellidos: Nombre: D.N.I.: Domicilio: Código Postal: Provincia: Centro de Trabajo: Ciudad: Tel.: Fax: Especialidad: E-mail: Coste de la inscripción: 170 € Coste de la inscripción para Socios de la AEEM: 136 € Coste de la inscripción para Médicos Residentes: 100 € La inscripción incluye: • Participación en las sesiones científicas • Cafés de trabajo • Diploma del Curso auspiciado por la AEEM y la Organización Médica Colegial de España (OMC) • Posibilidad de obtener créditos oficiales otorgados por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid FORMA DE PAGO TRANSFERENCIA BANCARIA a: “Asociación Española para el Estudio de la Menopausia” Paseo de la Habana 190, bajos • 28036 Madrid Código de cuenta: 0081-5077-75-0001167817 Remita este boletín debidamente cumplimentado, junto con la copia acreditativa de la transferencia a la secretaría técnica del curso: Meet & Forum Laurel, 10 Bajo A • 28005 • Madrid Tel: 91 517 87 88 • Fax: 91 517 87 89 • E-mail: secretaria.tecnica@meetandforum.com En cumplimiento de lo establecido en la Ley 0rgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos que figuran en el presente Boletín de Inscripción van a ser incorporados al fichero automatizado GESTIÓN DE EVENTOS cuyo Responsable es MEET & FORUM S.L. para la correcta prestación de los servicios que la empresa ofrece a sus clientes. Asimismo, le informamos que puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Responsable del Fichero en nuestras oficinas de Cl Laurel nº 10 bajo A. 28005 de Madrid o en la dirección de correo electrónico secretaria.tecnica@meetandforum.com, debiéndose identificar mediante DNI, Pasaporte o Tarjeta de Residencia. ■ Autorizo a MEET & FORUM S.L. a proporcionar los datos de contacto correspondientes al número de teléfono, fax y dirección de correo electrónico referentes a mi persona a los participantes de los cursos y/o eventos en los que he participado si éstos lo solicitan expresamente.