Anotaciones al diagrama de flujo (1) Entrada: paciente en quien se detecta una arritmia en la exploración, con o sin clínica relacionada. Sin diagnóstico previo de Fibrilación auricular (FA) Dos aspectos a señalar en este punto: - Prevención primaria. Algunas actuaciones, y en concreto las intervenciones sobre factores de riesgo asociados a FA como HTA o diabetes o el manejo de patologías crónicas como hipertiroidismo, parece que pueden prevenir en algunos casos la aparición de FA. - Cribado oportunista. Los controles de factores de riesgo CV, la auscultación de un CVA y cualquier ocasión en la que se ausculta el corazón en un adulto es una oportunidad de detectar una FA. En esta fase conviene mencionar el papel que puede jugar la enfermería, ya que su contacto con los pacientes crónicos representa una gran oportunidad para el diagnóstico oportunista (2) Paciente con FA. Estudio Muy importante el interrogatorio sobre la aparición del primer episodio sintomático o la fecha de descubrimiento de la FA, para caracterizar en lo posible el tipo de FA (paroxística/persistente/permanente). Frecuencia, duración, factores precipitantes y modos de terminación de la FA. Respuesta a cualquier fármaco administrado previamente. Presencia de alguna cardiopatía subyacente u otra condición reversible (hipertiroidismo, consumo de alcohol, cocaína...). Exploración y anamnesis general. Pacientes: Reclaman en este punto, cuando se les comunica que padecen una FA, apoyo emocional para asimilar su enfermedad. Los pacientes piden información y, aunque quieren saber en que consiste su enfermedad, les interesa particularmente su pronóstico y cómo condicionará sus hábitos de vida. Todo lo anterior es más importante conforme más joven es el paciente, ya que ve afectado todo su futuro. (3) Criterios de derivación urgente (por inestabilidad clínica) La presencia de cardiopatía previa de riesgo (valvulopatías severas, disfunción ventricular severa, hipertrofias severas, cardiopatía isquémica no revascularizada). Paciente con síndrome de WPW. Inestabilidad hemodinámica con clínica de insuficiencia cardiaca, disnea, síncope, hipotensión, etc. También son de derivación urgente los pacientes con criterios de cardioversión inmediata. AMFE. Se insiste en la importancia de la formación en este punto: criterios de derivación urgente, en el momento del diagnóstico, para tratamiento adecuado de las situaciones de inestabilidad hemodinámica. (4) Causas reversibles La neumonía o el embolismo pulmonar, el hipertiroidismo, y procesos cardiológicos como el IAM, la cirugía cardiaca y las pericarditis y miocarditis pueden precipitar una FA que, una vez tratado el desencadenante, puede revertir. En todo caso, y mientras el paciente está en FA debe anticoagularse o antiagregarse. AMFE. Se insiste en la importancia de la formación en este punto: identificación de las causas reversibles de la FA, con el fin de establecer su tratamiento específico. (5) Solicitud de ecocardiograma En nuestro país no hay uniformidad en cuanto a los circuitos para solicitar ecocardios, aunque son amplia mayoría los sistemas en los que dicha exploración solo es posible desde cardiología. Entendemos que un paciente sin cardiopatía estructural puede ser tratado y controlado desde Primaria, por lo que instamos a las administraciones sanitarias a que hagan accesible dicha exploración, con un protocolo de petición y un modelo de informe que facilite las decisiones sobre el paciente. (6) Delegación del caso en Cardiología. Este es un punto crucial, en el que existen posiciones contrarias y ambas válidas. Una de ellas es completar el estudio hasta este paso y derivar a Cardiología para que instaure el tratamiento y controle inicialmente, para luego delegar el control y seguimiento en Primaria. La otra es que, sin cardiopatía estructural, el propio médico de familia puede manejar el paciente e instaurar el tratamiento para el control de la frecuencia y para anticoagular o antiagregar. En la situación actual hay consenso en que los fármacos y técnicas para control del ritmo deben ser controlados por Cardiología, mientras no aparezcan fármacos con un perfil de seguridad más favorable, que habrán de ser evaluados. DEBERÍA ESTABLECERSE UN PROTOCOLO DE PRIMARIA CON EL SERVICIO DE CARDIOLOGIA DE REFERENCIA, EN FUNCIÓN DE LAS POSIBILIDADES ORGANIZATIVAS LOCALES Y SIEMPRE DANDO DIFERENTES GRADOS DE AUTONOMIA EN LA ACTUACIÓN AL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. Pacientes: Les parece conveniente reducir esperas, ya que sufren la angustia de saberse con patología cardiaca. Debe coordinarse la información, particularmente sobre pronóstico y hábitos de vida, entre el cardiólogo y el médico de familia (7) Criterios de cardioversión “diferida” En principio paciente de menos de 60 años, con FA aparecida hace menos de 6 meses, que responden mal al control de la frecuencia, o controla frecuencia pero no síntomas o tienen dificultades con el tratamiento anticoagulante, en los primeros episodios o con historia de FA paroxística, o con cardiopatía de base susceptible de provocar deterioro funcional importante, pueden ser candidatos a cardioversión. Siempre baja riguroso tratamiento anticoagulante durante las cuatro semanas previas al procedimiento, con independencia de que la cardioversión sea eléctrica o farmacológica. (8) Control de respuesta ventricular Su objetivo es mantener la frecuencia por debajo de 80 en reposo y de 115 en ejercicio moderado. El ejercicio intenso puede precisar frecuencias como en la población en ritmo sinusal (frecuencia cardiaca máxima = 220 – edad) Pueden utilizarse los siguientes fármacos: - En los pacientes que no se encuentren en IC es recomendable elegir entre los Betabloqueantes (BB) o los Calcioantagonistas (CA) no dihidropiridínicos por vía oral (no asociar BB+CA en un principio). La selección se realizará fundamentalmente por sus efectos colaterales en relación con el perfil clínico y las patologías concomitantes del paciente. - Si paciente es joven deberá iniciarse el tratamiento con BB. - Si existe Cardiopatía Isquémica son de elección los BB. - No utilizar BB si hay hiperreactividad bronquial. - Si existe Insuficiencia Cardiaca o disfunción ventricular izquierda utilizar BB empezando a dosis bajas. Utilizar digoxina si dudamos de la tolerancia de los BB y necesitamos controlar la frecuencia o datos de descompensación.(LOS BB TIENEN EFECTO BENEFICIOSO SOBRE MORBIMORTALIDAD Y LA DIGOXINA BIEN UTILIZADA ES NEUTRA) - La digoxina sólo es de elección en pacientes con actividad física poco importante (control de FC en reposo) - Si es necesario asociar Digoxina con otro fármaco, deberá utilizarse un BB o un CA (control de FC tanto en reposo como en ejercicio) - Utilizar CA si existe hiperreactividad bronquial, arteriopatía periférica o mala tolerancia a BB. No utilizar los dihidropiridínicos. AMFE. Se insiste en la importancia de la formación en este punto: tratamiento de la FA, atendiendo a los factores asociados al cuadro, a la comorbilidad del paciente. (9) Control de los anticoagulantes orales (ACO) Se utilizaran los criterios CHADS2: Criterios de riesgo CHADS2 Puntuación Insuficiencia Cardíaca 1 Hipertensión Arterial 1 Edad > 75 años 1 Diabetes Mellitus 1 ACV o AIT previo 2 Recomendaciones de tratamiento según puntuación CHADS2 Puntuación CHADS2 Riesgo Tratamiento antitrombótico 0 Bajo AAS (≤ 325 mg/día) 1 Moderado AAS o ACO ≥2 Moderado o alto ACO (INR 2-3) Pacientes: Piden, en el momento en que se va a instaurar la ACO, apoyo emocional por la importante afectación de su calidad de vida. Debe insistirse en dar información adecuada a los pacientes sobre como su tratamiento afecta a sus hábitos de vida, alimentación, toma de medicamentos, etc. Este es un punto en que se ha constatado una carencia de información muy importante. Sin embargo, y siendo que en la práctica la información se da, podría estar revelando que no se hace de la manera adecuada y en el momento adecuado. AMFE. Se insiste en la importancia de la formación en este punto: Manejo de la anticoagulación, que evite tanto la inercia terapéutica como el temor a utilizar este tipo de terapia. (10) Control de la clínica y tratamiento Una vez instaurado el tratamiento se debe controlar la situación en pocos días (que puede coincidir con un control de la ACO), posteriormente se controlaran al mes, a los 3 meses y 6 meses después, para ya pasar a controles anuales. Habitualmente lo haremos en el contexto del control de los factores de riesgo u otras patologías cardiovasculares. Se hará ECG, y anamnesis y exploración dirigida a controlar el estado cardiovascular y de los factores de riesgo. Precisa especial atención: - El tratamiento con ACO, que lleva su propia pauta desde su instauración. - El tratamiento con digoxina, por el riesgo de intoxicación en insuficiencia renal, intoxicaciones previas, en asociación con CA o BB. - El control de iones si hay variaciones en el tratamiento. - El control de tiroides en pacientes tratados con amiodarona. (11) Criterios de derivación a Cardiología La aparición de signos y síntomas de descompensación hemodinámica, la mala respuesta al control de la frecuencia o la intolerancia o secundarismos al tratamiento, y la aparición de nueva clínica son criterios para derivar a Cardiología. Así como la detección de cardiopatía estructural. AMFE: Se insiste en la importancia de la formación en este punto: Detección de cambios hemodinámicas en el curso de la enfermedad, que permitan un tratamiento inmediato. Para saber más: - Protocolo GAP de Fibrilación Auricular. De la Sociedad Española de Cardiología, la Sección de Cardiología Clínica y Extrahospitalaria y el Grupo de Trabajo de Cardiovascular de SEMFyC. - Manejo del paciente con fibrilación auricular del Servicio Navarro de Salud. - Atención de pacientes con fibrilación auricular. Protocolo para la coordinación asistencial entre la Atención Primaria y la especializada. Comarca de Bilbao- Hospital de Basurto (en preparación) - Manual práctico del manejo del paciente cardiovascular en Atención Primaria. De la Sociedad Española de Cardiología, la Sección de Cardiología Clínica y Extrahospitalaria y el Grupo de Trabajo de Cardiovascular de SEMFyC. - Atrial Fibrillation. National Clinical Guideline for the Management of Atrial Fibrillation. National Collaborating Centre for Chronic Conditions at the Royal College of Physicians