Persona física Empresa Nombre y Apellidos ……………………………………………………………………………………. NIF/ nº CIF: ………………………………Profesión………… … ………………………………..…. Dirección: ………………………………………………………….Población……………….…………... Provincia………………………. C.P……... Teléfono fijo/móvil…… .……………......... E-mail: …………………………………………………... Fecha nacimiento…………………………… Como nos conociste: Televisión Prensa Radio Web Otros Colaboración mensual 10€ 15€ 30€ Otra cantidad: Aportación periódica: Trimestral 50€ LA CUOTA MÍNIMA SON 10 EUROS MENSUALES Nº DE CUENTA DE LA DOMICILIACIÓN DE SUS DONACIONES : Entidad Oficina DC Nº de cuenta Para poder recibir el certificado correspondiente a su donativo es necesario cumplimentar todos los datos de su colaboración. “En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa que los datos personales que faciliten a través de este formulario se incorporarán a un fichero cuyo responsable y titular es la Fundación Eduqual - ONG - , con domicilio en calle Muntaner 127, ent. 1ª de Barcelona (08036) . La finalidad de la recogida y tratamiento de los datos personales es realizar la gestión de las aportaciones y donativos, así como para remitir periódicamente información relacionada con las actividades, iniciativas, novedades y eventos de nuestra Fundación. Pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación cancelación y oposición mediante escrito, adjuntando copia del DNI, dirigido al domicilio indicado de nuestra asociación. En el caso que en el formulario se incluyan datos personales referentes a otras personas físicas distintas de la que efectúa la solicitud, con carácter previo a su inclusión, informarles de los extremos contenidos en los párrafos anteriores." AUTORIZACION DE CUENTA BANCARIA PARA GIRO DE RECIBOS Sr./Sra. …………………………………………………………………………………… (nombre y apellidos y DNI del firmante) con nº NIF/CIF …………………. y domicilio ………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. declara subsistentes las facultades con las que interviene que en modo alguno le han sido revocadas, modificadas ni suspendidas, y, en calidad con la que actúa, AUTORIZA A la FUNDACION EduQual , provista de NIF G-62959408 a que desde la fecha de la presente, y con carácter indefinido en tanto continúen las relaciones comerciales entre ambas compañías, gire en el número de cuenta bancaria especificada en la presente autorización, todos los recibos correspondientes a las aportaciones que se originen como consecuencia de la relación comercial entre ambas compañías, según lo exigido por la Ley de Servicios de Pago 16/2009. DATOS Y CONFIRMACIÓN DE LA ENTIDAD BANCARIA Nombre de la Entidad Bancaria: …………………………………………………………………………………….. Domicilio de la entidad Bancaria: ……………………………………………………………………………………. Nº de cuenta:…………………………………………………………………………………………………………… Confirma y valida la entidad bancaria con su sello y firma: Fecha: ………………………………………………………….. FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA COMPAÑÍA Confirma el firmante que tiene poderes suficientes para la firma de la presente autorización Fecha ………………………………………………………….. Firma de la persona y sello de la empresa AUTORIZACION CUENTA BANCARIA PARA GIRO DE RECIBOS En ____________________a ___ de ________________de 20__