Choptank Community Health System School Based Health Centers Los Niños Saludables Son Mejores Estudiantes Estimado Padre/Madre/Tutor Legal: Como estudiante en las escuelas públicas de los Condados Caroline y Talbot, su niño/a tiene acceso a los Centros de Salud de Choptank Community Health System Basados en la Escuela. La misión de estos Centros es la de mejorar la salud de los estudiantes y la facultad, aumentar el acceso a cuidados de salud primarios y a disminuir el tiempo ausente a la escuela proveyendo cuidados dentro de la escuela. Nosotros somos una fuente conveniente de cuidados de salud de calidad equipados con “nurse practitioners” higienistas dentales y consejeros certificados que trabajan en colaboración con el médico de su niño/a y la enfermera de la escuela. Su niño/a puede recibir tratamiento médico y dental en la misma escuela. No hay necesidad de tomar tiempo libre del trabajo para llevar a su niño/a al médico y/o viajar hacia y desde la escuela, hogar y la oficina del doctor dado el alto costo de la gasolina. Servicios: Tratamiento de problemas menores de salud/lastimaduras, asistencia en el manejo de enfermedades crónicas, recetas, asesoramientos de salud, exámenes rutinarios de laboratorio/diagnóstico, educación sobre la salud, referidos a especialistas y exámenes físicos para deportes. Cada vez que su niño/a es visto/a en el Centro de Salud se le enviará una nota a su casa con los detalles de la visita. Adicionalmente, un reporte de la visita es compartido con el médico primario de su niño/a. Costo: Las regulaciones federales y estatales requieren que todos los proveedores incluyendo Choptank Community Health System (CCHS), facturen a todos los pacientes por los servicios del programa de los Centros de Salud Basados en la Escuela. Los programas de Medicaid cubren los cargos de los Centros de Salud Basados en la Escuela. Si su niño/a tiene seguro médico, nosotros le enviaremos los cargos por los servicios de salud a su compañía de seguros y seguiremos los requisitos de facturación asociados con su plan. Dependiendo de su plan de seguros, usted podrá recibir una cuenta de CCHS por los copagos, los deducibles y/o cualquier servicio que no esté cubierto. Si CCHS no es un proveedor participante con su compañía de seguros, usted será facturado directamente por los servicios prestados. Si usted no tiene seguro, nosotros ofrecemos la tarifa escalonada. Los pacientes en la tarifa escalonada serán facturados basado en sus fuentes de ingreso. Todos los pacientes son elegibles para aplicar a la tarifa escalonada, aún aquellos que tienen seguro. Finalmente, el costo asociado con los servicios de laboratorio será enviado a su seguro. Los cargos por estas pruebas serán enviados directamente por la compañía del laboratorio. Inscripción: Todos los estudiantes de los Condados Caroline y Talbot pueden inscribirse en este programa. Por favor complete la Planilla de Inscripción. Devuélvasela a la enfermera de la escuela o al Health Center. Una vez que su niño/a esté inscrito en el Health Center, no tendrá que inscribirse de nuevo cada año Si tiene alguna pregunta sobre el programa, por favor llame a CCHS al (410) 479-4306, Ext. 5012. . Aviso de nuestras prácticas privadas 1 Rev 8/13 Choptank Community Health System, Inc. Aviso de Prácticas Privadas 25 de Marzo del 2014 Este Aviso de Prácticas Privadas describe la información personal sobre la salud que nosotros recopilamos, y como y cuando nosotros usaremos o revelaremos esta información. Esto también describe sus derechos y nuestras responsabilidades en relación con su Información Protegida Sobre la Salud (PHI) en inglés. ¿Cómo CCHS usará su Información Protegida Sobre la Salud? 1. Nosotros usaremos la información sobre su salud para tratamiento. La información obtenida por nuestro personal será registrada en su historial médico y será usada para determinar el mejor tratamiento para usted. 2. Nosotros usaremos la información sobre su salud para pago. Una cuenta podrá ser enviada a usted o a su compañía de seguro médico. La información incluida en la cuenta podrá incluir información que lo identifique a usted así como su diagnóstico, procedimientos y materiales usados durante su visita. 3. Nosotros usaremos la información sobre su salud para nuestras operaciones internas regulares. Los miembros del equipo de mejoramiento de calidad pueden usar la información de su historial médico para valorar el cuidado y el resultado de su caso y otros semejantes. Esta información también puede ser usada en nuestro esfuerzo para continuar el mejoramiento de la calidad y efectividad del cuidado médico que nosotros proveemos. Maneras adicionales en que nosotros podríamos usar la información sobre su salud: 1. Nuestra organización provee algunos servicios a través de contratos con negocios asociados. Nosotros podríamos revelarles su información a ellos. 2. A menos que usted nos notifique su oposición, nosotros podríamos usar su nombre para propósitos de directorios. 3. Nosotros podríamos revelar su información para notificar a un miembro de familia, representante personal u otra persona responsable por su cuidado, su ubicación, y condiciones generales. 4. Nosotros podríamos revelar su información con el propósito de investigaciones científicas cuando los investigadores hayan establecido protocolos para asegurar su privacidad. 5 .Nosotros podríamos revelar su información a organizaciones que procuran órganos con el propósito de donación o trasplante o a las funerarias. 6. Nosotros podríamos contactarlo para proveerle recordatorios sobre sus citas o para información sobre tratamientos alternativos para usted. 7. Nosotros podríamos contactarlo como parte de un esfuerzo para recaudar fondos. Sin embargo usted puede Borrarse (Opt Out) de este servicio enviando una carta por correo a CCHS a la dirección indicada debajo pidiendo borrarse. Vea la información sobre Borrarse/Revocar Autorización (Opt Out/Revoke Authorization) debajo. 8. Nosotros podríamos usar su información para facilitar la retirada, reparación o reemplazo de productos. 9. Nosotros podríamos usar su información para el cumplimiento de leyes tales como la de la compensación del trabajador o programas similares. 10.Nosotros podríamos revelar su información a las autoridades legales o de servicio de salud pública encargadas de prevenir o controlar enfermedades, heridas o incapacidad. 11. Nosotros podríamos revelar su información a instituciones correccionales o con el propósito de cumplir con la ley. Sus derechos en cuanto a información sobre su salud: • Obtener una copia de este aviso. • Inspeccionar y copiar su registro de salud. • Enmendar su registro de salud. • Obtener un informe sobre las revelaciones sobre la información de su salud. • Pedir comunicaciones sobre la información de su salud por medios alternativos. • Pedir restricciones sobre ciertos usos y revelaciones de su información si estos servicios fueron pagados de su bolsillo en su totalidad, a no ser que estén requeridos por una Ley Estatal o Federal. • Revocar su autorización para el uso y revelación de la información sobre su salud. Vea la sección de Opt Out/Revoke Authorization Section debajo. Es requerido que CCHS: • Mantenga la privacidad sobre la información sobre su salud. • Proveerle este aviso describiendo nuestras responsabilidades legales y prácticas privadas. • Cumplir con los términos de este aviso. 2 Rev 8/13 • Notificarle si nosotros no podemos estar de acuerdo con su petición sobre una restricción. • Acomodar las peticiones razonables que usted pueda tener para comunicarle la información sobre su salud por medios alternativos. • Obtener una autorización separada para el uso y revelación de las notas sobre la psicoterapia, propósitos de mercadeo y venta de la Información Protegida sobre la Salud (PHI). • Obtener una autorización separada para el uso o revelación de cualquier otro uso no establecido en este Aviso de las Prácticas Privadas. • Informarle de cualquier violación de información que afecte la privacidad de su (PHI). CCHS se reserva el derecho de cambiar nuestras prácticas y de crear nuevas provisiones efectivas para todas las informaciones protegidas sobre la salud que nosotros mantenemos. Si hubiera algún cambio en nuestras prácticas privadas, nosotros le proveeremos una copia del aviso revisado. Nosotros no revelaremos o usaremos la información sobre su salud sin su autorización (excepto en los casos descritos en este aviso). Nosotros también descontinuaremos el uso o la revelación de la información sobre su salud después de recibir su petición de revocación por escrito. Opt Our/ Revoke Authorization Process: Si usted quisiera Borrarse del uso o Revocar una autorización referente al uso y revelación de su (PHI), por favor escriba una carta con su Nombre, Fecha de Nacimiento, y dirección justo con su petición de Borrar o Revocar una autorización (sea lo más especifico posible) a: Choptank Community Health System, Inc. Attention: Privacy Officer 301 Randolph Street Denton, MD 21629 Chesapeake Regional information System for our Patients (CRISP) Choptank Community Health System, Inc, junto con muchas otras organizaciones de cuidados de la salud, participa con CRISP. Chesapeake Regional Information System for Our Patients, o CRISP, es una organización de miembros sin fines lucrativos asesorada por un amplio número de depositarios responsables por el cuidado de la salud de los cuidadanos de Maryland. Nosotros recibimos aportación y asesoramiento de pacientes; sistemas de hospitales; médicos; proveedores de seguros; proveedores de tecnología; defensores de la privacidad; oficiales de salud publica; y defensores de las personas de avanzada edad, los que no tienen seguro, y los que no tienen servicios médicos adecuados. CRISP es el intercambio de información sobre la salud designado formalmente a través de todo el estado de Maryland (HIE) por la Comisión de Cuidados de la Salud de Maryland ordenado por la legislatura estatal y el Gov. Martin O’Malley. CRISP también has sido nombrado Maryland’s Regional Extension Center for Health IT (REC) por la Office of the National Coordinator for Health Information Technology (ONC), con el objetivo de asistir a 1,000 proveedores de salud primaria en la utilización de Electronic Health Records (EHRs) y lograr un uso significativo en el 2014. Choptank Community Health System, Inc. ha escogido participar con CRISP en el intercambio de información sobre la salud. La información sobre su salud será compartida en este intercambio de acuerdo con lo permitido por la ley para proveer un acceso mas rápido, mejor coordinación de cuidado y asistir a los proveedores y a los oficiales de la salud pública en tomar decisiones mas informadas. Usted se puede BORRAR y deshabilitar todo el acceso a la información sobre su salud disponible a través de CRISP llamando al 1-877-952-7477 o completando y sometiendo una forma de BORRAR (OPT OUT) a CRISP por correo, fax o a través de su website al www.crisphealth.org.cc Para mas información o para reportar un problema, contacte al CCHS Privacy Officer al 410-479-4306. Usted también puede someter una queja con el Office of Civil Rights, U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, NE, Room 509 F, HHH Building, Washington DC, 20201. No habrá ninguna retaliación por someter una queja tanto con el Privacy Officer o con el Office of Civil Rights. la ley. 3 Rev 8/13 Servicios prestados en el Los centros de salud escolar Dolor de garganta Pruebas de una faringitis estreptocócica Recetas Congestión Tos Dolor de oídos Dolores de cabeza Náuseas / vómitos Dificultad para respirar Dolor o lesiones Piel, picor, erupción Exámenes físicos para deportes Evaluaciones de riesgos de salud Necesidades de salud de seguimiento Remisiones a especialistas Educación para la salud 4 Rev 8/13 Choptank Community Health System Planilla de Inscripción para el Programa de Salud Basado en las Escuelas Mi niño/a es un/una estudiante en: ____________________________________________ Condado Caroline Condado Talbot Nombre del Estudiante ________________________ ___________________ _________________ Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Dirección ____________________________________________________________________ Calle Cuidad Estado/Zona Postal Teléfono________________ Número de Seguro Social ______________ Masculino Femenino Fecha de Nacimiento _______________Raza ____________ ¿Hispano/Latino? Si No Grado __________ Aula Principal _______________________ Email_______________________ Nombre del Padre/Madre/Tutor Legal: _________________________________________________ Relación con el estudiante: __________________________________________________________ Dirección (si es diferente a la del estudiante) ____________________________________________ Teléfono: Casa _________________ Trabajo ____________________ Celular ________________ En caso de emergencia, llamar: Nombre ___________________________________ Teléfono _____________________________ Nombre ___________________________________ Teléfono _____________________________ ¿Tiene su niño/a seguro médico? NO, Por favor envíe una aplicación para el programa de la tarifa escalonada. Si, por favor complete lo siguiente: Nombre de la compañía de seguros __________________________________________________ Numero de la Póliza/Asistencia Médica ____________________ Número de Grupo __________ Dirección de la compañía de seguros para facturación: ________________________________ Nombre del Subscriptor _____________________________Fecha de Nacimiento ___________ ¿Tiene su niño/a un Médico/Proveedor de Salud Primario? Si No Nombre del Médico/Proveedor de Salud Primario ______________________________________ Dirección _________________________________________ Teléfono ______________________ Nombre del Dentista _______________________________ Teléfono______________________ Farmacia________________________________________________________________________ Yo entiendo que mi firma da permiso a los proveedores de los Centros de Salud de CCHS basados en la escuela a tratar a mi niño/a y a comunicarse con su proveedor de salud primario. Yo entiendo que mi firma indica que yo he recibido una copia de la Notificación de las Prácticas Privadas. Yo le doy permiso a CCHS a llamar a mi casa y dejar un mensaje referente a información sobre la salud en la máquina telefónica o con una persona. CCHS también puede enviar información sobre el cuidado de la salud a mi casa. Yo entiendo que el estudiante puede pedir que las visitas permanezcan confidenciales. La ley en Maryland no requiere un consentimiento de los padres para el tratamiento o consejo sobre el abuso de las drogas, alcoholismo, enfermedades transmitidas sexualmente, embarazo, o contraceptivos. Los estudiantes de 16 años o mayores de esa edad pueden recibir servicios de salud mental sin el consentimiento de los padres. Yo entiendo que la información sobre la salud de mi niño/a va a ser usada para tratamiento, pago y otras funciones de cuidado de salud. Yo reconozco que los datos de la escuela pueden ser usados para obtener información dejada en blanco en la planilla de inscripción. Yo entiendo que los servicios prestados a mi niño/a serán facturados a mi compañía de seguros y/o Asistencia Médica. Usted podrá recibir una cuenta de CCHS por copagos y/o deducibles. Si usted no tiene seguro, usted será facturado por el costo total de los servicios o con el descuento de la tarifa escalonada si es aplicable. Firma de Padre/Madre/Tutor Legal__________________________ Fecha 5 Rev 8/13 Historia de la Salud del Estudiante para el Programa De Salud Basado en las Escuelas NOMBRE ______________________________________ Fecha de Nacimiento ____________ Escriba todas las medicinas que su niño/a toma todos los días o regularmente: Medicina _____________________________mg _______ Indicaciones_____________________ Medicina _____________________________mg _______ Indicaciones_____________________ Medicina _____________________________mg _______ Indicaciones _____________________ Alergias Medicina No Si Nombre de la medicina(s) ________________________________________ Reacción a la medicina(s) ___________________________________________________________ Comida No Si Causa de la alergia________________________________________ Ambiental No Si Causa de la alergia________________________________________ ¿Tiene su niño/a una orden médica para un Epipen? No Si ¿Alguien en su casa fuma? No Si Razón _____________________________________________________ Fecha: ______________ Razón: _____________________________________________________Fecha: ______________ ¿TIENE O HA TENIDO SU NIÑO/A ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES? CHEQUEAR TODO LO QUE APLIQUE AL ¿HAY ALGÚN MIEMBRO ESTUDIANTE MIEMBRO FAMILIAR DE LA FAIMILIA QUE HAYA TENIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES? INFORMACIÓN ADICIONAL PARA AYUDARNOS A SERVIR MEJOR LAS NECESIDADES DE SALUD DE SU NIÑO/A SDA/SDAH ANEMIA ASMA SANGRAMIENTOS CANCER DEPRESIÓN/ENFERMEDAD MENTAL ¿Quiere referir a su niño/a a un Consejero de Salud Mental? Si / No PROBLEMAS CON EL DESARROLLO DIABETES DROGAS/ALCOHOL/TABACO USADO POR EL ESTUDIANTE/FAMILIA RESFRIADOS FREQUENTES INFECCIONES DEL OÍDO FREQUENTES PROBLEMAS/PERDIDA DE AUDICIÓN/VISIÓN PROBLEMAS DEL CORAZÓN PRESIÓN ALTA COLESTEROL ALTO PROBLEMAS DE RIÑÓN/VEJIGA ENVENENAMIENTO POR PLOMO PROBLEMAS DEL HÍGADO (HEPATITIS) MIGRAÑAS PROBLEMAS DEL ESTÓMAGO CONTINÚA EN LA PAGINA SIGUIENTE► 6 Rev 8/13 ¿TIENE O HA TENIDO SU NIÑO/A ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES? CHEQUEAR TODO LO QUE APLIQUE AL ESTUDIANTE ¿HAY ALGÚN MIEMBRO DE LA FAMILIA QUE HAYA TENIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES? MIEMBRO FAMILIAR INFORMACIÓN ADICIONAL PARA AYUDARNOS A SERVIR MEJOR LAS NECESIDADES DE SALUD DE SU NIÑO/A OBESIDAD CONVULSIONES (EPILEPSIA) PROBLEMAS DE LA PIEL (ACNE,ECZEMA,PSORIASIS) EMBOLIA/DERRAME CEREBRAL ENFERMEDADES DE LA TIROIDE CARIES DENTALES TUBERCULOSIS SILBIDO O PROBLEMA AL RESPIRAR ALGUN OTRO PROBLEMA DE SALUD: Historia al Nacer: Orden de Nacimiento 1 2 3 4 5 6 ___ Método: Vaginal Cesárea Problemas durante el embarazo ______________________________________________________ Durante el embarazo, ¿estuvo el bebe expuesto a?: Medicinas S / N Drogas: S / N Alcohol: S / N Fumar: S /N ¿Vino su niño/a con usted del hospital a la casa? ______ Si es NO ¿Por qué? _________________ Para niños/as de 0 – 6 años 1. ¿Vive o visita regularmente su niño/a una casa* fabricada antes de 1950? SI NO 1. ¿Nació, o vivió su niño/a por más de un año en un país fuera de EU? ¿Dónde? _________________________ ¿Cuándo? _________________________ 2. ¿Ha estado expuesto su niño/a a alguien que haya tenido Tuberculosis? 3. ¿En este momento, vive alguien con SIDA en la misma casa que su niño/a? 2. ¿Es su niño/a parte de una familia de trabajadores itinerantes? 2. ¿Vive o visita regularmente su niño/a una casa fabricada antes de 1978 con renovaciones o remodelaciones hechas durante los últimos seis meses? 1. ¿Tiene su niño/a algún familiar o compañero de juegos que tiene o que ha tenido envenenamiento por plomo? * Guardería, Niñera o casa de un familiar Para niños/as de todas la edades: Esta información es para el uso de los Centros de Salud Basados en la Escuela y no es parte de los documentos de registro de las Escuelas Públicas. Firma del Padre/Madre/Tutor Legal que completó esta forma: ____________________________ Fecha: _____________________ Año Escolar_________________ 7 Rev 8/13