tratamiento de la vejiga hiperactiva refractaria al tratamiento médico

TRATAMIENTO DE LA VEJIGA HIPERACTIVA REFRACTARIA
AL TRATAMIENTO MÉDICO CON TOXINA BOTULÍNICA TIPO A.
Tipo de investigación:
Observacional, descriptivo, retrospectivo y abierto.
Investigadores:
Investigador Responsable:
Dr. José Arias Delgado. Medico asistente del servicio de urología del HNGAI.
Investigador Principal:
Dr. Christian Safra Maurtua. Medico residente del segundo año en urología del HNGAI.
JUSTIFICACIÓN:
La vejiga hiperactiva es un síndrome complejo que afecta en diferentes grados la calidad de
vida de los pacientes con esta patología. Existen diferentes medios de tratamiento
farmacológico y quirúrgico, este último aunque efectivo para reducir las presiones
intravesicales, aumentar el umbral de volumen para las contracciones del detrusor y la
capacidad vesical total, esta asociado con cambios sustanciales en el estilo de vida de los
pacientes, en algunos casos con infecciones urinarias recurrentes. Aunque la cistoplastía de
aumento e ileovesicostomía son opciones terapéuticas para el tratamiento de la vejiga
hiperactiva neurogénica, un tratamiento menos invasivo y con posible igual efectividad sería
evidentemente una opción favorable, este es el caso de las inyecciones intravesicales de toxina
botulínica, existen varios estudios en la literatura extranjera; que han demostrado su efectividad
y la viabilidad de su uso; sin embargo; aunque existen estudios respecto al tratamiento en
pacientes con vejiga hiperactiva idiopática refractaria al tratamiento médico convencional, el
número de pacientes estudios y la poca cantidad de estudios aleatorizados al respecto no
permite obtener conclusiones tan robustas como para el caso de pacientes con patología
neurológica de fondo; al parecer las tasas de respuesta y efectividad son equiparables.
Actualmente no existe en la literatura nacional estudios al respecto de la aplicación de Botox en
pacientes con vejiga hiperactiva idiopática, con el presente trabajo pretendemos publicar
nuestra experiencia inicial en el tratamiento de pacientes con vejiga hiperactiva idiopática
refractaria al tratamiento médico.
Marco Teórico
Aunque el uso de la toxina botulínica para fines urológicos data aproximadamente de hace 20
años, cuando fue reportado eficaz en el tratamiento de la disinergia vesicoesfinteriana 1. No fue
hasta una década después que emergió información sobre su efecto benéfico en el tratamiento
de la hiperactividad del detrusor2. Desde entonces se han identificado diferentes poblaciones
con vejiga hiperactiva, como aquellos con condiciones neurológicas, pediátricas e idiopáticas.
Aparentemente, la información más consistente emerge de estudios en pacientes con
condiciones neurológicas (principalmente traumatismo vertebral y esclerosis múltiple).
Las toxinas botulínicas se encuentran entre las más potentes que se conocen, se producen por
un bacilo gran positivo anaerobeo, clostridum botulinum y se usa para numerosas condiciones
caracterizadas por la espasticidad del músculo estriado. Sin embargo, en años recientes se ha
usado para condiciones que afectan el tracto urinario bajo3, principalmente las caracterizadas
por hiperactividad del detrusor.
El mecanismo de acción de las toxinas botulínicas inicialmente propuesto es por bloqueo de la
liberación de vesículas de acetilcolina a nivel de la unión neuromuscular; sin embargo,
evidencia reciente sugiere que existe un rango mucho más amplio de efectos neurológicos,
tanto eferentes como aferentes, mediado por una variedad de receptores y neurotransmisores,
cuando son usados en el tracto urinario bajo4,5.
Toxina Botulínica y hiperactividad del detrusor
En el tracto urinario bajo la toxina botulínica, serotipo A fue usado por primera vez por Dykstra
y colab.1 para tratar la disinergia vesico-esfinteriana en pacientes con trauma medular. El uso
en esta patología la cual esta caracterizada por hiperactividad del músculo estriado del esfínter
externo, fomento a otros pioneros como Schurch y colb.6,7 Quienes usaron toxina botulínica tipo
A para tratar la vejiga hiperactiva neurogénica. En los estudios iniciales se demostró su
marcada eficacia así como en los estudios publicados en los cinco años subsecuentes y más
recientemente en pacientes con vejiga hiperactiva idiopática.
Vejiga hiperactiva idiopática
Luego de observar la marcada eficacia de la toxina botulínca en el tratamiento de pacientes
con vejiga hipoeractiva neurogénica, un creciente número de investigadores la aplicaron en
pacientes con diagnóstico de vejigas hiperactiva idiopática refractaria al tratamiento médico, es
decir, en quienes otros tipos de tratamiento médico no quirúrgico han fracasado. Los resultados
iniciales han demostrados efectividad y tolerabilidad similares en relación con los pacientes con
vejiga hiperactiva neurogénica.
Un cierto número de estudios han incluido ambos grupos de pacientes; es decir; pacientes con
vejiga hiperactiva neurogénica e idiopática, para comparar la eficacia del tratamiento en ambos
grupos ninguno de estos estudios ha sido aleatorizado. Por ejemplo; Popat y colb.8,9
compararon la toxina botulínica tipo A en pacientes neurogenicos (300 U BOTOX, 30 lugares)
y pacientes idiopáticos (200U, 20 lugares), la disminución en la dosis en el último grupo se hizo
con el fin de disminuir la necesidad de cateterismo intermitente limpio. Ambos grupos han
mostrado mejoría significativa en síntomas y patrones urodinámicos sin diferencias
significativas entre ambos grupos. Chancellor y colb.10 también han demostrado eficacia similar
entre ambos grupos con inyecciones que involucraban el trígono y sin retención urinaria aguda
o reflujo vesicoureteral.
La eficacia y la seguridad en 36 pacientes mayores de 60 años que recibieron inyecciones a
nivel del esfínter externo y vejiga ha sido evaluada por Sweeney y colb.11 en su trabajo, no se
encontraron complicaciones a corto o largo plazo, se reportó mejoría subjetiva sintomática a
largo plazo.
Sahai y colb.12 Han presentado recientemente los resultados iniciales de su estudio, un trabajo
doble ciego, aleatorizado y placebo controlado, usando Botox 200 U, Una reducción
significativamente alta (p < 0.0001) se encontró en la frecuencia, urgencia e incontinencia de
urgencia, así como, un significativo incremento en la capacidad cistométrica máxima tanto a
las 4 y 12 semanas. (p < 0.007). La presión máxima del detrusor durante el llenado se redujo
significativamente a las 4 semanas, pero esto no se sostuvo más allá de las 12 semanas. Los
escores de calidad de vida también mostraron mejoría significativa. La urgencia se redujo
significativamente en ambos grupos de tratamiento y placebo. No se encontraron otros cambios
significativos con el placebo. Werner y colb.13 usaron una dosis pequeña (100U) de Toxina
botulínica tipo A de lo que normalmente se usa. A esta dosis no se ha reportado episodios de
retención urinaria aguda y el incremento en el residuo vesical post miccional fue de menor
duración y solo se incremento durante las primeras 4 semanas de seguimiento. Solo 2
pacientes no se beneficiaron con esta dosis. También encontraron que a las 12 semanas, el
volumen del primer deseo y el volumen de deseo máximo se incrementaron significativamente.
Debido al incremento en el entendimiento del rol de urotelio de la vejiga hiperactiva Kuo y
colb.14 evaluaron las inyecciones suburoteliales de toxina botulínica. Se encontró que aunque
este método de administración fue más efectivo que las inyecciones en detrusor, hubo una
significativa sensación vesical de compromiso en la eficiencia de la micción. La dificultad
miccional se reporto en un 75% de los pacientes y 30 % requirió auto cateterismo. Esto sugiere
que el bloqueo de la contractibilidad del detrusor a través de las fibras sensoriales
suburoteliales fue mucho más pronunciada que a nivel de la unión neuromuscular o que solo
una pequeña difusión de toxina botulínica del detrusor al urotelio ocurre tras la inyección a
nivel del detrusor, llevando a los niveles de respuesta previamente reportados.
Schulte-Baukloh et al.15 Llevaron a cabo inyecciones de Botox en paciente con síntomas de
vejiga hiperactiva refractaria al tratamiento médico; pero sin evidencias de hiperactividad del
detrusor en los estudios uridinámicos previos. Se encontró mejoría significativa en los escores
de síntomas, reportes de diarios miccionales, y parámetros urodinámicos. La disminución en la
urgencia puede estar asociada al efecto de la toxina botulínica sobre la inervación aferente del
detrusor. No hubo incremento en el residuo post miccinal o la necesidad de cateterismo
intermitente limpio incluso a dosis de 300 U de Botox, probablemente debido a que todos los
pacientes recibieron concurrentemente 50 – 75 U de Botox en el esfínter externo. La
incontinencia urinaria de estrés con esta técnica no se incremento.
VEJIGA HIPERACTIVA IDIOPÁTICA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS.
Hoebeke y colb.16 Han usado con seguridad Botox en el tratamiento de la vejiga hiperactiva
idiopática en niños con una tasa de respuesta del 80% y un porcentaje significativo de
pacientes que tienen una respuesta significativa a un año de seguimiento desde la inyección
inicial. De 21 pacientes, 4 tuvieron efectos colaterales transitorios incluyendo retención y reflujo
vesicoureteral. Peeren y colb.17 llevaron a cabo un estudio retrospectivo de niños con vejiga
hiperactiva idiopática tratados con Botox. Después de 18 meses de seguimiento, 33 % de los
pacientes tuvieron un control sintomático sostenido después de un aplicación, 47% necesitaron
una segunda aplicación, 20% necesitaron una tercera. No se observaron complicaciones en
este grupo de estudio. Estos estudios mostraron una acción sostenida en niños con vejiga
hiperactiva idiopática mayor de lo que se observa en otros grupos.
PREPARACIONES
El serotipo más común de toxina botulínica de uso clínico es tipo A. Este fue inicialmente
aprobado bajo el nombre de Botox. Sin embargo, otro presentación de toxina botulínica A, es
denominada Dysport1, También esta disponible para su uso clínico pero no ha sido tan
ampliamente estudiado y utilizado en el tracto urinario bajo. Aunque ambos son del serotipoA,
tienen suficientes diferencias en lo que respecta a la dosis y eficacia que no deben ser
considerados como equivalentes genéricos18. Se acepta de manera general que 1 U de Botox
equivale a 3 – 5 U de Dysport1. Además, recientemente se ha registrado la toxina botulínica
tipo B, que presenta diferencias de duración, eficacia, difusión, e inmunogenicidad así como un
mecanismo de acción ligeramente diferente y no pueden ser considerados clínicamente
equivalentes19. Se ha reportado que 1 U de toxina botulínica tipo A es aproximadamente igual a
50 a 100 U de toxina botulínica tipo B20. Adicionalmente la toxina botulínica tipo B tiene
mayores efectos colaterales sistémicos. Actualmente no existen otros serotipos aprobados para
uso clínico.
DOSIS.
Truzzi y colb.21 compararon 100 a 300 U Botox principalmente en pacientes neurogenicos y
encontraron mejoría en los resultados con dosis mayores incluso con 100 U algunos pacientes
quedaban continentes. Por lo tanto, Existe la necesidad de identificar pacientes en quienes una
dosis menor es suficiente. Gousse y colb.22 reportaron un estudio aleatorizado con dosis
escalonadas en 20 pacientes con vejiga hiperactiva idiopática usando 100 U o 150 U de toxina
botulínica. Encontraron que dosis menores fueron igualmente efectivas en frecuencia, volumen
miccional, calidad de vida y volumen residual miccional, sugiriendo que dosis menores pueden
ser usadas. Sin embargo, no se hizo mención respecto a la duración de acción de cada dosis.
Se requieren estudios más robustos de escalación de dosis entre todos los tipos de
preparaciones e indicaciones para poder hacer recomendaciones.
ADMINISTRACIÓN
El método de administración varia ampliamente. Inicialmente el procedimiento fue llevado a
cabo con cistocopio rígido, pero con el desarrollo de equipos de inyección más finos es posible
también su administración a través de cistoscopio flexible. Si se usa un cistoscopio rígido
entonces la pared vesical anterior es más probable de tratar. El uso de un cistoscopio flexible
también ha conllevado a una amplia variabilidad en el método de anestesia por lo que muchos
investigadores usan gel intrauretral y la mayoría de los pacientes toleran bien el procedimiento.
Sin embargo la mayoría usa anestesia regional o general.
El numero de inyecciones y el volumen también varia ampliamente. Tal variabilidad puede
afectar las características de difusión y eficacia del tratamiento así como la posibilidad de
efectos adversos. Karsenty y colb.22 Estudiaron prospectivamente 24 pacientes neurogénicos
quienes se sometieron a 300 U de Botox en 30 o 10 sitios. Ellos no encontraron diferencias en
eficacia, seguridad o calidad de vida por la disminución en el número de sitios de aplicación (se
incremento la dosis por sitio de aplicación). Esto proveería evidencia indirecta que la actividad y
difusión son dependientes de la dosis. Esto implicaría que potencialmente pueden usarse
menos sitios de inyección en un futuro, de manera que se simplificaría y acortaría el tiempo del
procedimiento.
Se mantiene la controversia respecto a la seguridad y utilidad de aplicaciones a nivel del
trígono. Existe un riesgo potencial de aplicación cercana a los meatos ureterales podría
conllevar a reflujo vesicoureteral, particularmente en pacientes susceptibles con vejiga
hiperactiva neurogénica. Adicionalmente el trígono tiene un rico plexo sensorial submucoso con
fibras adrenérgicas, colinérgicas y no adrenérgicas, no colinérgicas. La aplicación a este nivel
se postula que incrementa el dolor y la respuesta al bloqueo de los neurotransmisores por la
toxina botulínica es impredecible en un plexo tan complejo7. Por el contrario, Las propiedades
antinociceptivas de la toxina botulínica podrían hacer que el trígono un sitio ideal de aplicación
y sería un argumento para incluir al trígono como lugar de aplicación. De hecho Zermann et
al.23 realizaron aplicaciones a nivel del trígono y base de la vejiga en pacientes con urgencia y
frecuencia severa. No se reportaron complicaciones y 57% de los pacientes mostraron algún
grado de mejoría en la frecuencia y capacidad vesical. No existen estudios que comparen la
efectividad y tolerabilidad en pacientes a los cuales se les realiza aplicaciones de toxina
botulínica a nivel del trígono de los que no.
FALLA
Kennelly y colb.24 encontraron que dos pacientes que dos pacientes que fueron no
respondedores tenían una pobre compliance vesical (<1.8 ml/cm H20). Aparentemente a pesar
de que la toxina botulínica mejora la compliance en algunos estudios no sería suficiente para
sobrepasar una compliance vesical severamente disminuida. El nivel de compliance mínimo
aceptable no se a determinado aún. Se requieren más estudios para determinar otros factores
de pobre respuesta.
EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos reportados al momento de administración como durante el seguimiento
del paciente son relativamente menores sin eventos mayores o fatalidades. No existen reportes
de disreflexia autonómica durante la administración en pacientes con detrusor hiperactivo
neurogénico. Aunque en un reporte de caso se presentó debilidad muscular dura la
administración para VHA neurogénica.25. La tasa de eventos adversos parece ser mayor con
toxina botulínica serotipo B, pero debido al pequeño número de pacientes y a las diferencias en
los diseños de los estudios es difícil obtener conclusiones definitivas a este respecto.
Cuando no esta ya realizando cateterismo vesical intermitente limpio, debe ser advertido de
esta posibilidad, si desarrolla dificultades miccionales posterior a la administración del
procedimiento28. En pacientes en quienes esto ocurre tiende a ser de corta duración, pero
todos los pacientes deben ser advertidos de esta posibilidad. El cateterismo vesical intermitente
limpio tiende a ser menos problemático en pacientes con vejiga hiperactiva de origen
neurogénico, debido a que muchos de estos pacientes ya realizan este procedimiento. Por el
contrario, muchos de los pacientes que requieren cateterismo vesical intermitente para
controlar su patología de fondo pueden ganar continencia y ser capaces de descontinuar el
CIL.
Schulte-Baukloh y colb.26 han evaluado recientemente la posibilidad de administrar
concurrentemente inyecciones de toxina botulínica a nivel de esfínter externo e n pacientes con
riesgo alto de retención tras la aplicación de toxina botulínica intravesical. 44 pacientes con
VHA idiopática fueron evaluados y si tenían un residuo de >15 ml recibían también Botox a
nivel del esfínter (sin exceder 300U de dosis total). La comparación de los resultados en los
dos grupos de estudio que el residuo postmiccinal fue marcadamente mayor en el gurpo que
solo recibió aplicaciones a nivel del detrusor (p < 0.05), pero se mantuvo sin cambios en el
grupo de que recibió aplicaciones a nivel del detrusor y esfínter, sugiriendo que la aplicación
concurrente proveería protección contra el desarrollo de un residuo post miccional alto y el
requerimiento de cateterismo intermitente limpio luego de la administración de Botox en
pacientes con vejiga hiperactiva idiopática refractaria al tratamiento médico convencional. Sin
embargo; existe una incidencia ligeramente mayor de incontinencia de estrés con esta
estrategia, pero esta complicación no se presentó durante este estudio.
REINYECCIÓN:
Aunque se mantiene por algunos meses, la acción de la toxina botulínica es naturalmente
reversible por regeneración neural y consecuentemente aplicaciones repetidas son necesarias.
Grosse et al.29 Mostraron que inyecciones repetidas fueron tan efectivas como la primera
aplicación en pacientes tratados con 300 U de botox o 750U de Dysport, con pacientes que
recibieron hasta 7 aplicaciones. Los intervalos entre tratamientos permanecen sin cambios ya
se realicen estos de manera precoz o tardía. No existe diferencia entre los intervalos cuando se
comparan Botox con Dysport. Tampoco se encontró resistencia a la droga.
Karsenty y colb.30 Evaluaron las reinyecciones en 17 pacientes neurogénicos que tuvieron
entre 3 y 9 aplicaciones cada uno (promedio de 5.4) En este estudio se encontró que las
inyecciones repetidas fueron tan eficaces como la primera en términos de capacidad
cistométrica máxima, presión máxima del detrusor y volumen reflejo. Las aplicaciones repetidas
no provocaron efectos negativos en la compliance y no se presentaron efectos colaterales.
TAQUIFILAXIA:
Debido a la antigenicidad de la toxina botulínica, después de aplicaciones repetidas un
pequeño número de pacientes desarrollan una respuesta inmune con la formación de
anticuerpos neutralizantes. Para minimizar este pequeño riesgo de resistencia a toxina
botulínica, la mayor parte de investigadores recomienda esperar al menos 3 meses entre
tratamientos, evitando el uso de inyecciones repetidas y usando la menor dosis posible para
lograr el efecto clínico deseado [29]. Las nuevas formulaciones de Botox después de 1998 ha
reducido drásticamente la ocurrencia de resistencia.
Se han reportado un par de casos de desarrollo de resistencia a toxina botulínica tipo A con
permanecia de la eficacia después de su cambio a toxina botulínica tipo B. Las diferentes
proteínas blanco para estas toxinas puede explicar la continuidad de la eficacia después del
desarrollo de resistencia a uno de los serotipos. Sin embargo, la presencia de algunos
anticuerpos con reactividad cruzada puede limitar su uso.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Es la aplicación de toxina botulínica serotipo A, una opción terapéutica en pacientes con
diagnóstico de vejiga hiperactiva refractaria al tratamiento médico convencional. Cuales son las
tasas de respuesta y los cambios en sus patrones urodinámicos?
JUSTIFICACIÓN
Objetivo:
Determinar la tasa de respuesta al tratamiento con Botox intravesical en pacientes con
diagnóstico de vejiga hiperactiva refractaria al tratamiento médico.
Evaluar las posibles complicaciones asociadas al procedimiento.
Evaluar los cambios en los patrones urodinámicos pre y post tratamiento.
Diseño
Observacional, retrospectivo, descriptivo y abierto.
MATERIALES Y METODOS
Universo de estudio
Se estudiaron 10 pacientes con diagnóstico de vejiga hiperactiva no neurogénica, sometidos a
tratamiento con toxina botulínica serotipo A, en quienes el tratamiento con antimuscuarínicos
fracaso por un mínimo de 6 meses, durante enero 2006 a en diciembre del 2008.
Tamaño de la muestra
10 pacientes.
Criterios de selección
Criterios de inclusión
·
Pacientes con diagnostico de vejiga hiperactiva idiopática
·
Pacientes que han sido sometidos a tratamiento médico para vejiga hiperactiva sin
respuesta.
·
Pacientes a los cuales se les ha realizado 1 o más aplicaciones de toxina botulínica
serotipo A. En dosis mayores a 200 U de Botox.
·
Pacientes que tienen estudio urodinámico pre y post tratamiento con toxina
botulínica.
·
Pacientes sin mejoría al tratamiento antimuscarínico o con poca tolerancia.
·
Evidencia urodinámica de hiperactividad del detrusor fásica o terminal a tasa de
llenado de 50 ml/min. con salino normal.
Criterios de exclusión
·
Pacientes con patología neurológica de base.
·
Pacientes con tratamiento quirúrgico previo.
·
Pacientes sin estudio urodinámico previo al tratamiento.
·
Pacientes que recibieron dosis menores a 200U de Botox.
·
Tratamiento antimuscarínico por menos de 6 meses.
·
Pacientes gestantes.
·
Pacientes varones con evidencia clínica, tasa de flujo, cistometría miccional y residuo
vesical post miccional de obstrucción al flujo de salida.
Definición de las variables
Independientes
Variable
Escala
Toxina Botulínica 200 Intervalo
U
Dependientes
Variable
Escala
Capacidad
Intervalo
cistométrica máxima
Volumen miccional
Intervalo
Frecuencia
Intervalo
Incontinencia urinaria Intervalo
de urgencia
Residuo post
Intervalo
miccional
Autocateterismo
Nominal
frecuencia
Intervalo
urgencia
Intervalo
Incontinencia de
Intervalo
urgencia
Mejoría subjetiva
Ordinal
Descripción de procedimientos.
Todos los pacientes seleccionados para el estudio, son aquellos que cumplen los criterios de
inclusión y que recibieron tratamiento antimuscarínico para vejiga hiperactiva idiopática sin
obtener mejoría, por al menos 6 meses.
En todos los casos de descarto infección urinaria a través de toma de urocultivo, y se descarto
en los gestación.
El estudio urodinámico se llevo a cabo siguiendo las recomendaciones de la sociedad
internacional para la continencia.
Se administro profilácticamente ciprofloxacino 500 mg en todos los casos, se evitó el uso de
aminoglucisidos por su posibilidad de interferir con la transmisión neuromuscular.
Los pacientes que recibían medicación antiplaquetaria (ASA 100mg) suspendieron su
trtamiento 7 días antes del procedimiento.
Los pacientes fueron sometidos a recibir inyecciones intravesicales de toxina botulínica
serotipo A (botox) a una dosis de 200U, en cada uno de los pacientes, se realizó un estudio
urodinámico previo y otro a las 4 y 12 semansas post-tratamiento. Para la aplicación de la
toxina botulínica se uso anestesia regional en todos los casos y la administración se realizó a
través de un cistoscopio rígido de calibre 21 Fr. A través de una aguja de inyección
endoscópica rígida. Se realizaron en promedio al menos 20 aplicaciones, cada una de 10U/ml
aprox, respetando el trígono vesical debido a la posibilidad de comprometer los meatos ureteral
y originar reflujo vesicoureteral, una complicación poco frecuente pero ya descrita.
El estudio urodinámico se realizó en el mismo equipo de urodinámia de 6 canales para todos
los casos.
Los datos urodinámicos fueron recolectados en una ficha prediseñada y los valores obtenidos
se expresaron en porcentajes.
Hoja de captura de datos.
Nombre:
Edad:
Sexo:
Tratamiento antimuscarínico
Tiempo de tratamiento
> 6 meses
< 6 meses
Uso actual de anticolinérgicos
Si
No
Tipo de anticolinérgico usado
tolterodina
trospium
oxibutinina
Promedio de síntomas de VHA/día 4 semanas
12 semanas
Frecuencia
Urgencia
Incontinencia de urgencia
Volores urodinámicos
4 semanas
12 semanas
4 semanas
12 semanas
Capacidad cistométrica máxima
Presión máxima del detrusor
Volumen residual postmiccional
Volumen reflejo del detrusor
Mejoria subjetiva
Bueno
regular
Malo
Calendario
La crecolección de datos, el análisis y discusión de los mismos se realizo los meses de
diciembre y enero del 2008.
Resultados
Uso actual de anticolinérgicos
7 Si
3 No
Tipo de anticolinergico usado
2 tolterodina
0 trospium
8 oxibutinina
Promedio de síntomas de VHA/día basal
12
semanas
4 semanas
Frecuencia
15.44
7.93
9.25
Urgencia
11.69
2.48
6.02
4.98
1.9
1.48
Incontinencia de urgencia
Volores urodinámicos
basal
12
semanas
4 semanas
Capacidad cistométrica máxima
181.1
313.25
263.88
Presión máxima del detrusor
85.06
34.69
43.81
Volumen residual postmiccional
44.06
96.13
51.19
124.25
217.32
147.33
Volumen reflejo del detrusor
Mejoria subjetiva
4 semanas
12 semanas
Bueno
9
8
regular
0
1
Malo
1
1
Complicaciones.
Solo se presento un residuo post miccional significativo, mayor de 250 cc. En un paciente, que
requirió cateterismo vesical intermitente limpio por 4 semanas, sin requerirlo posteriormente.
Discusión
Según nuestro conocimiento este es el primer reporte de tratamiento de vejiga hiperactiva
refractaria al tratamiento médico con inyecciones intravesicales con toxina botulínica, en
nuestro medio. Con respecto a los objetivo del estudios, el determinar la tasa de respuesta al
tratamiento con toxina botulínica, reflejado a través de los valores urodinámicos, encontramos
que; La capacidad cistométrica se incremento significativamente tanto a las 4 como 12
semanas, tal y como se han reportado en otros estudios como el de Sahai y colb.31
Otros valores urodinámicos como la presión máxima del detrusor y el volumen reflejo del
detrusor mostraron también marcada mejoría a las 4 y 12 semanas; sin embargo, debido al
efecto de la toxina botulínica en el músculo detrusor se encontró un incremento sustancial en el
residuo vesical post miccional, que si bien disminuyó para las 12 semanas, requirió cateterismo
vesical intermitente limpio por 4 semanas en un paciente.
En nuestro estudio la frecuencia urinaria se normalizó en el 57% de los pacientes a las 4
semanas y 44% a las 12 semanas de seguimiento, de acuerdo a los reportes de otros estudios
como el de Sahai y colb.31 esta mejoría sería mucho más prolongado al menos hasta la
semana 24.
Aunque a través de otros reportes se sabe que el efecto la toxina botulínica se mantiene por
algunos meses, la acción de esta es naturalmente reversible por regeneración neural y
consecuentemente aplicaciones repetidas son necesarias.
Grosse et al.29 Mostraron que inyecciones repetidas fueron tan efectivas como la primera
aplicación en pacientes tratados con 300 U de botox o 750U de Dysport, con pacientes que
recibieron hasta 7 aplicaciones. Los intervalos entre tratamientos permanecen sin cambios ya
se realicen estos de manera precoz o tardía. No existe diferencia entre los intervalos cuando se
comparan Botox con Dysport. Tampoco se encontró resistencia a la droga. Sin embargo, el
corto periodo de seguimiento y el reducido número de casos no permite corroborar estos datos.
Karsenty y colb.22 Evaluaron las reinyecciones en 17 pacientes neurogénicos que tuvieron
entre 3 y 9 aplicaciones cada uno (promedio de 5.4) En este estudio se encontró que las
inyecciones repetidas fueron tan eficaces como la primera en términos de capacidad
cistométrica máxima, presión máxima del detrusor y volumen reflejo. Las aplicaciones repetidas
no provocaron efectos negativos en la compliance y no se presentaron efectos colaterales.
En nuestro estudio encontramos una reducción marcada en la frecuencia, urgencia y la
incontinencia urinaria de urgencia, esto ase observa tanto a las 4 como 12 semana; resultados
encontrados en otros estudios y de los cuales se concluye que este efecto es más prolongado,
al menos hasta la semana 24, según Sahai y colb.31.
Con respecto al incremento del residuo post miccional marcado a las 4 semanas, este presenta
una disminución progresiva como se observa a las 12 semanas; una complicación esperada
debido al efecto de la toxina botulínica sobre el detrusor, en nuestro estudio solo un paciente
requirió cateterismo intermitente limpio por un tiempo de 4 semanas, complicación que también
se ha descrito en otros estudios como en el de Kuo y colb. En pacientes en quienes esto ocurre
tiende a ser de corta duración, pero todos los pacientes deben ser advertidos de esta
posibilidad. El cateterismo vesical intermitente limpio tiende a ser menos problemático en
pacientes con vejiga hiperactiva de origen neurogénico, debido a que muchos de estos
pacientes ya realizan este procedimiento. Por el contrario, muchos de los pacientes que
requieren cateterismo vesical intermitente para controlar su patología de fondo pueden ganar
continencia y ser capaces de descontinuar el CIL.
Schulte-Baukloh y colb.15 han evaluado recientemente la posibilidad de administrar
concurrentemente inyecciones de toxina botulínica a nivel de esfínter externo e n pacientes con
riesgo alto de retención tras la aplicación de toxina botulínica intravesical. 44 pacientes con
VHA idiopática fueron evaluados y si tenían un residuo de >15 ml recibían también Botox a
nivel del esfínter (sin exceder 300U de dosis total). La comparación de los resultados en los
dos grupos de estudio que el residuo postmiccinal fue marcadamente mayor en el gurpo que
solo recibió aplicaciones a nivel del detrusor ( p < 0.05), pero se mantuvo sin cambios en el
grupo de que recibió aplicaciones a nivel del detrusor y esfínter, sugiriendo que la aplicación
concurrente proveería protección contra el desarrollo de un residuo post miccional alto y el
requerimiento de cateterismo intermitente limpio luego de la administración de Botox en
pacientes con vejiga hiperactiva idiopática refractaria al tratamiento médico convencional. Sin
embargo; existe una incidencia ligeramente mayor de incontinencia de estrés con esta
estrategia. Si bien esta técnica no se ha realizado en este estudio, con mayor experiencia en el
procedimiento y con mayor número de pacientes puede investigarse su aplicabilidad en
pacientes con riesgo alto de desarrollar un marcado residuo vesical post miccional o retención
urinaria, no presentada en este estudio.
Con respecto a la sensación subjetiva de mejoría, esta es significativa en nuestro grupo de
estudio, hecho corroborado por estudios anteriores; sin embargo nuestro estudio adolece de la
falta de uso de cuestionarios estandarizados para evaluar la mejoría en la calidad de vida de
los pacientes sometidos a este tipo de tratamientos como el UDI6/IIQ-77. Con mayor número de
pacientes podría obtenerse conclusiones estadísticamente significativas.
Con respecto a las complicaciones, que según otros reportes son poco frecuentes y menores,
no se presentaron en el grupo de estudio, excepto en un paciente con un residuo post
miccional marcado que requirió cateterismo intermitente limpio por 4 semanas, sin requerirlo
posteriormente. En otros trabajos como el de Kuo y colb. Que reportaron 20 pacientes tratados
con Botox 200 U, quienes tenían VHA idiopática, se encontró retención urinaria transitoria en 6
pacientes y 10 presentaron un residuo post miccional de más de 250 ml a las 2 semanas. De
manera global el 75% presentaron vaciamiento incompleto y 6 pacientes requirieron
cateterismo intermitente limpio, la mayor tendencia a presentar este tipo de complicación en el
estudio de Kuo y colb, probablemente se deba a que no se excluyeron a los pacientes que
tenían obstrucción al flujo de salida o un residuo post miccional elevado. Como ya se menciono
anteriormente sean realizado estudios en los cuales se demuestra que la administración
concomitante de toxina botulínica a nivel del esfínter externo disminuye esta complicación; sin
embargo este es un procedimiento que no se evaluó en el presente estudio, en parte porque se
descartaron aquellos paciente con riesgo alto de retención urinaria y residuo post miccional alto
previo al procedimiento.
Conclusiones
La aplicación de toxina botulínica para el tratamiento de la vejiga hiperactiva es un medio de
manejo que ha demostrado su eficacia, sin embargo, la mayor parte de los estudios se han
llevado a cabo en pacientes que tienen patología neurológica de base, como traumatismo
medular y esclerosis múltiple. Para el caso de la vejiga hiperactiva idiopática, el número de
estudios y pacientes es menor, pero aparentemente los resultados serían equiparables,
nosotros presentamos nuestra experiencia inicial con este medio de tratamiento.
Si bien se tratas de un estudio descriptivo, no controlado, puede inferirse que en pacientes con
diagnóstico de vejiga hiperactiva refractaria al tratamiento médico, las inyecciones
intravesicales con toxina botulínica, serotipo A parecen mejorar los parámetros urodinámicos, y
síntomas asociados como frecuencia, urgencia e incontienencia de urgencia. Se requiere
estudios posteriores con un mayor número de pacientes, aleatorizados, placebo controlados
para obtener resultados estadísticamente significativos.
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