FORMULARIO DE APLICACIÓN CONVOCATORIA PÚBLICA PARA PREMIOS

PID-P-v0.1-100826
PARA USO DE SENACYT / APANAC
NÚMERO DE REGISTRO
FORMULARIO DE APLICACIÓN
CONVOCATORIA PÚBLICA PARA PREMIOS
APANAC-SENACYT DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA 2010
1. DATOS GENERALES DE LA ORGANIZACIÓN POSTULANTE
1.1 Nombre
1.6 Teléfonos
1.2 País de registro
1.7 Persona de contacto
1.3 RUC o número de identificación
1.8 Teléfono móvil
1.4 Nombre del representante legal
1.9 Correo electrónico
1.5 Dirección
1.10 Actividades a que se dedica
2. DATOS DEL CANDIDATO
2.1 Generales
2.1.1 Nombres
2.1.8
Teléfono móvil
2.1.2 Apellidos
2.1.7
Teléfono residencial
2.1.3 No. de Cédula
2.1.9
Correo electrónico 1
2.1.4 Teléfono del trabajo
2.1.10
Correo electrónico 2
2.1.5 Dirección del contacto
2.2 Organización a la que está afiliado
2.2.1 Nombre
2.2.6 Teléfonos
2.2.2 País de registro
2.2.7 Persona de contacto
2.2.3 RUC o número de identificación
2.2.8 Teléfono móvil
2.2.4 Nombre del representante legal
2.2.9 Correo electrónico
2.2.5 Dirección
2.2.10 Actividades a que se dedica
2.3 Formación académica
Título obtenido
Universidad/Institución
País
Fecha (dd/mm/aaaa)
Campo de formación:
.
Campo actual de trabajo:
.
Secretaría de APANAC. Apartado Postal 0824 00172, Estafeta Universitaria, Panamá, República de Panamá.
Tel. 523-6311, e-mail: premioid2010@senacyt.gob.pa, URL: http://www.apanac.org.pa/; www.senacyt.gob.pa
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Campo de especialidad:
.
2.4 Cursos adicionales (diplomados, post grados, maestrías, doctorados o extensiones)
Nombre
Universidad/Institución
País
Fecha (dd/mm/aaaa)
Horas
2.5 Becas, honores y/o subsidios recibidos
Nombre
Institución/País
Motivo
Fecha (dd/mm/aaaa)
2.6 Publicaciones (incluye libros, artículos científicos y/u otros en las áreas relevantes para su aplicación)
Título de la
Tipo
Medio de publicación
País
Fecha
Publicación
(dd/mm/aaaa)
2.7 Registro de marcas, patentes, obtenciones vegetales y/o derechos de autor relevantes para esta aplicación
Nombre de la marca,
Tipo, clase y número de
Propietario del
País de registro
Fecha de
Período de
patente o propiedad
registro
registro
inscripción
duración
intelectual
(dd/mm/aaaa)
2.8 Programas y/o concursos en los que ha participado el candidato
Nombre del
programa o
concursos
Área
temática
Nombre de la
propuesta
País
Fue aprobado
(sí o no)
Monto
aprobado
% de
ejecución del
proyecto
Fecha
(dd/mm/aaaa)
3. RESUMEN DE ACCIONES QUE SUSTENTAN LA POSTULACIÓN
Incluir en este punto un resumen de acciones que forma la base de postulación (máximo 500 palabras).
Secretaría de APANAC. Apartado Postal 0824 00172, Estafeta Universitaria, Panamá, República de Panamá.
Tel. 523-6311, e-mail: premioid2010@senacyt.gob.pa, URL: http://www.apanac.org.pa/; www.senacyt.gob.pa
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4. LISTA DE VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS ANEXADOS A ESTA APLICACIÓN
Formulario de solicitud debidamente lleno
Índice general de documentos entregados
Escrito ampliado que permita determinar detalles adicionales para la
nominación (máximo 3 páginas, espacio simple, fuente Arial tamaño 11
pt.)
Cualquier otra documentación (artículos y otros materiales) que ilustre el
significado de los logros del candidato postulado.
Curriculum vitae con las posiciones profesionales desempeñadas (máximo 3
páginas, fuente Arial tamaño 11 pt.)
Dos (2) cartas de apoyo que avalen esta aplicación.
NOTAS IMPORTANTES:


La postulación y el material (en caso de libros y otro material impreso, debe enviarse solo la referencia o un resumen),
publicaciones en formato PDF deben ser enviados por correo.
Todos los documentos de la aplicación y anexos deben ser entregados consolidados en un solo archivo o documento en
formato digital).
FIRMA DEL PROPONENTE: _______________________________________
Secretaría de APANAC. Apartado Postal 0824 00172, Estafeta Universitaria, Panamá, República de Panamá.
Tel. 523-6311, e-mail: premioid2010@senacyt.gob.pa, URL: http://www.apanac.org.pa/; www.senacyt.gob.pa
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