CLINICA DE PROSTATA HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACION SANTAFE CONSENTIMIENTO INFORMADO CISTOSCOPIA (HOS-CI-01-167) INFORMACIÓN GENERAL Mediante este procedimiento se pretende diagnosticar la causa de sus molestias urinarias, que sirve para visualizar directamente la vejiga, uretra, y/o próstata, a través de la introducción de un endoscopio llamado cistoscopio, el cual se ingresa por medio de la uretra (conducto por donde sale la orina al exterior). La anestesia utilizada es local, con la aplicación de un gel anestésico directamente en la uretra. Es importante que antes de este procedimiento informe a su médico que es alérgico a algún medicamento, en especial a la Penicilina, informe si usted tiene prótesis valvulares en el corazón, marcapasos, y, reporte la medicación que este tomando. EN QUE CONSISTE LA CISTOSCOPIA Antes de realizar el procedimiento usted debe haber recibido una dosis de antibiótico, el cual tiene como propósito disminuir el riesgo de infección secundaria a esta manipulación. En este procedimiento se realiza una inspección visual de la uretra, vejiga y próstata, utilizando un endoscopio llamado cistoscopio, para poder visualizar mejor es necesario llenar la vejiga con agua, la cual entra por un canal paralelo al cistoscopio. Se inicia este procedimiento con la administración de un gel anestésico en la uretra (conducto por donde sale la orina), posterior a esto se introduce el endoscopio (cistoscopio) por la uretra y se practica el examen visual del interior de la uretra, vejiga y próstata. Puede ser necesario completar este estudio con otros procedimientos tales como toma de biopsias, dilataciones uretrales e inserción de catéteres a los uréteres. RIESGOS DE LA CISTOSCOPIA A pesar de la indicación del procedimiento y de la adecuada realización del mismo se pueden presentar efectos indeseables, tanto locales en la vía urinaria como en otros órganos debido a condiciones patológicas previas del paciente como son la diabetes, lesiones cardiacas presentes previamente, hipertensión y alteraciones anatómicas individuales. Las específicas de este procedimiento pueden ser: No conseguir el diagnostico deseado. Infección de la vía urinaria o generalizada de consecuencias impredecibles, a pesar de la profilaxis antibiótica previa. Sangrado por la orina. Ardor al orinar. Retención de orina, que puede requerir de colocación de sonda por la uretra. Perforación de la uretra o vejiga debida a malformaciones anatómicas o dificultades mayores durante el procedimiento Estrechez uretral secundaria al paso de cistoscopio Estas complicaciones suelen resolverse con manejo medico, pero pueden requerirse intervenciones de urgencia para lograr su solución. Ningún procedimiento invasivo esta absolutamente exento de riesgos, incluyendo la mortalidad, aunque esta posibilidad es muy remota. De cualquier forma, de ocurrir una complicación, usted debe saber que los médicos de esta institución están disponibles para intentar solucionarla. OTRAS ALTERNATIVAS En su caso no existen otras alternativas bien radiológicas, ecografías o de análisis de laboratorio que pueden dar la información requerida para diagnosticar su caso. Si después de leer esta información detenidamente desea ampliación del mismo, no dude en consultar a su Urólogo, quien gustosamente le resolverá las dudas. CONSENTIMIENTO El Doctor _____________________________________ me ha explicado la naturaleza y propósitos del procedimiento especial propuesto, también me ha informado de las ventajas, complicaciones y riesgos posibles. Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo. De esta manera declaro cumplida a satisfacción la obligación impuesta a los médicos en el artículo 15 de la Ley 23 de 1981, y en las demás disposiciones legales que desarrollan el tema del consentimiento informado del Paciente. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas han sido contestadas satisfactoriamente; así mismo se me ha explicado que no es posible garantizar los resultados esperados con mi procedimiento. Finalmente manifiesto que e leído y comprendido perfectamente lo anterior y que me encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento. Por lo tanto, yo ___________________________________________________ doy mi consentimiento para que me sea realizado el procedimiento Cistoscopia Transuretral. Paciente Firma_______ ___________ Nombre_________________ Documento de identidad ___________________ Testigo Firma___________________ Nombre_________________ Documento de identidad ___________________ Dirección_______________ Teléfono________________ Representante legal (En caso de Paciente menor de edad u otros) Firma_____________________ Nombre______________________ Documento de identidad ___________________ Médico Firma ____________________ Nombre___________________ Documento de identidad ___________________ Registro médico ____________ El presente documento se firma en ________ a los ___ días del mes de _________de _____.