[PDF] Caso clínico: trastorno esfinteriano

CASO CLÍNICO: TRASTORNO ESFINTERIANO
Alvarado H.
DATOS DE FILIACIÓN
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Sexo: varón
Edad: 2 años 10 meses
Fatria: primogénito de tres hermanos: v (2 años); m (7 meses). Hermano fallecido
anterior (5 meses)
Características del medio urbano: Población superior a 100.000 habitantes
Nivel escolar: Educación infantil. Escuela de tipo laico privada
Motivo de derivación: Trastorno esfinteriano
Momento de aparición: más de un año
Repercusión: media en la vida familiar/escolar/social
Curso: crónico continuo
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente varón, de 2 años 10 meses de edad, que acude a consulta derivado por el
pediatra habitual privado al presentar estreñimiento pertinaz de evolución prolongada. Las
exploraciones físicas han aportado resultados negativos, por lo que se solicita valoración
psicológica para screening.
En la actualidad el niño se niega a evacuar analmente, por lo que con periodicidad
semanal se le aplican métodos artificiales de evacuación intestinal (enemas, supositorios).
Desde Junio de este año, coincidiendo con sacarle el pañal no ha evacuado en el water,
exceptuando una vez. Se niega rotundamente a ponerse el pañal, dice que es de niños
pequeños. Cuando lo van a sentar en el water “se pone tenso y duro para que no le
siente” Se aprecia a su vez conductas de tipo regresivo, permitiéndole evacuar sobre sí
mismo o haciendo muestras por la casa. Manifiesta una negativa rotunda a sentarse en el
retrete, mostrando alto grado de ansiedad cuando se le indica esta alternativa. El niño
muchas veces demanda a la madre permiso para evacuar sobre sí mismo, a lo que se le
responde que sí, pero finalmente nunca lo realiza.
A nivel personal el niño es definido como tranquilo, con tendencia a la inhibición, y
dependiente de la madre, pero con conductas de alto grado de madurez. Se muestra
enérgico ante las frustraciones manifestando conductas de pataletas que son controladas
adecuadamente mediante límites educacionales tanto por parte de la madre como del
padre. La madre argumenta que el niño es muy sensible al estado emocional de la madre.
A su vez indica que es un niño sobre el cual le han impuesto mucho el hecho de ser
mayor.
ANTECEDENTES PERSONALES Y PROCESO DE DESARROLLO
Niño nacido a término, fruto de segunda gestación bien controlada. 10 meses antes de su
nacimiento fallece el hermano mayor con 5 meses de edad, que había permanecido en la
UCI neonatal del Hospital desde su nacimiento (a las 25 semanas de gestación con un
peso de 700 grs.) por inmadurez orgánica.
La evolución psicológica del embarazo no fue adecuada dados los antecedentes
situacionales citados. Alto grado de estrés por temor a otro embarazo prematuro. Parto a
término en clínica privada de tipo distócico mediante cesárea. No sufrimiento fetal. Peso al
nacer 4200 gr. y 53 cm. Lactancia materna artificial durante los primeros tres meses de
vida. Paso a la lactancia artificial sin problemas. Ausencia de trastornos de la alimentación
y el sueño durante el primer año de vida. El desarrollo evolutivo, tanto desde el punto de
vista psicoafectivo como motor sigue un curso normal. Inicia la deambulación a los 9
meses de edad. Desarrollo del lenguaje adecuado. Presenta inicio de trastorno
esfinteriano al año y medio de edad, meses después que el hermano menor. Lateralidad
no establecida. Control motor grueso y fino sin dificultades. Como antecedentes
patológicos personales presenta operación de fimosis y ensanchamiento del ano en Mayo
de 2001. A partir de entonces la madre argumenta la presencia de fobia hacia los
médicos. Inicia escolarización en guardería privada de tipo laico durante este curso
lectivo, en Septiembre junto a su hermano, presentando dificultades de adaptación al
entorno: manifiesta rechazo a permanecer en el centro, se niega a comer, a ir al baño,
juega solo y tiende a relacionarse muy poco con compañeros y adultos.
ANTECEDENTES FAMILIARES
La familia está compuesta de 5 miembros. El padre, de 39 años de edad, nacido en
Navarra, es arquitecto y tiene su propia empresa. No presenta antecedentes personales ni
familiares de interés. La madre, de 37 años de edad, nacida en Madrid, con estudios
superiores, trabaja en la empresa familiar. Como antecedentes personales presenta
estreñimiento crónico. Los antecedentes familiares maternos son normales.
En referencia al estreñimiento crónico materno, la madre argumenta que no tiene un
recuerdo excesivamente horrible de dicho estreñimiento de pequeña, sintiendo que fue un
problema mayor en la adolescencia, a pesar de que recuerda tener imágenes de ella
misma detrás de la puerta contenida para no hacer caca. Recuerda también que la madre
la mantenía sentada mucho rato en el water. En casa, la implicada en el tema era su
propia madre, el padre nunca se preocupó por el asunto. Nadie de su familia ha padecido
de estreñimiento. La madre dice que su propia madre nunca consultó a nadie sobre su
problema, y por ello ella quiere intentar solucionarlo antes
Fruto del matrimonio (casados desde hace 7 años) nacen 4 hijos, de los cuales el primero
fallece, nuestro paciente (G.) de 2 años y medio, varón, otro varón de 1año 11 meses de
edad, y una hembra de 7 meses. Como antecedentes personales fraternos cabe destacar
la presencia de estreñimiento en el hermano mediano desde los 3 meses de edad,
asociado al destete. La benjamina no presenta ninguna alteración.
DESCRIPCIÓN PSICOPATOLÓGICA
Ausencia de trastorno esfinteriano hasta el año y medio de edad, cuando el niño inicia
quejas de dolor al evacuar y retención. El inicio del estreñimiento es posterior al de su
hermano menor, que sucede a los 3 meses de edad tras el destete. La relación entre los
hermanos es de alta rivalidad. Los padres, inconscientemente potencian cierta rivalidad
entre ambos.
Se le practica exploración física y se le diagnostica de pequeñas fisuras anales.
Aprovechando que el niño debía de ser operado de fimosis se le practica a su vez una
estenosis anal (mayo 2001). Vivencia negativa. La madre comenta que el niño le pregunta
“porqué esos señores le hicieron daño si él no les había hecho nada”. El niño en la
actualidad presenta alto grado de angustia cuando debe acudir a una consulta médica.
Inicia posteriormente conducta de evitación de ir al baño, acompañada de negativa a la
evacuación anal, y que coincide con la retirada del pañal. Se establece un círculo vicioso
de estreñimiento pertinaz con relación muy manipulada (enemas, supositorios). El niño lo
vive con alto grado de angustia. A su vez se establecen mensajes contradictorios en
relación a la evacuación, no pautándose un hábito bien estructurado de control
esfinteriano, y permitiéndosele que el niño evacua como y cuando quiera siempre y
cuando realice dicha evacuación. Las muestras son normales.
Cuando el niño quiere defecar a veces se esconde y otras veces no. La madre argumenta
que hace fuerza para no hacerla. Demanda a la madre si puede hacérselo encima,
aunque al final no concluye la acción evacuadora. Después y tras días de no hacer caca
la madre interviene con enemas de aceite, supositorios y/o laxantes. Le deben sujetar
entre dos para conseguir su objetivo. El niño llora, grita, da patadas. A su vez emplea el
mismo método con el hermano menor de Gabriel, viviendo éste de manera externa e
interna dicha situación desestructurante.
En la actualidad, el niño no evacua si no es con acción de la madre. Luego ha hecho
muestras si la madre le daba laxante por vía oral. Durante un viaje de los padres, el niño
queda a cargo de su cuidadora y evacua cada día, hasta el retorno de los padres.
La situación crea alto grado de angustia a la madre, dado que ella padece estreñimiento
crónico y asocia su problemática con una no regularización del control esfinteriano de sus
dos hijos. La madre indica que su mayor preocupación es que sus hijos evacuen, prueba
de ello es que centra su atención a este hecho por encima del sueño o la alimentación. La
madre dice que incluso no se le puede poner el termómetro en el ano, debido a que lo
asocia a los enemas.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
ESTUDIOS REALIZADOS
Y
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
O
Como pruebas complementarias se le administra la Escala Observacional de Desarrollo
(EOD) y una hora de juego diagnóstica.
La EOD escala permite valorar, a través de la información dada por los padres a través de
un cuestionario, cual es el perfil evolutivo del niño. Los padres se limitan a indicar si la
conducta de referencia se ha observado en el niño o no. Los rasgos evaluados son las
reacciones afectivas, el desarrollo somático, la senso-percepción, la reacción motriz, la
coordinación senso-motriz, el contacto y comunicación y la conceptualización. Todos los
valores estudiados se hallan dentro de la media en función a la edad cronológica del niño,
estableciendo la presencia de un desarrollo evolutivo adecuado.
La hora de juego diagnóstica, y su objetivo, es el de comprobar en que punto de
desarrollo evolutivo se encuentra el sujeto, así como valorar su realidad a través del
espacio de juego, el cual se incluye dentro del proceso diagnóstico. El análisis de este
juego se realiza a través de una serie de puntos que nos permiten ofrecer un criterio
sistematizado con tal de llegar a unas inferencias que sirvan de guía al proceso
psicodiagnóstico. La relación madre-hijo es de alto grado de dependencia. El niño busca
la atención constante de la figura materna. Se instaura una dinámica dual, donde la madre
lo trata de forma adultizada. Dificultades en el mantenimiento de una dinámica lúdica,
introduciendo conceptos educativos. La conducta del niño es en todo momento de cierta
rigidez en la manipulación de los elementos. Alto sentido de la limpieza y del orden no
propio de la edad. Demanda la ayuda de la madre para cubrir dicha necesidad, a lo cual la
madre responde positivamente. El vínculo afectivo parece bien establecido entre ambos,
no apareciendo distorsiones observables en la dinámica, aunque el contacto corporal es
escaso y se prioriza el verbal por encima de los otros.
JUICIO CLÍNICO
Hipótesis diagnósticas:
-
Trastorno de la vinculación materno – filial.
Trastorno esfinteriano
Cuadro regresivo asociado a rivalidad de tipo fraterno
Fobias (al médico, al water....)
ENCUADRE PSICOTERAPÉUTICO
-
Periodicidad semanal establecidas en dos intervenciones distintas: por un lado
entrevistas a la madre (y al padre esporádicamente) y sesiones de juego con el
terapeuta, el niño y la madre, primero como observadora y luego interviniendo en la
dinámica lúdica.
-
Duración: 1 hora y veinte minutos cada sesión, establecidas ambas en periodos de
40 minutos aproximadamente por cada una de las partes.
-
Objetivos a conseguir: restablecer la dinámica materno-filial de forma segura,
desviar la atención sobre el síntoma hacia otros aspectos posibles que mantengan
el trastorno (relaciones fraternales, relación vincular madre, padre, hijo y hermanos,
beneficios secundarios de la conducta regresiva, etc.), disminuir rigidez, temores y
desadultizar al niño.
PROPUESTA TERAPÉUTICA
Se pautan semanalmente entrevistas con la madre y sesiones de juego con el niño, donde
la madre está presente junto al terapeuta y se la hace intervenir. A pesar de que
inicialmente, la madre se muestra un poco reticente a este tipo de intervención, dado que
no le encuentra sentido asociado al trastorno esfinteriano del niño, poco a poco va
introduciéndose en la dinámica y analizando las situaciones que se le van planteando
paulatinamente a lo largo de las entrevistas. El padre no acude a las entrevistas “por
motivos de trabajo”, aunque se consigue que venga a la última debiendo citarle un
sábado, dado su incapacidad para acudir entre semana.
En las entrevistas con la madre se obtiene la siguiente información adicional que puede
estar manteniendo el cuadro de una manera clara:
La madre empieza “a expulsar” todos sus sentimientos con respecto a la actitud de los
demás en lo referente al trastorno esfinteriano del niño. Siente que el asunto es sólo suyo,
que el marido no se implica en nada. Parece ser que es el propio padre el que se contiene
de intervenir en el asunto. Jamás ha cambiado un paquete, argumentando la madre que
al padre le da mucho asco todo lo referente a las “cacas” “le da horror cambiar pañales” –
dice. La madre indica que el padre no vive mal el estreñimiento del hijo. Padre ausente
durante la semana, trabajando 14 horas diarias. La madre intenta mantener a los niños
despiertos para que vean al padre por la noche un ratito, aunque a veces no es posible.
La madre se queja de que “parece que no hay nada tan importante para él como el
trabajo”. Argumenta nula implicación. “me deja hacer lo que quiero y yo soy la que decido
lo que hago con los niños, la que los lleva a los médicos, la que consulta...”. Sentimientos
de “vacío”... A su vez, refiere que este tema le crea una clara obsesión, que teme que los
niños vayan a pasar por lo que ella ha pasado, a pesar de que argumenta que espera que
se “les cure” cuando crezcan. Empieza a valorar la clara posibilidad de que el problema
de G. Sea más de tipo psicológico que físico, a diferencia del hermano menor. La madre
hace una clara identificación a nivel personal con el niño, viéndolo reflejado en ella.
En la entrevista con el padre, éste asume su poca implicación en el problema. Argumenta
que la madre se siente totalmente responsable de la situación y que ello le crea mucho
estrés. Indica que cuando vuelve a casa siempre está de mal humor, después de haber
pasado la tarde junto a ellos. El padre tiene un carácter más pausado, poco implicado en
la situación establecida da nivel familiar. Se le indica la necesidad de que se posicione de
una manera más directa en este asunto. La madre empieza a descargar la necesidad de
desvincularse del tema, aunque manifiesta conductas evitativas del tipo “me voy a ir de
viaje unos días a ver a mi familia...”, como forma de no interactuar, en vez de “contener”
su conducta.
En cuanto a las relaciones vinculares establecidas por el niño, la madre manifiesta una
vinculación afectiva del niño primero con sus padres (valorados por igual ambos, tanto el
padre como la madre), y luego con las figuras de los abuelos (abuelo materno y paterno
respectivamente), luego con las abuelas y posteriormente con los primos. Es de señalar
que en ningún momento pone a la cuidadora (como figura cercana y vincular) y en cambio
valora a los abuelos como figuras vinculares muy importantes cuando ninguna de estas
figuras viven en Mallorca (tanto los abuelos paternos como maternos residen en Madrid,
así como los primos). Sin embargo indica que tienen una relación muy estrecha y que casi
cada día habla con ellos por teléfono. La madre da mucha importancia a la figura de los
abuelos de los niños, dado que ella los vivió como muy importantes en su infancia y
quiere inculcarles la noción de familia a los pequeños. Por otro lado, indica que para el
niño son más importantes a nivel referencial las figuras masculinas que las femeninas.
Desde hace dos semanas el niño ha iniciado una conducta de provocación y tiranización
con la cuidadora que no entiende la madre. Por otro lado, tampoco quiere ir a la escuela
porque no le gusta la profesora. La madre argumenta que el niño “focaliza todos sus odios
en Susana –la maestra-“.
Es en la última entrevista terapéutica cuando la madre verbaliza, de un modo casual, la
mala vivencia que tuvo con el fallecimiento del hermano mayor de G., y que
consecuentemente produjo un estado emocional “especial” durante el periodo de
gestación del niño, cargado de miedos e inseguridades. El padre verifica la situación con
una afirmación, pero no se adentra más en el tema. Este aspecto se rescatará en la
próxima sesión, con el fin de establecer que tipo de dinámica fue la establecida entre
madre e hijo.
Otros contactos: Se establece contacto con el médico –al cual conozco- que llevó el caso
del hermano mayor fallecido de G., para ver si recuerda algo de la familia (tener en cuenta
que han pasado más de 3 años). Gratamente, el Dr. la recuerda puesto que la ve cuando
viene a la consulta (trabajamos en el mismo centro privado). Me indica que los recuerda
como muy coherentes e implicados. A su vez refiere que muchas veces lo que más
desean los padres es que fallezca el niño, por las limitaciones que suscita el hecho de
nacer a las pocas semanas (25 de gestación) que suele cursar con lesiones cerebrales,
inmadurez, problemas de todo tipo. Recuerda que estuvo los 5 meses con un aparato de
respiración asistida. La situación era traumática. Recuerda que la madre estuvo muy
implicada en todo momento.
En las sesiones de juego, G. no muestra ningún grado de ansiedad ante las situaciones
de baño, de sentarse y de hábitos higiénicos que establezco a partir de los elementos de
juego de la sesión (una casa con diferentes habitaciones, entre ellas un baño, con water,
etc.). Busca el protagonismo en todo momento y se identifica con la figura fraterna mayor,
dejando relegado a último término al resto de hermanos, y tomando una actitud directiva
para con los otros (simbolizados con otros muñecos y a los que denomina como sus
propios hermanos). Muy escrupuloso a nivel de limpieza, intentando priorizar la posibilidad
de que se ensucie y comenzando a introducir otro tipo de materiales (barro, etc.) para
liberarle de ese temor. La madre en su intervención en el juego del baño muestra “cierta
rigidez” ante la posible respuesta del hijo ante dichos elementos, y a través de las
sesiones se va “relajando” paulatinamente, e interviene lúdicamente de una forma
adecuada. No impone a las otras figuras fraternas en el juego, sino que respeta la
evitación del niño por las mismas y su necesidad de protagonizar el juego de modo
individual, cosa que no hace en el marco familiar.
DESCRIPCIÓN DE EVOLUCIÓN
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El niño desde que se pauta hace 3 semanas, se ha sentado en el baño cada día. A
pesar de que al principio dio muestras de angustia, el resto de días no ha visto una
vivencia de estrés, sino que lo ha hecho sin problemas. Le he orientado a la madre
(a pesar de que conozco casos en que se le recomiendan largos ratos sentados en
el water) que estén un periodo lo suficientemente significativo pero que sirva
también de manera simbólica, intentando no cansar al niño 5-10 minutos
aproximadamente.
-
Ha defecado dos días en el water (no coincidiendo con periodos de sentado).
-
A nivel personal describen al niño como más relajado y moldeable. No muestra la
“rigidez” de estos últimos tiempos. Coincidiendo con que estaba enfermo le han
puesto el pañal, a lo que no se ha negado “antes se ponía histérico” –
argumentaban los padres en la última entrevista.
-
Continúa la presencia de alto grado de rivalidad entre los hermanos, potenciada
principalmente por G., que reclama la atención de los adultos y no comparte nada
con el hermano menor. NO se aprecian problemas con la figura de la hermana.
-
La madre empieza a verbalizar problemática personal y a asumir que puede estar
influyendo de una u otra manera sobre el comportamiento del niño. Será necesario
trabajar en próximas sesiones el afloramiento de sentimientos de culpa con
respecto al trastorno del niño.
-
El padre indica verbalmente su implicación en el tema del trastorno esfinteriano de
G. y su hermano, con el fin de “descargar” a la madre de esa obligación y reducir,
en consecuencia su ansiedad y obsesividad.
RAZONES PARA PRESENTAR A SUPERVISIÓN
Mis razones para presentar el caso se centraron en la multisintomatología presentada por
un niño de tan corta edad y las situaciones vivenciadas por él mismo y por sus padres
hasta la fecha.
La dificultad de un enfoque integrador de todos los síntomas (trastorno esfinteriano, temor
a los médicos, escrupulosidad, rivalidad fraterna, vinculación con la madre a raíz de la
muerte del hermano, etc.) me hizo recapacitar y pensar que podría ser un buen caso de
estudio, ya que se podía orientar de diferentes maneras.
Los avances, a pesar de ser lentos se van observando a través de las sesiones y se ha
establecido un buen contacto terapéutico con la madre, que necesita, a su vez, se
asesoramiento dadas las dificultades que va expresando, siempre a “pequeñas muestras”
a lo largo de las sesiones.
Agradezco de antemano cualquier sugerencia, comentario o crítica que aporte más luz al
caso y que pueda servir para la mejora del niño y de su familia.