[PDF] Evaluación Paidopsiquiátrica

EVALUACIÓN PAIDOPSIQUIÀTRICA
Los psiquiatras infantiles evalúan y tratan niños y adolescentes con trastornos
psiquiátricos que provocan deterioro de la actividad emocional, cognitiva, física y/o
conductual. El niño o el adolescente es evaluado en el contexto de su familia, la
escuela, la comunidad y la cultura.
La consulta clínica que se realiza dentro del ámbito infanto-juvenil y de la adolescencia
es una labor ardua y compleja, ya que se necesitan muchas fuentes de información,
éstas van desde los propios chicos, los padres, los profesores, los pediatras, informes
clínicos previos, informes hospitalarios y en especial la observación directa de las
interrelaciones familiares.
Para poder valorar al niño o al adolescente, en profundidad, con fiabilidad y precisión
se utilizarán los siguientes métodos: entrevistas clínicas estandarizadas y
estructuradas, escalas de puntuación, cuestionarios semi-estructurados, análisis
biológicos, tests, incluyendo un examen del desarrollo tanto psicológico, neurológico,
lingüístico y educacional.
¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE LA CONSULTA PSIQUIÁTRICA?
La evaluación diagnóstica del niño tiene las siguientes finalidades:
¾ Determinar si existe psicopatología y, en ese caso, establecer el diagnóstico
diferencial.
¾ Determinar si el tratamiento está indicado.
¾ Si es así, desarrollar recomendaciones y planes de tratamiento que faciliten la
implicación de la familia y del niño en el mismo.
¾ Para llevar a cabo estos objetivos generales se establecen los siguientes
objetivos específicos:
¾ Identificar el motivo y los factores de consulta.
¾ Obtener un cuadro adecuado del desarrollo del niño y de la naturaleza y amplitud
de los problemas conductuales, el deterioro funcional y/o el malestar subjetivo del
niño.
¾ Identificar los posibles factores individuales, familiares o ambientales que puedan
explicar, influir o mejorar estos problemas.
¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LA EVALUACIÓN
PSIQUIÁTRICA EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA?
La evaluación psiquiátrica de los niños se rige por los mismos principios, métodos y
procesos que la evaluación del adulto, sin embargo tiene unas características propias
que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso.
La fenomenología clínica de ciertos trastornos infantiles discurre paralela a la
correspondiente en adultos. En dichos casos, los criterios diagnósticos descritos en los
sistemas oficiales de clasificación DSM y CIE pueden aplicarse prácticamente sin
modificaciones. Sin embargo, en algunos casos los factores del desarrollo pueden
influir en la manifestación de los síntomas psiquiátricos.
En muchos casos, las anormalidades de los niños consisten en conductas adaptativas
deficientes y en un fracaso para avanzar de la manera esperada en una o más
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dimensiones del desarrollo, en vez de síntomas patognomónicos específicos de los
trastornos en adultos.
En muchos niños, el estado clínico que requiere evaluación algunas veces supone una
manifestación grave de los síntomas que se observan de manera más leve en niños
que no consultan. Por ejemplo, en la niñez son frecuentes los problemas transitorios y
aislados como miedos, rabietas, o inquietud; sin embargo, en un número considerable
de niños estos problemas son lo suficientemente persistentes, funcionalmente
deteriorantes, y/o generadores del suficiente malestar para merecer atención clínica.
Por tanto, el núcleo de la obtención de la historia y del examen del estado mental del
niño lo constituye el desarrollo, ya que trata de describir el funcionamiento presente del
niño en diversos ámbitos y evaluar la adaptación del niño en estas áreas según lo
esperable por edad y fase de desarrollo del niño. El proceso de diagnóstico
psiquiátrico del niño se origina en el entendimiento que hace el clínico de las
vicisitudes del desarrollo normal y anormal del niño, incluyendo un intervalo esperable
de conductas a diferentes edades y las manifestaciones características de diversas
formas de alteración en cada fase del desarrollo.
La principal queja y la motivación para la consulta suele provenir de los adultos que se
relacionan con el niño (padres o profesores), y no tanto del propio niño. La lectura que
hace el niño acerca del motivo de la evaluación y su motivación y capacidad para
cooperar en ella varían. Un elemento indispensable en la evaluación diagnóstica es
esclarecer el contexto social y las razones de la consulta (¿quien está preocupado por
el niño y por qué?)
El funcionamiento del niño y su bienestar psicológico son muy dependientes del
contexto familiar y escolar en el que vive y estudia. El niño no puede ser evaluado de
forma aislada. La obtención de un cuadro diagnóstico completo y minucioso del niño
requiere recabar información de diversas fuentes, entre las que se encuentran además
del propio niño, la familia, la escuela y otras instituciones vinculadas con él.
La capacidad que tiene el niño para concebir y hablar de sus experiencias y
sentimientos difiere de la de los adultos y está profundamente influenciada por factores
madurativos y evolutivos, tanto normales como patológicos. El clínico, por tanto, tiene
que ser capaz de comunicarse y entender al niño de una manera adecuada a su nivel
de desarrollo. En ocasiones, la obtención de información a partir del niño debe hacerse
mediante otras formas de comunicación que no sean preguntar y responder o el
discurso verbal.
La entrevista y el examen del estado mental deben tener en cuenta la labilidad
característica de los niños y su propensión a replegarse hacia formas más inmaduras
cuando se encuentran cansados, enfermos, recelosos o en situaciones poco
familiares. Así, pese a que una primera entrevista pueda proporcionar información
potencialmente útil, es posible que no revele el nivel óptimo o característico de la
actividad del niño. Se recomienda realizar más de una entrevista con el niño a fin de
que se sienta cómodo con el entrevistador y poder obtener un cuadro más
representativo y válido del niño.
La evaluación clínica requiere, por tanto, varias horas. Se trata de tiempo para la
entrevista con los padres, tiempo para la entrevista con el niño, y tiempo para
comunicar el diagnóstico y las recomendaciones. Siempre que estén clínicamente
indicados, deben realizarse contactos colaterales adicionales, visitas en casa u
observaciones de la actividad del niño en la escuela.
¿CUÁL ES EL TRABAJO DE UN CLÍNICO?
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El objetivo de un clínico es reconocer y comprender las razones implícitas y explícitas
que motivan la consulta.
Una de las razones por las cuales los padres acuden a consultar es la preocupación y
las dificultades que genera un trastorno o enfermedad psiquiátrica en su hijo, a veces
estas razones son encubiertas, como pueden ser la custodia de los hijos o un
problema marital.
También la consulta puede proceder de un ámbito externo a la familia, este puede ser
la escuela o un juzgado. Es importante cuando esto sucede conocer la actitud de los
padres frente a la consulta y mejor aún es obtener el permiso para la evaluación de
éstos o aquellos que tengan la custodia legal.
Hay que establecer de forma clara y detallada el porqué los padres vienen a consultar,
porqué se realiza en este momento, que expectativas tienen de esta consulta, y cuál
es la ayuda que verdaderamente se solicita.
Los padres pueden estar buscando un diagnóstico, una recomendación a seguir, unas
pautas, un tratamiento que les ofrezca seguridad y que reduzca el nivel de ansiedad
generado por el problema presentado.
A veces la petición de una consulta proviene de urgencias o como consecuencia de
una situación de emergencia y dichas consultas requieren una toma de decisiones
rápida en lo que respecta al tratamiento, incluyendo la necesidad de hospitalización o
medicación.
Otras evaluaciones especiales se basan en medicaciones específicas, evaluaciones
sobre la custodia y otras son derivadas del ámbito judicial, por orden de un juez.
Aunque dichas evaluaciones se deben realizar de forma abreviada, éstas deben
recoger los datos de diferentes informantes en referencia al funcionamiento del niño o
del adolescente, en los distintos contextos adaptativos del mismo.
El consentimiento parental es necesario cuando la petición de consulta proviene de
otra fuente, en el caso de una situación de emergencia la consulta se debe realizar
mientras los padres son avisados, ya que siempre es preferible y recomendable que
éstos se impliquen.
Las entrevistas diagnósticas nos dan mucha información referente a cómo los padres y
el niño o adolescente entienden y siguen el diagnóstico y las recomendaciones de
tratamiento, lo que da la oportunidad de ofrecer una intervención terapéutica.
¿CÓMO SE DEFINEN LOS OBJETIVOS BÁSICOS PARA CADA EVALUACIÓN?
Un grupo de preguntas universales definen estos objetivos:
¾ ¿Cuál es naturaleza y extensión de las dificultades de conducta del niño o del
adolescente y en qué grado causan malestar y sufrimiento?
¾ ¿Cuáles son los factores individuales, familiares y ambientales que pueden
causar, mantener y estar influyendo en su mantenimiento o posible mejoría?
¾ ¿Presenta o no un trastorno psiquiátrico el niño o adolescente y si es así
cuáles son las causas de tal alteración y el tratamiento necesario a seguir?
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Cabe destacar que a veces la sintomatología que manifiesta el niño o adolescente
refleja, o bien una reacción de éste hacia un ambiente estresante y adverso para él o
bien un problema relacional entre éste y sus padres o entre él y la escuela, en vez de
una enfermedad psiquiátrica.
¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE LA CONSULTA INFANTIL?
¾ Averiguar las causas, fuentes y razones que llevan a consultar.
¾ Observar y conocer el estado de desarrollo del niño o del adolescente, y
detallar sus habilidades y déficits.
¾ Describir el carácter de sus dificultades, conductuales, en el pensamiento y
emocionales.
¾ Recoger una historia detallada y minuciosa de los padres o cuidadores,
incluyendo una revisión y evaluación de hechos pasados relevantes,
tratamientos anteriores y resultados Identificar los factores patogénicos o
estresantes en el niño, en la familia, en el ambiente que pueden causar o
exacerbar estas dificultades.
¾ Establecer un diagnóstico diferencial ( de acuerdo con el "Manual Diagnóstico y
Estadístico de los trastornos mentales" DSM-III o con la "Clasificación
Internacional de Trastornos" ICD-1O) y llegar a un diagnóstico multiaxial.
¾ Desarrollar y presentar un plan de tratamiento.
¿ CUÁLES SON LOS MÉTODOS QUE SE UTILIZAN EN LA CONSULTA
PSIQUIÁTRICA INFANTIL?
¾ Entrevistar al niño para obtener su perspectiva de la situación.
¾ Realizar un examen del estado mental del niño.
¾ Revisar y tener en cuenta los resultados diagnósticos de los tests y las
medidas de screening.
¿QUÉ FUENTES DE INFORMACIÓN DEBEMOS UTILIZAR?
La evaluación diagnóstica completa del niño normalmente implica la obtención de
datos del paciente, de la familia y de la escuela, así como del médico de atención
primaria y cualquier profesional de la salud mental tanto del pasado como del
presente.
En el caso de niños que están vinculados al sistema judicial juvenil o del bienestar del
niño o de niños que viven en instituciones, es indispensable la información de los
historiales de instituciones, de agentes judiciales de vigilancia y/o cuidadores de las
instituciones.
Para los niños ingresados en un contexto psiquiátrico o pediátrico, se debe recurrir a
observaciones y evaluaciones de las múltiples disciplinas relacionadas con el niño:
enfermeros, terapeutas, trabajador social, educación, psicología, pediatría, etc.
Como mínimo, la evaluación suele implicar entrevistas directas con el niño y los
padres. Para que el niño y los padres puedan hablar francamente, se recomienda
encontrarse por separado con cada uno de ellos. También es importante ver al niño y
a los padres juntos a fin de observar su interacción y valorar cómo formulan y exponen
juntos el problema. Algunas veces es útil ver reunida a toda la familia.
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La disposición práctica de cómo se regulan o combinan estas entrevistas varía según
el caso y el contexto clínico. En niños pequeños, se recomiendan una o más
entrevistas iniciales con los padres sin el niño, antes de ver al niño a solas o con sus
padres. Por el contrario, resulta de utilidad que los adolescentes estén en las primeras
entrevistas, tanto con los padres como sin ellos. La exclusión del adolescente pone en
peligro la imagen del médico, al que puede considerar un agente de los padres y, por
tanto, debilitar la alianza del tratamiento.
¿ CÓMO SE DEBE REALIZAR LA RECOGIDA DE DATOS EN EL DESARROLLO
DE LA HISTORIA CLÍNICA?
El clínico debe considerar todas las preguntas expuestas anteriormente antes de
empezar con la primera parte del asesoramiento psiquiátrico.
Cabe decir que muchas de estas preguntas sólo surgen y pueden ser más fácilmente
focalizadas en el transcurso de la realización de la historia clínica, en el examen o
través de la evaluación.
Como pre-requisito básico del clínico antes de realizar una historia clínica es conocer
el desarrollo normal y sus variaciones, así como las reacciones psicológicas hacia los
estreses del desarrollo, así como un conocimiento de las enfermedades y alteraciones
psiquiátricas es esencial.
La importancia de la historia clínica y de la evaluación radica en que a través de ella se
puede entender con detalle cómo en el caso específico y particular de un niño o
adolescente, él ha llegado a este punto.
La historia clínica es el inicio de una exploración, no sólo de la sintomatología del niño,
su conducta, sus procesos de pensamiento, sus sentimientos, sino también de su
entorno en sentido amplio: familia, escuela, cultura, comunidad...) pero también de los
puntos de apoyo del niño, así como sus fantasías, deseos, miedos, esperanzas y
ansiedades.
LA ENTREVISTA PARENTAL
El consentimiento y la cooperación de los padres o de los tutores son indispensables
para evaluar al niño. Cuando el padre a cargo de la custodia o un tutor legal solicitan la
evaluación, el consentimiento no tiene sentido. Cuando la consulta proviene de otra
fuente, clínica y legalmente es necesario obtener el consentimiento de los padres para
la evaluación psiquiátrica del niño.
¿QUÉ OBJETIVOS TIENE ESTA ENTREVISTA?
La entrevista con los padres tiene varios objetivos:
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¾ Obtener la explicación del motivo de consulta por parte de los padres, los
problemas que tiene en ese momento el niño, y el impacto que tiene el niño y
sus síntomas en los padres por separado, en los padres como pareja y en la
familia como un todo.
¾ Obtener una historia minuciosa del desarrollo anterior y actual del niño en el
contexto de su familia.
¾ Obtener un cuadro del funcionamiento de los padres y de la familia, incluyendo
su contexto comunitario y cultural.
¾ Recabar los antecedentes familiares en cuanto a trastornos médicos o
psiquiátricos que puedan tener una significación genética o ambiental para la
etiología o tratamiento de los problemas del niño.
¿Cuáles son las características de esta entrevista?
¾ Los aspectos técnicos:
Como ya se ha señalado, son los padres los que suelen realizar la consulta. No
obstante, la madre y el padre no siempre están completamente de acuerdo en cuanto
a la información o bien esa información no concuerda con la que aporta el niño, los
profesores o los registros contemporáneos de los acontecimientos pasados. Estas
discrepancias subrayan la necesidad de tener en cuenta a diversos informadores.
Estas discrepancias pueden generarse por diversas razones:
-
Los informadores algunas veces no acceden de la misma manera a la
información relacionada con los sentimientos y el comportamiento del
niño. Esto ocurre básicamente cuando los síntomas del niño son
específicos de la situación (p.ej., que ocurra sólo en la escuela o sólo
en casa).
-
Los informadores pueden percibir o evaluar los acontecimientos que
observan de forma diferente.
-
Los informadores presentan diferencias a la hora de referir sus
percepciones al entrevistador.
Tanto la experiencia clínica como los estudios metodológicos sugieren que, en
comparación con los niños, los padres suelen referir más las conductas perturbadoras
o externalizadas, tales como inquietud, desatención, impulsividad, oposicionismo o
agresividad. Por el contrario, los niños suelen referir más sentimientos y síntomas
depresivos o de ansiedad, entre los que se encuentran pensamientos o actos suicidas,
de los que los padres no tienen noticia.
El niño suele ser la única fuente de información de algunos acontecimientos. En
general, la fiabilidad de la información de los niños sobre síntomas específicos
aumenta con la edad, de manera que los niños con edades inferiores a los 10 años
tienden a ser informadores menos fiables que sus padres.
Los padres difieren en cuanto al tipo y cantidad de tiempo que dedican a la interacción
con sus hijos. Las diferencias en cuanto a perspectiva y contexto de observación que
pueden darse entre madres y padres subrayan la importancia de implicar lo máximo
posible en la evaluación directamente a las dos figuras parentales.
La entrevista con los padres debe utilizar diversas técnicas para suscitar información.
Las preguntas específicas son más útiles para obtener datos objetivos y de cronología,
mientras que la información de sentimientos y relaciones se pueden suscitar mejor con
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preguntas más abiertas e indirectas. Para establecer el "rapport" y no provocar una
evitación del tema central, es importante que los padres puedan explicar su historia a
su manera. Pueden complementarse con preguntas flexibles de seguimiento a fin de
esclarecer detalles.
La entrevista con los padres tiene el objetivo doble de recabar información y establecer
el "rapport". Estos objetivos son complementarios ya que es más probable que los
padres no se muestren a la defensiva y que sean afables con un clínico al que
perciben como comprensivo y que no emite juicios. Para ello es necesario que el
entrevistador mantenga una actitud empática que no sea ni lejana ni abiertamente
familiar. El clínico debe explicar la situación del niño y de la familia y los problemas en
términos comprensibles para los padres. Es importante que el contenido del estudio
diagnóstico (incluyendo un interés en los puntos fuertes y talentos del niño) transmita
la apreciación de que el niño no es únicamente un paciente o un portador de síntomas.
El clínico debe conocer también el efecto que sobre el proceso de la entrevista tienen
las diferencias o similitudes percibidas entre el clínico y el niño (o padres) en cuanto al
sexo, edad, y antecedentes étnicos o sociales.
¿CÓMO EXPONEN LOS PADRES EL MOTIVO DE CONSULTA?
Dado que muchas consultas clínicas provienen de los padres, y no del niño, la
explicación que dan los padres de los problemas que presenta su hijo es de enorme
importancia. Más allá de proporcionar información objetiva de los síntomas y del
funcionamiento actual del niño, la entrevista con los padres trata de suscitar el
significado e impacto de los problemas del niño sobre la familia, así como de la actitud
de los padres hacia el proceso de consulta y diagnóstico. De esta manera, la
entrevista constituye una buena ocasión de desarrollo de una alianza con los padres,
en la que compartir el objetivo de identificar y ayudar en los problemas de su hijo.
Como parte del trabajo, es especialmente importante identificar las expectativas e
intereses implícitos y explícitos de la evaluación.
Es necesario investigar la frecuencia, intensidad, duración y circunstancias en que se
dan las conductas problema, y las actitudes de los padres, del niño y de los demás
hacia el problema. Se debe pedir una explicación sistemática de los casos específicos
del comportamiento problema. Para evaluar el grado de deterioro funcional que
provocan los problemas del niño, es necesario investigar el grado de malestar del niño,
interferencia en actividades sociales y académicas, efecto en la consecución del
desarrollo del niño, e impacto de la conducta del niño sobre los demás.
El objetivo no es obtener únicamente una descripción de la conducta problemática,
sino comprender el significado y la función de los síntomas en relación a factores del
niño y del ambiente que puedan estar influyendo. Un síntoma concreto puede tener
significados, funciones e implicaciones clínicas bastante diferentes en los diferentes
niños y en diferentes situaciones ambientales.
Para realizar esta distinción, la entrevista debe evaluar las circunstancias anteriores,
los precipitantes inmediatos, los concomitantes conductuales y las consecuencias de
la conducta problemática, así como el contexto evolutivo y familiar más amplio en el
que se presentan los síntomas. Así, desde un buen principio en el proceso de la
entrevista, la obtención de la historia y la formulación diagnóstica no son procesos
separados; más bien, el clínico experimentado continuamente formula y contrasta
hipótesis que guían las preguntas y las posibilidades diagnósticas para ser exploradas
en la entrevista.
La obtención de la historia debería centrarse no sólo en los problemas y síntomas del
niño, sino en los potenciales, talentos y áreas de mayor adaptación del niño. Este
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planteamiento ayuda a mantener la autoestima del niño y de los padres y ofrece
información valiosa acerca de los factores que pueden ayudar a aliviar o compensar
las áreas de vulnerabilidad del niño.
¿CÓMO REALIZAR LA HISTORIA DEL DESARROLLO?
Para obtener una historia detallada del desarrollo físico, cognitivo, lingüístico, social y
emocional del niño es necesario realizar una entrevista o más con los padres.
Desde la concepción y el embarazo, la historia debe suscitar hechos objetivos del
desarrollo del niño hasta el momento actual y la significación emocional de las
diversas facetas del desarrollo del niño en términos de las propias esperanzas,
temores, expectativas y circunstancias vitales de los padres. Incluso aunque los
padres no puedan dar una cronología precisa de la historia temprana del niño, pueden
explicar el desarrollo del niño en relación a sus hermanos o importantes
acontecimientos familiares. Especial atención debe prestarse a los cambios o
discontinuidades aparentes en el avance del desarrollo o nivel de actividad del niño.
En la evaluación del desarrollo anterior y presente del niño, varios ámbitos son de
especial importancia:
Funcionamiento cognoscitivo y escolar. Empezando por la niñez temprana, debe
examinarse el patrón de potenciales y debilidades cognoscitivas del niño, entre
los que se encuentran las habilidades verbales, atencionales y organizativas.
Los antecedentes educativos del niño deberían dirigirse a los aspectos
sociales, emocionales e intelectuales de la participación escolar. Estos incluyen
la capacidad de separarse de los padres y acudir regularmente a la escuela, las
relaciones interpersonales con los compañeros y profesores, la motivación para
aprender, la tolerancia a la frustración y demora de la gratificación, actitud
hacia la autoridad, capacidad de aceptar críticas, etc. Se recomienda obtener la
historia secuencial de las escuelas a las que ha asistido, además de las
razones de los cambios de centro.
Si la conducta o avance del niño en la escuela está entre las áreas problema,
deben revisarse los registros escolares, incluyendo las pruebas
estandarizadas. Es muy recomendable obtener información directa de los
profesores, asesores o demás personal escolar del niño.
Relaciones con los compañeros. Se recomienda evaluar la cantidad y calidad de
las amistades del niño (preferencias en cuanto a edad y sexo de los amigos y
cualquier cambio básico en un grupo de compañeros), habilidades sociales y
déficit, y participación, así como capacidad para disfrutar de actividades
informales y organizadas con los compañeros. En adolescentes, esta historia
social incluye la capacidad de entablar relaciones íntimas, intereses
románticos, actividad sexual, y cualquier aspecto de orientación sexual.
Relaciones familiares. Esta parte de la evaluación abarca la manera de
relacionarse del niño con los miembros concretos de la familia y cómo se ajusta
el niño al sistema global de la familia. También es importante examinar el
efecto que han tenido los cambios en la composición o en las relaciones de la
familia, cambios como defunciones, nacimiento de hermanos, hermanos más
mayores que abandonan la familia, separación de los padres, divorcio de los
padres o segundas nupcias, y cambios en la preparación de la atención,
custodia o visitas. También se evalúa el grado de cumplimiento de reglas y
normas establecidas en la familia. Debe considerarse la calidad y el estilo de
disciplina parental o establecimiento de límites, así como la respuesta que
tienen los niños a esas intervenciones.
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Desarrollo físico y antecedentes médicos. Los antecedentes médicos se inician
desde la concepción del niño, la gestación y el nacimiento. Se deben
especificar las posibles complicaciones prenatales y perinatales (incluyendo
medicación y uso de sustancias), duración de la gestación, peso al nacer, y
estado neonatal.
La historia del desarrollo físico incluye el desarrollo de la motricidad fina y
gruesa, control de esfínteres y cualquier lapso, conducta alimentaria y
actitudes, y patrones de sueño. Debe señalarse la etapa de madurez de la
pubertad y el desarrollo físico (incluyendo retraso o desarrollo precoz), así
como los sentimientos del niño en relación a ello. Es importante el estudio
sistemático de la medicación, enfermedades, hospitalizaciones, lesiones graves
(sobre todo las de la cabeza), u operaciones, así como las reacciones del niño
frente a estos acontecimientos y su impacto sobre su salud y actividades.
De gran importancia es el estudio específico del examen médico más reciente
del niño, la ocurrencia de tics, problemas de audición o visión, y estados
alterados o pérdidas de conciencia. Si está indicado se pueden obtener y
revisar los informes médicos.
Desarrollo emocional, temperamento y estado mental. Incluye una explicación de
la personalidad del niño; estado de ánimo actual y anterior y regulación
afectiva; estilo de vinculación y reacción a la separación; ansiedades; y
adaptabilidad a situaciones nuevas, desafiantes o frustrantes. La evaluación del
estado de ánimo explora el estado de ánimo predominante del niño, así como
la presencia o ausencia de períodos de depresión (que se manifiestan con
signos y síntomas depresivos evolutivamente relevantes). Debería hacerse un
estudio específico de ideación, gestos o intentos suicidas. Debe explorarse la
presencia de ansiedad significativa o generadora de malestar, si es de tipo
generalizado o específico, los precipitantes iniciales y provocadores actuales, y
su impacto en el niño. Debe realizarse un estudio específico de la presencia de
miedos poco frecuentes, vergüenza excesiva o aislamiento, síntomas
obsesivos o compulsivos, y alucinaciones, ideas delirantes o problemas en las
pruebas de realidad.
Debe evaluarse la capacidad del niño para la autorreflexión. ¿Cuál es el grado
de introspección que tiene el niño de sus sentimientos y de los sentimientos de
los demás? ¿Qué tipo de sentido del humor tiene?
La regulación de la agresividad del niño también requiere un examen
específico. ¿Bajo qué circunstancias el niño se enfada o se muestra agresivo, y
qué forma adopta? ¿El niño ha presentado ideación homicida o suicida o
impulsos de autolesionarse o de lesionar a los demás? ¿El niño es demasiado
agresivo o teme la ira?
Desarrollo de conciencia y valores. ¿La conciencia del niño es excesivamente
cruel, relajada, o se preocupa por temas concretos, dada su edad? ¿Tiene el
niño valores religiosos, éticos o culturales concretos y cómo se relacionan
estos con los valores de su familia?
¿Cuáles son los objetivos y aspiraciones relevantes para el futuro, si es que los
hay? ¿Cuán realistas son y cómo se relacionan con los valores y expectativas
de su familia?
Intereses, aficiones, talentos y pasatiempos. ¿Cuáles son los intereses del niño y
qué hace para divertirse? ¿Presenta algún área de interés o talento especial?
Circunstancias extraordinarias. ¿Se ha visto expuesto a circunstancias
traumáticas, como el abuso sexual o físico, abuso de sustancias en la familia,
violencia familiar o comunitaria, o catástrofes naturales? Si es el caso, ¿a qué
se vio expuesto?; ¿cuál fue la respuesta inmediata y posterior del niño, de sus
cuidadores y otros adultos?; ¿ha tenido efectos a largo plazo? ¿Existe riesgo
de que el niño siga expuesto?
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Antecedentes de tratamiento psiquiátrico previo. Se recomienda investigar las
evaluaciones o intervenciones psiquiátricas, psicológicas o educativas previas,
llevadas a cabo en cualquiera de las áreas problema señaladas. Es importante
evaluar la evolución de cualquiera de estas intervenciones, así como la actitud
del niño y de los padres hacia esos intentos tempranos de obtener ayuda.
Siempre que sea relevante, debería pedirse permiso para obtener informes de
clínicos anteriores.
¿QUÉ ANTECEDENTES FAMILIARES EXISTEN?
Para completar la evaluación diagnóstica del niño se requiere un cuadro de sus
antecedentes familiares:
Padres o cuidadores. El lugar donde vive el niño con sus padres biológicos o
adoptivos implica la evaluación de quienes son sus padres desde el punto de
vista de individuos, de pareja conyugal y pareja parental, teniendo en cuenta
sus potencialidades, debilidades y áreas de conflicto tanto individuales como
conjuntas. En el caso de que el niño sea adoptado, viva en un hogar de
acogida, o resida con otros familiares que no sean sus padres biológicos, debe
revisarse también la historia y circunstancias que rodean a esta manera de
vivir.
Empezando desde la concepción del niño, ¿cuáles han sido las actitudes,
implicaciones y reacciones de los miembros de la familia hacia el niño? ¿Cuál
es el grado de acuerdo acerca del cuidado y manejo del niño? ¿Coinciden sus
esperanzas, miedos o expectativas en cuanto al niño? ¿Cómo han influido las
historias de desarrollo de los propios padres con su familia de origen y las
experiencias posteriores en las respuestas a su hijo?
¿Cuál es el origen étnico y religioso de los padres?, y ¿constituye éste una
fuente de conflicto? ¿Qué idioma hablan los padres y/o el niño? ¿Está
familiarizado el entrevistador con esa lengua o cultura, con sus conceptos, o
con los términos relevantes a la situación del niño y de la familia?
¿Qué educación han recibido los padres?, ¿a qué se dedican?, ¿cuáles son
sus recursos económicos? ¿Existen limitaciones económicas que limiten las
opciones de tratamiento?
¿Quienes son los otros miembros inmediatos de la familia y las personas que
viven en su casa, y cuál es su relación con el niño? ¿Cuáles son los diversos
límites y alianzas en el seno de la familia, y cómo encaja el niño dentro de ese
sistema?
Debería evaluarse la manera que tiene la familia de comunicarse y su eficacia,
y la resolución de problemas. ¿Cómo maneja la familia los temas de
separación o desacuerdo? ¿Cuál es el tono emocional predominante en la
familia, sobre todo respecto al paciente? ¿Presenta los padres abuso de
sustancias o algún trastorno psiquiátrico? ¿Existen episodios de violencia o
abuso sexual entre los miembros de la familia? ¿Se han dado estresantes
significativos en la familia o en miembros concretos de ella, como traslados,
inmigración, enfermedades, accidentes, cambios de trabajo, abandonos, o
problemas legales?
Comunidad. Es indispensable evaluar el contexto cultural del niño y su familia.
Por ejemplo, ¿en qué comunidad o vecindario vive la familia, y cómo se
relacionan con ella? ¿Cuáles son los valores religiosos y étnicos de la familia?
¿Se implica la familia en las actividades cívicas, comunitarias y religiosas (y
hasta qué punto participa el niño)? ¿Cuáles son los recursos del vecindario
(p.ej., de ocio y académicos) y cuáles son sus circunstancias desfavorables
(p.ej., pobreza, viviendas pobres, altas tasas de crimen o violencia urbana)?
¿EXISTEN ANTECEDENTES MÉDICOS Y/O PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES?
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Es indispensable investigar los antecedentes de trastornos médicos y psiquiátricos de
los miembros de la familia que puedan tener posibles consecuencias ambientales o
genéticas en el niño. Ejemplos de estos trastornos, aunque no son los únicos, incluyen
trastornos psicóticos y afectivos, conductas suicidas, trastornos de ansiedad, tics y
trastornos obsesivo-compulsivos, uso de alcohol y sustancias, trastorno por déficit de
atención con hiperactividad, discapacidades y retrasos en el aprendizaje y del
desarrollo, trastorno antisocial de la personalidad, y trastornos metabólicos y
neurológicos. Siempre que uno de estos trastornos haya estado presente en alguno de
los miembros de la familia, debe estudiarse su gravedad, tratamiento, evolución y
efecto en el niño.
LA ENTREVISTA CON EL NIÑO O ADOLESCENTE
La entrevista clínica del niño proporciona el contexto para la exploración directa de
cómo percibe el propio niño el problema manifiesto y para la evaluación de su estado
global del desarrollo y del estado mental. Como ya se ha indicado, la entrevista directa
con el niño proporciona una información que no podría obtenerse a través de otras
fuentes, como el grado de sufrimiento personal del niño, información relativa a afectos
y fenómenos mentales que no se pueden observar (p.ej., ansiedad, pensamientos
suicidas, pensamientos obsesivos, alucinaciones), y otras informaciones como
conductas antisociales o abuso sexual.
¿QUÉ OBJETIVOS TIENE?
No existe un orden establecido ni una manera concreta de llevar a cabo la entrevista
con el niño; depende de cuál es la principal queja y la patología manifiesta, de la edad
del niño y del estado evolutivo, del estilo personal del entrevistador y la situación y
contexto clínicos. Cualquiera que sea el formato, la entrevista está determinada por el
clínico, que es quien dirige la atención hacia varias áreas y fenómenos relevantes, y
por el sentido estratégico del entrevistador que decide la mejor manera de obtener los
datos pertinentes en cada caso. Algunos datos surgen espontáneamente, mientras
que otros deben preguntarse o utilizar otros medios deliberados a fin de conseguir la
información.
Los principales objetivos de la entrevista con el niño suelen conceptualizarse en dos
orientaciones:
(1) Obtención de la historia: Consiste en la exploración de las áreas significativas
de la vida y actividad del niño, en el pasado y en el momento actual, incluyendo
el problema que presenta.
(2) Examen del estado mental. Consiste en evaluar y describir el aspecto y
funcionamiento del niño tal y como se manifiestan en la situación de entrevista.
Sin embargo, en la puesta en práctica real de la entrevista con el niño, la obtención de
la historia y el examen del estado mental no siempre son procesos bien separados y
suelen llevarse a cabo simultáneamente.
aspecto físico; manera de relacionarse con el examinador y los padres, incluyendo, la
facilidad para la separación; afecto; estado de ánimo; orientación en el tiempo, lugar y
personas; conducta motora (incluyendo el nivel de actividad, coordinación, signos
neurológicos menores, dominancia cerebral, y presencia de tics o estereotipias);
contenido y forma de pensamiento, incluyendo alucinaciones, ideas delirantes,
trastorno del pensamiento; habla y lenguaje; inteligencia global; atención; memoria;
actividad neurológica; juicio e introspección; y modos elegidos de comunicación.
¿QUÉ TÉCNICAS SE DEBEN UTILIZAR?
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La entrevista del niño y del adolescente requiere un tipo de técnicas diseñadas con
flexibilidad y con tacto, que tengan en consideración los siguientes factores: nivel del
desarrollo, cognitivo y lingüístico del niño; dificultad emocional del tema bajo discusión;
y el grado de "rapport".
Las técnicas de entrevista empleadas en la entrevista al niño dependen del desarrollo
cognitivo y lingüístico del niño.
¾ Técnicas de juego interactivo. Los niños son bastante limitados para explicar
verbalmente sus sentimientos o interacciones sociales. En niños en edad
escolar y más jóvenes, el juego imaginativo con marionetas, figuras pequeñas
o con el propio entrevistador constituye un material útil para poder inferir los
intereses, percepciones y modos característicos de regular afectos e impulsos
del niño. El entrevistador experto es capaz de facilitar este juego con fines
diagnósticos y de elaboración del "rapport", sin que el material pueda ser
falseado intencionadamente por especulaciones no justificadas o reacciones de
intrusión.
La manera de jugar también proporciona información relevante para el examen
del estado mental.
Los pre-adolescentes o adolescentes en particular pueden rehusar o ser
incapaces de explicar en detalle todo lo que concierne a su privacidad y
sentimientos.
Para evitar esta tendencia o contrarrestarla hay varias técnicas de juego y
proyectivas que se pueden utilizar, aunque muchos investigadores las
encuentran poco válidas o fiables, una gran mayoría la encuentran una vía
válida de exploración y a través de su uso se obtiene una ayuda para facilitar el
proceso de entrevista y para ayudar, introduciendo un elemento de diversión, a
poner cómodo a un niño o adolescente.
¾ Técnicas proyectivas. Diversas técnicas proyectivas formales e informales
complementan el uso del juego imaginativo desestructurado, y permiten
superar las limitaciones que presenta el niño para poner en práctica la
introspección o referir problemas personales. Estas técnicas facilitan también el
proceso de entrevista introduciendo un elemento de diversión, ayudando a
establecer una buena relación con el niño, o abriendo áreas para su posterior
exploración.
¾ Una de las técnicas más comunes es invitar a que el niño haga un dibujo; el
contenido puede ser totalmente abierto o se le puede hacer una demanda
específica (p.ej., una persona, la familia del niño, o una casa, un árbol y una
persona). También se han desarrollado varios sistemas para la evaluación de
aspectos cognitivos y emocionales en esos dibujos.
¾ Las preguntas proyectivas que se suelen hacer consisten en pedirle al niño
que diga qué animal le gustaría ser o el que más le desagradaría ser, con
quien se iría a una isla desierta, o qué tres deseos pediría.
¾ También pueden resultar de utilidad las técnicas imaginativas interactivas.
Se trata del juego de garabatos de Winnicott y de la Mutual Story-Telling
Technique (la Técnica de explicar un cuento) de Gardner. Las fábulas de
Despert consisten en una serie de cuentos incompletos, que evocan varios
temas afectivos, y se le pide al niño que los acabe.
12
¾ Hacer que el niño describa un sueño o un libro, una película o un programa
de televisión que recuerde es una buena fuente de información acerca de los
intereses, preocupaciones y distorsiones del niño. Preguntarle por las
aspiraciones que tiene para el futuro permite conseguir información acerca de
sus intereses, su autoestima, aspiraciones y valores. En general, es fácil
preguntar sobre qué libro o película o programa de TV el niño/adolescente
suele ver, porque esto ofrece una información muy útil sobre sus intereses,
preocupaciones.
Preguntar al niño que quiere ser de mayor nos da información sobre áreas
referentes a su autoestima, aspiraciones, competencias y valores.
¾ Preguntas directas. Investigar el problema u otros aspectos de la vida del niño
requiere tacto, tiempo, tener en cuenta el nivel de desarrollo cognitivo y
lingüístico del niño, y respetar la autoestima del niño.
Las preguntas deben hacerse con palabras y conceptos comprensibles para el
niño. Las preguntas muy abstractas o prolijas pueden hacer perderse al niño,
en tanto que las preguntas directivas, cerradas o muy concretas pueden
generar respuestas nada productivas o inadecuadas. Los niños más jóvenes a
veces se muestran muy aquiescentes o tienden a dar respuestas socialmente
deseables; los niños más mayores pueden sentirse incómodos al reconocer
sentimientos de tristeza o vulnerabilidad.
¿CÓMO DEBO ESTRUCTURARLA?
¾ Preparación y orientación del niño. Antes de reunirse con el clínico, los
padres deberían hablar con el niño sobre la naturaleza y finalidad de la
evaluación y de la entrevista. Se recomienda establecer un objetivo en
términos de apoyo, sin ser peyorativos o acusadores, para evitar poner
innecesariamente a la defensiva al niño o hacer que la evaluación sea una
especie de castigo. Los niños jóvenes a veces necesitan alguna explicación de
quien es el médico en términos adecuados a la consulta (p.ej., "un médico de
los sentimientos [o para hablar]" o "un médico que ayuda a niños con
problemas") y asegurar (si es verdad) que no habrán agujas ni ningún otro
procedimiento doloroso. Es importante que los padres permitan y estimulen al
niño para que éste le haga saber al médico cualquier preocupación que tenga,
incluso aunque sean problemas relacionados con temas familiares privados.
¾ Inicio de la entrevista. Sobre todo en niños pequeños, no se recomienda
comenzar con el problema manifiesto. Es prioritario hacer que el niño se sienta
como en su casa. Se puede conseguir permitiendo que el niño explore los
materiales de juego disponibles o preguntar por temas neutrales o agradables,
como puede ser con qué se divierte el niño. Esta manera de enfocar el inicio de
la entrevista también aporta información útil sobre el estilo de manejo de la
ansiedad situacional, motivaciones y habilidades recreativas, capacidad de
disfrutar, fluidez verbal y relaciones sociales del niño.
¾ Problema manifiesto y proceso de consulta. Al iniciar la entrevista, es útil
revisar y esclarecer qué piensa el niño acerca del objetivo de la evaluación y
qué se le ha explicado. Con adolescentes es la mejor manera de comenzar la
entrevista. Con un niño más pequeño, se suele recomendar, como ya se ha
indicado anteriormente, esperarse hasta que el niño se encuentre cómodo. El
tema no debe prorrogarse indefinidamente ya que el retraso excesivo puede
transmitir al niño que el objetivo está algo fuera de los límites o que el
entrevistador está incómodo o se encuentra en una especie de subterfugio.
Preguntarle al niño qué es lo que sabe del porqué de la visita permite
reconducir los conceptos erróneos o resumir y organizar la comprensión del
propio examinador en cuanto al motivo de consulta. La duración de la
13
evaluación, la confidencialidad y el papel del clínico deben exponerse también
en términos adecuados al nivel del desarrollo.
¾ Evaluación de las principales áreas de funcionamiento. Es necesario
preguntar por los intereses del niño, sus potencialidades y debilidades, y los
sentimientos en los principales ámbitos de su vida. Engloban el mundo externo
de la familia, compañeros y escuela (o trabajo), así como el sentido interno de
sí mismo (incluyendo la imagen corporal y preocupaciones) y el mundo interno
de fantasía. Incluso aunque estos aspectos se hayan cubierto en relación al
problema manifiesto, es importante investigar sistemáticamente estas áreas.
¾ Preguntas sobre síntomas psicopatológicos. Es importante estudiar
específicamente los diversos síntomas, sobre todo los diagnósticos de diversos
trastornos, a menos que esta información ya haya surgido en el curso de la
entrevista. Es indispensable demostrar la presencia de los siguientes síntomas
en términos evolutivamente adecuados: depresión, baja autoestima, o ideación
o conducta suicida; ansiedad excesiva o temores inusuales; alucinaciones e
ideas delirantes; conducta alimentaria anormal o actitudes; obsesiones y
compulsiones; conductas antisociales o delincuentes; y uso de alcohol o
sustancias. También es importante preguntar en términos evolutivamente
adecuados sobre la exposición a experiencias potencialmente traumáticas,
como el abuso físico o sexual o la violencia familiar o comunitaria.
¿QUÉ INSTRUMENTOS ESTANDARIZADOS SE DEBEN UTILIZAR?
Durante las últimas dos décadas se han desarrollado numerosas entrevistas
estandarizadas y escalas de evaluación que tratan de sistematizar la evaluación de los
trastornos y síntomas psiquiátricos en la infancia.
El objetivo de los instrumentos estandarizados es registrar y evaluar sistemáticamente
el desarrollo del niño en varios ámbitos de actividad adaptativa.
Se han desarrollado diversos formatos estructurados y semiestructurados para llevar a
cabo o registrar partes del examen del estado mental. Algunos proporcionan ítems
estandarizados específicos para el "screening" de funciones cognoscitivas que
incluyen la orientación, atención, memoria, lenguaje y capacidad constructiva, mientras
que otros ofrecen un formato para organizar los datos del estado mental derivados de
una entrevista clínica semiestructurada.
Se han elaborado algunas entrevistas diagnósticas estructuradas y semiestructuradas
para evaluar la presencia de los principales trastornos psiquiátricos categoriales en
niños; estos instrumentos tienen un formato estandarizado para padres y niños que
revelan la presencia, duración y gravedad de síntomas para los diagnósticos que
aparecen en varias versiones del DSM, así como, en algunos casos, algoritmos para
derivar estos diagnósticos de las respuestas obtenidas. Estos instrumentos difieren en
muchos aspectos, a saber, la flexibilidad que permite al entrevistador, el orden y
realización de las preguntas, el grado de entrenamiento clínico que se requiere a los
entrevistadores, la organización del tiempo y el margen de trastornos evaluados, y el
objetivo y la población de sujetos a la que va dirigido el instrumento (p.ej., pacientes
clínicos frente a sujetos de la comunidad que no consultan).
En el contexto clínico, estas entrevistas resultan de utilidad para que los clínicos
pregunten sistemáticamente un amplio conjunto de síntomas y trastornos, incluyendo
los que son clínicamente significativos pero que no forman parte del motivo de
consulta inicial. De forma parecida, los extensos listados de síntomas que los padres
y/o niños más mayores pueden completar fuera de la situación de entrevista permiten
realizar un "screening" de la presencia o ausencia de un amplio margen de síntomas.
Se han desarrollado escalas de evaluación de síntomas más estrictas para la
evaluación cuantitativa válida y fiable de ámbitos específicos de síntomas. Dichas
escalas de síntomas pueden ser útiles para cuantificar la gravedad de un síntoma;
esto sirve para establecer una línea base frente a la que poder comparar la respuesta
14
a una intervención terapéutica, como por ejemplo la medicación. Entre las escalas de
evaluación eficaces en la práctica clínica se encuentran diversas escalas que evalúan
la gravedad de síntomas depresivos; síntomas de hiperactividad, desatención e
impulsividad; síntomas de ansiedad; intensidad de los tics; alteración de conductas
alimentarias y actitudes; y síntomas obsesivo-compulsivos. Las escalas de evaluación
global permiten al clínico realizar una evaluación cuantitativa del deterioro global.
Sin embargo, cualquiera que sea la posible utilidad auxiliar de dichas entrevistas e
instrumentos, no pueden sustituir la entrevista psiquiátrica individualizada de un niño,
ni se pueden considerar la única base para establecer diagnósticos o planificar un
tratamiento. Los objetivos de la obtención de datos para la evaluación clínica de un
niño requiere un estudio amplio, detallado y flexible en un contexto de relación
empática con los padres y con el niño; estos elementos no se pueden abarcar en una
única entrevista estandarizada. Además, los inventarios más estandarizados de
entrevista están diseñados como cuestionarios de síntomas y no pretenden evaluar los
sentimientos, estilo de personalidad, mecanismos de afrontamiento, contexto
situacional, y potencialidades adaptativas que proporciona la entrevista clínica. Estos
factores son tan básicos en la evaluación clínica y el plan de tratamiento como lo es la
presencia o ausencia de un síntoma patognomónico determinado o un diagnóstico
categorial.
Medida
(Fuente)
Escala Bayley
de
desarrollo
del
bebé
II
(Bayley, 1993)
Edad
1-42 meses
Contenido
(Ejemplos)
Método
objetivo
y
Escalas
mentales,
motoras
y
conductuales
Administración
de
ítems;
algunas
observaciones e
informes
parentales
Medida
de
desarrollo
del
bebé y niños en
la etapa de los
primeros pasos
muy utilizada
Estandarizació
n, validez y
formato
La
estandarización
incluye
raza,
sexo, educación
parental, región
geográfica
Se ha estudiado
la fiabilidad y
validez
Inventario
de
conductas
infantiles
(CBCL)
(Achenbach y
cols., 1987)
2-3 años
Perfil
de
conductas
problema
Conductas de
internalización y
externalización
Información
parental
de
conductas
problema
Disponible en
español y en
otros idiomas
Se
ha
establecido la
fiabilidad
y
validez
Escala Vineland
de la Conducta
Adaptativa
(Sparrow
y
cols., 1984)
0-18 meses
Comunicacione
s
Vida cotidiana
Socialización
Habilidades
motoras
La información
parental evalúa
el rendimiento
en actividades
cotidianas
necesarias para
la
autosuficiencia
social
La
estandarización
incluye grupos
minoritarios
Disponible en
español
Se
ha
establecido la
fiabilidad
y
15
validez
Home
Observation for
Measurement of
Environment
(HOME)
(Caldwell
y
Bradley, 1978)
0-3 años
Capacidad de
respuesta de la
madre
Organización
del ambiente
Implicación
maternal
Estimulación del
bebé
Observación en
casa
e
información
parental
Medida
del
ambiente
de
casa
más
utilizada
Se administra
en el entorno
natural
Uso limitado en
minorías étnicas
Disponible en
español
Buena validez
predictiva para
el
funcionamiento
cognitivo
Evaluación de
la
relación
temprana
paterno-filial
(PCERA)
(R.
Clark,
sin
publicar)
0-5 años
Sensibilidad y
capacidad
de
respuesta
parental
Alteraciones en
la regulación del
bebé
Reciprocidad y
tensión diádica
Se graba en
vídeo
y
se
valora
la
interacción;
entrevista con
los padres en la
repetición
del
vídeo
Evalúa calidad
de afecto y
conducta en las
interacciones
paterno-filiales
Identifica
potencialidades
y problemas
Se
ha
establecido el
acuerdo entre
evaluadores y
validez
discriminante
Se dispone de
datos
de
normalización
Parenting
Stress
Index
(PSI)
(Abidin,
1995a, 1995b)
0-10 años
Sentido parental
de competencia
Adaptabilidad y
demanda
del
niño
Estrés vital
Informe parental
Identifica
los
sistemas
paterno-filiales
bajo estrés y en
riesgo
de
paternidad
disfuncional
Se dispone de
un
formato
breve
Se
ha
establecido la
fiabilidad
y
validez
¿SE DEBE REALIZAR EVALUACIÓN INTERDISCIPLINAR?
Como ya se ha señalado, a veces es necesario derivar al niño para una evaluación
adicional, como puede ser una evaluación psicológica, educacional o del habla y el
lenguaje, o una consulta pediátrica o neurológica.
¿CUÁLES SON LAS DESVENTAJAS DE LAS ENTREVISTAS CLÍNICAS?
Éstas son las siguientes:
¾ Pueden no ser suficientemente comprensibles para que por sí mismas se
pueda establecer un diagnóstico ( por ej: dishabilidad para el aprendizaje,
formas específicas de retraso mental, algunas formas del trastorno)
¾ Los datos no pueden ser conseguidos de forma sistemática y por lo tanto no
son válidas para comparaciones entre casos.
16
¾ Porque las diferencias sobre qué dominios y criterios son empleados pueden
ofrecer un diagnóstico pobre según diferentes clínicos.
¾ A mayor abundamiento, la adquisición de las habilidades clínicas necesarias
requieren un entrenamiento considerable.
CONSIDERACIONES GENERALES Y TÉCNICAS
La entrevista clínica al niño da la oportunidad de explorar la visión propia del niño
sobre el problema que se presenta y valorar el estado mental del mismo.
El niño en algunos casos puede ser la única fuente de información, como la ideación
suicida, los pensamientos obsesivos, las alucinaciones, o secretos concernientes a un
abuso o de actividades antisociales.
La recogida de datos del niño cubre algunos de los mismos elementos como la historia
de desarrollo recogida de los padres, solo que con el énfasis de la perspectiva del niño
en la historia.
Aunque el niño sea peor que sus padres a nivel de reportar la cronología del desarrollo
precoz, la historia familiar, éste es mucho mejor que los padres para explicar síntomas
internalizados: pensamientos ansiosos, obsesivos y/o depresivos o ideación suicida.
Los niños son menos buenos a la hora de explicar sus conductas externalizadas o
disruptiva como son la impulsividad, el oposicionismo o la agresión.
Aunque la recogida de datos y el examen mental son dos cosas con objetivos
diferentes en la entrevista al niño, en la práctica no son dos procesos separados y
coinciden simultáneamente en la entrevista. Mientras el clínico está explorando e
indagando en las distintas áreas del pasado y presente de la vida del niño y su
funcionamiento ( por ejemplo: cómo se muestra el niño solo con sus amigos), el clínico
a la vez está obteniendo datos sobre el estado mental del niño, p ej: si es fiable a la
hora de relatar, cómo conceptualiza el niño, cómo describe éste su conducta, si tiende
a culparse a sí mismo o a los demás de sus dificultades.
CONSIDERACIONES DEL DESARROLLO GENERAL
La edad del niño y su nivel de desarrollo tienen implicaciones importantes para la
técnica y conducta del niño en la entrevista. Los chicos jóvenes en particular al relatar
los hechos sobretodo cuando éstos están cansados, nerviosos o con problemas y en
entornos desconocidos y no familiares son mucho más lábiles en su conducta y más
propensos hacia modos y maneras inmaduras de conducta.
Es importante que el clínico tenga en cuenta esta tendencia hacia la regresión, en la
medida de no dejar que una impresión inicial lo haga actuar de una forma equivocada
y realice una reducción de las preguntas a realizar para delimitar un diagnóstico
diferencial.
Es preciso más de un entrevistador, porque uno solo puede no dar una imagen
detallada del nivel típico y óptimo de funcionamiento del chico.
BEBÉS Y NIÑOS DE PREESCOLAR
17
¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LA EVALUACIÓN
PSIQUIÁTRICA DE BEBÉS Y LA 1ª INFANCIA?
La importancia de la prevención…
Por definición, la evaluación e intervención con bebés y 1ª infancia es un proceso
único orientado hacia la prevención. Dado que en este grupo de edad se dan cambios
rápidos y se establece a partir de él la base para el futuro desarrollo, el clínico debe
centrarse en facilitar el cambio rápido del niño hacia un desarrollo sano y reforzar los
sistemas de apoyo parental y ambiental.
Los padres son indispensables en el equipo de tratamiento porque los niños en este
grupo de edad son muy dependientes de ellos. Por tanto, la facilitación del cambio
debe llevarse a cabo básicamente a través de los padres.
Para poder trabajar de una manera eficaz con niños muy jóvenes, que sólo
proporcionan indicios conductuales y verbales limitados, se hace necesaria una
perspectiva multidimensional que parte de la pediatría, la psicología evolutiva, la
terapia del habla y del lenguaje, la terapia ocupacional, la terapia física, y de otras
disciplinas, a fin de que el clínico pueda entender los complejos factores etiológicos
que se están influyendo mutuamente.
En la evaluación de bebés y 1ª infancia, debe contemplarse una perspectiva evolutiva
para diferenciar la normalidad del riesgo y de la patología. Además, es indispensable
una perspectiva relacional para entender el potencial de las relaciones tanto en el
desarrollo del niño, como en la evaluación, intervención y plan de tratamiento con los
padres. Normalmente es necesario hacer múltiples evaluaciones a lo largo del tiempo
porque los bebés y 1ª infancia cambian rápidamente en respuesta a estresantes
internos y externos.
¿Cuáles son los motivos de consulta a esta edad?
En bebés, el motivo de consulta más frecuente es la alteración de la regulación de la
actividad fisiológica, incluyendo la elevada irritabilidad y tendencia a los cólicos;
problemas de alimentación y sueño; y retrasos en el desarrollo.
En la 1ª infancia, son más frecuentes las alteraciones del comportamiento como la
agresividad, oposicionismo, impulsividad e hiperactividad. Además, los factores
constitucionales, como el retraso en el desarrollo y problemas más sutiles en el
procesamiento fisiológico, sensorial y sensoriomotor, suelen alterar el avance evolutivo
esperable y hacen que el niño sea llevado al clínico.
Los bebés y los niños de la 1ª infancia deben ser entendidos, evaluados y tratados
siempre en el contexto de la familia o de la unidad cuidadora primaria y en otros
contextos relevantes, como son las relaciones con otros cuidadores significativos y
otros miembros de la familia, la escuela, el centro de día y la cultura.
¿Por qué es importante la alianza terapéutica?
La alianza entre la familia y el clínico evaluador proporciona el contexto para la
evaluación y el proceso de intervención.
A través de esta relación, el clínico y los padres, de manera conjunta, observan y
facilitan las respuestas conductuales, afectivas y psicológicas de la familia con cada
uno de sus miembros; se esclarecen las preocupaciones acerca del niño; y se
desarrolla un plan de tratamiento conjunto.
Es útil tener en cuenta que los padres de bebés y niños de la 1ª infancia suelen
sentirse ansiosos o culpables porque piensan que los problemas que presenta su hijo
son debidos a que su capacidad como padres es inadecuada.
¿ Cómo se valora y observa el nivel de desarrollo en niños en edad preescolar?
datos a observar
ítems a evaluar
Corre bien
Construye
A los 2 años
torres
de
6
18
2 años y 1/2
3 años
4 años
5 años
Sube y baja escaleras
Abre puertas
Baja de los muebles
Pone 3 palabras juntas
Coge bien la cuchara
Necesita
ayuda
para
desvestirse
Escucha
historias
con
imágenes y dibujos
Oye historias con dibujos
Salta
Sabe su nombre completo
Se refiere a si mismo “yo”
Sube escaleras alternando
los pies
Va en bici
Puede estar a la pata coja
Sabe su sexo y su edad
Se viste con ayuda
Se lava las manos
Juega a juegos sencillos
Salta sobre un pie
Tira una pelota
Utiliza tijeras para cortar
Cuenta una historia
Juega con otros niños
Va solo al wc
Sube y baja bien las
escaleras
Nombra 4 colores
Cuenta 10 lápices
Salta a la comba
Juega a la xarranca
Se viste y se desviste
Pregunta
acerca
del
significado de las cosas
cubos
Copia una raya horizontal
Garabatea un círculo
Dobla una hoja de papel
Construye torres 8 cubos
Copia lineas horizontales
y verticales ( no las cruza)
Construye torres 9 cubos
Imita
construcciones
de
un
puente con 3 cubos
Copia
cruz
y
círculo
Copia un puente de un
modelo
Copia construcción de una
puerta con 5 cubos
Copia una cruz y un círculo
Dibuja una persona con 2 o
4 partes de la cabeza
Nombres largos de dos
lineas
Cuenta 4 lápices
Copia un cuadrado y en
rectángulo
Nombra 4 colores
Nombra cosas ligeras y
pesadas
¿Cuáles son los objetivos de la evaluación psiquiátrica?
Los objetivos de la evaluación psiquiátrica de niños en este grupo de edad son los
siguientes:
19
•
Entender los problemas centrales y factores que han llevado a consultar.
•
Determinar si existe psicopatología o determinados estados que generen
riesgo o vulnerabilidad.
•
Establecer un diagnóstico diferencial basado en el desarrollo y un proceso
continuo de formulación que permita organizar el entendimiento que hacen los
padres de su experiencia con el niño.
•
Desarrollar un plan de tratamiento dirigido a las expectativas explícitas e
implícitas de los padres y facilitar las relaciones parental-filiales que apoyen el
desarrollo sano del niño.
¿Y los de la evaluación diagnóstica?
Para conseguir estos propósitos, los objetivos de la evaluación diagnóstica consisten
en:
•
Establecer con los padres una relación terapéutica progresiva basada en el
respeto por las ideas que tienen los padres de su hijo, teniendo en cuenta que:
o
Son una influencia central en la vida de su hijo.
o
Que desean hacer una vida mejor para el niño.
o
Que tienen valores, preferencias e ideales culturales únicos.
•
Evaluar la naturaleza, gravedad e impacto evolutivo de los problemas
conductuales, deterioro funcional o malestar subjetivo del niño sobre él mismo
y sobre la familia.
•
Identificar los factores de riesgo y de prevención transaccionales (es decir, de
mutua influencia), biopsicosociales, individuales, familiares y socioculturales
que pueden, en el proceso del desarrollo, contribuir o mejorar los problemas
manifiestos.
¿En qué consiste la evaluación?
La evaluación de un bebé o un niño en la 1ª infancia requiere recabar datos de las
personas más cercanas a la actividad actual y previa del niño, entre las que se
encuentran el propio niño, sus padres u otros cuidadores primarios. El formato de la
evaluación puede variar pero siempre debe responder a las necesidades de la familia.
¿Cómo debe ser la entrevista con la familia?
El tipo de entrevista debe permitir al clínico explorar:
20
•
Los problemas explícitos e implícitos de los padres, incluyendo la explicación
que dan del motivo de consulta, los problemas actuales del niño, y el efecto de
los síntomas del niño en cada uno de los padres, en la pareja parental, y en la
familia como un todo.
•
Obtener una historia del desarrollo pasado y actual del niño en el contexto de
su familia.
•
Recabar la historia de las experiencias infantiles de los padres en cuanto al rol
parental y evaluar el grado de influencia de estas experiencias en su visión de
la conducta actual del niño.
•
Obtener un cuadro del funcionamiento biopsicosocial de los padres y del resto
de la familia en casa, en la comunidad y en la cultura.
•
Obtener datos de los trastornos médicos y psiquiátricos familiares que puedan
tener una relevancia genética o ambiental en la etiología o el tratamiento de los
problemas del niño.
•
Observar a los padres con su hijo en una situación de juego libre y de actividad
estructurada.
Acerca del motivo de consulta…
Los padres, o bien buscan ayuda directamente, o bien son derivados por profesionales
de la medicina, de la educación o de servicios sociales después de haberles informado
de los problemas de su hijo. Muy importante es la explicación que dan los padres de
los problemas manifiestos del niño y de las expectativas (explícitas e implícitas) acerca
de cómo puede ayudarles el clínico.
La obtención de la historia además de centrarse en los problemas y síntomas del niño,
debe tener en cuenta su capacidad de organización conductual y las áreas de
adaptación.
Se ha de realizar un abordaje que identifique los atributos positivos del niño y del
ambiente cuidador, lo que permite potenciar la autoestima de los padres y reforzar la
alianza de trabajo entre el clínico y los padres.
¿Cómo realizar la historia del desarrollo?
El clínico debe obtener una historia detallada de todos los aspectos evolutivos que
pertenecen a la vida biológica, cognitiva, temperamental y socioemocional del bebé o
del niño en la 1ª infancia, con especial interés en los problemas tempranos que
pueden estar relacionados con los problemas actuales.
Las áreas que han de evaluarse son:
21
•
El desarrollo físico, cognoscitivo y emocional del niño: complicaciones
prenatales, perinatales y postnatales, medicación materna y uso / abuso de
sustancias, duración de la gestación y estado neonatal. En la historia física se
recogen datos sobre el desarrollo de la motricidad gruesa y fina, el
entrenamiento en el control de esfínteres, la conducta alimentaria, y los
patrones de sueño, así como medicación, enfermedades, hospitalizaciones,
lesiones o intervenciones quirúrgicas, y las reacciones del niño frente a estos
acontecimientos. La historia del desarrollo cognoscitivo contempla la atención y
la capacidad de organización, así como las habilidades verbales a lo largo del
tiempo. Debe prestarse una atención especial a los cambios o discontinuidades
aparentes en el progreso evolutivo del niño o en su nivel de funcionamiento.
•
La organización conductual temprana del niño: Los bebés varían en la manera
que tienen de regular su estado fisiológico, alerta y patrones de actividad así
como en la capacidad que tienen para tranquilizarse por sí mismos y regular su
afectividad. Para evaluar estas funciones, el clínico debe determinar cómo
organiza o regula el bebé o el niño las conductas adaptativas, fisiológicas,
sensoriales, atencionales, motoras y afectivas. Cada uno de estos procesos
puede estar regulado en exceso o por defecto, ya que los bebés y los niños de
la 1ª infancia presentan un grado diferente en su capacidad para tranquilizarse
por sí mismos, para regular el sueño y la conducta alimentaria, y para
adaptarse a situaciones novedosas.
•
El grado de individualización del niño: Comprende el nivel de independencia
del niño y el nivel de implicación con los padres, otros adultos, hermanos y
coetáneos.
•
Los puntos fuertes y las vulnerabilidades del niño: entre las que se encuentran
la potencialidad en el juego o coordinación simbólica, la timidez o ser
hiposensibles o hipersensibles a determinados estímulos
•
La respuesta del niño frente a estresantes previos: negligencia, abuso físico o
sexual, enfermedades médicas u hospitalizaciones, ausencia parental
significativa, nacimiento de un hermano, traslado a una casa diferente, u otros
estresantes que puedan afectar a los padres o a la familia. Es necesario
considerar la capacidad de respuesta de los padres al niño, y el posible efecto
que ésta ha tenido en la manera de relacionarse del niño y otras competencias.
¿Por qué es importante establecer la historia relacional familiar?
Aunque la relación entre el niño y los padres es importante en las evaluaciones
psiquiátricas de niños de cualquier edad, es particularmente relevante en la evaluación
del bebé o del niño en la 1ª infancia.
La profunda dependencia del niño en sus padres les sitúa en un rol clave para facilitar
el desarrollo saludable del niño en múltiples áreas. Las percepciones de los padres, y
las posibles distorsiones, actitudes y expectativas del niño deben evaluarse
minuciosamente, sobre todo porque se espera que la historia refleje un sesgo
perceptual. Revisar qué percepción tienen los padres acerca de sus propias historias
de relaciones tempranas permite desvelar el origen del estilo parental, así como el
posible valor simbólico que tiene el niño para cada uno de sus padres.
¿Debo realizar una observación clínica?
La observación de cómo interacciona el niño con sus padres, centrada en la
naturaleza de las interacciones conductuales y afectivas paterno-filiales, es básica en
el proceso de evaluación. Observar al niño en sesiones interactivas separadas con cada
uno de sus padres y con los cuidadores significativos de los que dispone permite
establecer los problemas específicos de la relación y ayuda a esclarecer las
potencialidades y debilidades de cada uno de los cuidadores, favoreciendo así el plan de
la intervención.
22
Las observaciones iniciales suelen darse durante la obtención de la historia con la
familia. Para seguir observando, es necesario establecer un juego interactivo. Se
recomienda una sala de juego cómoda y pequeña, con varios juguetes adecuados a la
edad del niño, pero no en número excesivo. Las moquetas facilitan el juego en el suelo
entre los niños y sus padres.
El examinador debe informar a los padres acerca de la naturaleza y el objetivo de la
sesión de juego y pedirles que interaccionen con su hijo, lo máximo posible, tal y como
lo harían en casa. Se requieren al menos entre 15 y 20 minutos de juego familiar.
Las dimensiones clínicamente relevantes de la conducta de cada uno de los padres
consisten en el nivel de afectividad que expresan hacia el bebé y el deseo y capacidad
para comprometerse con el niño (tanto verbal como no verbalmente); el nivel de
armonía de los padres con los indicios del niño; la vigilancia, protección y capacidad
de regular las respuestas emocionales del niño por parte de los padres; el uso de
límites y la manera en que los padres permiten o facilitan el juego autónomo en el
niño; el nivel de placer y armonía diádica durante el juego; y el contenido temático del
juego y el papel que desempeñan los padres.
La capacidad y el interés del niño por las relaciones interpersonales deben evaluarse
también en el contexto del juego interactivo con los padres. Las dimensiones
clínicamente relevantes de la conducta del niño incluyen la cantidad y el grado del
contacto físico y de contacto visual; la manera y hasta qué punto el niño es capaz de
comprometerse o iniciar el juego con el padre y con el observador; la calidad y
cantidad de intercambio verbal; y la capacidad del niño para implicarse afectivamente
con la figura parental. Es crucial la capacidad de interacción del niño y el nivel de
juego, desde el sensoriomotor al imaginativo.
En la díada paterno-filial, el clínico busca el compromiso mutuo, los intereses
compartidos, la simple imitación y los intercambios afines. En las díadas padres-niño
en la etapa de la 1ª infancia, el clínico, además, estudia el juego simbólico, sobre todo
el que implica y elabora el padre. Las observaciones de la capacidad de relación del
niño con el evaluador también puede resultar de utilidad, teniendo en cuenta que la
ansiedad puede inhibir significativamente al niño.
Los padres suelen sentirse inhibidos durante las sesiones de interacción. Después de
la sesión, es importante preguntarle a los padres si se han sentido cómodos y que
expongan las diferencias o similitudes con respecto a lo que ocurre en el hogar, tanto
en el caso del niño como en el del cuidador. Es particularmente importante para los
niños, porque los cambios en la conducta relacionados con el estado (debidos a
enfermedad o fatiga, por ejemplo) pueden ser relevantes. Por esta razón, es preferible
observar la interacción paterno-filial en múltiples sesiones.
Diversos abordajes, incluyendo actividades estructuradas y la respuesta del niño a la
separación y reunión breve con los padres, también resultan de utilidad dependiendo
de la edad evolutiva del niño y del tipo de problema.
La capacidad de los padres y del niño para la relación interpersonal se evalúa en el
contexto del juego interactivo.
Las grabaciones en vídeo resultan de ayuda en la observación del juego interactivo.
Las grabaciones, siempre que sea posible, se llevan a cabo con cámaras ocultas o a
través de un espejo unidireccional para disminuir la intrusión de la cámara, pero
también pueden realizarse con una cámara sobre un trípode colocada en la habitación.
El vídeo proporciona al clínico y, sobre todo a la familia y al clínico de manera
conjunta, la oportunidad de identificar las potencialidades y problemas de la
interacción. No obstante, debe señalarse que el vídeo no permite captar toda la
complejidad afectiva. La grabación en vídeo se ha convertido en un instrumento cada
vez más aceptado tanto en la evaluación como en el tratamiento . Antes de utilizarla es
necesario conseguir el consentimiento informado para la grabación en vídeo.
¿Cómo evaluar al bebé y al niño en la 1ª infancia?
23
La observación sistemática de los niños en este grupo de edad constituye una fuente
crítica de información para el diagnóstico y el plan de tratamiento y debería encuadrar
las conductas individuales e interaccionales y la actividad emocional y evolutiva del
niño.
Un instrumento desarrollado para la evaluación en este grupo de edad es el Examen
del estado mental de bebés y niños en la 1ª infancia (ITMSE), que ayuda a los clínicos
a organizar y sistematizar observaciones de niños pequeños en una situación
naturalista o de juego. El ITMSE permite observar, mediante ejemplos, cómo se
adaptan las categorías tradicionales del examen del estado mental en adultos y niños
de mayor edad, en el caso de bebés y 1ª infancia. Se han elaborado nuevas
categorías, incluyendo la regulación sensorial y del estado, reflejando áreas
importantes del desarrollo de los niños en este grupo de edad y de trastornos en niños
pequeños. Al estar centrado en las conductas individuales e interaccionales y en la
actividad emocional y del desarrollo de bebés, el ITMSE resulta de utilidad para
clínicos de diversas disciplinas.
¿ CÓMO SE DEBE REALIZAR LA ENTREVISTA CLÍNICA CON ADOLESCENTES?
Las entrevistas con adolescentes requieren un enfoque directo y explícito.
El clínico deberá explicar al adolescente que los padres de éste lo consultarán y que
escuchará las quejas y preocupaciones de los mismos en referencia a el o ella, y que
el profesional no sólo quiere quedarse con esta información, sino que le interesa
muchísimo ( el clínico debe mostrar un interés real) la perspectiva y el punto de vista
del adolescente de las razones por las cuales se ha generado la consulta.
Se debe evitar a toda costa el ser falso, o intentar caer en gracia, ni siquiera se debe
tratar de ser enrollado o hacer ver que se está en el ajo o en la movida, es mucho más
productivo lo que Hilde Bruch ha llamado "el uso constructivo de la ignorancia"
Si un adolescente pertenece a un grupo, a algún movimiento o corriente o se
entusiasma por alguna actividad, tendencia, juego... que el clínico desconoce, en vez
de fingir o demostrar algún conocimiento ni que sea de oídas, éste puede preguntar :
" no conozco mucho sobre el tema, ¿qué es lo que tanto te apasiona? "
Esto sirve para varias cosas:
Permite que el experto sea el adolescente y nos da noción de las antipatías y gustos y
aficiones del mismo, pudiendo luego discutir sobre las mismas.
Es importante saber cuáles son las predilecciones del adolescente (chico/a) que le
identifican con la autoridad parental o el oposicionismo juvenil.
También cabe tener en cuenta que si el adolescente habla en términos de tercera
persona ( conozco a alguien o tengo un amigo que le ha pasado...) el clínico deberá
contestar a la duda o consulta del mismo modo, refiriéndose a esta tercera persona.
El rechazo, incluso la hostilidad franca, hacia el clínico por parte del adolescente es un
hecho muy frecuente y común. El clínico deberá tener paciencia y no precipitarse a
concluir la entrevista, ya que esta actitud puede resultar: una prueba de si se puede o
no confiar en el clínico, una defensa contra la ansiedad, o un fenómeno de
transferencia.
El clínico debe reconocer el enfado del adolescente tratando de favorecer la
comunicación " veo que estás enfadado por estar aquí, pero no se mucho acerca de
24
cómo ves las cosas tú, estás enfadado por algo en particular? a lo mejor puedo
ayudarte de algún modo...
Los silencios no deben dejarse que sean muy prolongados, ya que se puede caer en
el juego de quien logra estar más tiempo callado.
No se debe ser rígido en cuanto a la duración de la sesión, aproximadamente 50 min
por sesión, aunque no es una regla dorada, de hecho el clínico debe tener libertad
para poder ir variando el tiempo de acuerdo con la situación. En algunos casos el
adolescente inicialmente puede sentirse más cómodo si se le invita a dar un paseo, en
vez de estar sentados frente a frente.
Se debe dejar muy claro la confidencialidad. Cuando se requiere por parte de un juez
un informe por ejemplo, el adolescente deberá saber que se hará dicho informe para
esta tercera persona.
En general es mejor no dar consejos aunque el clínico no debe negarse de una forma
estricta o rígida a dar un consejo u opinión cuando ésta sea requerida. Si se da una
buena opinión ésta puede ayudar al adolescente a sentirse entendido, apoyado o
ayudado.
El clínico también deberá preguntar sobre temas delicados como son los
pensamientos suicidas, alucinaciones, consumo de drogas, relaciones sexuales, esto
se debe hacer de un modo directo y sincero.
Hay que tener en cuenta que durante el desarrollo de la entrevista a niños o
adolescentes pueden darse fenómenos de contratransferencia y transferencia.
Por ejemplo: los niños agresivos frecuentemente tienden a movilizar en el clínico
fuertes defensas como pueden ser las críticas, el regañar... Los niños con retraso
mental frecuentemente son olvidados o son atendidos inadecuadamente y los niños
con alguna deformidad pueden repeler a algunos clínicos.
¿QUÉ TIPOS DE CONTRATANSFERENCIA SE SUELEN DAR DURANTE LA ENTREVISTA
CLÍNICA?
¾ El clínico puede equivocarse al reconocer el nivel de desarrollo del niño o del
adolescente, sus expectativas no son conmensuradas con las capacidades
madurativas y de desarrollo de éstos.
¾ El empuje regresivo experimentado por el clínico en el momento en que
entrevista al niño o adolescente puede generar en éste la tentación de
identificarse o actuar como el niño o adolescente.
¾ A primera vista las reacciones del paciente hacia el clínico están determinadas
de forma real. El clínico puede no interpretar adecuadamente las reacciones
transferenciales surgidas de los sentimientos de los niños o adolescentes hacia
aspectos de la relación con sus padres pasados o presentes. Normalmente los
clínicos tienen presente los sentimientos agresivos, pero pueden ser menos
conscientes y tener menos presente la seducción de los jóvenes hacia el
adulto.
¾ Ciertas conductas en el niño o adolescente pueden aflorar viejos conflictos
internos del clínico acompañándose de ansiedades y defensas. Por ejemplo la
25
conducta delictiva o la masturbación a escondidas pueden crear confusión o
chocar al clínico generándole sentimientos de irritación desaprobación y
riñendo al niño o al adolescente.
¾ Algunas veces el clínico no puede entender el significado de algunas
conductas del niño o del adolescente, de hecho cualquier profesional puede
encontrarse con algún patrón de conducta inexplicable, aunque una
persistencia en el desinterés para comprender un patrón de conducta repetido,
debería conducir a sospechar de la existencia de una interferencia con los
propios conflictos personales del clínico.
¾ El clínico puede sentirse deprimido o incómodo cuando trabaja con ciertos
niños y adolescentes, (descartando y asumiendo que éste no sufra una
verdadera depresión), la posibilidad existe por emociones de antiguos
conflictos que emergen e interfieren con el funciomaniento del clínico.
¾ Un clínico inconscientemente puede estar tentado a encorajar acting out en
niños y adolescentes. Esta inclinación debería ser examinada cuidadosamente.
¾ Un clínico puede sentir la necesidad de aprobación por parte de un niño o de
un adolescente, este deseo a menudo representa una necesidad del clínico y
puede que no sea lo más conveniente para el niño o adolescente.
¾ Una discusión repetida con el niño o el adolescente puede sugerir que el clínico
no sólo se ha involucrado, sino también se ha liado con el niño o adolescente
de una forma tal que replica aspectos de los conflictos del niño o adolescente
en la escuela o en casa cayendo el clínico en una actitud crítica o adoptando
una de adversario.
¾ Problemas recurrentes de contratransferencia surgen relacionados con
características específicas de un niño o adolescente. Por ejemplo un niño o
adolescente con retraso mental puede evocar culpabilidad y defensividad,
contra tal culpabilidad el clínico puede actuar con fantasías omnipotentes de
rescate. Los niños pasivos y/o hostiles pueden acrecentar el enfado y reproche
del clínico.
¿CUÁLES SON LOS DATOS A TENER EN CUENTA EN EL EXAMEN DEL ESTADO
MENTAL DEL NIÑO?
Cómo y qué hace o dice el niño constituye los datos a tener en cuenta en la valoración
del estado mental del mismo.
En la valoración a través del juego es preciso tener muy presentes aquellos datos que
se quieren observar y valorar, así como tener en mente la mayor parte de categorías
psicopatológicas a tener en cuenta y explorarlas.
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Retraso en el desarrollo
Disfunción cerebral orgánica
Trastorno en el pensamiento
Ansiedad
Trastornos del humor
Problemas en el temperamento y en la personalidad (carácter)
Trastornos somatoformes
26
¾ Efectos de las medicaciones
¾ Retraso mental
¾ Reacción hacia un entorno desfavorable
Algunos datos salen espontáneamente, otros sólo después de ser preguntados por el
clínico.
El criterio del clínico es lo que determina lo que se está buscando, la rapidez y el
detalle al hacerlo, considerando éste la edad del desarrollo del niño o adolescente.
¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS A TENER EN CUENTA PARA EL
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL DEL NIÑO?
¾
¾
¾
¾
¾
Apariencia física
Ansiedad de Separación
Cómo relata
Orientación temporo-espacial y personal
Funcionamiento del sistema nervioso:
-
Coordinación motora gruesa y movimientos anormales
Coordinación fina (Capacidades perceptivamotoras)
Lateralidad
Discriminación izquierda y derecha
Distractibilidad (span corto de la atención)
Hiperactividad
Dificultades sensoriales: Visuales y Auditivas
Dificultades en la Lecto-Escritura y del habla
¾ Habla y lenguaje
- Problemas en el lenguaje receptivo
- Problemas en la expresión del lenguaje
¾ Inteligencia
¾ Memoria
¾ Calidad del pensamiento y de la percepción
-
Trastorno del contenido del pensamiento
Fuga del pensamiento
Alucinaciones
Intoxicación por drogas
Trastornos metabólicos e infecciosos
Inmadurez, estrés y ansiedad
Esquizofrenia
¾ Fantasías, sentimientos y conflictos deducidos
¾ Afectos
- Depresión
- Riesgo de suicidio
- Ansiedad
¾ Relaciones con la familia con los pares y profesores
¾ Conductas agresivas y preocupaciones sexuales
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¾ Organización defensiva
¾ Juicio e insight
¾ Autoestima
¾ Capacidades adaptativas
¾ Atributos positivos
¿ QUÉ OBSERVAREMOS DE LA APARIENCIA FÍSICA?
¾ Una baja estatura frecuentemente se asocia a una imagen más inmadura de sí
mismos, así como baja autoestima por ser más bajitos/as.
Es importante determinar la causa de la baja estatura pidiendo una evaluación
endocrina.
Un desarrollo puberal precoz o atrasado puede tener importantes consecuencias
psicológicas y deben ser observados.
¾ El tamaño de la cabeza puede indicar Microencefalía o retraso
hidrocefalía.Estigmas físicos inusuales a nivel facial o anomalías físicas
menores puden indicar la
¾ presencia de un trastorno cromosómico: Síndrome de Down, Síndrome de
Turner, Síndrome de Frágil X, Síndrome velocardiofacial o una toxicidad
prenatal ( Síndrome fetal por alcohol).
¾ Los magullamientos o hematomas nos pueden indicar un abuso sexual.
¾ El estado nutricional puede indicarnos un trastorno alimentario Anorexia
nerviosa o obesidad.
¾ El nivel de ansiedad manifestado durante la entrevista como puede ser que: no
haya parado quieto, esté en hiperalerta, muestre tics onicofagia o estirarse el
cabello... La actividad del niño puede darnos la calidad de cómo se mueve, su
capacidad de quedarse sentado, su distractibilidad, su span de atención, su
labilidad emocional, su nivel de tolerancia a la frustración. Pudiendo diferenciar
un Déficid de atención, de un trastorno de hiperactividad (ADHD) hipomanía o
de un trastorno de ansiedad.
¾ Momentáneos lapsus de atención ( ojos en blanco, cabezeo, pestañeo) puede
indicar la presencia de Epilepsia o de un fenómeno alucinatorio.
¾ El clínico deberá explorar la presencia de fenómenos de tamaño asociados
como las aureas ( nauseas, vómitos, sensaciones epigástricas) micropsia o
macropsia ( preguntando- ¿las cosas te parecen más grandes o más pequeñas
cuando tú las miras?) y alucinaciones.
¾ El cómo va vestido el niño nos da una idea del cuidado que éste recibe y cómo
el niño está atento con su persona.
En la adolescencia especialmente la elección de la ropa es un indicador importante
de la ideología y las afiliaciones e identificaciones a un grupo o a una etnia que
éste puede tener ( pijos versus progres)
La orientación sexual y los conflictos pueden ser también expresados con
actitudes, conductas y vestimenta.
¾ Manierismos motores y estereotipos conductales pueden ofrecernos la clave del
trastorno. Tics motores o vocales pueden ser un signo de ansiedad o un rasgo de
un trastorno crónico ticoso como es el Síndrome de Tourette's.
¾ El Balanceo o la succión del pulgar o un juego repetitivo pueden ser signos de
regresión.
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¿CÓMO SE PRODUCE LA SEPARACIÓN DE LOS PADRES?
Cierta precaución y recelo al separarse de los padres e ir con el clínico es normal. Si el
niño se separa fácilmente de los mismos puede indicar la presencia de relaciones
superficiales asociadas a frecuentes separaciones o a una deprivación maternal.
Una dificultad en la separación puede indicar una Ansiedad de separación o una
relación ambivalente entre los padres y el niño.
¿CUÁL ES LA MANERA DE EXPLICAR O DE RELATAR DEL NIÑO?
Una vez el niño inspecciona el despacho o la habitación explica al clínico sus cosas
con cautela y preocupación al principio.
Algunos niños aquellos que han sido abusados o los carenciados son
indiscriminadamente amigables y superficiales.
Los niños con autismo pueden aparecer como distantes, apartados, como si miraran a
través de las personas, mirando al vacío cuando miran a alguien.
ORIENTACIÓN TEMPORO-ESPACIAL Y PERSONAL
La orientación puede ser empeorada por factores orgánicos cerebrales, baja
inteligencia, ansiedad o trastornos del pensamiento.
EL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Durante la entrevista al niño se puede frecuentemente incluir durante el juego algunos
elementos vinculados al desarrollo neurológico para poder examinar el nivel de
madurez del niño.
Se pueden observar los trastornos de lateralidad, la diadocinesis, el tapping con el
dedo, saltar con un solo pie, caminar con los talones, de puntillas ver la posible
presencia de movimientos de tipo coréico...
En algunos estudios se sugiere que cuando estos signos están presentes pueden
reflejar vulnerabilidades en la organización cerebral que pueden predisponer al niño a
tener problemas en el aprendizaje, otros en cambio aparecen como inespecíficos
correlacionando quizás con un CI o también con la vulnerabilidad hacia un trastorno de
la ansiedad.
Existen varios formatos estandarizados y puntuaciones para hacer estos exámenes.
¾ Coordinación motora gruesa y movimientos anomales
Se pueden observar en el transcurso de actividades no estructuradas como por
ejemplo cómo coge el lápiz al escribir, habilidades en subir y bajar escaleras, cómo
tira y coge la pelota o de forma explícita siendo examinados.
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El clínico tendrá en cuenta la presencia de temblores, movimientos extraños, tics
motores, cualquier tipo de anormalidad en la postura, en la marcha, el porte y el
equilibrio.
Por ejemplo los movimientos de corea pueden observarse pidiéndole al niño que
en pie extienda sus brazos formando una cruz con las manos abiertas y los dedos
bien extendidos.
¾ Coordinación fina (capacidades perceptuales motoras)
Se le pide al niño que copie las figuras del Test Gestáltico de Bender
(Bender,1938) ( Este es un test muy usado en la práctica clínica de los psicólogos
para descartar la presencia de daño cerebral. Cada una de las nueve cartas
gestálticas de Bender presenta un dibujo geométrico y se le pide al sujeto que
copie en una hoja de papel la carta situada frente a él. Esta fase de copia viene
sucedida por una fase de retención en el que se le pide al sujeto que dibuje todas
las figuras que recuerda. Bender no desarrolló una puntuación objetiva y
estandarización datos normativos, se han desarrollado sistemas posteriores como
es el de Koppitz (Koppitz, 1964, 1975) que da normas para niños de guardería
hasta de 4 curso).
El Test Gestáltico de Bender (Bender,1938) está indicado para aquellos niños que
con un nivel de edad apropiado tienen dificultades copiando dibujos. Estas
dificultades pueden incluir problemas con los ángulos, en la yuxtaposición, en la
tendencia hacia la verticalización en diagonal o en la substitución de puntitos por
círculos.
¾ Lateralidad
Lateralidad, preferencia y dominancia no son lo mismo.
La lateralidad es mesurable, especializada es una función central de una facultad
emparejada como son los ojos, orejas, manos y pies.
La preferencia es subjetiva es la experiencia contada por si mismo de un individuo,
por tanto es opuesta a la lateralidad que puede ser medida objetivamente.
La dominancia es el término usado para la especificación del hemisferio cerebral
como el lenguaje y el habla.
La lateralización manual normalmente se consolida alrededor de los cinco años de
edad, la de los pies entre los siete años,
la lateralización ocular sobre los
siete-ocho años y la lateralización del oído sobre los nueve años de edad
(Towen, 1980).
Clínicamente éstas pueden ser medidas por la observación: Con qué mano
escribe, con qué pie chuta un balón, cual es el ojo preferido por el niño al pedirle
que mire a través de un tubo ( papel enrollado a modo de telescopio o catalejo) o
que mire al entrevistador a través de un agujero hecho en el medio de una hoja de
papel.
¾ Discriminación izquierda-derecha
Al niño se le pide que ponga la mano derecha sobre su oreja izquierda y su mano
izquierda sobre su rodilla derecha.
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A los 5 años pueden identificar la mano derecha y la izquierda.
A los 6 años el niño posee una doble orientación ipsilateral
(por ejemplo mano derecha con oreja derecha).
A los 7 años la orientación contralateral (mano derecha
derecha/izquierda) (Silver and Hagan, 1982).
con
oreja
¾ Bajo span de atención
Una fácil distractibilidad y un bajo span de atención durante la entrevista pueden
tener una variedad de causas añadidas o por un déficit de atención; éstas incluyen
fatiga, ansiedad, problemas en el lenguaje o un nivel de conversación entre los
padres y el entrevistador demasiado abstracto para el niño para que éste lo pueda
seguir.
Frecuentemente el Petit Mal o cualquier trastorno de "SEIZURE" o la sedación a
causa de la medicación pude también interferir en el nivel de atención del niño. A
mayor abundamiento algunos niños con trastornos del desarrollo o con trastornos
en la comunicación social pueden no estar lo suficientemente entrenados para una
conversación social y pueden estar por tanto poco atentos a los intentos de
comunicación por parte del clínico.
¾ Hiperactividad
La posibilidad de un ADHD es una de las causas más frecuentes para consultar.
La hiperactividad puede que no siempre sea observada en el despacho por el
clínico especialmente cuando la entrevista es de tú a tú con el niño.
Aunque puedan ser observados los niños con ADHD durante el transcurso de la
entrevista son necesarios múltiples registros en diferentes ambientes: informes de
los padres, de la escuela son más que necesarios para confirmar el diagnóstico.
Hay que tener en cuenta antes otras condiciones que pueden causar
hiperactividad y una actividad desorganizada durante la entrevista, incluyendo
ansidedad, oposicionismo intenso, psicosis o hipomanía.
¾ Dificultades sensoriales
Estas pueden ser: Visuales y oculomotoras o auditivas.
En las visuales se incluyen el Estrabismo, el astigmatismo, dificultades de
convergencia y problemas en la agudez visual.
Debe ser explorada la capacidad auditiva, sobretodo si hay dificultades en el habla
o en la comprensión o una historia de otitis media en estos casos una Audiometría
se tendría que realizar, si no ha sido ya hecha con anterioridad.
¾ Dificultades en la lecto-escritura, el lenguaje y el habla
Un prerequisito para valorar las posibles causas de las dificultades académicas del
niño es una cuidadosa historia educacional, incluyendo los lugares previos donde
ha estudiado, las fuentes de educación especial o las modificaciones curriculares.
31
Hay que prestar atención hacia los niños bilingües, es importante conocer el
idioma principal en el que se imparte la instrucción y el nivel de fluencia del niño y
los padres para dicho idioma.
Cabe decir que el ADHD y el trastorno de conducta pueden interferir en el progreso
académico y en el comportamiento en clase del niño. Este es el caso de las
dishabilidades para el aprendizaje no diagnosticadas que pueden ser causa de una
conducta movida y mal adaptada.
Aunque no pude ser un substituto de la evaluación formal psicoeducacional es
frecuentemente muy útil pedirle al niño un lea un pasaje y/o que escriba unas
cuantas frases durante la evaluación.
Al pedirle que escriba o lea nos ofrece un ejemplo de cómo se esfuerza, si aparece
un pobre deletreo o una mala ortografía. Las dificultades típicas para leer incluyen
inversiones, confusiones, omisiones, substituciones y rotaciones, por ejemplo: la d
por la b o la q por la p.
las rotaciones desaparecen cuando la habilidad lectora madura
Al preguntar qué tipo de libros lee para divertirse, permite hacerse una idea de lo
que el niño lee, su habilidad para concentrarse y de su elección de libros nos
informa de sus intereses y fantasías.
Los niños con dificultades en la lectura frecuentemente vienen de familias
numerosas o de vecindades con escuelas pobres y pueden tener síntomas de
ADHD o de trastorno de conducta; Ya que un nivel correcto de lectura correlaciona
altamente con el CI. La causa más común de un nivel de lectura bajo por el nivel
de edad con una educación adecuada a nivel de oportunidades es un CI bajo por
el nivel de edad.
Los niños con un trastorno específico en la lectura (la mayoría de las veces
llamadas Dislexia o trastorno en el desarrollo de la lectura y frecuentemente parte
de una multifaceta y compleja dishabilidad para el aprendizaje) tienen niveles más
bajos de los esperados en sus CI totales.
Las causas de Dislexia aún están poco claras y entendidas, aunque éstas incluyen
un componente genético y están acompañadas de más dificultades generadas
para procesar el lenguaje, como las dificultades para nombrar rápidamente y la
segmentación fonética
HABLA Y LENGUAJE
Los niños que no utilizan palabras a los 18 meses o frases entre los 2 años y medio- 3
años pero que tienen una historia normal de balbuceo, que entienden órdenes y que
pueden utilizar gestos o indicaciones no verbales, así como responden a éstas tienen
probablemente un desarrollo normal.
Asímismo, retrasos entre estas edades o problemas en estas otras formas de
comunicación son indicadores de que se debe realizar una evaluación más profunda.
¿ Cuales son los signos generales de disfunción del lenguaje?
Los signos clínicos generales de disfunción en el lenguaje incluyen los siguientes:
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¾ Un vocabulario reducido especialmente para los conceptos abstractos, como
sentimientos o para palabras utilizadas en preguntas como son: Cómo, cuándo
y dónde.
¾ Una sobreutilización de nombres concretos y verbos.
¾ Un bajo uso u omisión de clases de palabras abstractas y de adjetivos,
adverbios, preposiciones... frecuentemente nos ofrece un habla telegráfica o
incomprensible.
¾ Una tendencia a repetir lo que están expresando o simplemente el negar con
su cabeza cuando se les pide que clarifiquen lo que están tratando de decir.
¾ Las dificultades del lenguaje pueden resultar de problemas de recepción o de
expresión. Clínicamente ambas formas ocurren juntas.
¿Cuales son los problemas en el lenguaje receptivo?
Estos incluyen daño sensorial (como por ejemplo la sordera con un habla poco clara) y
daño neurológico ( por ejemplo el retraso mental trastornos primarios del habla)
Los niños con trastorno del desarrollo "PERVASIVE" pueden tener esta dificultad para
entender expresiones comunicativas metafóricas, ironías o con humor estos déficits se
deben en parte a las dificultades relacionadas para interpretar las indicaciones
paraverbales como son la expresión facial, el gesto o la entonación.
¿Cuales son los problemas en el lenguaje expresivo?
Están relacionados retrasos o anormalidades en el desarrollo de la sintaxis y en la
semántica y en problemas de producción del habla.
Síntaxis Es la palabra utilizada para categorizar las normas en la combinación de
palabras para formar frases y pueden retrasarse: Un niño puede pronunciar su primera
palabra a los 18 meses, frases de dos o tres palabras a los 30 meses y frases de
cuatro palabras a los 40 meses.
Semántica Es la palabra utilizada para categorizar el significado del lenguaje, también
pude retrasarse o estar ausente.
Retrasos en el desarrollo de la sintaxis y en la semántica pueden encontrarse en
historias de un pobre o limitado balbuceo, el niño puede utilizar gestos en vez de
lenguaje verbal para comunicar.
Las anormalidades en el lenguaje expresivo incluye:
Ecolalia, ausencia o retraso de la ecolalia, el uso persistente de neologismos, un uso
reducido de pronombre o de género. Estas anormalidades son vistas comúnmente en
el Autismo infantil y pueden estar asociadas con una falta de conducta no verbal,
incluyendo una falta de contacto visual directo a los ojos y una falta de uso de la
expresión facial.
Niños con un trastorno el desarrollo "PERVASIVE" tienen dificultades para utilizar el
lenguaje cuando se está en un contexto social, con déficits en los turnos de habla o
con déficit para respetar los turnos de quien habla o inhabilidad para inferir el interés o
perspectiva del interlocutor.
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Las dificultades del habla más comunes consisten en retrasos, omisiones o
distorsiones en la normal adquisición de sonidos particulares (por ejemplo: gamo por
ramo).
La mayoría de estas no complicadas dificultades no complicadas en la adquisición del
habla se resuelven a los 7-8 años.
El tartamudeo frecuentemente empieza a los 3 años, continua con un curso fluctuante
y normalmente acaban en la adolescencia.
En algunos casos (menos del 20%) estos pueden continuar en la edad adulta,
frecuentemente hay una historia familiar de tartamudez, hallazgo que sugiere un
componente genético.
Otros patrones de disfunciones en el habla pueden reflejar el nivel de integración en el
que el sistema nervioso central está afectado, así la afonía pude ocurrir cuando está
involucrado el nivel neuromuscular incluyendo aparatos tales como la lengua, los
labios, el paladar, nasofaringe, laringe, médula oblongata.
La disartria puede darse cuando el nivel cortico-bulbar está involucrado, habla
monótona o explosiva puede ocurrir cuando el nivel cerebelar está afectado.
Agnosia (fallo en el entender símbolos) o afasia (fallo en el entender la palabra dicha o
el habla) pueden darse cuando el nivel cerebral está afectado.
Los niños que están afectos del trastorno del desarrollo "PERVASIVE" hablan con un
tono monótono, y con pobres e inusuales o inexpresivas prosodias.
Tics vocales complejos se dan en casos más graves como el Síndrome de la Tourette
y pueden incluir sílabas repetitivas, palabras o frases repetitivas con exclamaciones,
incluyendo fuera de contexto obscenidades ( Coprolalia), palilalia ( Repetición de una
única palabra).
Los problemas temporales del habla pueden producirse durante episodios regresivos (
patrones de habla infantil pueden reaparecer), durante una intoxicación por drogas (
disartria, habla farfulleante) durante un cuadro de ansiedad o cuando el niño refusa
hablar ( el llamado mutismo selectivo).
Cuando uno o más de estos datos clínicos se encuentran es necesaria una evaluación
más completa, que deberá incluir un examen físico completo, un examen neurológico,
una evaluación del oído, del nivel de lectura un test de evaluación del lenguaje
comprensivo, del habla y una batería de tests.
INTELIGENCIA
Una idea aproximada de la inteligencia del niño puede ser valorada de la siguiente
forma:
¾ Se evalúa su vocabulario general, su capacidad de responder, su nivel de
compresión y de curiosidad.
¾ En los niños pequeños se evalúa su habilidad para identificar las partes de su
cuerpo.
34
¾ Se evalúa la habilidad para dibujar (que dibuje una persona)
¾ Se evalúa la habilidad de restar series de sietes o series de tres.
MEMORIA
A los 8 años un niño normal puede repetir 5 dígitos de memoria y 2-3 en orden
inverso. A los 10 años un niño pude contar 6 dígitos y 4 al revés. Una muy baja
puntuación en el test de span digital puede indicar dificultades en la atención o
problemas con la memoria de trabajo a causa de factores orgánicos. Dificultades
menores pueden reflejar una simple ansiedad, el niño podría ser capaz de repetir de
memoria 3 ítems 5 minutos más tarde.
CALIDAD DE PENSAMIENTO Y PERCEPCIÓN
Tradicionalmente la valoración clínica del pensamiento incluye dos grandes
dimensiones clínicas: El contenido actual del pensamiento y la forma, curso, y
organización del mismo. Una variación en cada una de estas dimensiones puede ser
el grado y duración que constituye un trastorno del pensamiento.
En la práctica clínica actual diferenciar entre la forma y el contenido del pensamiento
no es una tarea sencilla.
¾ Trastorno del contenido del pensamiento
Puede tomar forma por esperanzas o creencias (delusiones) o percepciones
(alucinaciones). Otro factor que puede reflejar deficiencias en la calidad del
pensamiento son los neologismos o una lógica ideosincrática, incluyendo un
desarrollo del razonamiento transductivo inapropiado, las cosas que son
relacionadas en el espacio y el tiempo, se cree que son relacionadas de forma
causal; así como dificultad para encontrar similitudes o diferencias, en distinguir lo
relevante de los irrelevante, una excesiva concretación.
¾ Trastorno de curso del pensamiento
Puede tomar la forma de la lentitud del pensamiento (como la lentitud obsesiva) o
presionar al pensamiento o al habla con una fuga de ideas. Puede tomar forma de
bloqueo, mutismo o excesiva repetición de palabras o frases.
Un niño pude experimentar cualquiera de estas manifestaciones y subjetivamente
creer que es un alien, que están fuera de su comportamiento y son vividas con
miedo; la pérdida de asociaciones, unos vínculos pobremente conectados se
cambian por tópicos y el que habla no se entera de la incoherencia de su discurso.
De hecho, la pérdida de asociaciones es un pensamiento tangencial en el cual el
habla va de un tópico hacia otro.
Algunos de estos conceptos psicopatológicos son difíciles de aplicar a los chicos
jóvenes sin poseer un criterio claro del desarrollo.
Como ayuda para distinguir entre las inmadureces normales del desarrollo Caplan y
sus colegas han desarrollado la Escala de puntuación de los Test de Pensamiento
Formales de los niños que aporta definiciones del pensamiento ilógico, de la
incoherencia, la pérdida de asociaciones, la pobreza en el contenido del habla
aplicado al niño ( Caplan et al., 1989,1990). estos autores encontraron que la pérdida
de asociaciones y las asociaciones ilógicas son muy raras o ausentes en los niños
normales más allá de los 7 años y éstas diferencian los niños con esquizofrenia o con
personalidad esquizotípica de los niños normales. Los niños con un trastorno parcial
35
complejo de la "seizure" muestran pensamientos ilógicos, pero sin pérdida de
asociaciones.
¿Cuales son las causas del trastorno del pensamiento?
Éstas pueden clasificarse clínicamente como las siguientes:
¾ Genéticas ( Errores en el metabolismo al nacer, esquizofrenia,
de Kufs, trastorno de Hartnup)
¾ Traumáticas ( Síndrome de Postcontusional)
¾ Infecciosas (Encefalitis viral o abceso cerebral)
¾ Neoplástica (Tumor cerebral)
¾ Tóxica ( Anfetaminas, corticoides, bromo)
¾ En caso de deficiencia ( Pelagra)
¾ Endocrina ( Tirotoxicosis)
¾ Metabólica ( Alteración electrólica o delirium)
¾ Idepática ( Esquizofrenia, trastorno del desarrollo "PERVASIVE"
¾ Post-traumática (Gran reacción a estrés psicológico)
¾ "SEIZURE" Relato (estado de fuga)
trastorno
Los síntomas que constituyen un trastorno del pensamiento necesitan una revisión
sistemática de las causas externas. Un estudio detallado puede concretar aún más las
posibles causas.
Por ejemplo: la presencia asociada de alucinaciones puede dar un diagnóstico cruzado
diferencial en síndromes específicos.
¾ Alucinaciones
El clínico debe explorar la posible presencia de alucinaciones auditivas o visuales, así
como preguntar sobre si han existido algún trastorno o enfermedad a nivel visual o
auditivo anteriores.
Se puede proseguir preguntando más específicamente: ¿ Lo has oído fuera o dentro
de tu cabeza?, ¿ crees que esto está ahí o está en tú imaginación?.
Es importante diferenciar entre una verdadera alucinación u otro fenómeno como son
las obsesiones o compulsiones, las cuales son descritas metafóricamente por los
niños como: " Una voz me ha dicho que haga alguna acción compulsiva".
El fenómeno disociativo (incluido un fenómeno de Flashback o imágenes intrusivas)
como aquellas que se encuentran en niños con un trastorno de estrés post-traumático
también dificultan la diferenciación de las alucinaciones.
Es también normalmente fácil distinguir el fenómeno del " Amigo Invisible" de las
alucinaciones verdaderas del siguiente modo:
Un niño con un amigo invisible es frecuentemente normal en otras observaciones y no
muestra otros signos de trastorno del pensamiento.
El amigo invisible puede ser imaginado o algo que no se ha tenido y es vivido como
algo confortable, divertido, que no produce miedos, al contrario de las alucinaciones
éste no es vivido como un alien del ego y el niño puede hablar libremente sobre su
amigo/a con mucho detalle y de forma elaborada. El compañero invisible puede tener
relación con un trastorno disociativo de la identidad y requiere un estudio más
exhaustivo.
36
Las alucinaciones en la infancia están comúnmente asociadas con psicopatología,
pero éstas no son necesariamente patognómicas de enfermedades serias psicóticas
como la esquizofrenia, manía o depresión melancólica con humor congruente o
alucinaciones de autoreproche (incluyendo la orden alucinatoria de suicidarse).
Las siguientes categorías clínicas mayores deben ser consideradas:
* Intoxicación por drogas: Drogas con elevado potencial alucinógeno son la
Marhihuana, psicodélicas de diseño, Cocaina, Anfetaminas, Barbitúricos. Cabe
destacar que los niños o adolescentes que abusan de drogas pueden también tener
antecedentes de perturbaciones psiquiátricas.
Ciertas medicaciones legalmente preescritas como son los esteroides o los
antistamínicos pueden producir alucinaciones al ser tomadas deliberadamente en
mayor cantidad de las dosis o cantidades terapèuticas o al interaccionar con otras
medicaciones.
La duración y forma de las alucinaciones (por ej: alucinaciones visuales floridas)
sugieren la posibilidad de una ingestión de drogas.
Otros de los síntomas de la ingestión de drogas pueden estar presentes como son la
conducta paranoica, confusión, excitación, violencia, pupilas dilatadas, ataxia,
temblores, disatria, disquinesia, signos de hipotensión. El clínico deberá preguntar
acerca de la ingestión y detectarla a través de un análisis de sangre y de orina.
¾ "trastorno de SEIZURE" Alucinaciones, en particular las hipnagógicas pueden
darse en trastornos de narcolépsia o SEIZURE.
¾ Las alucinaciones pueden ser el primer síntoma de degeneración después de
una enfermedad previa encefálica. Se necesita un EEG y un exámen
neurológico.
¾ Trastorno metabólicos Estos trastornos pueden aumentar las alucinaciones
incluyen una hipofunción adreno-cortical, alteración tiroidea o paratiroidea,
Beriberi. Normalmente están presentes signos de un trastorno metabólico
inicial.
¾ Infección Encefalitis, meningitis, enfermedad aguda febril (especialmente en
niños pequeños) pueden dar alucinaciones.
¾ Inmadurez, estrés, ansiedad Las alucinaciones en niños no siempre son
indicadores de un trastorno psiquiátrico o de una causa orgánica, éstas pueden
darse, de forma transitoria, en niños pequeños subyugados por ansiedad,
pudiendo empezar las alucinaciones por la noche, tanto como un fenómeno
hiponómico o hipnogógico y pueden estar acompañadas por la ilusión o
alucinación de insectos arrastrándose por la piel (hormigas), signo de una
ansiedad somática severa.
¾ En niños pequeños que están sometidos a un estrés severo y quienes utilizan
mecanismos defensivos como la represión, proyección y desplazamiento
pueden tener alucinaciones, y éstas pueden aparecer formando parte de un
fenómeno regresivo en el cual la distinción entre realidad y fantasía se ha
perdido temporalmente.
En las unidades pediátricas de curas intensivas, la deprivación sensorial, combinada
con ansiedad intensa, medicación y factores metabólicos pueden producir
alucinaciones.
37
En niños con historia de abuso las alucinaciones pueden acompañarse de una
constelación de síntomas disociativos.
Reacciones agudas tras la muerte de un pariente pueden producir alucinaciones,
normalmente son auditivas y consisten en permisiones o prohibiciones atribuidas al
pariente difunto. En todos estos casos el contenido de la alucinación puede sugerir un
conflicto psicológico interno.
En niños más grandes conflictos externos raramente pueden desencadenar
alucinaciones, si el estrés es muy severo puede conducir al niño a una profunda
regresión.
En algunos casos una deprivación cultural severa, junto con una relación padre-hijo
disturbada puede dar alucinaciones, en estos casos son a menudo localizadas y
relatadas hacia la realidad y estas pueden consistir en voces prohibitivas, deseos
manifiestos, frecuentemente éstas consisten en supersticiones de los padres. El niño
puede aparecer bien organizado en otros sentidos, sea como sea a menudo es la
evidencia de un trastorno de personalidad asociado en el niño y de psicosis en los
padres.
Hay estudios que sugieren la posibilidad de un componente genético u orgánico así
como destacan el poder de las influencias socio-culturales.
Esquizofrenia: Cuando las alucinaciones son más fragmentadas, incoherentes y de
contenido bizarro mayor probabilidad de esquizofrenia (Bender, 1954).
Quejas corporales o delusiones paranoides pueden estar asociadas con la psicosis. El
niño está a menudo asustado y adopta una actitud secretista sobre las alucinaciones
cuando éstas son bizarras y fuera del control del niño. Hay que destacar que otros
signos del trastorno del pensamiento incluidos los desordenados e ilógicos procesos
de pensamiento con afecto inapropiado están normalmente presentes, así como una
historia de problemas psiquiátricos en la familia y una deprivación maternal en la
infancia. En algunos casos los niños muestran una conducta delincuente.
Los tests psicológicos, en particular los proyectivos, están indicados.
EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
¿Qué es el examen del estado mental?
El examen del estado mental (MSE) es un componente de todo tipo de examen
médico y ha de ser considerado como el equivalente psicológico del examen físico.
Es especialmente importante en evaluaciones neurológicas y psiquiátricas.
El objetivo es evaluar, cuantitativamente y cualitativamente, un rango de funciones
mentales y comportamientos en un momento de tiempo específico. El MSE
proporciona información importante para el diagnóstico y para la evaluación en el
curso de los desórdenes y la respuesta al tratamiento.
Las observaciones anotadas a lo largo de la entrevista son una parte del MSE, que
empieza cuando el médico conoce al paciente. La información se obtiene del
comportamiento del paciente, su forma de pensar, y ánimo.
En un punto apropiado de la evaluación del MSE se realiza la recopilación de los datos
específicos del funcionamiento cognitivo del paciente. Observaciones anteriores
informales acerca del estado mental se juntan con los resultados del test específicos.
Por ejemplo, el entrevistador tendrá información considerable acerca de la capacidad
de prestar atención, memoria, y organización del pensamiento del proceso de la
38
entrevista.
Preguntas específicas durante el examen formal aclaran más precisamente el nivel de
atención o de disfunción en la memoria.
Caso. Un hombre de 55 años se presentó con quejas de tristeza y miedo a estar solo.
También expresó pensamientos acerca de la muerte. A medida que iba explicando lo
que le preocupaba, empezó a mezclar temas sin relación entre ellos y parecía que
perdía en hilo de lo que el entrevistador le preguntaba.
Durante las preguntas formales, era capaz de repetir solo 1 de los 3 objetos que se le
había mandado memorizar y hizo muchos errores en las restas de 7 sobre 100.
Preguntas específicas sobre los pensamientos suicidas y las acciones revelaron que
se había sobredosificado con Aspirina hace 1 mes y que aún experimentaba
pensamientos suicidas y deseos de muerte.
Los test cognitivos era compatibles con demencia leve, y el diagnóstico diferencial
incluyó depresión Mayor. El seguimiento posterior y tratamiento confirmaron este
diagnóstico. El funcionamiento cognitivo mejoró con antidepresivos.
¿Es el MSE una parte separada de la evaluación del paciente?
No, el MSE debe ser interpretado junto con la historia actual, el examen físico, y los
estudios de laboratorio y radiológicos. Interpretaciones separadas lo harían vulnerable
a conclusiones erróneas. Información colateral de familias y amigos es tambien valiosa
para confirmar o completar datos que falten.
Caso. Un hombre de 27 años se presentó en urgencias psiquiátricas con
comportamiento de grandeza, habla rápida, irritabilidad, y agitación psicomotora. La
impresión diagnóstica inicial era de un trastorno bipolar, maníaco o manía inducida por
fármacos. El paciente negó abuso de sustancias. Sin embargo, al preguntar a su
mujer, nos había ocultado una historia de abuso de sustancias y los estudios de
laboratorio revelaron la presencia de metabolitos anfetamínicos. El diagnóstico
correcto era una manía inducida por anfetaminas.
¿Qué puntos clave deberían ser considerados a lo largo de la MSE?
Para evaluar correctamente el estado mental del paciente, es importante entender algo
acerca del trasfondo social, cultural y educacional del paciente.
Lo que puede ser anormal para alguien con capacidad intelectual puede ser normal
para alguien con menor capacidad intelectual. Pacientes para los que el inglés es una
segunda lengua puedan tener dificultad en entender algunos componentes del MSE,
como las frases hechas. La edad también puede ser un factor. En general, los
pacientes de más de 60 años suelen hacer peor los test cognitivos del MSE. A
menudo esto se relaciona con una menor educación más que con su edad unicamente
¿Cúales son los componentes principales del MSE?
Los componentes pueden variar de alguna forma de autor a autor. Sin embargo, la
mayoría de los MSE detallados incluyen información sobre la apariencia, actividad
principal, discurso, sensibilidad, contenido del pensamiento, proceso del pensamiento,
percepción, intelecto, y vista hacia el interior.
Componentes mayores del MSE
Apariencia:
Motor:
Edad,
seco,
raza,
complexión,
postura,
comunicación visual, vestido, maneras, atención al
examinador, distinción de tipos, anormalidades
físicas prominentes, expresión facial emocional,
estado de alerta.
retraso, agitación, movimientos anormales,
catatonia
39
Discurso:
velocidad, ritmo, volumen, cantidad, articulación,
espontaneidad
Estabilidad, rango, coherencia, intensidad,
sensibilidad, humor
ideas suicidas, deseos de muerte, ideas
homicidas, pensamientos depresivos, obsesiones,
rumiaciones, fobias, ideas de referencia, ideación
paranoica, ideación mágica, delusiones, ideas
sobrevaloradas.
asociaciones, coherencia, lógica, corriente,
asociación de ideas, perseverancia, neologismos,
bloqueo, atención
alucinaciones,
ilusiones,
despersonalización,
desrealización, deja vu,, jamais vu
impresión global: nivel, nivel superior, nivel inferior
conciencia de la enfermedad
Sensibilidad
Contenido del pensamiento:
Proceso del pensamiento:
Percepción:
Intelecto:
Vista hacia el interior:
¿Cuál es el primer paso en el MSE?
La determinación de la conciencia debe ser el primer paso en el MSE. La función del
cerebro determina la capacidad del paciente para relacionar los alrededores y
cooperar con el entrevistador. El destorbar en sus funciones básicas afecta el nivel
más alto mental que construye la mayor parte del examen.
La escala de coma de Glasgow se desarrolló por Teasdale y Jennet en 1974 para
evaluar en nivel de conciencia. Se basa en la apertura de los ojos y las respuestas
motoras y verbales a estímulos.
La escala se evalúa del 3 (coma profundo) hasta el 14 (estado de alerta completa).
Escala de Coma de Glasgow
Ojos abiertos: (E)
Espontáneamente 4, al hablarle 3, al dolor 2, ninguna 1
Respuesta motora: (M)
obedece la orden 5, localiza el dolor 4, flexión 3,
extensión 2, ninguna 1
Respuesta verbal: (V)
Orientado 5, confundido 4, palabras inapropiados 3,
sonidos incomprensibles 2, ninguna 1
SUMA DE LA ESCALA: E+M+V
¿Hay formas más cortas del MSE?
Numerosas formas más breves del MSE se han desarrollado como instrumentos de
screening. Todos son compuestos por combinación de medidas para detectar defectos
cognitivos de manera precisa. A pesar de ser útiles, dichos exámenes han de ser
combinados con la historia clínica. El diagnóstico de demencia y delirio también
necesita la demostración de una disminución en la función cognitiva desde un punto
de partida más elevado.
Todos los test de screening tienen dificultades en identificar pacientes con defectos
cognitivos menores y pacientes con lesiones neurológicas focales, como hematomas
subdurales o meningiomas. La clave está en que el MSE no debería ser usado como
el único criterio para diagnosticar delirio o demencia.
¿cuáles son algunos de los examenes de screening más comunes?
El examen del Mini-Mental State (MMSE) es probablemente el más conocido. Los
40
MMSE prueban orientación, memoria inmediata y a corto plazo, concentración,
capacidad aritmética, lengua, y práctica.
Tarda unos 10 minutos en hacerse. El examen de screening en capacidad cognitiva
(CCSE) prueba la orientación, restas seriadas, memoria y similares. Es menos
sensible para el delirio o la demencia en mayores.
El Examen del Status cognitivo comportamental (NCSE) es especialmente bueno para
pacientes con enfermedades que necesitan medicamentos; se centra en la conciencia,
orientación, atención, lengua, construcción, memoria, cálculo, y razonamiento. Tiende
a ser más sensible para detectar déficits porque es más detallado.
MMSE
Orientación:
¿Cual es año/estación/Fecha/día/mes? Puntuación máxima 5
¿Dónde estamos? Provicia/País/Ciudad/hospital/piso
Puntuación máxima 5
Registro:
Nombra 3 objetos: tomate 1 segundo para cadauno. Entonces
haz repetirlos al paciente. Dale 1 punto por cada respuesta
correcta. Puntuación máxima 3
Atención y cálculo:
Series de restas de 7 de 100. 1 punto por cada respuesta
correcta. Para después de 5 respuestas. Alternativamente,
deletrea “mundo” al revés.
Rellamada:
Pregunta por los 3 objetos de antes. 1 punto por cada respuesta
correcta.
Lenguaje:
Haz que el paciente nombre un lápiz y un reloj. (2 puntos)
Repite lo siguiente: “no sí, y, o pero” (2 puntos)
Sigue las instrucciones. “coge un papel en tu mano derecha,
dóblalo por la mitad, y ponlo encima de la mesa” (3 puntos)
Lee y obedece lo siguiente: “cierra tus ojos” (1 punto) “escribe
una frase” (1 punto) “Copia un dibujo de 2 pentágonos en
intersección” (1 punto)
Preguntas adicionales pueden usarse para ampliar los componentes del examen de
screening:
La atención puede probarse contando de 2 en 2 hasta 20. Esta tarea es más fácil y
puede usarse para pacientes con pobres capacidades aritméticas.
Las habilidades en el cálculo pueden probarse preguntando al paciente que añada
combinaciones simples de números dígitos. La tarea puede nivelarse según dificultad.
La memoria puede evaluarse preguntando sobre acontecimientos nuevos, deportes,
shows de televisión, o comidas recientes.
Memoria a largo plazo puede evaluarse usando acontecimientos pasados confirmados
por miembros de la familia y también repitiendo nombres de figuras históricas, como
presidentes de los EUA.
La capacidad en el lenguaje puede evaluarse preguntando al paciente que explique
similitudes y diferencias entre objetos comunes. (ej. arbusto-árbol, coche-avión, aireagua)
El proceso del pensamiento se puede evaluar preguntando a los pacientes que
expliquen refranes con los que ellos se encuentren familiarizados.
¿Puede el MSE ayudar a detectar enfermedad orgánica cerebral?
Los cambios emocionales y comportamentales son a menudo la primera presentación
41
de enfermedad orgánica cerebral, especialmente en pacientes con tumores frontales y
temporales, hidrocefalia, o atrofia cortical. Los tumores cerebrales, hematomas
subdurales, pequeños infartos y la atrofia cerebral puede no ser detectable en
exámenes neurológicos de rutina, donde los efectos cognitivos de dichas lesiones
pueden parecen aparentes en los exámenes del estado mental. Para pacientes con
lesiones cerebrales conocidas, un estudio profundo del MSE documenta cambios
cognitivos o emocionales.
¿Puede un MSE normal o MMSE significar ser competente?
No. La competencia se refiere a la capacidad del paciente para tomar decisiones
razonables para ellos mismos y el resto. Dichas decisiones incluyen la capacidad para
proveer con comida y cobijo, para manejar dinero, y para participar en actividades
como decidir el curso de su cuidado médico. Pacientes que tuvieron una buena nota
en el MSE puede tener déficits en entender y completar tareas comunes de la vida
diaria. A través de una población con posible enfermedad de Alzheimer, 50% de los
pacientes obtuvieron entre 26-30 en el MMSE tuvieron dificultades con tareas básicas
como copiar pequeñas sumas de dinero o encontrar su camino a lo largo de calles
familiares. El MSE es sólo un componente que se necesita para evaluar la
competencia. La condición médica, la capacidad cotidiana para cuidarse de uno
mismo, y corroborar información de familia o amigos debe tenerse en cuenta. Una
discusión más detallada de la competencia y su evaluación se obtiene en el capítulo
83.
Probabilidad de enf de Alzheimer en pacientes con problemas especificos en la vida
cotidiana.
administración de pequeñas cantidades de dinero
realizar tareas domesticas
56
acordarse de sucesos recientes
acordarse de listas de datos
encontrar el camino entre calles familiares
reconocer los alrededores
vestirse
encontrar el camino en espacios cubiertos
tendencia a vivir en el pasado
alimentarse
continencia urinaria y fecal
0-10
98
11-20 21-25 26-30
78
53
50
97 87
63
97 92
95 89
92 72
82 44
82 38
68 40
50 57
44 05
41 14
89
83
59
30
15
20
48
02
17
91
84
53
19
16
16
34
06
12
¿Determina incompetencia el tener un resultado MSE o MMSE anormal?
No necesariamente. Muchos pacientes con limitaciones cognitivas desarrollan maneras
alternativas de sobrellevar sus déficits para permitirse vivir bien y satisfactoriamente
independientemente. Como pasa con los pacientes con un MSE/MMSE normal, la historia
colateral ayuda a determinar si el paciente es capaz de proveerse sus necesidades básicas.
11. ¿Cuáles son las mayores limitaciones de los cuestionarios de cribaje del MSE?
A pesar de estar estructurados, los cuestionarios de cribaje están aún sometidos a
sesgos de interpretación y dependen de la capacidad y experiencia del entrevistador.
Todos los exámenes de cribaje tienen un porcentaje considerable de falsos negativos,
sobretodo en pacientes con lesiones focales en el hemisferio derecho.
La edad (especialmente en mayores de 60 años), educación (inferior al curso 9),
experiencia cultural, y los niveles socioeconómicos bajos, limitan la utilidad de los
cuestionarios del screening del MSE. Con excepción de un examen sobre el estado
42
mental detallado, los cuestionarios de cribaje son menos sensibles para detectar
déficits.
¿Cuáles son las funciones que ejecutar?
Las capacidades cognitivas complejas están mediadas primariamente por el lóbulo
frontal, córtex prefrontal dorsolateral, la cabeza del núcleo caudado y el tálamo medial
se refieren como funciones de ejecución.
Los desórdenes en estas áreas pueden evaluarse por la capacidad del paciente para
auto-regularse y planificar. Por ejemplo, ¿puede el paciente inhibir las respuestas a
estímulos y tomar decisiones antes de actuar?
Equivocarse al hacer eso sugiere un desorden en el lóbulo frontal. La perseverancia
de la actividad motora es otro ejemplo de disfunción del lóbulo frontal: pide al paciente
que haga una tarea alternante como palma arriba, palma abajo, y después inserta una
tercera tarea (por ejemplo: palma arriba-abajo y golpe con el puño)
El déficit del paciente puede ser capaz de repetir solo 2 componentes de la tarea
asignada.
Las lesiones focales o degenerativas, como la corea de Huntington, que afecta estas
estructuras puede llevar a desórdenes en las funciones de ejecución.
¿Es el MSE importante para realizar en pacientes que parecen cognitivamente intactos?
Si. El examen puede ser más reducido, pero el evaluar las funciones cognitivas nos
proporciona un nivel de base útil. Los pacientes pueden deteriorarse durante el
seguimiento. El examen inicial proporciona un punto para la comparación. Además, la
observación del estado mental es una herramienta clave para los psiquiatras. Pulir
capacidades observacionales a través de la evaluación informal y formal ayuda a
alertar al médico a ahondar en aspectos de los afectos, discurso, comportamiento, y
sobretodo a medida que van cambiando en el curso de las reuniones. Fijarse en las
fluctuaciones son importantes fuentes de información a través del tratamiento.
Aprender a detectar sutilidades es un componente crítico para aprender a convertirse
en un médico psiquiatra capacitado.
GLOSARIO
Afasia: incapacidad para comunicarse con el discurso, escritura, o símbolos.
Apraxia: incapacidad para completar movimientos voluntarios
Catatonia: forma de esquizofrenia marcada por periodos de rigidez, excitación, y
estupor
Asociación libre de ideas: discurso donde las palabras se repiten basándonos en la
similaridad de los sonidos, sin fijarse en su significado.
Deja vu: sentimiento de que uno esta viendo o experimentando algo que ya ha visto
antes.
Ilusión: un pensamiento falso que no se comparte por el resto
Disartia: dificultad en la producción del discurso
Ecolalia: repetición imitando el discurso de otra persona
Fuga de ideas: rápida ida y venida de un tema a otro, a menudo con una temática
común
Pérdida de asociación: interrupción de asociaciones que guían un discurso vago y
poco preciso.
Neologismo: creación de palabras, a menudo mezcla de otras palabras
Perserverancia: excesiva continuación en la respuesta de una acción, a menudo
verbal
Inserción de pensamiento: una ilusión que piensa que tiene lugar en la mente de uno
debido a una fuente exterior.
43
FANTASÍAS, SENTIMIENTOS Y CONFLICTOS INFERIDOS
El clínico debe evaluar:
¾ Valoración del juego espontáneo.
¾ La respuesta a la pregunta de qué tipo de sueños tiene y que explique uno.
¾ Se le pregunta al niño que si pudiera pedir tres deseos, pudiendo tener lo que
éste quisieran o cambiar el mundo o a él mismo en lo que quiera (Winkley,
1982).
¾ El dibujo de una persona que él/ella quiera.
Los dibujos especialmente el de la persona son útiles para valorar la inteligencia del
niño (Harris, 1963), fantasís y sentimientos (Burns, 1982; Di leo, 1973; Klepsch and
Logie, 1982) y varios sistemas se han desarrollado para evaluar estos aspectos en los
dibujos del niño (Naglieri, 1988).
El desarrollo de las habilidades conceptuales pueden verse claramente cuando el
niño/a dibuja una persona, pudiéndose apreciar un curso en la progresión de los
dibujos de los niños de diferentes edades.
Burt ha sido capaz de discernir la siguiente secuencia (Burt, 1921):
1- Garabateo (2-3 años): La actividad motora circular en sí misma le resulta placentera
y el niño va incrementando la adaptación de su mano al lápiz y también intenta imitar
acciones de los otros.
2- Lineas simples (4 años): El niño pronto dibuja lineas simples y tiende a yuxtaponer
partes.
3- Representación simbólica (5-6 años): El niño puede ahora dibujar a una persona
consistente principalmente en círculos y elipses que representan la cabeza y el
cuerpo, palos (lineas rectas simples) que representan brazos y piernas (con un
número indeterminado de dedos) y algunos trazos curvilíneos que representan ojos,
orejas, boca y la manera con la que se dibuja el pelo diferencia el sexo.
4- Dibujo descriptivo ( 7-10 años): El niño presta más atención al detalle y aparecen
más detalles en la ropa.
5- Realismo visual (11 años hacia adelante): El niño puede dibujar un perfil e intenta
una representación realística visual. El niño subsecuentemente puede demostrar una
tendencia a la inhibición con preferencia hacia los dibujos geométricos, aunque pude
surgir más adelante un verdadero talento artístico.
Una evaluación más precisa de los dibujos del niño se puede obtener a través de tests
psicológicos.
Los dibujos de los niños pueden revelar también información clínica útil sobre los
sentimientos y fantasías del niño.
Clínicamente es muy útil invitar al niño a dibujar una persona y entonces que haga una
historia sobre el dibujo.
¿ Qué es lo que observaremos mientras el niño está dibujando?
¾ La motivación y autoestima. (No se dibujar mucho, no soy bueno dibujando)
44
¾ La capacidad motora y actividad. Se debe observar cómo coge el lápiz, si
empieza el dibujo de golpe o cuidadosamente, si borra mucho, si es
perseverante, si dibuja en el extremo del papel. Un daño neurológico por sí
solo puede revelarse en la ejecución del dibujo.
¾ El sexo de la figura dibujada. En general el niño prefiere dibujar su propio sexo
e inicialmente se identifica si es chico o chica por el pelo.
¾ ¿ Cuales son las actuaciones especiales del niño en el dibujo?
¾ Presión: Una gran presión puede sugerir tensión, agresión, asertividad o
organicidad, una presión ligera puede sugerir timidez, depresión, baja
autoestima inadecuación.
¾ Tamaño: Dibujos grandes pueden sugerir agresividad o expansividad
compensatoria que puede cubrir sentimientos de inadecuación. Los dibujos
pequeños pueden sugerir inseguridad, depresión, baja autoestima.
¾ Emplazamiento: Los dibujos realizados en el borde del papel sugieren
inseguridad y dependencia.
¾ Dibujos con una cabeza muy grande pueden sugerir preocupación hacia los
síntomas relatados de la cabeza o una posible preocupación hacia la
inteligencia.
¾ Omisiones de aspectos faciales sugieren evasividad, grandes ojos ansiedad,
suspicacia, ojos pequeños culpabilidad o tendencia al ensimismamiento.
Algunas veces el tamaño de la nariz, boca u orejas pueden describir un posible
handicap. El dibujo de los dientes muestra agresión.
¾ Hay muchas más apreciaciones pero debe tenerse en cuenta su baja validez
científica (Hammer, 1980, Koppitz, 1968).
AFECTOS
Durante la entrevista el clínico tendrá la oportunidad de observar el humor, el nivel de
afecto, la posible presencia de afectos tales como la ansiedad, depresión, enfado,
apatía y culpa en el niño. También se puede observar el contenido del habla, su
expresión facial y otros aspectos no verbales.
El clínico deberá preguntar directamente sobre la depresión, los pensamientos y
conductas suicidas, ansiedades y sentimientos.
Sentimientos depresivos, depresión y suicidio
La depresión es un sentimiento particularmente importante y no debe ser nunca
sobrestimado.
Los sentimientos depresivos están frecuentemente acompañados de baja autoestima,
así como fatiga, pérdida de interés y de placer, culpabilidad, dificultades en la
concentración, problemas de sueño, en el apetito, en la actividad motora, estos
síntomas constituyen un diagnóstico de Depresión Mayor.
Se le puede preguntar al niño si se siente bajo de moral, triste, con facilidad hacia el
llanto, si piensa que nadie le quiere, y nadie lo cuida o se preocupa por él/ella, si siente
que ya nada es divertido o si ya no se divierte, si se culpa frecuentemente de todo o
45
piensa que todo lo hace mal. En caso afirmativo se deberá proseguir preguntando: si
ha pensado o ha deseado estar muerto, si ha hecho algo para hacerse daño.
Riesgo de suicidio
Puede formar parte de un trastorno depresivo mayor y deberá ser investigado
específicamente.
Cuando hay una ideación suicida clara o una conducta suicida se deberá valorar y
examinar las circunstancias que han dado paso al episodio, si el acto ha sido planeado
o impulsivo, un acto de desesperación y depresivo y si la reacción del niño hacia su
tentativa de suicidio siguió con desesperación, depresión o miedo.
Si el niño ha realizado una tentativa de suicidio u otra forma no suicida de daño hacia
sí mismo o ingestión se puede utilizar unas preguntas Tabla 41.8 de (Pfeffer, 1986)
CUESTIONARIO SOBRE EL SUICIDIO
1- Sobre el presente episodio:
¿ Qué ha pasado y qué pasó después?
2- Motivación: ¿Te sentías triste, desesperado, frustrado?
¿Estabas enfadado con alguien importante para tí?
¿Te ha dejado o abandonado alguien importante para tí?
¿Esperabas que cambiara algo después?
¿ Oístes voces que te decían que te hicieras daño?
3- Pensamientos suicidas o conducta:
¿Habías pensado en el pasado hacerte daño?
¿Has hecho algo para herirte?
¿Has tratado de matarte? ¿Qué hicistes?
¿Cúal fue el motivo, la razón?
¿Qué pasó luego, algo cambió o las cosas siguen siendo
mismas?
las
4- Experiencias relatadas:
¿Conoces a alguien tanto en el pasado como en el
presente que haya pensado matarse?
¿Qué es lo que sientes o piensas cuando oyes algo así?
5- Conceptos:
¿Cuando tomástes las pastillas (por ejemplo) pensaste que podrías
morirte?
¿Esperabas que alguien te encontrara?
6- Síntomas de depresión:
¿Cómo es tú apetito?
¿Tienes algún problema a la hora de dormir o quedarte dormido toda la
noche?
¿Te sientes cansado casi todo el tiempo?
¿Sientes que nadie te quiere o se preocupa por tí?
¿Lloras mucho o tienes ganas de llorar casi siempre?
7- Factores estresantes más comunes:
¿Hay alguien querido que te ha dejado o se ha muerto?
46
¿Cómo van las cosas entre tus padres, en la escuela?
¿Estás preocupado por si tus padres están decepcionados por tí?
QUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO EN NIÑOS
1- Acciones y fantasías suicidas:
¿Has pensado en herirte o hacerte daño?
¿Has tratado o tentado en hacerte daño?
¿Has deseado o tratado de matarte?
¿Has querido alguna vez suicidarte?
2- Conceptos de lo qué podría pasar:
¿Qué crees que pasaría si tratases de matarte?
¿Qué querías que pasara?
¿Piensas que podrías morirte?
¿Piensas que podrías tener graves heridas?
3- Circunstancias en el momento de la conducta suicida del niño:
¿Qué ocurrió en el momento en el que pensaste matarte o trataste de hacerlo?
¿Qué pasó antes de pensar que te querías matar?
¿Había alguien contigo o cerca cuando pensaste o tratastes de matarte?
4- Experiencias previas con conductas suicidas:
¿Has pensado o tratado anteriormente en matarte?
¿Conoces a alguien que ha pensado, tentado o cometido algún suicidio?
¿Cómo lleva la persona sus ideas o acciones suicidas?
¿Qué pasó en el momento que la persona pensó o intentó suicidarse?
5- Motivaciones hacia conductas suicidas:
¿Por qué quieres matarte?
¿Por qué tratas de matarte?
¿Quieres asustar a alguien?
¿Querías asustar a alguien?
¿Querías que alguien te rescatara antes de hacerte daño?
¿Tenías muchos pensamientos aterradores?
¿Oías voces diciendo que te mataras?
¿ No sientes esperanza?
¿Te sientes rechazado por alguien?
6- Experiencias y conceptos sobre la muerte:
¿Qué pasa cuando la gente muere?
¿Ellos pueden volver?
¿Van a un lugar mejor?
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¿Piensas a menudo que la gente muere o en tu propia muerte?
¿A menudo sueñas sobre gente muerta o que te mueres tú?
¿Conoces a alguien que se haya muerto? ¿Cúando se murió esta persona?
¿Cuál es la causa de que las personas se mueran?
¿Cúando piensas que te morirás?
7- Depresión y otros afectos:
¿Te sientes siempre triste, enfadado o bajo de ánimo?
¿Sientes que nadie se preocupa por tí?
¿Sientes que no eres una persona importante?
¿Lloras mucho' ¿Frecuentemente te enfadas, luchas con otras personas o
discutes?
¿Tienes dificultad para dormir, comer, concentrarte en tu trabajo escolar?
¿Tienes problemas cuando estás solo con amigos?
¿Prefieres estar solo?
¿Te sientes a menudo cansado?
¿Te culpas de las cosas que suceden?
¿Te sientes culpable?
8- Situaciones familiares y ambientales:
¿Tienes problemas en la escuela?
¿Te preocupa tener un buen rendimiento en la escuela?
¿Te preocupa que tus padres te riñan por tener un bajo rendimiento
académico?
¿Eres objeto de burla de otros niños?
¿Has empezado una nueva escuela?
¿Has cambiado de casa?
¿Alguien ha abandonado tu casa?
¿Alguien ha muerto?
¿Hay alguien enfermo en casa?
¿Has estado separado de tus padres?
¿Tus padres están separados o divorciados?
¿Tus padres discuten mucho?
¿Tus padres te tratan duramente?
¿Alguien te ha herido?
¿Hay alguien deprimido, triste, quien?
¿Alguien de tu familia ha hablado de suicidio o se ha tratado de matar?
ANSIEDAD
Es importante preguntar directamente por la ansiedad por ejemplo qué cosas le ponen
nervioso, o le dan miedo y hasta qué punto éstas pueden dejarle sin jugar o desarrollar
otra actividad.
RELACIONES
El clínico deberá explorar las siguientes áreas:
¾ La relación del niño con su familia: Se deberá preguntar quiénes forman su
familia y cuáles de los miembros del niño son los mejores o peores. Se le
puede pedir que describa a los diferentes miembros de su familia, los que viven
en su casa y cómo se lleva el niño con cada uno de ellos y si entre ellos hay
algún punto al "rojo vivo" y cómo lo llevan
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¾ La relación del niño con los pares: Se debe preguntar al niño cuáles son sus
amigos cuáles le gusta más o y cuál menos, preguntarle qué es lo que le gusta
de sus amigos, da una imagen de lo que el niño ve en los otros y cuáles son
los aspectos de la gente más sobresalientes para él. También preguntarle si
hay niños con los que no se lleva bien, y el porqué, en caso afirmativo y qué
impresión tiene de esas dificultades. Un niño con ostracismo o impopular
podemos preguntarle, porqué cree que le tomam el pelo o se meten con él.
¾ La relación del niño con sus profesores: Preguntarle al niño con qué profesores
se lleva mejor y cuáles le gustan más y cuáles menos y el porqué.
CONDUCTAS Y PREOCUPACIONES SEXUALES Y AGRESIVAS
¾ Las preocupaciones o conductas a nivel sexual:
Se debe explorar si el niño es seductor o exhibe una conducta inapropiada hacia
otros niños y adultos. Si es niño gasta mucho tiempo en masturbarse, de forma
abierta o encubierta, o en conductas autoeróticas. Si tiene intereses románticos y
qué tipo de naturaleza tienen, si tiene preocupaciones sobre su identidad sexual o
sobre su orientación sexual.
También se tiene que explorar si es sexualmente activo y si lo es con quién.
¾ Las preocupaciones o conductas agresivas:
Tiene el niño problemas con su temperamento, si los tiene cuáles son los objetos
de enfado y qué lo provoca. Cómo expresa su enfado a través de un significado
verbal apropiado, de abuso verbal o a través de ataques repetitivos y violentos
físicos. Tiene el niño una historia anterior de crueldad hacia los animales,
vandalismo, de piromanía o de llevar armas o gasta tiempo en serias luchas
físicas. Cuál es la actitud del niño hacia sus expresiones de agresión, hay una falta
de remordimiento o de pena por lo hecho, muestra culpabilidad. O Adopta el niño
una actitud francamente inhibida hacia la expresión de la agresividad.
ORGANIZACIÓN DEFENSIVA
Cuál es el modo de resolver o enfrentarse a sus conflictos o problemas, cuáles son las
estrategias que utiliza cuando está ansioso, frustrado o enfadado, ha llegado el niño a
ser fóbico, evitador o muy inhibido.
Hay ciertos niños que utilizan como último recurso medidas contrafóbicas provocando
un riesgo deliberadamente.
Es el niño muy perfeccionista o utiliza la negación...
ATRIBUTOS POSITIVOS
Hay que valorar y conocer qué tipo de talentos tienen los niños que puedan tener un
uso adaptativo.
Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos cuando estos se hallan presentes:
¾ Atractivo físico o un físico robusto.
¾ Flexibilidad emocional y cognitiva
¾ Inteligencia
49
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Amabilidad
Fluencia social
Habilidades y estabilidad afectiva
Cooperación
Autoestima real
Hábitos positivos de trabajo y rendimiento académico
Valores éticos razonables y útiles
Relaciones apropiadas y de soporte con los pares, familia y profesores.
FORMULACIÓN
Una valoración psiquiátrica completa del niño o del adolescente debe ser capaz de
que el clínico consiga formular una descripción útil de porqué, cuánto y qué
particulares el niño o adolescente presenta a partir de lo que hace (Shapiro, 1989).
La formulación en esencia es un resumen integrado del camino en el cual factores
orgánicos, estreses ambientales y problemas cercanos que han interactuado todo el
tiempo sobre un niño o adolescente en particular, dentro de una familia en particular.
A través de la formulación se obtiene una completa y multidimensional imagen del niño
o del adolescente que va fijando el diagnóstico y ofrece una buenas condiciones y
bases para un plan de tratamiento apropiado y completo.
La formulación tiene en cuenta y explica de forma detallada los factores internos y
externos que han causado o mantenido las dificultades del niño o del adolescente, así
como los factores protectores y minorativos que pueden haber mitigado estas
dificultades y pueden servir como vías potenciales de ayuda.
La focalización del clínico en los puntos fuertes del niño o sus habilidades, y las de su
familia, y las capacidades adaptativas de los mismos, así como en las áreas de sus
dificultades, ayuda a identificar los recursos de los propios niños, de su familia y de la
escuela que pueden facilitar cualquier medida que se vaya a tomar.
ALGUNAS GUÍAS PARA LA ENTREVISTA:
¾ dejar que el paciente lleve el tren de sus pensamientos en la primera parte de
la entrevista inicial.
¾ Aportar estructura para ayudar a pacientes que tengan dificultades en ordenar
sus pensamientos o en obtener datos específicos.
¾ Formular las preguntas de un modo que invite al paciente a hablar.
¾ usar las propias palabras del paciente.
¾ Estar alerta a signos precoces de pérdida del control comportamental.
¾ identifica la fuerza del paciente así como sus areas más problemática.
¾ Evitar la jerga y lenguaje técnico.
¾ Evitar las preguntas que empiezan por “por qué”.
¾ Evitar el consuelo prematuro.
¾ No permitir que los pacientes actúen inapropiadamente (ej. que rompan o tiren
un objeto)
¾ Ajustar los límites de comportamientos amenazantes, y pide ayuda si es
necesario
QUÉ RIESGOS ESPECÍFICOS DEBERÍAN EVITARSE DURANTE LA ENTREVISTA
INICIAL?
50
¾ Evita la jerga o las palabras técnicas, a no ser que sean claramente explicables
y necesarias. Tal vez los pacientes usen jerga, por ejemplo “me sentía
paranoico”. Si los pacientes usan palabras técnicas, preguntales acerca de su
significado. Te sorprendería el conocimiento de muchos pacientes. Por
ejemplo, hay pacientes que tal vez use “paranoico” para sugerir miedo o
desaprobación social o pesimismo sobre el futuro. Ten cuidado tambien sobre
etiquetar con un diagnóstico los problemas del paciente durante la entrevista.
¾ El paciente puede sentirse asustado y confundido por la etiqueta.
¾ En general, evita las preguntas que empiecen con “por qué..Los pacientes es
probable que no sepan por qué tienen ciertas emociones o sentimientos, y les
puedes hacer sentir incómodos, incluso estúpidos, si ellos creen que sus
pensamientos no son “buenos”. Preguntar también implica que tu esperas que
el paciente te de una explicación rápida. Los pacientes descubren más acerca
de la raíz de sus problemas a medida como se van reflejando en sus vidas
durante la entrevista y sesiones sucesivas. Cuando se tienta a preguntar por
qué, vuelva a hacer la pregunta como si eludieses una respuesta tan detallada.
Las alternativas incluyen “¿qué pasó? “Cómo pasó eso? O “¿que
pensamientos tienes acerca de eso?”
¾ Evita el consuelo prematuro. Cuando los pacientes están enfadados, cosa que
sucede a menudo durante la entrevista inicial, es probable que el entrevistador
esté tentado a aquietar los miedos del paciente diciendo “Todo se solucionará”
o “No hay nada que sea realmente muy equivocado aquí” Sin embargo, el
consuelo es solo auténtico cuando el médico (1) ha explorado la naturaleza y
extensión de los problemas del paciente y cuando (2) está seguro de lo que
está diciendo al paciente.
El consuelo prematuro puede elevar la ansiedad del paciente, porque darle la
impresión que el paciente ha saltado hacia una conclusión sin evaluaciones
posteriores o que sólo está diciendo lo que el paciente quiere oir. Además deja
al paciente solo con sus miedos sobre lo que realmente está mal. Asimismo, el
consuelo prematuro tiende a acabar una discusión más que animarlo a explicar
más el problema. Sería de mayor consuelo el preguntar lo que le preocupa al
paciente. El proceso (ej. la naturaleza de la interacción) reconforta al paciente
más que cualquier cosa sola que el entrevistador pueda decir.
¾ Ajusta los limites en el comportamiento. Debido a sus problemas psiquiátricos,
algunos pacientes es probable que pierdan el control en la sesión. A pesar de
que este acercamiento descrito aquí enfatiza en dejar al paciente gran parte de
la discusión verbal, a veces, los límites han de establecerse en
comportamientos inapropiados. Pacientes que están muy despiertos y quieren
quitarse su ropa o amenazan con lanzar un objeto necesitan ser controlados.
Este objetivo es a menudo conseguido comentando el grado de despertar
creciente, discutiéndolo, preguntando acerca de las fuentes del enfado, y
dejando a los pacientes que conozcan los límites de comportamiento
aceptable. En raras ocasiones ayuda externa puede ser necesaria (ej. agentes
de seguridad en un departamento de urgencias) especialmente si el
comportamiento va aumentando muy rápidamente y el entrevistador siente
miedo.
El entrevistador debería parar hasta que el comportamiento del paciente pueda
ser controlado, de manera que sea seguro el continuar.
¿QUÉ ES LO QUE SOLEMOS OLVIDAR AL EVALUAR LOS PACIENTES?
Los nuevos pacientes inician contacto con el médico debido a sus problemas y
preocupaciones; estos son los primeros temas legítimos en la entrevista. Es también
de gran ayuda conseguir un entendimiento de las puntos fuertes del paciente , que son
las bases para construir el futuro tratamiento. Los puntos fuertes inluyen maneras de
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como el paciente ha hecho frente con éxito angustias presentes y pasadas, logros,
fuentes de valores internos, amistades, logros laborales, y ayuda familiar. Puntos
fuertes pueden incluir también hobbies y intereses que el paciente usa para luchar con
sus preocupaciones. Preguntas como “¿de qué te sientes orgulloso?” “¿qué es lo que
te gusta de ti mismo?” a menudo revelan este tipo de información.
A menudo la información va saliendo como una ocurrencia tardía en el curso de la
conversación. Por ejemplo, un paciente sintió mucho orgullo al trabajar como
voluntario en la iglesia. Hasta ahora su trabajo voluntario era su única fuente de
valoración personal. Lo nombró al sentirse enfadado por su falta de éxito en su
carrera.
¿CUÁL ES EL ROL DEL HUMOR EN LA CONVERSACIÓN?
Los pacientes pueden usar el humor para desviar la conversación que le provoca
ansiedad o de temas problemáticos. A veces, puede ser útil dejar que dichas
desviaciones ayuden al paciente a mantener equilibrio emocional.
Sin embargo, prueba si el humor le lleva a un cambio radical al centrarse en un tema
que parece importante y/o emocionalmente relevante.
El humor puede llevar al entrevistador a nuevas áreas de investigación. Un chiste fácil
del paciente (ej. sobre sexo) puede ser el primer paso para introducirnos en un tema
sea importante posteriormente.
Desde el punto de vista del entrevistador, el humor puede ser de protección y de
defensa. Así como el paciente puede sentirse ansioso o no confortable, el
entrevistador también. Ten cuidado, porque el humor puede estallar. Puede ser
confundido como algo ridículo. También puede permitir a ambos (paciente y
entrevistador) a evitar temas importantes. A menudo el humor es una maravillosa
manera para mostrar las cualidades humanas del entrevistador y así construir una
alianza terapéutica. Sin embargo, ten en cuenta los aspectos problemáticos del humor,
especialmente cuando tu y tus pacientes no se conocen mucho
¿CÓMO SE REALIZA EL DIAGNÓSTICO?
La formulación diagnóstica supone la destilación que realiza el clínico de los datos
recabados para una explicación de la posible naturaleza de los problemas del niño, los
factores que pueden haber predispuesto al niño a desarrollar dicho problema, los
concomitantes y consecuencias del problema, y los factores que tienden a mantener el
problema o que pueden disminuirlo. En ocasiones no se puede dar una respuesta
concluyente a estas cuestiones al acabar la evaluación inicial; en esas condiciones,
debe realizarse un diagnóstico diferencial que indique los pasos subsiguientes
necesarios para esclarecer el diagnóstico y las opciones adecuadas de tratamiento.
Un resultado de la evaluación puede ser el diagnóstico de uno o más trastornos
psiquiátricos categoriales según se definen en el DSM-IV-TR (American Psychiatric
Association, 2002) o la CIE-10-MIA (Organización Mundial de la Salud). No obstante,
el proceso de evaluación debe ir más allá de la asignación de un diagnóstico
psiquiátrico categorial; en base a la extensión y tipo de síntomas, malestar y/o
deterioro del niño, el clínico tiene que decidir si el niño está psiquiátricamente
deteriorado y si se le debe recomendar o no tratamiento. La formulación diagnóstica
del clínico debe contemplar, a su vez, puntos de vista que se excluyen en la nosología
del DSM-IV-TR, que, tal y como se ha conceptualizado actualmente, carece de un
contexto evolutivo y es básicamente descriptivo y ateórico, ya que no especifica
explícitamente las presuntas causas o tratamientos para las diversas categorías
diagnósticas. Además, los niños que comparten un determinado diagnóstico categorial
pueden diferir en aspectos básicos que pueden estar influyendo en la gravedad, la
historia natural y la respuesta al tratamiento. Estos factores incluyen la inteligencia,
recursos y apoyo familiar, y la presencia de habilidades de compensación o
52
vulnerabilidades que los intensifican como son los rasgos comórbidos de personalidad
o el deterioro neurológico. Cuando se utiliza el sistema DSM, es importante aplicar el
sistema diagnóstico multiaxial completo.
La formulación diagnóstica del clínico, formulación que trata de complementar la
asignación de cualquier diagnóstico categorial formal identificando, hasta el máximo
posible, las causas posibles, los factores predisponentes, y los determinantes actuales
de los problemas del niño. En base a esta información y a la experiencia del clínico en
cuanto al tratamiento de las diversas formas de psicopatología infantil, el clínico
propone una serie de recomendaciones de tratamiento a fin de aliviar los problemas
del niño.
FINAL DE LA EVALUACIÓN
En el curso de la evaluación del niño el clínico establece una relación verdadera con el
niño y sus padres, por consiguiente éste deberá considerar los sentimientos de los
mismos durante la fase de la conclusión de la evaluación.
Por ejemplo: el clínico informará al niño cuándo tendrá lugar la última sesión.
Durante la última sesión el clínico deberá asegurarse de que el niño sabe qué es lo
que ocurrirá más tarde. Pej: ¿Hay cosas que quieres, de forma particular, dejarme que
les diga a tus padres?, ¿Hay cosas que no quieres que les diga?, ¿Esto es lo que
tengo pensado decirles a tus padres?, ¿ Qué te parece, tienes alguna pregunta?.
Algunas veces los niños expresarán sentimientos sobre el final, éstos deben ser
reconocidos, agradecidos de una forma simpática y auténtica.
Al final, durante la entrevista con los padres el clínico debe empezar a preguntar cómo
el niño a reaccionado al venir a las entrevistas, esto da información y ayuda al clínico
para la valoración de la capacidad del niño de establecer una relación y un enganche
en psicoterapia.
El clínico debe ofrecer una lista de puntos fuertes del niño a los padres, a continuación
el clínico hablará sobre al valoración de las dificultades del niño, estas deben ser
explicadas de forma clara y entendedora y deben ser documentadas por los tests
especiales realizados que ayudarán a clarificar la naturaleza de la dificultad. Si hay
tests psicológicos realizados, el psicólogo puede desear participar en el encuentro con
los padres.
Los padres deberán tener la oportunidad de preguntar. Sus reacciones deberán ser
reconocidas y entendidas.
Los padres necesitan soporte del clínico y necesitan una explicación de las posibles
causas de lo que le ocurre a su hijo. Deberán ser reforzados sobre todo en las cosas
buenas que han hecho para ayudar a su hijo.
Finalmente las opciones y recomendaciones del tratamiento deberán ser discutidas
con los padres, éstos no tienen que ser asediados y debe dejarse claro que pueden
volver si estos lo desean en el caso de dudas o si hay alguna cosa que no les ha
quedado clara.
La documentación de las bases de los hallazgos es particularmente importante cuando
se escribe un informe y debe ser remitido por ejemplo a un juzgado, para prueba para
una disputa de custodia (Lewis, 1974 b).
Cuando es apropiado, y con el permiso de los padres, el clínico deberá también enviar
un informe a la persona referida. Los limite s de la confidencialidad, otra vez, deben
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ser claramente entendidos por el niño y los padres. El clínico deberá tener un cuidado
especial en salvaguardarla.
Finalmente la valoración psiquiátrica del niño va junto con el diagnóstico. En una
buena evaluación psiquiátrica el clínico es una persona privilegiada al entrar
momentáneamente en esta experiencia privada de la vida del niño y su familia. El
clínico a su vez empatiza con los sentimientos, esperanzas y miedos de estas
personas, con la finalidad de captar el aspecto de la vida de la persona en la
formulación diagnóstica que precederá diagnóstico formal.
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¿CÓMO COMUNICO LOS RESULTADOS?
La comunicación que hace el clínico de sus hallazgos y recomendaciones a los padres
y al niño constituye una parte esencial de la evaluación, que puede requerir una sesión
o más. Dependiendo de la naturaleza del problema y de la edad y nivel de
comprensión del niño, a veces es necesario encontrarse con el niño y con los padres
por separado o de manera conjunta.
Varios principios son básicos para asegurar que los hallazgos y recomendaciones del
clínico son oídas, entendidas y se experimentan como útiles. Primero, el clínico debe
dar a entender que el niño es un todo, con sus potencialidades y capacidades, así
como con sus problemas y vulnerabilidades. Así se transmite el sentido de la
apreciación y comprensión empática del niño por parte del clínico y se reduce el temor
y la idea defensiva de que todas las noticias serán negativas.
Los hallazgos del clínico deben comunicarse en términos comprensibles para los
padres y, durante la parte de sesión correspondiente al niño, también para los niños.
Deben utilizarse los mínimos términos técnicos posibles y evitarse la jerga médica.
Cuando se utilizan términos diagnósticos y otros términos técnicos, es importante
explicarlos y dilucidar la percepción que tienen de ellos tanto los padres como el niño.
Es importante dar suficiente tiempo y oportunidad a los padres y al niño para que
comenten las impresiones y recomendaciones del clínico.
En el caso de que la evaluación la haya solicitado otro clínico, una institución, o la
escuela, se les debe comunicar sus resultados y recomendaciones, después de haber
informado a los padres y al niño y haber obtenido su consentimiento para ello.
¿Que principios han de guiar la organización y presentación de los datos
clínicos?
Después de haber hecho la entrevista inicial, haber realización el examen sobre el
estado mental y haber buscado los resultados de los diferentes test, toca organizar y
presentar los datos coherentemente.
Este trabajo a menudo es difícil. El objetivo primordial es ser capaz de expresar
concisamente y detalladamente la historia sobre el estado actual del paciente para
que se deban hacer el menor número de hipótesis de trabajo sobre los problemas del
paciente, y para que la persona que esté escuchando o leyendo sobre el paciente
tenga suficiente información para llegar a sus propias hipótesis.
El éxito de cualquier esfuerzo en la organización y presentación está basado en la
clara presentación de los hechos mas relevantes.
¿Por dónde empezar?
La presentación psiquiátrica difiere poco de la presentación estándar de un paciente
médico y a menudo se organiza en el siguiente orden:
A. problema actual
B. historia de la enfermedad actual
C. historia psiquiátrica pasada
D. historia médica pasada
E. Examen del Estado mental
F. Evaluación y pla
G. Historia psicosomática
H. Historia psiquiátrica familiar
I. Examen físico
He rectificat a partir d’aquí fins al final de l’article, que era on tu marcaves
incoherencias, certament ja et vaig dir que ho havia donat per bo sense acabar-m’ho
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de mirar i crec que ja ho he entès, són dos exemples de històries (però hi havia donat
el mateix nom en el senyor, després el que comenta són les diferències alhora
d’explicar la història.
Dos ejemplos de narración de historias:
Mr. Jones es un señor de 54 años casado que estaba en buen estado de salud hasta
3 semanas antes de la admisión en el hospital.
En ese momento, había perdido su trabajo, entonces empezó a apreciar despertares
precoces, pérdida de peso, fatiga, dificultades de concentración y estado de ánimo
deprimido.
Su mujer, dándose cuenta que tenía ideación suicida, lo llevó al hospital.
Mr. James es un señor de 54 años con gran sentimiento de autoestima y de
cumplimiento en su trabajo como contable, que había realizado durante 30 años.
Hace 3 semanas, cuando fue despedido, se sintió como “si mi hubieran puesto una
losa encima mío”. Siempre había puesto su trabajo en el centro de su vida, y se había
quedado sin nada que hacer en casa. Su mujer lo sobreprotegía también.
El dice que empero a sentirse como si “nada tuviera sentido… como si se hubiera
esfumado todo” y gradualmente perdió su apetito así como su interés y la energía
para los pocos hobbies que tenia. Desarrolló insomnio con despertar precoz, y
después de un tiempo empezó a decir a su mujer que “Ya no soy útil!” Cuando el
preguntó a su mujer si le echaría de menos “si el se fuera”, ella le llevo al hospital.
A pesar de que ambas historias dan una imagen clara de alguien que está
desarrollando un episodio de Depresión Mayor, el segundo orienta más hacia una
evaluación más detallada y útil del paciente como persona, así como las
circunstancias que le llevaron a admitirlo en el hospital. Se presenta al menos como el
inicio de un entendimiento de la personalidad del paciente y su vida en casa. El uso
de “comillas” contribuye enormemente al sentido de vividez y inmediatez , y empieza a
ayudar al que escucha a empatizar con el sufrimiento del paciente.
El uso de comillas, òbviament es refereix als comentaris textuals que es fan pel mig
d’una història per donar-te una idea de les expressions reals que fan servir els
pacients i dels sentiments que expresen d’una manera textual.
Cuando se lee o se escucha esta presentación, las preguntas importantes vienen a la
mente: Había visto el Mr. James los problemas que venían pero erró en su plan? Por
qué era el trabajo el centro de su vida? ¿Por qué su mujer no le sirvió de ayuda? ¿Por
qué el proyecta su angustia como “no ser útil”? - y así en adelante.
El punto esencial es hacer que la historia de la enfermedad actual sea tan vivida y
ricamente detallada como sea posible, haciendo uso de las comillas cuando se
puedan aplicar y sean útiles, y minimizando el uso de un vocabulario demasiado
profesionalizado sobre síntomas y comportamientos.
¿Que tipo de jerga habría que evitar?
La paraula jerga aquí fa referència al fet que no facis servir alhora de descriure
l’episodi actual que fa que el pacient vingui a consulta un llenguatge excessivament
professionalitzat sinó més aviat un llenguatge col·loqui-la que afavoreixi la comprensió
de l’estat actual del pacient i de la manera com et narren el problema.
Es conveniente evitar el tipo de lenguaje que describe síntomas concretamente pero
de manera pobre que fallan en complejidad. Por ejemplo:
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En vez de decir “ El paciente demostró afecto intenso cuando se encara a su
enfermedad”
Considerar decir en su lugar “El paciente se puso lloroso y triste cuando se charlaba
sobre la soledad causada por su pensamiento psicótico.
En vez de decir “ El paciente exhibió agitación y comportamiento amenazante en su
relaciones”
Considerar decir en su lugar “ El paciente grito furioso y golpeó con su puño a su
novia”
¿ Como debería incorporarse la historia psiquiátrica pasada?.
Esta parte de la presentación debería documentar no solo los tratamientos previos
que el paciente ha recibido sino también las circunstancias y resultados de dicho
tratamiento.
Subrayar episodios no tratados de la enfermedad también puede ser útil, así como
describir los síntomas iniciales.
Hospitalizaciones: anotar los factores precipitantes, duración de la estancia,
éxito/fracaso de los diferentes tratamientos usados, diagnósticos realizados.
Tratamientos somáticos: Anotar dosis de la medicación, duración, utilidad, efectos
secundarios. Si resulta apropiado, mencionar si se ha usado terapia electroconvulsiva.
Terapia: Anotar la duración de las sesiones, la frecuencia, tipo (ej. De soporte,
exploratoria, comportamental, cognitiva) y utilidad.
Suicidio/Homicidio: anotar factores estresantes, intentos previos (detallados), y
medidas de tratamientos que hayan sido efectivos. Clasificar intentos previos según el
riesgo relativo y riesgo potencial también puede ser útil.
Por ejemplo:
¾ el paciente que ligeramente retorció una muñeca delante de toda una familia
tendría que ser considerado como de bajo riesgo homicida;
¾ tomarse una sobredosis de paracetamol detrás de un lavabo con la puerta
cerrada sería considerado de alto riesgo
¿Es diferente valorar una historia médica en el contexto de psiquiatría que en un
contexto no psiquiátrico?
No sustancialmente. Claramente, cualquier enfermedad con complicaciones posibles
psiquiátricas (ej. Parkinson, Esclerosis Múltiple, Infarto, Hipotiroidismo) debería ser
explorado con detalle. Dadas las manifestaciones psiquiátricas de los diferentes tipos
de ataques epilépticos, es especialmente importante determinar la presencia o
ausencia de un desorden en las convulsiones.
Desórdenes en el estado de ánimo, alucinaciones, ilusiones, un carácter inusual,
pueden ser secuelas de una foco epiléptico, generalmente en el área temporo-límbica.
Debido a que estos síntomas puede presentar manifestaciones de una epilepsia no
convulsivante, puede que no se hayan diagnosticado ataques epilépticos en el
paciente. Por eso, hay que preguntar acerca de cualquier historia antigua de
traumatismo en la cabeza, particularmente si fue seguido de una pérdida de
conciencia.
Describe algunos puntos clave en la historia psicosocial.
Debido a la importancia de las relaciones tempranas en el desarrollo de la
personalidad y copia de habilidades personales, pocos datos esenciales acerca de las
relaciones posteriores del paciente pueden cambiar radicalmente su funcionamiento
normal.
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Una breve reseña de la estructura familiar del paciente es esencial, y debería incluir el
orden que ocupa en los nacimientos de sus hermanos/as, si sus padres estuvieron
alguna vez casados, y si alguno de sus padres ha fallecido/desaparecido.
Los pacientes a menudo no mencionan espontáneamente las pérdidas de otros
miembros de la familia; por eso, se debe preguntar si hay ningún familiar o abuelos
que murieron en la infancia precoz del paciente o actualmente.
El abuso sexual y físico -dos cosas obviamente sensibles-, deberían ser mencionadas
con tacto pero candidez sobre si son clínicamente relevantes. Claramente, el tratar
una historia de abusos ha de hacerse con mucho cuidado, con especial atención a la
condición clínica del paciente y sobre si la discusión de dichos eventos podría ser
traumatizante o intrusiva.
La información acerca de la historia laboral y las relaciones es imprescindible para un
análisis del funcionamiento del paciente. ¿Como responde el paciente a las
responsabilidades de un trabajo? ¿Como él/ella trata con sus conflictos
interpersonales y intimidad? De un modo similar, incluso una breve historia sobre el
rendimiento escolar del paciente puede darnos una idea de las relaciones sociales
mas precoces así como dificultades en el aprendizaje que podían haber quedado sin
detectar.
El abuso de sustancias a menudo se presenta en esta sección. Las mismas
sugerencias generales para buscar detalle y riqueza en las descripciones: ej “El
paciente típicamente bebe solo, los fines de semana consumiendo ‘cualquier cosa que
consiga’ hasta que se desmaya. Nunca ha tenido convulsiones, y no le gustan
Alcohólicos Anónimos porque ‘es duro estar rodeado de tantos extraños’”. Esta
descripción es mucho más evocativa que “el paciente es alcohol-dependiente”
La religión del paciente y si es importante, debería ser mencionado, sobretodo si el
paciente ha tenido impulsos suicidas.
Finalmente, cualquier elemento legal y militar son importantes y no deberían olvidarse.
¿Y sobre la historia familiar psiquiátrica?
Una exploración cautelosa sobre la historia familiar de enfermedades psiquiátricas a
menudo ayuda en la recogida de información. No raramente, los pacientes recuerdan
que un miembro de la familia es psiquiátricamente enfermo pero no se acuerdan del
diagnóstico. Algunos hecho pueden ser reveladores : La madre del paciente estaba
¨muy nerviosa¨ y estuvo en el hospital cinco veces para tratamientos de choque”. El
tío del paciente estaba siempre “nervioso” y “bebía mucho” y fue arrestado tres veces
por pasar billetes falsos.
No sorprendentemente, estos detalles son a menudo más reveladores que el
“diagnóstico” recordado por el paciente.
¿Cuales son los fallos que se pueden presentar en un examen del estado
mental?
Esto es un conjunto de situaciones que a menudo se escapan de nuestras manos “el
paciente tiene alucinaciones auditivas” puede ser real si el examinador es cuidadoso o
bastante falso si el examinador no lo era.
Se debe ser específico y cuidadoso a la hora de la recogida de datos: si un paciente
menciona que escucha voces, se debe preguntar: ¿cuántas voces? ¿todo el tiempo?
¿comentan acerca del paciente? ¿son percibidas como de dentro o de fuera de la
cabeza del paciente? ¿le dicen que haga algo? ¿son reconfortantes o amenazadoras?
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No se debe mencionar simplemente el síntoma- se debe describir.
Debe describirse la apariencia del paciente, su estilo interpersonal, sus manierismos o
idiosincrasias. Este principio sirve también para todas las partes del examen del
estado mental, incluyendo los test cognitivos.
¿Como se agrupa todo en la sección de evaluación?
Existe poco consenso sobre cómo formular (evaluar) un caso. Se cree que la
evaluación incluye una explicación esotérica y sofisticada sobre las dificultades del
paciente y que el examinador usa sus habilidades para extrapolar más acerca de los
detalles del caso.
A veces, tal vez la esencia de la formulación es que trata hechos de una manera que
sugiere un diagnóstico diferencial y un plan de tratamiento. Centrarse en un
conocimiento básico psiquiátrico, de sentido común, y una inquietud en pensar en
forma de hipótesis más que en conclusiones generalmente lleva a una formulación
aclaradora y útil.
Una función principal de la formulación es resumir los hechos clínicos pertinentes
conocidos, enfatizar los estresores y las secuencias de hechos que llevaron al
paciente a buscar ayuda. Elementos esenciales en cualquier formulación son:
- Indicar que funcionamiento que tenia el paciente como nivel de partida.
- Describir estresores posibles (la pérdida del trabajo)
- Una respuesta a los estresores (humillación, seguida de abuso de cocaína)
- Un resumen de la fenomenología sintomática consecuente (ej. Grandiosidad,
irritabilidad)
- Un diagnóstico diferencial
¿Hay otras hipótesis que pueden usarse como herramientas para formular
casos?
Lazare resume diferente tipos de hipótesis, son los socioculturales, y los
sindrómicos/comportamentales. La aproximación biológica y sindrómica se subraya en
el sistema de clasificación contenido en el DSM- IV de la Asociación Americana de
Psiquiatría, que es el sistema diagnóstico prevalente dentro de la psiquiatría
americana.
¿Que pasa si la formulación es incorrecta ?
El valor de una formulación es que aporta un punto de partida para un entendimiento
informado y una discusión del caso. Es menos importante ser “correcto” que ser
flexible Piensa en la formulación inicial para llevar a un diagnóstico para trabajar que
guiará el tratamiento y que podrá ser modificado tan pronto como el profesional se
familiarice con el paciente. En resumen:
- se deben enfatizar los detalles clínicos
- Evitar los clichés clínicos y la jerga enlatada
- Controlar el curso de la conversación con el paciente
- Describir los síntomas mas que etiquetarlos
- Usar la formulación para resumir los hechos, generar hipótesis, y llevar a un
diagnostico con el que poder trabajar.
ENTREVISTAS, CUESTIONARIOS Y ESCALAS DE PUNTUACIÓN
Las entrevistas estructuradas, los cuestionarios y las escalas de puntuación en niños y
padres se hacen para dar validez y credibilidad a la información y observaciones en lo
que se refiere al diagnóstico psiquiátrico.
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Actualmente el gran uso de estos instrumentos se está investigando. Muchos de estos
instrumentos han sido utilizados con éxito para las propuestas de screening, así como
para la ayuda en el diagnóstico clínico de la práctica clínica.
Son útiles para dar una cuantificación métrica al medir el impacto de una intervención
y en dar un conjunto de síntomas. Son usados por el clínico para preguntar sobre
diferentes áreas como los trastornos del humor, de las funciones cognitivas, de la
atención y de los procesos de pensamiento.
Las entrevistas estructuradas tienen la ventaja de focalizar áreas importantes y no
dejan pasar la oportunidad de observar ítems importantes que pueden no salir a relucir
en un entrevista no estructurada.
Las entrevistas estructuradas ofrecen datos cuantificables obtenidos de forma
sistemática y capaces de ser entendidos con respeto a un conjunto de diagnósticos
específicos, éstas tienen la ventaja de que los datos hallados a través de un
entrenamiento creíble de los entrevistadores pueden ser comparados entre sujetos.
Son más o menos rígidas, algunas veces las conclusiones no corresponden a la
complejidad de los diagnósticos clínicos, además éstas conceden menos atención a lo
personal, historia o contexto adaptativo de las dificultades del niño y éstas tienen una
utilidad limitada en planear las intervenciones de los tratamientos.
Las entrevistas estructuradas en niños en edad preescolar son en general poco
creíbles, los cuestionarios tienen una gran lista de preguntas que pueden cansar al
niño, un conjunto de preguntas acerca de un síntoma en concreto también pueden ser
un factor limitante del grado del problema, además de la manera que están formuladas
las preguntas pueden dar la sensación al niño que el único interés empático del
examinador son sus respuestas.
En general, hay que destacar que los niños explican mejor los sentimientos y los
padres mejor las conductas.
El número de tablas y escalas actualmente es formidable.
ACERCA DEL PLAN DEL TRATAMIENTO…
En base a los hallazgos, a la formulación diagnóstica y los recursos disponibles, las
recomendaciones de tratamiento se desarrollan con la familia.
Se tienen en cuenta los recursos de que dispone la familia, así como la combinación
de la capacidad del individuo y de la familia para aprender y cambiar. Un pequeño
resumen con los padres revisa la complejidad del proceso de evaluación, incluyendo
los elementos interdisciplinarios, evolutivos y multigeneracionales.
Se caracteriza el vínculo del bebé, el temperamento y el desarrollo social, emocional,
cognoscitivo, físico y del lenguaje. Se esclarecen los puntos fuertes y las debilidades.
Los factores de riesgo, factores de protección, la experiencia sociocultural, y los
factores biológicos también forman parte de ese resumen para los padres.
Exponer los hallazgos, la formulación diagnóstica y las recomendaciones a veces
requiere más de una sesión.
Las expectativas explícitas e implícitas de los padres o de otros cuidadores ayudan a
guiar la selección de los tratamientos.
Se diseñan planes de tratamiento individualizados con el fin de capitalizar las
potencialidades del niño, de los padres y del resto del contexto ambiental. Deben
exponerse posteriores evaluaciones, derivaciones para el tratamiento, y comunicación
de hallazgos a fuentes externas como parte del proceso de planificación del
tratamiento. Compartir los hallazgos con otros profesionales, incluyendo los pediatras,
los trabajadores de atención de día, personal de servicios sociales, o profesionales de
la salud mental de los padres, ayuda a coordinar el sistema de apoyo ambiental
complejo que el niño necesita.
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APÉNDICE
LISTA DE EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL PARA UNA CONSULTA DE
EMERGENCIA
Paciente Nombre
Edad: Sexo:
Fecha del examen:
CONDUCTA
Alerta
Cooperativa
Agitada
Beligerante
HABLA
Pausada, lenta
Apresurada
Monótona
Ataxica
HUMOR (PROPIO REPORTE)
Triste
Soso
Feliz
Enfadado
Nervioso
AFECTO (OBSERVADO)
Congruente
Eutímico
Expansivo
Disfórico
Ansioso
Irritable
Enfadado
SÍNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Sueño pobre
Pobre apetito
Anhedonia
Culpabilidad, sentimientos de preocupación
Pérdida de energía
Pérdida de concentración
Agitación psicomotora
Enlentecimiento psicomotor
Recurrentes pensamientos de muerte/Ideación suicida
ABUSO DE SUBSTANCIAS
Tabaco
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Alcohol
Marihuana
Estimulantes
Narcóticos
Alucionógenos
Otros
PROCESOS DE PENSAMIENTO
Circusntancial
Pérdida de asociaciones
Paranoide
Delusionales
Alucinaciones auditivas
Alucinaciones visuales
Ideas de referencia
Grandiosidad Megalomanía
SUICIDIO
Presencia de ideación suicida
Ideación suicida previa
Previa conducta suicida
1.- Tipo del presente episodio:
Ninguno
Ideación sin plan
Ideación con plan
Gestos
Tentativas (autolesiones deliberadas)
2.- Método de la tentativa:
Ingestión sobredosis
Cortes, incisiones
Con arma de fuego
Colgándose
Otros
3.- Abuso del alcohol o abuso de droga antes del episodio:
No hay datos
No
SI
No lo sabe
4.- Del Intento
Quería morirse
No quería morirse
Ambivalente: le trae sin cuidado vivir o morirse
5.- Premeditación:
Un acto impulsivo, menos de una hora
Menos de un día
Más de un día
6.- Nota suicida:
Ausencia de nota
Ha pensado en hacerla pero no hecha,
Escrita pero tirada o echa a pedazos
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Realizada
7.- Grado del plan:
No preparación
Mínima o moderada preparación
Una preparación larga
8.- Preparación: (arreglos hechos mientras se está pensando en morirse, dar cosas )
Ninguno
Preparación o ideación parcial
Realización de planes precisos
9.-Precauciones:
Ninguna
Precauciones pasivas (Como evitar a los demás, pero no hacer nada para prevenir sus
intervenciones. Por ejemplo: estar sola/o en una habitación con la puerta sin cerrar con
llave)
Precauciones activas (Por ejemplo: cerrar la puerta con llave)
10.-Proximidad de otras personas:
Alguien presente ¿Quién?
Alguien próximo o que está en contacto ¿Quién?.
Nadie
11.- Nivel de las intervenciones:
La intervención era probable
La intervención no era probable o incierta
La intervención era altamente improbable
12.- Notificación:
El paciente hizo saber a alguien el que ella o él había hecho ( comprarse un arma,
pastillas...)
sí
no
Quién
Persona clave
Profesional
Presentes ocasionales
13.-Notificación a un socorredor potencial de la tentativa
Ha contactado un socorredor potencial sin comunicarle específicamente su intención
Otro
14.- Plazo de tiempo antes de descubrir el hecho:
Inmediato una hora
Menos de cuatro horas
Más de cuatro horas
15.-¿El paciente está confuso o inconsciente?
No
Confusión semi coma
Como, coma profundo
16.- Tratamiento médico:
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Ninguno
Primera ayuda, si se ha cortado sutura o no sutura
Alta médica y tratamiento en casa tratamiento de rutina
Unidad intensiva
17.- Valoración del nivel de letalidad del acto o tentativa:
Pensamientos de que no se mataría
Inseguro/a de si se mataría o no
Creencia de que se hubiese matado
Plan de tra
18.- Nivel de riesgo de suicidio ( estimación médica):
No hay riesgo
Riesgo moderado, probabilidad exclusivamente de un daño menor
Riesgo medio, posibilidad de daño físico relevante escasa probabilidad
Alto riesgo, riesgo significativo de muerte o incapacidad.
APÉNDICE: UN EJEMPLO
Queja principal: “Creo que puedo irme a casa. Me siento bien”.
Historia de la enfermedad actual: Mr. Williams es un señor de 36 años, soltero, es
bien conocido en nuestro servicio que trata desórdenes afectivos bipolares. A él le iba
bien en su propio apartamento y estaba trabajando como vendedor, iba a ver a su
terapeuta semanalmente para psicoterapia y litio. Hace aproximadamente 2 semanas,
su novia desde hacía 3 años rompió con él; empezó a beber diariamente (de 6 a 10
cervezas) y dejo de asistir a sus citas. El terapeuta estimó que debía habérsele
acabado el litio hacía 1 semana. En la noche de la admisión, Mr. Williams llegó a casa
de su novia intoxicado; estaba amenazando verbalmente, e intentó romper su puerta.
Se llamó a la policía y lo llevaron a un servicio de urgencias de un hospital de la
ciudad. Allí, su alcohol en sangre era inicialmente 256 Al irse medicando, siguió
hiperalerta, sintiéndose presionado, y mostró enjuiciamiento erróneo, con planes de “
comprar 2 tickets en el Concorde para llevar a mi novia a Paris” a pesar del hecho que
no tenía dinero en el banco. Se le llevó a su hospital debido a la incapacidad de
cuidarse por si mismo.
Historia Psiquiátrica antigua: la primera hospitalización fue a los 22 años, durante 4
semanas debido a unos síntomas típicamente maníacos. Respondió bien a la terapia
con litio 1200 mg. Y siguió correctamente su seguimiento posterior.
La segunda hospitalización fue a los 26 por una depresión severa que parecía haber
empezado justo después de acabar con el Litio “para ver si lo necesitaba más”. Tomó
una sobredosis de aspirinas pero inmediatamente llamó a su doctor y después a la
ambulancia; no hubo ninguna secuela médica. La depresión respondió bien a la
Fluoxetina, a pesar de que tuvo algo de hipomanía; la dosis de fluoxetina se estabilizó
en 10 mg, los niveles de litio estaban a 1.0 mEq/L con 1200mg.
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La tercera hospitalización fue por una manía a los 34, otra vez después de haber
parado su medicación porque “ me estaba dando mas sueño” Rápidamente mejoró
cuando se restableció el tratamiento con Litio.
El nunca había recibido terapias electroconvulsivas y nunca se le había dado
carbamacepina. Había tenido una reacción aguda distónica significativa al haloperidol
durante su primera admisión.
Las sesiones semanales se habían centrado en ayudar al paciente a aceptar su
enfermedad y mejorar su autoestima. Sólo tuvo un intento de suicidio con sobredosis
de aspirina (mencionada anteriormente)
Historia médica previa: no alergias conocidas o problemas médicos significativos.
Pérdida de conciencia “durante 10 segundos” después de un accidente en la infancia.
No dolores de cabeza posteriores, o cambios de comportamiento o ataques
epilépticos. Dos veces al año, los niveles de creatinina han estado estables. No
existen evidencias de función renal no compensada debido al Litio. La función tiroidea
ha sido normal.
Historia psicosocial: Es el mayor de 2 hijos nacidos de una pareja actualmente
jubilada. El hermano más joven está sano y trabaja como ingeniero. La madre y el
padre gozan de buena salud.
El paciente superó sin problemas la escuela y “siempre tenía amigos!”. Recibió un
graduado de la escuela pública y ha trabajado como vendedor. Nunca se ha casado
pero ha tenido varias relaciones largas. Se le arrestó por conducir imprudentemente
durante un episodio de manía, pero sino, no ha tenido problemas legales. Nunca
estuvo alistado. Es protestante y no va a misa.
En fase de manía tiende a beber en exceso, pero sino, bebe únicamente de forma
social. Como adolescente experimentó la marihuana.
Historia familiar psiquiátrica: el padre había tenido problemas de depresión y está en
tratamiento con desipramina, pero nunca ha estado hospitalizado. La abuela materna
ha tenido clara enfermedad bipolar, y estuvo hospitalizada más de 20 veces por
depresión y manía hasta que empezó a tomar Litio en 1972; desde entonces, ha
tenido 2 hospitalizaciones y funciona correctamente.
Examen del Status Mental: a la admisión era un hombre joven perdido, que estaba
dando vueltas alrededor de la habitación y que era muy difícil de interrumpir a lo largo
de la entrevista. El mostró hablar rápido, fuga de ideas: ”¡ quería coger el Concorde
pero no me habrían dejado..pareces ser un doctor brillante!.. tal vez me mude a
Hollywood..” etc. Estaba irritable cuando se le preguntaba. Clamó oir “ la voz de Dios
cada mañana cuando me levanto” pero sino, niega escuchas o alucinaciones visuales.
El humor se describió como “terrorífico” pero el afecto es irritable. No tenía ideas
suicidas o homicidas “¿porque debería yo herir a nadie?”
Está hiper-alerta y orientado en las 3 esferas. Rehusó los test cognitivos: “odio tener
que recordar estas tres cosas y hacer estas chorradas” Cuando se le preguntó por
frases hechas dijo” Una piedra rodando es una piedra rodando-rolling Stone y es Mick
Jagger”. Refirió analogías. El juicio era obviamente severamente comprometido.
Formulación: esta es la cuarta hospitalización en 14 años de este hombre de 36 años
con lo que parece un claro trastorno bipolar, con historia de manía y depresión
seguido de tratamiento discontinuado con Litio. El presente episodio parece haber
sido precipitado por sentirse indefenso, después de que una novia lo dejó. Dejó las
medicinas y empezó a beber bastante,; su miedo a su novio vino cuando estaba en
fase de manía y intoxicado por alcohol. Debido a que nunca había tenido manía o
depresión mientras estaba en tratamiento con Litio, tendría sentido el iniciar la
medicación otra vez. Debido a una historia de distonia con neurolépticos de alta
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potencia, torazina se prescribe para controlar los síntomas maníacos agudos.
Diagnóstico:
Eje I: Trastorno Bipolar I, el episodio más reciente de manía, 296.44
Eje II: Sin diagnóstico
Eje III: Sin diagnóstico
Eje IV: Pérdida de relaciones importante
Eje V: Evaluación global de funcionamiento: 20 (ver capítulo 4)
Plan: Litio 600mg. B.i.d
Torazina 100mg. B.i.d
Encuentros diarios para ver como tolera el paciente los efectos adversos, y para
desarrollar más confianza.
COMENTARIO
La entrevista psiquiátrica inicial es la base de un buen diagnóstico y tratamiento de un
paciente psiquiátrico.
Debe realizarse con sumo cuidado ya que el medico debe inspirar confianza al
paciente para que éste se relaje y exponga todos sus miedos y preocupaciones de
forma espontánea.
No se debe agobiar al paciente con preguntas concretas o muy comprometidas ya que
al no conocer al médico el paciente puede sentirse incómodo o intimidado y no querer
continuar la entrevista, así que se le deben formular preguntas abiertas para que
pueda tener un amplio campo de explicación.
Son esenciales tacto y gentileza. Las preguntas sobre la queja principal o sobre las
preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que
éste sea capaz de entender de tal manera que no le moleste.
La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del
examen físico. Importa más la habilidad del médico para adaptarse al paciente y a la
situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste. El acercamiento debe
ser amigable y con naturalidad, utilizando un lenguaje claro y comprensible para que
nos cercioremos de que la información que queremos transmitir le llega de forma
correcta
La entrevista debe ser privada, la presencia de otras personas como miembros de la
familia, amigos u otros pacientes la puede hacer insatisfactoria porque el paciente
puede sentirse cohibido y negarse a cooperar.
En todos los casos el médico deberá mostrar interés para ayudarlo a resolver sus
molestias o para evaluar su situación emocional sin ideas preconcebidas y sin
infravalorar la información o las molestias del paciente. No debemos criticar las
declaraciones del paciente y aceptarlas sin realizar ningún tipo de interpretaciones
subjetivas, ya que la entrevista se basa en el respeto mutuo.
Durante la entrevista, comentando los problemas actuales o pasados del paciente nos
daremos cuenta de cómo debemos encaminar la conversación ya que en
determinados momentos observaremos comportamientos que demuestren
incomodidad al hablar sobre ciertos temas que reservaremos para momentos en los
que se muestre más confiado. Tenemos que animarlo y ayudarle a explicar lo que le
ha sucedido y mostrar comprensión hacia él, y si en algún momento apreciásemos la
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aparición de angustia y hostilidad durante el examen podría estar, muchas veces,
confirmando una mala técnica.
Para finalizar, realizaríamos algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y
funciones intelectuales que nos ayudan a completar el examen mental.
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