[PDF]La entrevista estructurada

La entrevista estructurada
Martínez, M.; Tomàs, J.
Breve introducción histórica
Las entrevistas son herramientas necesarias para todas las formas de diagnosis clínica
médica, y tienen una posición prominente y singular en Psiquiatría debido a la falta de
otros tests para los desórdenes psiquiátricos.
Todas las entrevistas estructuradas usadas en Psiquiatría tienen sus raíces en la
entrevista fenómeno lógica clínica, a pesar de que diferentes entrevistas cogen diferentes
caminos en la estandarización de la recolección de datos fenómenos relevantes para la
diagnosis.
Limitaciones de la entrevista de diagnosis desestructurada
Pronto quedó bien claro que el entreno clínico era suficientemente variado de modo que
colegas de la misma disciplina, trabajando en el mismo establecimiento, eran a menudo
incapaces de llegar a un acuerdo sobre la diagnosis en un mismo individuo, incluso
cuando se les presentaba la misma información.
Una aparente diferencia en el ratio de esquizofrenia entre N.Y. y Londres probó ser casi
enteramente el resultado de diferencias en el criterio de diagnosis aplicado al fenómeno
observado.
Observaciones como estas motivaron el desarrollo de los conjuntos formales del criterio
de diagnóstico familiar para la IV edición de "Manual Diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales".
Los médicos tienen varios problemas en el momento de recoger los datos:
a. Tienden a tomar determinaciones en el diagnóstico antes de que hayan recogido toda
la información.
b. Se centran en recoger aquellos datos que confirmen su diagnóstico.
c. Tienden a desestimar aquellos datos que no los confirman.
d. Combinan información en términos de idiosincrasia.
e. Tienden a hacer juicios basados en modelos cognitivos.
Otros problemas provienen de ver correlaciones donde no existen, de perderse las
realmente válidas. Sumado a todo esto, incluso hoy, el estándar del manual de diagnosis
no aporta detalladas descripciones de cómo fijar la psicopatología al síntoma más leve.
Por todo ello aparece necesario estandarizar la recolección, cuantificación y combinación
de toda la información del diagnóstico.
Como resultado la entrevista estructurada tiene como objeto:
Estructurar la cobertura de la información de modo que todos los entrevistadores
recogerán toda la información relevante.
Definir la forma en la cual la información relevante debe ser recogida.
Estructurar el proceso por el cual la información relevante, tanto la confirmadora como la
no confirmadora, se combinan para producir un diagnóstico final.
Los primeros diagnósticos en entrevistas estructuradas
En los primeros días de las entrevistas estructuradas, se daba por supuesto, que los
médicos las usarían porque sólo ellos tenían el entreno necesario y la experiencia para
decidir la presencia o no de los síntomas, incluso cuando se daban definiciones muy
detalladas.
El calendario de entrevistas servía como una herramienta para guiar al médico
entrevistador para determinar si los síntomas estaban presentes, pero era el propio
médico quien tomaba las decisiones en base a la información aportada por el niño o
adulto.
Estaba claro que el uso de médicos para las entrevistas creaba problemas tanto logísticos
como de presupuesto. Lo que llevo a las entrevistas realizadas por personas que no eran
médicos.
Algunas investigaciones apuntan a que con estas pautas el entrevistador actuaba de
mero recolector de datos y era incapaz de juzgar los síntomas.
Emergencia de los diagnósticos en entrevistas con los niños y la necesidad de múltiples
informadores
Hasta los 60’s la forma de asistir a niños y adolescentes era a través de la observación de
su comportamiento. No se daba mucha importancia a la información verbal que se
obtenía de ellos. Se daba más importancia a la información que se obtenía jugando con
ellos que a lo que respondían a preguntas directas. A partir del 1975 se dio más
importancia a la información proporcionada por el niño, así como a las entrevistas
conjuntas con padres para el diagnóstico posterior. La excepción la encontramos en los
desórdenes deficitarios de atención hiperactiva donde la información aportada por el niño
sirve de poco.
Desacuerdos entre los informadores y sus implicaciones para combinar la información
proveniente de diferentes informadores.
Hasta los 80’s el acuerdo entre las explicaciones de niños y padres era considerada
ampliamente como un test de validación de las explicaciones dadas por el niño.
Actualmente se le da poca credibilidad a esto. Es de esperar que diferentes informadores
no lleguen a reforzar las explicaciones del niño. Cada informador presenta una visión
particular del niño. El problema es dar el peso específico a cada informador. Cuando un
informador habla de un síntoma es de esperar que no lo invente y por tanto se debe de
creer.
Tipología de entrevistas
1.- Entrevistas basadas en la respuesta.
Son entrevistas en las que las preguntas están predefinidas y quien responde toma la
decisión final (contestando sí o no a cada pregunta). El entrevistador no toma decisiones,
sólo lee las preguntas.
Se llaman así porque la decisión sobre la presencia de psicopatología recae sobre la
respuesta del entrevistado.
2.- Entrevistadores basados en entrevistas y glosarios basados en entrevistas.
Reciben este nombre las entrevistas que requieren que el entrevistador tome una
decisión informada basada en lo que el entrevistado llama "INTERVIEWER BASED".
El entrevistador debe preguntar hasta que él o ella puedan decidir si un síntoma, teniendo
en cuenta las definiciones previas por la entrevista (o conocidos por ellos mismos de su
propia experiencia) está presente.
Este grupo de entrevistas incluyen ADIS, CAS, DICA...
El K-SADS-P, DICA y CAPA aportan extensos conjuntos de definiciones de síntomas o
una guía detallada de la conducta del entrevistador y a este se le llama "GLOSSARYBASED". Sirve especialmente de ayuda para aquellos entrevistadores no clínicos, ya que
les aporta una detallada guía de qué debe buscar el entrevistador al hacer los ratios de
los síntomas.
Los entrevistadores no clínicos se muestran capaces de hacer juicios clínicos con mucha
fiabilidad cuando han recibido un aprendizaje.
3.-Entrevistas basadas en los dibujos gráficos.
La más importante es el Dominic-R que está pensado para el uso en niños de entre 6 y
11 años de edad.
Se enseñan al niño diferentes dibujos que representan psicopatologías con 7 posibles
diagnósticos y preguntas acerca de si cada síntoma está presente, siendo leído al mismo
tiempo. Como no se recoge con frecuencia ni duración no está claro como esta
información debe ser combinada con la obtenida a través de otras fuentes; este es un
problema general porque con niños más pequeños de 8-9 años de edad no se pueden
completar todas las fases del diagnóstico para efectuar uno completo.
4.- Entrevistas de Screening.
La entrevista en niños con síntomas psiquiátricos (ChIPS) (Weller et al., 2000) está
diseñada como una herramienta de screening cubriendo 20 DSM-IV Axis 1 desórdenes,
Las preguntas "Cardinals" conciernen a los síntomas más frecuentemente vistos en niños
con un desorden particular son preguntadas al principio de cada sección. Si las
respuestas en este screening son negativas entonces el resto de la sección se salta.
Hagamos entonces una breve introducción a las entrevistas según su formato:
1.- K-SADS Escala de los desórdenes afectivos y esquizofrenia en para niños en
edad escolar.
Está recomendada para el uso en niños de entre 6 a 17 años de edad. Aunque cubre sólo
una parte de los síntomas y su consiguiente diagnóstico.
2.-K-SADS-P IVR
Es similar a la anterior e incluye una lista detallada de códigos para cada síntoma con una
escala de 6 puntos: intensidad, duración, frecuencia, respuesta del entorno, deterioro
psicológico y observación del comportamiento.
3.-K-SADS-E
Recoge ratios de los presentes episodios y del peor episodio pasado o anterior. Sólo
calcula la presencia o ausencia de los síntomas a diferencia del modelo anterior.
4.- K-SADS-PL
A medio camino entre K-SADS-P y K-SADS-E.
Los ratios de los síntomas se reducen a tres escalas: no del todo, precomienzo,
comienzo.
5.-WASH-U-K-SADS
No se dan muchas definiciones de los síntomas y el nivel de codificación es severo.
6.- COLUMBIA K-SADS
Parecido al criterio del DSM-IV. Ofrece una mayor guía en temas relacionados con la
depresión. Los síntomas se tipifican en una escala de 6 puntos como el K-SADS-P y el KSADS-P IVR pero en investigaciones más recientes se revela que dos de los puntos son
comúnmente definidos como intermedios entre otros dos puntos. A pesar de ello estos 4
puntos sí que están definidos.
La familia de las K-SADS se diferencian de la mayoría de las entrevistas excepto de ISCA
en que los padres deben ser entrevistado primero y después el niño debe ser visto por el
mismo entrevistador de quien se espera que resuelva las discrepancias entre las
informaciones padres-hijo.
El entrevistador entonces con las dos informaciones resume la información recibida. Este
procedimiento es altamente dependiente del juicio clínico e implica que el proceso de
combinación de información no está estructurado. Parece también que se va a tender a
sesgar la información en favor de los padres.
PROGRAMA DE DIAGNÓSTICO EN LA ENTREVISTA CON NIÑOS (DISC)
Las preguntas basadas en la respuesta están diseñadas en una secuencia ordenada y
requieren respuestas muy simples (si o no). La severidad de los síntomas está definida
por respuestas similares (si o no) en cuestiones subsidiarias ( preguntadas solamente si
una respuesta positiva es obtenida a una pregunta subordinada).
Toda la información obtenida es mezclada y computerizada por algoritmos.
El DISC cubre un rango importante de desórdenes de la niñez y de la adolescencia y es
aplicable para niños de entre 9 y 18 años.
ENTREVISTA DE ESPACIOS DE TIEMPO
K-SADS, ADIS, CAS, DOMINIC, PICA-III-R y ISCA se centran en el estado actual del niño
o en el episodio actual de desorden, aunque la especificación de "actual" no está
especificada, excepto en el ISCA.
COLUMBIA K-SADS añade dos semanas más al marco corriente.
K-SADS-PL, COLUMBIA K-SADS, K-SADS-E exploran los peores episodios de toda la
vida. DICA Y MAGIC se centran en la vida entera, pero para algunos desórdenes un
marco de tiempo adicional se incluye también, por ejemplo: Para las depresiones MAGIC
pregunta por el mes anterior así como si el niño ha tenido alguna vez síntomas.
CAPA cubre un período primario de tres meses pero además incide si ciertos síntomas no
comunes (como los intentos de suicidio) han ocurrido alguna vez.
DISC-IV puede ser utilizado para valorar el último mes o el último año, además ofrece un
módulo para determinar si ciertos síntomas que no ocurrían durante el año previo estaban
presentes en algún momento desde los 5 años.
Ahora vamos a abordar los siguientes temas:
- ¿Cuáles deben ser las especificaciones de las preguntas?
DISC: DICA no ofrecen flexibilidad al entrevistador, puesto que las preguntas están
completamente especificadas y no existe la necesidad de definir los síntomas.
ADIS, CAPA, DICA, MAGIC contienen preguntas que deben ser preguntadas tal y como
están escritas en el programa, se hacen pues necesarias preguntas adicionales que
permitan al entrevistador determinar si los síntomas se presentan o no. CAPA ofrece
muchas de estas preguntas, CAS no tanto.
K-SADS aporta más cantidad de preguntas sugeridas, pero no aporta reglas acerca de
cuándo deben ser utilizadas u obviadas o saltadas.
- ¿Qué se entiende por un entrevistador flexible?
Por el grado en que se espera que el entrevistador sea capaz de usar su juicio para
formular preguntas adicionales con el objeto de clarificar. K-SADS e ISCA son más
flexibles.
El problema se centra en determinar el uso de la flexibilidad. Para CAPA, K-SADS-P IV
existen unos criterios codificados para cada síntoma y lo único que hace el entrevistador
es demostrar si están o no.
SEGURIDAD EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS
En las entrevistas que se basan en las respuestas, no se necesita nada más que un
entrevistador lea clara y adecuadamente, mientras otro codifica si el ratio de seguridad no
esta por encima del 0.9 se debe despedir al entrevistador.
En las entrevistas que se basan en las preguntas, las preguntas no están predefinidas y
diferentes entrevistadores pueden usar diferentes cuestiones para obtener la misma
información. Si el ratio está por debajo del 0.8 entonces se debe revisar el criterio del
entrevistador.
El coeficiente estadístico de Cronbach aporta la medida del grado en que los ítems de
una escala están correlacionados unos con otros. Existen dos problemas en el uso de
este coeficiente:
En primer lugar no hay nada que hacer entre "RATERS" que están codificando ítems
verdaderos ya que esto concierne al grado en que estos ítems, en una escala, están
midiendo todos lo mismo.
Y en segundo lugar un diagnóstico perfecto puede ser asociado con una baja correlación
entre los síntomas que señalan la presencia del diagnóstico. Por ejemplo: en una
población es difícil que unos ojos secos, boca seca y la artritis estén muy correlacionados
uno con otro, pero esto no significa que el Síndrome de Sjögren sea un mal diagnóstico.
Si la labor se trata de desarrollar una medida escolar de cierto constructo entonces la
escala ALFA es una información importante.
Bajos valores en alfa no son necesariamente una mala cosa, ni tampoco valores de alfa
altos son buenos.
A pesar de los enormes esfuerzos por parte de los desarrolladores de las entrevistas, no
se puede decir que la confianza del diagnóstico de las entrevistas haya incrementado.
Ahora se tiene una adecuada tecnología entrevistadora que ha sido repetidamente
redefinida con la esperanza de incrementar la confianza en los entrevistadores.
VALIDEZ DEL DIAGNÓSTICO EN LAS ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS
El problema de tratar de evaluar la validez de la entrevista psiquiátrica es que no existe
ningún test de entrevista para la mayoría de desórdenes psiquiátricos. La entrevista
estructurada es la aproximación más cercana a un standard.
La entrevista estructurada fue desarrollada a causa de los tristes propiedades
psicométricas de la de poco ayudada diagnosis clínica, ya que comparaciones con el
juicio clínico no-estructurado (como se puede encontrar en una carta de diagnosis) son
tests defectuosos de la validez en el diagnóstico a través de la entrevistas.
Esto ha sido obvio para los que han desarrollado la entrevista desde hace mucho tiempo,
por tanto estudios de validez han proporcionado a los clínicos con todo la información de
los entrevistadores para ser validada, además de permitirles recoger más información que
hayan podido desear. En estos casos se da la circunstancia que la mayor parte de la
información disponible por el clínico proviene de la entrevista bajo test.
Considerando la validez de cualquier entrevista debemos coger un acercamiento
constructivo de la validación y describir qué es lo que sabemos en relación a la red
nomológica perteneciente al diagnóstico del niño o del adolescente.
- ¿Cuáles son los componentes de validación del CAPA?
1.- Ratios de diagnóstico, edad y género de los modelos de desorden dados por el CAPA
son consistentes con lo que son encontrados usando otros modelos de entrevista.
2.- Modelos de diagnóstico de comorbilidad son consistentes con aquellos encontrados
por otros entrevistadores.
3.- Diagnósticos sintomáticos son asociados con un empeoramiento psico-social.
4.- Los reportes de psicopatología en el CAPA de padres e hijos están relacionados a los
reportes de problemas en escalas bien establecidas para detectar psicopatología.
5.- Niños con un desorden CAPA identificado usan más los servicios de salud mental que
los niños sin este diagnóstico.
6.- Niños con dignosticados por CAPA tienden a proceder de familias con un historial de
enfermedad mental.
7.- Existe una carga genética para ciertas escalas y diagnósticos de CAPA.
8.- Los diagnósticos CAPA muestran consistencia a lo largo del tiempo.
9.- también estos diagnósticos CAPA predicen episodios negativos en la vida futura.
10.- Diferentes CAPA diagnósticos están relacionados a cambios psicológicos en la
pubertad.
Existen inconvenientes en esta aproximación. Ninguna nueva entrevista será capaz de
aportar estas cadenas de evidencia hasta que no hayan sido utilizadas por un espacio
largo de tiempo. Entonces cómo se hace para desarrollar un nuevo instrumento, la
respuesta descansa en la aplicación del sentido común y los adecuados principios
establecidos de valoración. Cuando una nueva valoración se necesita es totalmente lícito
utilizar toda la información disponible acerca de la naturaleza del fenómeno para medir
los que parece. Se necesita atención para mantener las preguntas cortas y enfocadas en
sencillas componentes y definir la tarea del entrevistador de forma clara y proveer de
adecuadas definiciones de los componentes para ser estudiados en el caso de las
entrevistas basadas en el entrevistador.
Si inicialmente la validez del test-retest es adecuada entonces difícilmente se probará que
el entrevistador era no válido en un futuro.
- ¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS ENTREVISTAS
BASADAS EN EL ENTREVISTADOR Y LAS BASADAS EN LAS RESPUESTAS?
Ni una ni la otra son herramientas ideales, no se puede ofrecer una respuesta de cuál de
ellas es la mejor.
De todos modos se ha dicho que las entrevistas basadas en la respuesta son más
apropiadas para estudios de población general.
- ¿Cuáles son las ventajas de la entrevista basada en el entrevistador?
- Si el entrevistador ha sido bien formado y conoce adecuadamente la codificación, el
significado de los ratios de sabe bien.
- Permiten la oportunidad de controlar posibles confusiones o discrepancias.
- Facilitan el uso de la estrategia las preguntas abiertas o cerradas y permiten el uso de
preguntas redundantes. Se ha demostrado que para adultos mejora la calidad de sus
respuestas.
- Son más reacias a hacer un diagnóstico por encima en base a los informes de los
síntomas.
- ¿Cuáles son las ventajas de la entrevista basada en las respuestas?
- Los entrevistadores necesitan un menor entreno intensivo.
- Se requiere una menor calidad de control.
- Tienen un soporte computerizado más fácil de utilizar.
- Las entrevistas computerizadas ofrecen la posibilidad de proporcionar diferentes
abanicos para usar en los ámbitos clínicos.
- ¿Qué contenido de áreas necesitan ser cubiertas por las entrevistas?
Todas las entrevistas no cubren todos los diagnósticos, es esencial decidir que áreas
debemos cubrir y de qué áreas podemos prescindir.
- ¿Qué espacio de tiempo es necesitado para la evaluación?
Si se incluye toda la vida se debe evaluar los episodios corrientes y los anteriores en el
tiempo, lo que complica la evaluación.
Si uno esta conduciendo una evaluación tres meses después del tratamiento, la
entrevista que se base en el diagnóstico del último año no será válida.
- ¿Qué tipo de entrevistadores estarán disponibles?
En general los clínicos no son grandes entusiastas del uso de entrevistas basadas en la
respuesta porque tienen que seguir un programa de preguntas fijado y no permite recoger
más información que puede ser relevante; para ellos tiene sentido utilizar la entrevista
según el entrevistador.
- ¿Cuáles son las edades y los niveles de desarrollo del niño para ser evaluado?
Las entrevistas para adultos utilizadas en niños son una pérdida de tiempo. No se
recomienda el uso de alguno de estos instrumentos en las entrevistas cara a cara con
niños menores de 8 o 9 años. Se están desarrollando versiones del K-SADS y DICA para
niños pero están pendientes de demostrar su funcionamiento.
El mismo problema aparece con un individuo mayor cuyo CI sea inferior a 70.
- ¿Cuánto se gasta en entreno y en control de calidad?
Se necesita por lo menos una semana para que los entrevistas basados en el
entrevistador funcionen. El coste del entreno para el entrevistador está justificado con los
resultados que en un futuro se obtendrán.
- ¿Qué necesidades y recursos se tienen para la entrada de datos y la manipulación de
los mismos?
Si el ordenador debe formular el diagnóstico entonces es necesario entrar un gran
número de datos. Si es el clínico entonces no es necesario. CAPA es el instrumento que
requiere mayor número de entradas en el ordenador.
Se ha realizado una gran labor en el campo de las entrevistas, lo que actualmente se
necesita es extender el rango de evaluación estructurada a edades más tempranas. Ya
se ha empezado a trabajar en ello y los cuidadores y los padres has aportado información
acerca de los jóvenes y se está integrando en los criterios de valoración.
Ahora que existen muchas medidas de diagnóstico disponibles será más fácil que se
trasladen progresivamente a la práctica clínica. Parece extraño que las entrevistas
clínicas desestructuradas hayan sido suplantadas por motivos de búsqueda debido a su
inadecuación en el procedimiento diagnóstico, aunque éstas continúan siendo la principal
herramienta de evaluación en la práctica clínica.
Todos los clínicos que tratan con psicopatología pueden beneficiarse del entreno en la
entrevista estructurada basada en el entrevistador y es de esperar que dicho entreno
forme parte de la formación para los clínicos en Psiquiatría.