La consulta clínica Martínez, M; Tomàs, J. Manual La consulta clínica que se realiza dentro del ámbito infanto-juvenil y de la adolescencia es una labor ardua y compleja, ya que se necesitan muchas fuentes de información, éstas van desde los propios chicos, los padres, los profesores, los pediatras, informes clínicos previos, informes hospitalarios y en especial la observación directa de las interrelaciones familiares. Para poder valorar al niño o al adolescente, en profundidad, con fiabilidad y precisión se utilizarán los siguientes métodos: entrevistas clínicas estandarizadas y estructuradas, escalas de puntuación, cuestionarios semi-estructurados, análisis biológicos, tests, incluyendo un examen del desarrollo tanto psicológico, neurológico, lingüístico y educacional. -¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE LA CONSULTA PSIQUIÁTRICA? - Determinar si se presenta o no psicopatología y en caso afirmativo cuál. - Si está presente, establecer un diagnóstico diferencial. - Determinar cuál es el tratamiento adecuado y necesario. - Desarrollar, si es posible, los planes de tratamiento y recomendaciones a seguir. -¿CUÁL ES EL TRABAJO DE UN CLÍNICO? El objetivo de un clínico es reconocer y comprender las razones implícitas y explícitas que motivan la consulta. Una de las razones por las cuales los padres acuden a consultar es la preocupación y las dificultades que generan un trastorno o enfermedad psiquiátrica en su hijo, a veces estas razones son encubiertas, como pueden ser la custodia de los hijos o un problema marital. También la consulta puede proceder de un ámbito externo a la familia, este puede ser la escuela o un juzgado. Es importante cuando esto sucede conocer la actitud de los padres frente a la consulta y mejor aún es obtener el permiso para la evaluación de éstos o aquellos que tengan la custodia legal. Hay que establecer de forma clara y detallada el porqué los padres vienen a consultar, porqué se realiza en este momento, que expectativas tienen de esta consulta, y cuál es la ayuda que verdaderamente se solicita. Los padres pueden estar buscando un diagnóstico, una recomendación a seguir, unas pautas, un tratamiento que les ofrezca seguridad y que reduzca el nivel de ansiedad generado por el problema presentado. A veces la petición de una consulta proviene de urgencias o como consecuencia de una situación de emergencia y dichas consultas requieren una toma de decisiones rápida en lo que respecta al tratamiento, incluyendo la necesidad de hospitalización o medicación. Otras evaluaciones especiales se basan en medicaciones específicas, evaluaciones sobre la custodia y otras son derivadas del ámbito judicial, por orden de un juez. Aunque dichas evaluaciones se deben realizar de forma abreviada, éstas deben recoger los datos de diferentes informantes en referencia al funcionamiento del niño o del adolescente, en los distintos contextos adaptativos del mismo. El consentimiento parental es necesario cuando la petición de consulta proviene de otra fuente, en el caso de una situación de emergencia la consulta se debe realizar mientras los padres son avisados, ya que siempre es preferible y recomendable que éstos se impliquen. Las entrevistas diagnósticas nos dan mucha información referente a cómo los padres y el niño o adolescente entienden y siguen el diagnóstico y las recomendaciones de tratamiento, lo que da la oportunidad de ofrecer una intervención terapéutica. -¿CÓMO SE DEFINEN LOS OBJETIVOS BÁSICOS PARA CADA EVALUACIÓN? Un grupo de preguntas universales definen estos objetivos: - ¿Cuál es la naturaleza y extensión de las dificultades de conducta del niño o del adolescente y en qué grado causan malestar y sufrimiento? - ¿Cuáles son los factores individuales, familiares y ambientales que pueden causar, mantener y estar influyendo en su mantenimiento o posible mejoría? - ¿Presenta o no un trastorno psiquiátrico el niño o adolescente y si es así cuáles son las causas de tal alteración y el tratamiento necesario a seguir? Cabe destacar que a veces la sintomatología que manifiesta el niño o adolescente refleja, o bien una reacción de éste hacia un ambiente estresante y adverso para él o bien un problema relacional entre éste y sus padres o entre él y la escuela, en vez de una enfermedad psiquiátrica. Las preguntas referentes a las disputas por la custodia requieren un trato especial y están recogidas en el (CAPITULO 115) -¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE LA CONSULTA INFANTIL? - Averiguar las causas, fuentes y razones que llevan a consultar. - Observar y conocer el estado de desarrollo del niño o del adolescente, y detallar sus habilidades y déficits. - Describir el carácter de sus dificultades, conductuales, en el pensamiento y emocionales. - Identificar los factores patogénicos o estresantes en el niño, en la familia, en el ambiente que pueden causar o exacerbar estas dificultades. - Establecer un diagnóstico diferencial (de acuerdo con el "Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales" DSM-III o con la "Clasificación Internacional de Trastornos" ICD-1O) y llegar a un diagnóstico multiaxial. - Recoger una historia detallada y minuciosa de los padres o cuidadores, incluyendo una revisión y evaluación de hechos pasados relevantes, tratamientos anteriores y resultados. - Desarrollar y presentar un plan de tratamiento. -¿CUÁLES SON LOS MÉTODOS PSIQUIÁTRICA INFANTIL? QUE SE UTILIZAN EN LA CONSULTA - Entrevistar al niño para obtener su perspectiva de la situación. - Realizar un examen del estado mental del niño. - Revisar y tener en cuenta los resultados diagnósticos de los tests y las medidas de screening. -¿CÓMO SE DEBE REALIZAR LA RECOGIDA DE DATOS EN EL DESARROLLO DE LA HISTORIA CLÍNICA? El clínico debe considerar todas las preguntas expuestas anteriormente antes de empezar con la primera parte del asesoramiento psiquiátrico. Cabe decir que muchas de estas preguntas sólo surgen y pueden ser más fácilmente focalizadas en el transcurso de la realización de la historia clínica, en el examen o través de la evaluación. Como pre-requisito básico del clínico antes de realizar una historia clínica es conocer el desarrollo normal y sus variaciones, así como las reacciones psicológicas hacia los estreses del desarrollo, así como un conocimiento de las enfermedades y alteraciones psiquiátricas es esencial. La importancia de la historia clínica y de la evaluación radica en que a través de ella se puede entender con detalle cómo en el caso específico y particular de un niño o adolescente, él ha llegado a este punto. La historia clínica es el inicio de una exploración, no sólo de la sintomatología del niño, su conducta, sus procesos de pensamiento, sus sentimientos, sino también de su entorno en sentido amplio: familia, escuela, cultura, comunidad...) pero también de los puntos de apoyo del niño, así como sus fantasías, deseos, miedos, esperanzas y ansiedades. - ¿CÓMO SE DESARROLLA LA ENTREVISTA CON LOS PADRES Y SE REALIZA LA RECOGIDA DE DATOS? Lo más frecuente es entrevistar a los padres primero, en especial cuando tratamos con niños pequeños. En el caso de los adolescentes se puede escoger entre entrevistarlos primero o que estén presentes durante la entrevista con sus padres. También se puede entrevistar por separado a cada padre. Es preferible ver a toda la familia y entrevistarlos a todos nos ofrece una práctica aproximación diagnóstica, ya que nos permite observar las interacciones familiares de primera mano. La edad, sexo, raza, estado legal, datos en referencia al nacimiento, eventos importantes en la vida y desarrollo de una persona, enfermedades previas generalmente son los mejores hechos para describir la vida de una persona. Los padres generalmente pueden ofrecer datos del desarrollo de su hijo incorrectos sobretodo porque éstos pueden confundirse o comparar con otro de sus hijos, para poder evitar este hecho es mejor recoger los datos de cuantas más fuentes objetivas se pueda, incluyendo informes hospitalarios, escolares, test previos. Se necesita una aproximación indirecta a la hora de explorar y preguntar cualquier dato referente a sentimientos y relaciones. Una completa y minuciosa historia clínica pediátrica debe incluir una descripción cuidadosa del problema planteado por los padres, que debe incluir el porqué se solicita la ayuda en este momento y cuáles han sido las tentativas para obtener ayuda anteriormente, el clínico debe saber qué tipo de ayuda piden los padres y qué ideas implícitas y explícitas tienen sobre la naturaleza del problema de su hijo. Una vez explorado e identificado el problema que se presenta el clínico tendrá que obtener la historia personal o de desarrollo del niño/adolescente, incluyendo lo siguiente: Historia de enfermedades o trastornos y de accidentes previos, la historia social, familiar, la escolar. Historia detallada de las funciones biológicas tales como el apetito, el sueño, control de esfínteres, menstruación...; una descripción de las relaciones sociales del niño con su propia familia, con el resto de la familia, con los pares. Una descripción de los hechos o eventos significativos como separaciones, pérdidas, enfermedades, accidentes, abusos, muertes. Una descripción del estado psíquico y médico de los padres, su boda y sus respectivas familiares de origen, las habilidades parentales, su estilo, sus expectativas hacia el hijo. Se debería preguntar sobre cuál es el temperamento del niño, con atención hacia el ajuste entre el temperamento del niño y el de los padres. Cada pregunta deberá ser propuesta con tacto y el clínico debe poner atención no sólo en escuchar la réplica, sino que debe fijarse en el contenido, el tono y el afecto. El contexto del niño y su familia deberá ser considerado de forma ampliada considerando a la escuela, a la comunidad, y la cultura. Finalmente los aspectos administrativos del proceso de evaluación deberán ser clarificados y discutido con los padres, por ejemplo la confidencialidad, el dejar entrever la línea general que se va a llevar a cabo y el cómo los padres deben preparar a su hijo para la evaluación y qué le van a decir a este efecto. ¿CÓMO SE DEBE DESARROLLAR LA ENTREVISTA AL NIÑO? Recogida de datos y examen del estado mental La recogida de datos para elaborar la historia clínica del estado mental del niño es la mejor actuación dentro del contexto de las entrevistas clínicas al niño, ya que la mejor ventaja que éstas ofrecen es la flexibilidad que otorgan al clínico para poder tener la oportunidad de explorar claves clínicas al detalle. -¿CUÁLES SON LAS DESVENTAJAS DE LAS ENTREVISTAS CLÍNICAS? Éstas son las siguientes: - Pueden no ser suficientemente comprensibles para que por sí mismas se pueda establecer un diagnóstico (por ej.: dishabilidad para el aprendizaje, formas específicas de retraso mental, algunas formas del trastorno SEIZURE (ataque, aprensión). - Los datos no pueden ser conseguidos de forma sistemática y por lo tanto no son válidas para comparaciones entre casos. - Porque las diferencias sobre qué dominios y criterios son empleados pueden ofrecer un diagnóstico pobre según diferentes clínicos. A mayor abundamiento, la adquisición de las habilidades clínicas necesarias requieren un entrenamiento considerable. Consideraciones generales y técnicas La entrevista clínica al niño da la oportunidad de explorar la visión propia del niño sobre el problema que se presenta y valorar el estado mental del mismo. El niño en algunos casos puede ser la única fuente de información, como la ideación suicida, los pensamientos obsesivos, las alucinaciones, o secretos concernientes a un abuso o de actividades antisociales. La recogida de datos del niño cubre algunos de los mismos elementos como la historia de desarrollo recogida de los padres, solo que con el énfasis de la perspectiva del niño en la historia. Aunque el niño sea peor que sus padres a nivel de reportar la cronología del desarrollo precoz, la historia familiar, éste es mucho mejor que los padres para explicar síntomas internalizados: pensamientos ansiosos, obsesivos y/o depresivos o ideación suicida. Los niños son menos buenos a la hora de explicar sus conductas externalizadas o disruptivas como son la impulsividad, el oposicionismo o la agresión. Aunque la recogida de datos y el examen mental son dos cosas con objetivos diferentes en la entrevista al niño, en la práctica no son dos procesos separados y coinciden simultáneamente en la entrevista. Mientras el clínico está explorando e indagando en las distintas áreas del pasado y presente de la vida del niño y su funcionamiento (por ejemplo: cómo se muestra el niño solo con sus amigos), el clínico a la vez está obteniendo datos sobre el estado mental del niño, p Ej.: si es fiable a la hora de relatar, cómo conceptualiza el niño, cómo describe éste su conducta, si tiende a culparse a sí mismo o a los demás de sus dificultades. Las técnicas de entrevista empleadas en la entrevista al niño dependen del desarrollo cognitivo y lingüístico del niño. Preguntas directas La discusión directa del problema presentado y de otros aspectos de la vida del niño requieren tacto y atención al nivel de desarrollo cognitivo y lingüístico del niño (Lewis, 1974a). Es imprescindible y muy importante usar palabras que sean entendidas por el niño y evitar aquellas demasiado abstractas y/o concretas que pueden confundir al niño o que éste de respuestas improductivas. En cualquier caso el tacto deberá ser siempre utilizado sobre todo a la hora de abordar y explorar sentimientos vulnerables con aquellos niños que puedan sentirse incómodos o a la defensiva. Técnicas de juego proyectivas Los pre-adolescentes o adolescentes en particular pueden rechazar o ser incapaces de explicar en detalle todo lo que concierne a su privacidad y sentimientos. Para evitar esta tendencia o contrarrestarla hay varias técnicas de juego y proyectivas que se pueden utilizar, aunque muchos investigadores las encuentran poco válidas o fiables, una gran mayoría la encuentran una vía válida de exploración y a través de su uso se obtiene una ayuda para facilitar el proceso de entrevista y para ayudar, introduciendo un elemento de diversión, a poner cómodo a un niño o adolescente. Algunas técnicas serán descritas posteriormente*** En general, es fácil preguntar sobre qué libro o película o programa de TV el niño/adolescente suele ver, porque esto ofrece una información muy útil sobre sus intereses, preocupaciones. Preguntar al niño que quiere ser de mayor nos da información sobre áreas referentes a su autoestima, aspiraciones, competencias y valores. CONSIDERACIONES DEL DESARROLLO GENERAL La edad del niño y su nivel de desarrollo tienen implicaciones importantes para la técnica y conducta del niño en la entrevista. Los chicos jóvenes en particular al relatar los hechos sobre todo cuando éstos están cansados, nerviosos o con problemas y en entornos desconocidos y no familiares son mucho más hábiles en su conducta y más propensos hacia modos y maneras inmaduras de conducta. Es importante que el clínico tenga en cuenta esta tendencia hacia la regresión, en la medida de no dejar que una impresión inicial lo haga actuar de una forma equivocada y realice una reducción de las preguntas a realizar para delimitar un diagnóstico diferencial. Es preciso más de un entrevistador, porque uno solo puede no dar una imagen detallada del nivel típico y óptimo de funcionamiento del chico. BEBÉS Y NIÑOS DE PREESCOLAR Las entrevistas con niños pequeños y pre-escolares necesita unas técnicas especiales en una habitación habilitada y equipada para este menester. Como ejemplo: ¿CÓMO SE VALORA Y OBSERVA EL NIVEL DE DESARROLLO EN NIÑOS EN EDAD PREESCOLAR? Datos a observar ítems a evaluar * A los 2 años Corre bien Construye torres de 6 cubos Sube y baja escaleras Abre puertas Copia una raya horizontal Baja de los muebles Pone 3 palabras juntas Garabatea un círculo Coge bien la cuchara Dobla una hoja de papel Necesita ayuda para desvestirse Escucha historias con imágenes y dibujos 2 años y 1/2 Oye historias con dibujos Construye torres 8 cubos Salta Copia líneas horizontales Sabe su nombre completo y verticales (no las cruza) Se refiere a sí mismo "yo" 3 años Sube escaleras alternando los pies Va en bici Construye torres 9 cubos Puede estar a la pata coja Imita construcciones de un puente con 3 cubos Sabe su sexo y su edad Copia cruz y círculo Se viste con ayuda Se lava las manos Juega a juegos sencillos 4 años Salta sobre un pie Copia un puente de un modelo Tira una pelota Copia construcción de una puerta con 5 cubos Utiliza las tijeras para cortar Cuenta una historia Copia una cruz y un círculo Dibuja una persona con 2 o 4 Juega con otros niños partes de la cabeza Va solo al WC Nombres largos de dos líneas Cuenta 4 lápices Sube y baja bien las escaleras 5 años Nombra 4 colores Copia un cuadrado y en rectángulo Cuenta 10 lápices Nombra 4 colores Salta a la comba Nombra cosas ligeras y pesadas Juega a la Xarranca Se viste y desviste Pregunta acerca del significado de las cosas Para que la ansiedad no esté presente y el niño se sienta lo más cómodo posible, pudiendo así éste ofrecer sus mejores rendimientos, los padres de los niños pequeños y preescolares deberían estar presentes durante la evaluación. Es una buena manera también de poder observar la interacción de los padres-niño. ¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS GENERALES A EVALUAR? Éstas incluyen la autoestima de los niños, la competencia, la flexibilidad, la habilidad de los padres en dar seguridad, afecto, cariño, de forma más concreta se observa la sensibilidad y cuidado en lo que se refiere a la percepción de las necesidades del niño, la habilidad parental para responder de forma rápida y apropiada a éstas y la calidad de juego entre padres e hijo. Así como también como les dan soporte, coraje, afecto ver si lo sobreprotegen o si en cambio le estimulan para que crezcan y se desarrollen con un nivel de estimulación apropiado. Los niños de 18 meses pueden ser observados durante un juego libre y espontáneo. Los niños de entre 18 y 3 años pueden participar en juegos y entrevistas más completas y estructuradas. Cabe destacar que los juegos en esta franja de edad deben parecerse a cosas reales ya que los niños a esta edad tienen la capacidad de abstracción todavía limitada y el juego simbólico. Para un examen sistemático y detallado de la valoración se requieren escalas como la de Gesell para niños, la escala infantil de desarrollo de Baley, Denver. ¿CÓMO SE DEBE REALIZAR LA ENTREVISTA CON NIÑOS EN EDAD ESCOLAR? El tiempo necesario para las entrevistas con niños en edad escolares aproximadamente un mínimo de 45-60 minutos, siendo necesario habilitar un espacio grande en el cual se pueda jugar a juegos de pelota, una casa de muñecas, peluches, papel y lápices, armas de juguete, un maletín de médico, un teléfono, juguetes, muñecos varios. Ya que otros juegos más elaborados y estructurados y demasiado comunes como el ajedrez, monopoly..., interfieren en la evaluación ya que obligan al niño a hacer un esfuerzo a nivel cognitivo y de atención que le puede provocar que se pongan a la defensiva. El juego y los materiales de juego tienen muchas funciones: * ayudan a que el niño se sienta cómodo y relajado * promueven que se pueda evaluar diferentes facetas del del niño, empezando por: - su actitud hacia el examinador - el control motor - el contenido de pensamiento - la regulación del afecto estado mental (VER DISCUSIÓN POSTERIOR DEL ESTADO MENTAL) Una de las cosas más importantes de estos juegos no estructurados es que permiten al examinador hacer inferencias e interpretaciones sobre la vida psíquica del niño, incluyendo sus deseos, preocupaciones, sus miedos, impulsos, conflictos, defensas, afectos y relaciones. Ya se ha hablado antes de cómo los padres deben preparar al niño hacia la exploración. El examinador se debe dirigir a la sala de espera saludar al niño con una distancia física razonable, sin ser intimidante ni intrusivo, se debe dar a conocer y se debe invitar al niño a que lo acompañe al despacho dejándole claro que sus padres lo esperarán en la sala de espera. Una vez en la sala el examinador se asegura de que el niño sabe su nombre y le pregunta a éste cómo le gusta que le llamen (diminutivos..), también se deberá clarificar que tiene entendido el niño de lo qué se va hacer y el porqué se encuentra allí, el examinador le explicará que es lo que se deberá hacer: " Ahora nos vamos a sentar y veré en lo que puedo ayudarte de los problemas que te están preocupando". Es conveniente clarificar al niño la confidencialidad de todo lo que éste exprese. En algunos casos concretos en los que no se puede tener confidencialidad ya que se tiene que entregar un informe por orden judicial se tiene que avisar al niño de este hecho. Es mejor no tomar notas durante la evaluación, ya que puede retraer al niño, así como inhibir la habilidad del examinador para observarlo durante la entrevista, y se debe utilizar siempre preguntas abiertas evitando el por qué, ya que la interrogación puede inhibir la comunicación y el juego. Se tiene que evitar preguntar al inicio de la entrevista las áreas de dificultad del niño y proceder a preguntar aquellas áreas donde el niño no tiene conflictos: qué es lo que le gusta, cómo se divierte. Éstas áreas son de por sí generadoras de autoestima y ayudan a que el niño se sienta más cómodo y a que se convenza de que el sentido de la evaluación no será un interrogatorio focalizado en aquello que puede encontrar humillante, le produce ansiedad o le es embarazoso. ¿CÓMO SE ADOLESCENTES? DEBE REALIZAR LA ENTREVISTA CLÍNICA CON Las entrevistas con adolescentes requieren un enfoque directo y explícito. El clínico deberá explicar al adolescente que los padres de éste lo consultarán y que escuchará las quejas y preocupaciones de los mismos en referencia a él o ella, y que el profesional no sólo quiere quedarse con esta información, sino que le interesa muchísimo (el clínico debe mostrar un interés real) la perspectiva y el punto de vista del adolescente de las razones por las cuales se ha generado la consulta. Se debe evitar a toda costa el ser falso, o intentar caer en gracia, ni siquiera se debe tratar de ser enrollado o hacer ver que se está en el ajo o en la movida, es mucho más productivo lo que Hilde Bruch ha llamado "el uso constructivo de la ignorancia" Si un adolescente pertenece a un grupo, a algún movimiento o corriente o se entusiasma por alguna actividad, tendencia, juego... que el clínico desconoce, en vez de fingir o demostrar algún conocimiento ni que sea de oídas, éste puede preguntar -" no conozco mucho sobre el tema, ¿qué es lo que tanto te apasiona? " Esto sirve para varias cosas: Permite que el experto sea el adolescente y nos da noción de las antipatías y gustos y aficiones del mismo, pudiendo luego discutir sobre las mismas. Es importante saber cuáles son las predilecciones del adolescente (chico/a) que le identifican con la autoridad parental o el oposicionismo juvenil. También cabe tener en cuenta que si el adolescente habla en términos de tercera persona (conozco a alguien o tengo un amigo que le ha pasado...) el clínico deberá contestar a la duda o consulta del mismo modo, refiriéndose a esta tercera persona. El rechazo, incluso la hostilidad franca, hacia el clínico por parte del adolescente es un hecho muy frecuente y común. El clínico deberá tener paciencia y no precipitarse a concluir la entrevista, ya que esta actitud puede resultar: una prueba de si se puede o no confiar en el clínico, una defensa contra la ansiedad, o un fenómeno de transferencia. El clínico debe reconocer el enfado del adolescente tratando de favorecer la comunicación " veo que estás enfadado por estar aquí, pero no se mucho acerca de cómo ves las cosas tú, ¿estás enfadado por algo en particular? a lo mejor puedo ayudarte de algún modo... Los silencios no deben dejarse que sean muy prolongados, ya que se puede caer en el juego de quien logra estar más tiempo callado. No se debe ser rígido en cuanto a la duración de la sesión, aproximadamente 50 min. por sesión, aunque no es una regla dorada, de hecho el clínico debe tener libertad para poder ir variando el tiempo de acuerdo con la situación. En algunos casos el adolescente inicialmente puede sentirse más cómodo si se le invita a dar un paseo, en vez de estar sentados frente a frente. Se debe dejar muy claro la confidencialidad. Cuando se requiere por parte de un juez un informe por ejemplo, el adolescente deberá saber que se hará dicho informe para esta tercera persona. En general es mejor no dar consejos aunque el clínico no debe negarse de una forma estricta o rígida a dar un consejo u opinión cuando ésta sea requerida. Si se da una buena opinión ésta puede ayudar al adolescente a sentirse entendido, apoyado o ayudado. El clínico también deberá preguntar sobre temas delicados como son los pensamientos suicidas, alucinaciones, consumo de drogas, relaciones sexuales, esto se debe hacer de un modo directo y sincero. Hay que tener en cuenta que durante el desarrollo de la entrevista a niños o adolescentes pueden darse fenómenos de contratransferencia y transferencia. Por ejemplo: los niños agresivos frecuentemente tienden a movilizar en el clínico fuertes defensas como pueden ser las críticas, el regañar... Los niños con retraso mental frecuentemente son olvidados o son atendidos inadecuadamente y los niños con alguna deformidad pueden repeler a algunos clínicos. -¿QUÉ TIPOS DE CONTRATANSFERENCIA SE SUELEN DAR DURANTE LA ENTREVISTA CLÍNICA? - El clínico puede equivocarse al reconocer el nivel de desarrollo del niño o del adolescente, sus expectativas no son conmensuradas con las capacidades madurativas y de desarrollo de éstos. - El empuje regresivo experimentado por el clínico en el momento en que entrevista al niño o adolescente puede generar en éste la tentación de identificarse o actuar como el niño o adolescente. - A primera vista las reacciones del paciente hacia el clínico están determinadas de forma real. El clínico puede no interpretar adecuadamente las reacciones transferenciales surgidas de los sentimientos de los niños o adolescentes hacia aspectos de la relación con sus padres pasados o presentes. Normalmente los clínicos tienen presente los sentimientos agresivos, pero pueden ser menos conscientes y tener menos presente la seducción de los jóvenes hacia el adulto. - Ciertas conductas en el niño o adolescente pueden aflorar viejos conflictos internos del clínico acompañándose de ansiedades y defensas. Por ejemplo la conducta delictiva o la masturbación a escondidas pueden crear confusión o chocar al clínico generándole sentimientos de irritación desaprobación y riñendo al niño o al adolescente. - Algunas veces el clínico no puede entender el significado de algunas conductas del niño o del adolescente, de hecho cualquier profesional puede encontrarse con algún patrón de conducta inexplicable, aunque una persistencia en el desinterés para comprender un patrón de conducta repetido, debería conducir a sospechar de la existencia de una interferencia con los propios conflictos personales del clínico. - El clínico puede sentirse deprimido o incómodo cuando trabaja con ciertos niños y adolescentes, (descartando y asumiendo que éste no sufra una verdadera depresión), la posibilidad existe por emociones de antiguos conflictos que emergen e interfieren con el funcionamiento del clínico. - Un clínico inconscientemente puede estar tentado a encorajar acting out en niños y adolescentes. Esta inclinación debería ser examinada cuidadosamente. - Un clínico puede sentir la necesidad de aprobación por parte de un niño o de un adolescente, este deseo a menudo representa una necesidad del clínico y puede que no sea lo más conveniente para el niño o adolescente. - Una discusión repetida con el niño o el adolescente puede sugerir que el clínico no sólo se ha involucrado, sino también se ha liado con el niño o adolescente de una forma tal que replica aspectos de los conflictos del niño o adolescente en la escuela o en casa cayendo el clínico en una actitud crítica o adoptando una de adversario. - Problemas recurrentes de contratransferencia surgen relacionados con características específicas de un niño o adolescente. Por ejemplo un niño o adolescente con retraso mental puede evocar culpabilidad y defensividad, contra tal culpabilidad el clínico puede actuar con fantasías omnipotentes de rescate. Los niños pasivos y/o hostiles pueden acrecentar el enfado y reproche del clínico. -¿CUÁLES SON LOS DATOS A TENER EN CUENTA EN EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL DEL NIÑO? Cómo y qué hace o dice el niño constituye los datos a tener en cuenta en la valoración del estado mental del mismo. En la valoración a través del juego es preciso tener muy presentes aquellos datos que se quieren observar y valorar, así como tener en menta la mayor parte de categorías psicopatológicas a tener en cuenta y explorarlas. Éstas son: Tabla - Retraso en el desarrollo - Disfunción cerebral orgánica - Trastorno en el pensamiento - Ansiedad - Trastornos del humor - Problemas en el temperamento y en la personalidad (carácter) - Trastornos somatoformes - Efectos de las medicaciones - Retraso mental - Reacción hacia un entorno desfavorable ***** tabla adaptada LEWIS M: PSYCHIATRIC EXAMINATION OF THE INFANT, SADOCK BJ (EDS): COMPREHENSIVE TEXBOOK OF WILKINS, 1989, WITH PERMISION. CHILD AND ADOLESCENT. IN KAPLAN HI, PSYCHIATRY. BALTIMORE, WILLIAMS & ****** Algunos datos salen espontáneamente, otros sólo después de ser preguntados por el clínico. El criterio del clínico es lo que determina lo que se está buscando, la rapidez y el detalle al hacerlo, considerando éste la edad del desarrollo del niño o adolescente. -¿CUÁLES SON LAS CARÁCTERÍSITCAS A TENER EN CUENTA PARA EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL DEL NIÑO? Apariencia física Ansiedad de Separación Cómo relata Orientación temporo-espacial y personal Funcionamiento del sistema nervioso: - Coordinación motora gruesa y movimientos anormales - Coordinación fina (Capacidades perceptivamotoras) - Lateralidad - Discriminación izquierda y derecha - Distractibilidad (span corto de la atención) - Hiperactividad - Dificultades sensoriales: Visuales Auditivas - Dificultades en la Lecto-Escritura y del habla Habla y lenguaje - Problemas en el lenguaje receptivo - Problemas en la expresión del lenguaje Inteligencia Memoria Calidad del pensamiento y de la percepción - Trastorno del contenido del pensamiento - Fuga del pensamiento - Alucinaciones - Intoxicación por drogas - Trastornos metabólicos e infecciosos - Inmadurez, estrés y ansiedad - Esquizofrenia Fantasías, sentimientos y conflictos deducidos Afectos - Depresión - Riesgo de suicidio - Ansiedad Relaciones con la familia con los pares y profesores Conductas agresivas y preocupaciones sexuales Organización defensiva Juicio e insight Autoestima Capacidades adaptativas Atributos positivos ***** Tabla de: Lewis M: Psychiatric examination of the infant, child and adolescent. In Kaplan HI, Sadock BJ(eds): Comprehensive Texbook of psychiatry. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989, with permision. ****** - ¿QUÉ OBSERVAREMOS DE LA APARIENCIA FÍSICA? - Una baja estatura frecuentemente se asocia a una imagen más inmadura de sí mismos, así como baja autoestima por ser más bajitos/as. Es importante determinar la causa de la baja estatura pidiendo una evaluación endocrina. Un desarrollo puberal precoz o atrasado puede tener importantes consecuencias psicológicas y deben ser observados. - El tamaño de la cabeza puede indicar Microencefalía o retraso hidrocefalía. - Estigmas físicos inusuales a nivel facial o anomalías físicas menores pueden indicar la presencia de un trastorno cromosómico: Síndrome de Down, Síndrome de Turner, Síndrome de Frágil X, Síndrome velocardiofacial o una toxicidad prenatal ( Síndrome fetal por alcohol). - Los magullamientos o hematomas nos pueden indicar un abuso sexual. - El estado nutricional puede indicarnos un trastorno alimentario Anorexia nerviosa u obesidad. - El nivel de ansiedad manifestado durante la entrevista como puede ser que: no haya parado quieto, esté en hiperalerta, muestre tics onicofagia o estirarse el cabello... La actividad del niño puede darnos la calidad de cómo se mueve, su capacidad de quedarse sentado, su distractibilidad, su span de atención, su labilidad emocional, su nivel de tolerancia a la frustración. Pudiendo diferenciar un Déficit de atención, de un trastorno de hiperactividad (ADHD) hipomanía o de un trastorno de ansiedad. - Momentáneos lapsus de atención ( ojos en blanco, cabeceo, pestañeo) puede indicar la presencia de Epilepsia o de un fenómeno alucinatorio. El clínico deberá explorar la presencia de fenómenos de tamaño asociados como las áureas ( nauseas, vómitos, sensaciones epigástricas) micropsia o macropsia ( preguntando- ¿las cosas te parecen más grandes o más pequeñas cuando tú las miras?) y alucinaciones. - El cómo va vestido el niño nos da una idea del cuidado que éste recibe y cómo el niño está atento con su persona. En la adolescencia especialmente la elección de la ropa es un indicador importante de la ideología y las afiliaciones e identificaciones a un grupo o a una etnia que éste puede tener ( pijos versus progres La orientación sexual y los conflictos pueden ser también expresados con actitudes, conductas y vestimenta. - Manierismos motores y estereotipos conductuales pueden ofrecernos la clave del trastorno. Tics motores o vocales pueden ser un signo de ansiedad o un rasgo de un trastorno crónico ticoso como es el Síndrome de Tourette's. El Balanceo o la succión del pulgar o un juego repetitivo pueden ser signos de regresión. ¿CÓMO SE PRODUCE LA SEPARACIÓN DE LOS PADRES? Cierta precaución y recelo al separarse de los padres e ir con el clínico es normal. Si el niño se separa fácilmente de los mismos puede indicar la presencia de relaciones superficiales asociadas a frecuentes separaciones o a una deprivación maternal. Una dificultad en la separación puede indicar una Ansiedad de separación o una relación ambivalente entre los padres y el niño. ¿CUÁL ES LA MANERA DE EXPLICAR O DE RELATAR DEL NIÑO? Una vez el niño inspecciona el despacho o la habitación explica al clínico sus cosas con cautela y preocupación al principio. Algunos niños aquellos que han sido abusados o los carenciados son indiscriminadamente amigables y superficiales. Los niños con autismo pueden aparecer como distantes, apartados, como si miraran a través de las personas, mirando al vacío cuando miran a alguien. ORIENTACIÓN TEMPORO-ESPACIAL Y PERSONAL La orientación puede ser empeorada por factores orgánicos cerebrales, baja inteligencia, ansiedad o trastornos del pensamiento. EL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Durante la entrevista al niño se puede frecuentemente incluir durante el juego algunos elementos vinculados al desarrollo neurológico para poder examinar el nivel de madurez del niño. Se pueden observar los trastornos de lateralidad, la diadocinesis, el tapping con el dedo, saltar con un solo pie, caminar con los talones, de puntillas ver la posible presencia de movimientos de tipo coréico... En algunos estudios se sugiere que cuando estos signos están presentes pueden reflejar vulnerabilidades en la organización cerebral que pueden predisponer al niño a tener problemas en el aprendizaje, otros en cambio aparecen como inespecíficos correlacionando quizás con un CI o también con la vulnerabilidad hacia un trastorno de la ansiedad. Existen varios formatos estandarizados y puntuaciones para hacer estos exámenes. Coordinación motora gruesa y movimientos anormales Se pueden observar en el transcurso de actividades no estructuradas como por ejemplo cómo coge el lápiz al escribir, habilidades en subir y bajar escaleras, cómo tira y coge la pelota o de forma explícita siendo examinados. El clínico tendrá en cuenta la presencia de temblores, movimientos extraños, tics motores, cualquier tipo de anormalidad en la postura, en la marcha, el porte y el equilibrio. Por ejemplo los movimientos de corea pueden observarse pidiéndole al niño que en pie extienda sus brazos formando una cruz con las manos abiertas y los dedos bien extendidos. Coordinación fina (capacidades perceptuales motoras) Se le pide al niño que copie las figuras del Test Gestáltico de Bender (Bender,1938) ( Este es un test muy usado en la práctica clínica de los psicólogos para descartar la presencia de daño cerebral. Cada una de las nueve cartas gestálticas de Bender presenta un dibujo geométrico y se le pide al sujeto que copie en una hoja de papel la carta situada frente a él. Esta fase de copia viene sucedida por una fase de retención en el que se le pide al sujeto que dibuje todas las figuras que recuerda. Bender no desarrolló una puntuación objetiva y estandarización datos normativos, se han desarrollado sistemas posteriores como es el de Koppitz (Koppitz, 1964, 1975) que da normas para niños de guardería hasta de 4º curso). El Test Gestáltico de Bender (Bender,1938) está indicado para aquellos niños que con un nivel de edad apropiado tienen dificultades copiando dibujos. Estas dificultades pueden incluir problemas con los ángulos, en la yuxtaposición, en la tendencia hacia la verticalización en diagonal o en la substitución de puntitos por círculos. Lateralidad Lateralidad, preferencia y dominancia no son lo mismo. La lateralidad es mesurable, especializada es una función central de una facultad emparejada como son los ojos, orejas, manos y pies. La preferencia es subjetiva es la experiencia contada por sí mismo de un individuo, por tanto es opuesta a la lateralidad que puede ser medida objetivamente. La dominancia es el término usado para la especificación del hemisferio cerebral como el lenguaje y el habla. La lateralización manual normalmente se consolida alrededor de los cinco años de edad, la de los pies entre los siete años, la lateralización ocular sobre los siete-ocho años y la lateralización del oído sobre los nueve años de edad (Towen, 1980). Clínicamente éstas pueden ser medidas por la observación: Con qué mano escribe, con qué pie chuta un balón, cual es el ojo preferido por el niño al pedirle que mire a través de un tubo ( papel enrollado a modo de telescopio o catalejo) o que mire al entrevistador a través de un agujero hecho en el medio de una hoja de papel. Discriminación izquierda-derecha Al niño se le pide que ponga la mano derecha sobre su oreja izquierda y su mano izquierda sobre su rodilla derecha. A los 5 años pueden identificar la mano derecha y la izquierda. A los 6 años el niño posee una doble orientación ipsilateral (por ejemplo mano derecha con oreja derecha). A los 7 años la orientación contralateral (mano derecha con oreja derecha/izquierda) (Silver and Hagan, 1982). Bajo span de atención Una fácil distractibilidad y un bajo span de atención durante la entrevista pueden tener una variedad de causas añadidas o por un déficit de atención; éstas incluyen fatiga, ansiedad, problemas en el lenguaje o un nivel de conversación entre los padres y el entrevistador demasiado abstracto para el niño para que éste lo pueda seguir. Frecuentemente el Petit Mal o cualquier trastorno de "SEIZURE" o la sedación a causa de la medicación pude también interferir en el nivel de atención del niño. A mayor abundamiento algunos niños con trastornos del desarrollo o con trastornos en la comunicación social pueden no estar lo suficientemente entrenados para una conversación social y pueden estar por tanto poco atentos a los intentos de comunicación por parte del clínico. Hiperactividad La posibilidad de un ADHD es una de las causas más frecuentes para consultar. La hiperactividad puede que no siempre sea observada en el despacho por el clínico especialmente cuando la entrevista es de tú a tú con el niño. Aunque puedan ser observados los niños con ADHD durante el transcurso de la entrevista son necesarios múltiples registros en diferentes ambientes: informes de los padres, de la escuela son más que necesarios para confirmar el diagnóstico. Hay que tener en cuenta antes otras condiciones que pueden causar hiperactividad y una actividad desorganizada durante la entrevista, incluyendo ansiedad, oposicionismo intenso, psicosis o hipomanía. Dificultades sensoriales Estas pueden ser: Visuales y oculomotoras o auditivas. En las visuales se incluyen el Estrabismo, el astigmatismo, dificultades de convergencia y problemas en la agudeza visual. Debe ser explorada la capacidad auditiva, sobre todo si hay dificultades en el habla o en la comprensión o una historia de otitis media en estos casos una Audiometría se tendría que realizar, si no ha sido ya hecha con anterioridad. Dificultades en la lecto-escritura, el lenguaje y el habla Un prerrequisito para valorar las posibles causas de las dificultades académicas del niño es una cuidadosa historia educacional, incluyendo los lugares previos donde ha estudiado, las fuentes de educación especial o las modificaciones curriculares. Hay que prestar atención hacia los niños bilingües, es importante conocer el idioma principal en el que se imparte la instrucción y el nivel de fluencia del niño y los padres para dicho idioma. Cabe decir que el ADHD y el trastorno de conducta pueden interferir en el progreso académico y en el comportamiento en clase del niño. Este es el caso de las dishabilidades para el aprendizaje no diagnosticadas que pueden ser causa de una conducta movida y mal adaptada. Aunque no pude ser un substituto de la evaluación formal psicoeducacional es frecuentemente muy útil pedirle al niño que lea un pasaje y/o que escriba unas cuantas frases durante la evaluación. Al pedirle que escriba o lea nos ofrece un ejemplo de cómo se esfuerza, si aparece un pobre deletreo o una mala ortografía. Las dificultades típicas para leer incluyen inversiones, confusiones, omisiones, substituciones y rotaciones, por ejemplo: la d por la b o la q por la p. las rotaciones desaparecen cuando la habilidad lectora madura Al preguntar qué tipo de libros lee para divertirse, permite hacerse una idea de lo que el niño lee, su habilidad para concentrarse y de su elección de libros nos informa de sus intereses y fantasías. Los niños con dificultades en la lectura frecuentemente vienen de familias numerosas o de vecindades con escuelas pobres y pueden tener síntomas de ADHD o de trastorno de conducta; Ya que un nivel correcto de lectura correlaciona altamente con el CI. La causa más común de un nivel de lectura bajo por el nivel de edad con una educación adecuada a nivel de oportunidades es un CI bajo por el nivel de edad. Los niños con un trastorno específico en la lectura (la mayoría de las veces llamadas Dislexia o trastorno en el desarrollo de la lectura y frecuentemente parte de una multifaceta y compleja dishabilidad para el aprendizaje) tienen niveles más bajos de los esperados en sus CI totales. Las causas de Dislexia aún están poco claras y entendidas, aunque éstas incluyen un componente genético y están acompañadas de más dificultades generadas para procesar el lenguaje, como las dificultades para nombrar rápidamente y la segmentación fonética HABLA Y LENGUAJE Los niños que no utilizan palabras a los 18 meses o frases entre los 2 años y medio- 3 años pero que tienen una historia normal de balbuceo, que entienden órdenes y que pueden utilizar gestos o indicaciones no verbales, así como responden a éstas tienen probablemente un desarrollo normal. Asimismo, retrasos entre estas edades o problemas en estas otras formas de comunicación son indicadores de que se debe realizar una evaluación más profunda. -¿ Cuales son los signos generales de disfunción del lenguaje? Los signos clínicos generales de disfunción en el lenguaje incluyen los siguientes: 1. Un vocabulario reducido especialmente para los conceptos abstractos, como sentimientos o para palabras utilizadas en preguntas como son: Cómo, cuándo y dónde. 2. Una sobreutilización de nombres concretos y verbos. 3. Un bajo uso u omisión de clases de palabras abstractas y de adjetivos, adverbios, preposiciones... frecuentemente nos ofrece un habla telegráfica o incomprensible. 4. Una tendencia a repetir lo que están expresando o simplemente el negar con su cabeza cuando se les pide que clarifiquen lo que están tratando de decir. Las dificultades del lenguaje pueden resultar de problemas de recepción o de expresión. Clínicamente ambas formas ocurren juntas. - ¿Cuales son los problemas en el lenguaje receptivo? Estos incluyen daño sensorial (como por ejemplo la sordera con un habla poco clara) y daño neurológico ( por ejemplo el retraso mental trastornos primarios del habla) Los niños con trastorno del desarrollo "PERVASIVE" pueden tener esta dificultad para entender expresiones comunicativas metafóricas, ironías o con humor estos déficits se deben en parte a las dificultades relacionadas para interpretar las indicaciones paraverbales como son la expresión facial, el gesto o la entonación. - ¿Cuales son los problemas en el lenguaje expresivo? Están relacionados retrasos o anormalidades en el desarrollo de la sintaxis y en la semántica y en problemas de producción del habla. Sintaxis Es la palabra utilizada para categorizar las normas en la combinación de palabras para formar frases y pueden retrasarse: Un niño puede pronunciar su primera palabra a los 18 meses, frases de dos o tres palabras a los 30 meses y frases de cuatro palabras a los 40 meses. Semántica Es la palabra utilizada para categorizar el significado del lenguaje, también pude retrasarse o estar ausente. Retrasos en el desarrollo de la sintaxis y en la semántica pueden encontrarse en historias de un pobre o limitado balbuceo, el niño puede utilizar gestos en vez de lenguaje verbal para comunicar. Las anormalidades en el lenguaje expresivo incluye: Ecolalia, ausencia o retraso de la ecolalia, el uso persistente de neologismos, un uso reducido de pronombre o de género. Estas anormalidades son vistas comúnmente en el Autismo infantil y pueden estar asociadas con una falta de conducta no verbal, incluyendo una falta de contacto visual directo a los ojos y una falta de uso de la expresión facial. Niños con un trastorno el desarrollo "PERVASIVE" tienen dificultades para utilizar el lenguaje cuando se está en un contexto social, con déficits en los turnos de habla o con déficit para respetar los turnos de quien habla o inhabilidad para inferir el interés o perspectiva del interlocutor. Las dificultades del habla más comunes consisten en retrasos, omisiones o distorsiones en la normal adquisición de sonidos particulares (por ejemplo: gamo por ramo). La mayoría de estas no complicadas dificultades no complicadas en la adquisición del habla se resuelven a los 7-8 años. El tartamudeo frecuentemente empieza a los 3 años, continua con un curso fluctuante y normalmente acaban en la adolescencia. En algunos casos (menos del 20%) estos pueden continuar en la edad adulta, frecuentemente hay una historia familiar de tartamudez, hallazgo que sugiere un componente genético. Otros patrones de disfunciones en el habla pueden reflejar el nivel de integración en el que el sistema nervioso central está afectado, así la afonía pude ocurrir cuando está involucrado el nivel neuromuscular incluyendo aparatos tales como la lengua, los labios, el paladar, nasofaringe, laringe, médula oblongata. La disartria puede darse cuando el nivel córtico-bulbar está involucrado, habla monótona o explosiva puede ocurrir cuando el nivel cerebelar está afectado. Agnosia (fallo en el entender símbolos) o afasia (fallo en el entender la palabra dicha o el habla) pueden darse cuando el nivel cerebral está afectado. Los niños que están afectos del trastorno del desarrollo "PERVASIVE" hablan con un tono monótono, y con pobres e inusuales o inexpresivas prosodias. Tics vocales complejos se dan en casos más graves como el Síndrome de la Tourette y pueden incluir sílabas repetitivas, palabras o frases repetitivas con exclamaciones, incluyendo fuera de contexto obscenidades ( Coprolalia), palilalia ( Repetición de una única palabra). Los problemas temporales del habla pueden producirse durante episodios regresivos ( patrones de habla infantil pueden reaparecer), durante una intoxicación por drogas ( disartria, habla farfulleante) durante un cuadro de ansiedad o cuando el niño refusa hablar ( el llamado mutismo selectivo). Cuando uno o más de estos datos clínicos se encuentran es necesaria una evaluación más completa, que deberá incluir un examen físico completo, un examen neurológico, una evaluación del oído, del nivel de lectura un test de evaluación del lenguaje comprensivo, del habla y una batería de tests. INTELIGENCIA Una idea aproximada de la inteligencia del niño puede ser valorada de la siguiente forma: 1) Se evalúa su vocabulario general, su capacidad de responder, su nivel de compresión y de curiosidad. 2) En los niños pequeños se evalúa su habilidad para identificar las partes de su cuerpo. 3) Se evalúa la habilidad para dibujar (que dibuje una persona) 4) Se evalúa la habilidad de restar series de sietes o series de tres. MEMORIA A los 8 años un niño normal puede repetir 5 dígitos de memoria y 2-3 en orden inverso. A los 10 años un niño pude contar 6 dígitos y 4 al revés. Una muy baja puntuación en el test de span digital puede indicar dificultades en la atención o problemas con la memoria de trabajo a causa de factores orgánicos. Dificultades menores pueden reflejar una simple ansiedad, el niño podría ser capaz de repetir de memoria 3 ítems 5 minutos más tarde. CALIDAD DE PENSAMIENTO Y PERCEPCIÓN Tradicionalmente la valoración clínica del pensamiento incluye dos grandes dimensiones clínicas: El contenido actual del pensamiento y la forma, curso, y organización del mismo. Una variación en cada una de estas dimensiones puede ser el grado y duración que constituye un trastorno del pensamiento. En la práctica clínica actual diferenciar entre la forma y el contenido del pensamiento no es una tarea sencilla. Trastorno del contenido del pensamiento Puede tomar forma por esperanzas o creencias (delusiones) o percepciones (alucinaciones). Otro factor que puede reflejar deficiencias en la calidad del pensamiento son los neologismos o una lógica ideosincrática, incluyendo un desarrollo del razonamiento transductivo inapropiado, las cosas que son relacionadas en el espacio y el tiempo, se cree que son relacionadas de forma causal; así como dificultad para encontrar similitudes o diferencias, en distinguir lo relevante de los irrelevante, una excesiva concretación. Trastorno de curso del pensamiento Puede tomar la forma de la lentitud del pensamiento (como la lentitud obsesiva) o presionar al pensamiento o al habla con una fuga de ideas. Puede tomar forma de bloqueo, mutismo o excesiva repetición de palabras o frases. Un niño pude experimentar cualquiera de estas manifestaciones y subjetivamente creer que es un alien, que están fuera de su comportamiento y son vividas con miedo; la pérdida de asociaciones, unos vínculos pobremente conectados se cambian por tópicos y el que habla no se entera de la incoherencia de su discurso. De hecho, la pérdida de asociaciones es un pensamiento tangencial en el cual el habla va de un tópico hacia otro. Algunos de estos conceptos psicopatológicos son difíciles de aplicar a los chicos jóvenes sin poseer un criterio claro del desarrollo. Como ayuda para distinguir entre las inmadureces normales del desarrollo Caplan y sus colegas han desarrollado la Escala de puntuación de los Test de Pensamiento Formales de los niños que aporta definiciones del pensamiento ilógico, de la incoherencia, la pérdida de asociaciones, la pobreza en el contenido del habla aplicado al niño ( Caplan et al., 1989,1990). estos autores encontraron que la pérdida de asociaciones y las asociaciones ilógicas son muy raras o ausentes en los niños normales más allá de los 7 años y éstas diferencian los niños con esquizofrenia o con personalidad esquizotípica de los niños normales. Los niños con un trastorno parcial complejo de la "seizure" muestran pensamientos ilógicos, pero sin pérdida de asociaciones. -¿Cuales son las causas del trastorno del pensamiento? Éstas pueden clasificarse clínicamente como las siguientes: - Genéticas ( Errores en el metabolismo al nacer, esquizofrenia, trastorno de Kufs, trastorno de Hartnup) - Traumáticas ( Síndrome de Postcontusional) - Infecciosas (Encefalitis viral o abceso cerebral) - Neoplástica (Tumor cerebral) - Tóxica ( Anfetaminas, corticoides, bromo) - En caso de deficiencia ( Pelagra) - Endocrina ( Tirotoxicosis) - Metabólica ( Alteración electrólica o delirium) - Idepática ( Esquizofrenia, trastorno del desarrollo "PERVASIVE" - Post-traumática (Gran reacción a estrés psicológico) -"SEIZURE" Relato (estado de fuga) Los síntomas que constituyen un trastorno del pensamiento necesitan una revisión sistemática de las causas externas. Un estudio detallado puede concretar aún más las posibles causas. Por ejemplo: la presencia asociada de alucinaciones puede dar un diagnóstico cruzado diferencial en síndromes específicos. Alucinaciones El clínico debe explorar la posible presencia de alucinaciones auditivas o visuales, así como preguntar sobre si han existido algún trastorno o enfermedad a nivel visual o auditivo anteriores. Se puede proseguir preguntando más específicamente: ¿ Lo has oído fuera o dentro de tu cabeza?, ¿ crees que esto está ahí o está en tú imaginación?. Es importante diferenciar entre una verdadera alucinación u otro fenómeno como son las obsesiones o compulsiones, las cuales son descritas metafóricamente por los niños como: " Una voz me ha dicho que haga alguna acción compulsiva". El fenómeno disociativo (incluido un fenómeno de Flashback o imágenes intrusivas) como aquellas que se encuentran en niños con un trastorno de estrés post-traumático también dificulta la diferenciación de las alucinaciones. Es también normalmente fácil distinguir el fenómeno del " Amigo Invisible" de las alucinaciones verdaderas del siguiente modo: Un niño con un amigo invisible es frecuentemente normal en otras observaciones y no muestra otros signos de trastorno del pensamiento. El amigo invisible puede ser imaginado o algo que no se ha tenido y es vivido como algo confortable, divertido, que no produce miedos, al contrario de las alucinaciones éste no es vivido como un alien del ego y el niño puede hablar libremente sobre su amigo/a con mucho detalle y de forma elaborada. El compañero invisible puede tener relación con un trastorno disociativo de la identidad y requiere un estudio más exhaustivo. Las alucinaciones en la infancia están comúnmente asociadas con psicopatología, pero éstas no son necesariamente patognómicas de enfermedades serias psicóticas como la esquizofrenia, manía o depresión melancólica con humor congruente o alucinaciones de autoreproche (incluyendo la orden alucinatoria de suicidarse). Las siguientes categorías clínicas mayores deben ser consideradas: * Intoxicación por drogas: Drogas con elevado potencial alucinógeno son la Marihuana, psicodélicas de diseño, Cocaína, Anfetaminas, Barbitúricos. Cabe destacar que los niños o adolescentes que abusan de drogas pueden también tener antecedentes de perturbaciones psiquiátricas. Ciertas medicaciones legalmente prescritas como son los esteroides o los antihistamínicos pueden producir alucinaciones al ser tomadas deliberadamente en mayor cantidad de las dosis o cantidades terapéuticas o al interaccionar con otras medicaciones. La duración y forma de las alucinaciones (por Ej.: alucinaciones visuales floridas) sugieren la posibilidad de una ingestión de drogas. Otros de los síntomas de la ingestión de drogas pueden estar presentes como son la conducta paranoica, confusión, excitación, violencia, pupilas dilatadas, ataxia, temblores, disartria, disquinesia, signos de hipotensión. El clínico deberá preguntar acerca de la ingestión y detectarla a través de un análisis de sangre y de orina. *"trastorno de SEIZURE" Alucinaciones, en particular las hipnagógicas pueden darse en trastornos de narcolepsia o SEIZURE. Las alucinaciones pueden ser el primer síntoma de degeneración después de una enfermedad previa encefálica. Se necesita un EEG y un examen neurológico. * Trastorno metabólicos Estos trastornos pueden aumentar las alucinaciones incluyen una hipofunción adreno-cortical, alteración tiroidea o paratiroidea, Beriberi. Normalmente están presentes signos de un trastorno metabólico inicial. * Infección Encefalitis, meningitis, enfermedad aguda febril (especialmente en niños pequeños) pueden dar alucinaciones. * Inmadurez, estrés, ansiedad Las alucinaciones en niños no siempre son indicadores de un trastorno psiquiátrico o de una causa orgánica, éstas pueden darse, de forma transitoria, en niños pequeños subyugados por ansiedad, pudiendo empezar las alucinaciones por la noche, tanto como un fenómeno hiponómico o hipnogógico y pueden estar acompañadas por la ilusión o alucinación de insectos arrastrándose por la piel (hormigas), signo de una ansiedad somática severa. En niños pequeños que están sometidos a un estrés severo y quienes utilizan mecanismos defensivos como la represión, proyección y desplazamiento pueden tener alucinaciones, y éstas pueden aparecer formando parte de un fenómeno regresivo en el cual la distinción entre realidad y fantasía se ha perdido temporalmente. En las unidades pediátricas de curas intensivas, la deprivación sensorial, combinada con ansiedad intensa, medicación y factores metabólicos pueden producir alucinaciones. En niños con historia de abuso las alucinaciones pueden acompañarse de una constelación de síntomas disociativos. Reacciones agudas tras la muerte de un pariente pueden producir alucinaciones, normalmente son auditivas y consisten en permisiones o prohibiciones atribuidas al pariente difunto. En todos estos casos el contenido de la alucinación puede sugerir un conflicto psicológico interno. En niños más grandes conflictos externos raramente pueden desencadenar alucinaciones, si el estrés es muy severo puede conducir al niño a una profunda regresión. En algunos casos una deprivación cultural severa, junto con una relación padre-hijo disturbada puede dar alucinaciones, en estos casos son a menudo localizadas y relatadas hacia la realidad y estas pueden consistir en voces prohibitivas, deseos manifiestos, frecuentemente éstas consisten en supersticiones de los padres. El niño puede aparecer bien organizado en otros sentidos, sea como sea a menudo es la evidencia de un trastorno de personalidad asociado en el niño y de psicosis en los padres. Hay estudios que sugieren la posibilidad de un componente genético u orgánico así como destacan el poder de las influencias socio-culturales. * Esquizofrenia Cuando las alucinaciones son más fragmentadas, incoherentes y de contenido bizarro mayor probabilidad de esquizofrenia (Bender, 1954). Quejas corporales o delusiones paranoides pueden estar asociadas con la psicosis. El niño está a menudo asustado y adopta una actitud secretista sobre las alucinaciones cuando éstas son bizarras y fuera del control del niño. Hay que destacar que otros signos del trastorno del pensamiento incluidos los desordenados e ilógicos procesos de pensamiento con afecto inapropiado están normalmente presentes, así como una historia de problemas psiquiátricos en la familia y una deprivación maternal en la infancia. En algunos casos los niños muestran una conducta delincuente. Los tests psicológicos, en particular los proyectivos, están indicados. FANTASÍAS, SENTIMIENTOS Y CONFLICTOS INFERIDOS El clínico debe evaluar: - Valoración del juego espontáneo. - La respuesta a la pregunta de qué tipo de sueños tiene y que explique uno. - Se le pregunta al niño que si pudiera pedir tres deseos, pudiendo tener lo que éste quisieran o cambiar el mundo o a él mismo en lo que quiera (Winkley, 1982). - El dibujo de una persona que él/ella quiera. Los dibujos especialmente el de la persona son útiles para valorar la inteligencia del niño (Harris, 1963), fantasías y sentimientos (Burns, 1982; Di leo, 1973; Klepsch and Logie, 1982) y varios sistemas se han desarrollado para evaluar estos aspectos en los dibujos del niño (Naglieri, 1988). El desarrollo de las habilidades conceptuales pueden verse claramente cuando el niño/a dibuja una persona, pudiéndose apreciar un curso en la progresión de los dibujos de los niños de diferentes edades. Burt ha sido capaz de discernir la siguiente secuencia (Burt, 1921): 1- Garabateo (2-3 años): La actividad motora circular en sí misma le resulta placentera y el niño va incrementando la adaptación de su mano al lápiz y también intenta imitar acciones de los otros. 2- líneas simples (4 años): El niño pronto dibuja líneas simples y tiende a yuxtaponer partes. 3- Representación simbólica (5-6 años): El niño puede ahora dibujar a una persona consistente principalmente en círculos y elipses que representan la cabeza y el cuerpo, palos (líneas rectas simples) que representan brazos y piernas (con un número indeterminado de dedos) y algunos trazos curvilíneos que representan ojos, orejas, boca y la manera con la que se dibuja el pelo diferencia el sexo. 4- Dibujo descriptivo ( 7-10 años): El niño presta más atención al detalle y aparecen más detalles en la ropa. 5- Realismo visual (11 años hacia adelante): El niño puede dibujar un perfil e intenta una representación realística visual. El niño subsecuentemente puede demostrar una tendencia a la inhibición con preferencia hacia los dibujos geométricos, aunque pude surgir más adelante un verdadero talento artístico. Una evaluación más precisa de los dibujos del niño se puede obtener a través de tests psicológicos. Los dibujos de los niños pueden revelar también información clínica útil sobre los sentimientos y fantasías del niño. Clínicamente es muy útil invitar al niño a dibujar una persona y entonces que haga una historia sobre el dibujo. - ¿ Qué es lo que observaremos mientras el niño está dibujando? - La motivación y autoestima. (No se dibujar mucho, no soy bueno dibujando) - La capacidad motora y actividad. Se debe observar cómo coge el lápiz, si empieza el dibujo de golpe o cuidadosamente, si borra mucho, si es perseverante, si dibuja en el extremo del papel. Un daño neurológico por sí solo puede revelarse en la ejecución del dibujo. - El sexo de la figura dibujada. En general el niño prefiere dibujar su propio sexo e inicialmente se identifica si es chico o chica por el pelo. -¿ Cuales son las actuaciones especiales del niño en el dibujo? - Presión: Una gran presión puede sugerir tensión, agresión, asertividad o organicidad, una presión ligera puede sugerir timidez, depresión, baja autoestima inadecuación. - Tamaño: Dibujos grandes pueden sugerir agresividad o expansividad compensatoria que puede cubrir sentimientos de inadecuación. Los dibujos pequeños pueden sugerir inseguridad, depresión, baja autoestima. - Emplazamiento: Los dibujos realizados en el borde del sugieren inseguridad y dependencia. papel - Dibujos con una cabeza muy grande pueden sugerir preocupación hacia los síntomas relatados de la cabeza o una posible preocupación hacia la inteligencia. - Omisiones de aspectos faciales sugieren evasividad, grandes ojos ansiedad, suspicacia, ojos pequeños culpabilidad o tendencia al ensimismamiento. Algunas veces el tamaño de la nariz, boca u orejas pueden describir un posible hándicap. El dibujo de los dientes muestra agresión. hay muchas más apreciaciones pero debe tenerse en cuenta su baja validez científica (Hammer, 1980, Koppitz, 1968). AFECTOS Durante la entrevista el clínico tendrá la oportunidad de observar el humor, el nivel de afecto, la posible presencia de afectos tales como la ansiedad, depresión, enfado, apatía y culpa en el niño. También se puede observar el contenido del habla, su expresión facial y otros aspectos no verbales. El clínico deberá preguntar directamente sobre la depresión, los pensamientos y conductas suicidas, ansiedades y sentimientos. Sentimientos depresivos, depresión y suicidio La depresión es un sentimiento particularmente importante y no debe ser nunca sobrestimado. Los sentimientos depresivos están frecuentemente acompañados de baja autoestima, así como fatiga, pérdida de interés y de placer, culpabilidad, dificultades en la concentración, problemas de sueño, en el apetito, en la actividad motora, estos síntomas constituyen un diagnóstico de Depresión Mayor. Se le puede preguntar al niño si se siente bajo de moral, triste, con facilidad hacia el llanto, si piensa que nadie le quiere, y nadie lo cuida o se preocupa por él/ella, si siente que ya nada es divertido o si ya no se divierte, si se culpa frecuentemente de todo o piensa que todo lo hace mal. En caso afirmativo se deberá proseguir preguntando: si ha pensado o ha deseado estar muerto, si ha hecho algo para hacerse daño. Riesgo de suicidio Puede formar parte de un trastorno depresivo mayor y deberá ser investigado específicamente. Cuando hay una ideación suicida clara o una conducta suicida se deberá valorar y examinar las circunstancias que han dado paso al episodio, si el acto ha sido planeado o impulsivo, un acto de desesperación y depresivo y si la reacción del niño hacia su tentativa de suicidio siguió con desesperación, depresión o miedo. Si el niño ha realizado una tentativa de suicidio u otra forma no suicida de daño hacia sí mismo o ingestión se puede utilizar unas preguntas Tabla 41.8 de (Pfeffer, 1986) CUESTIONARIO SOBRE EL SUICIDIO 1- Sobre el presente episodio: ¿Qué ha pasado y qué pasó después? 2- Motivación: ¿Te sentías triste, desesperado, frustrado? ¿Estabas enfadado con alguien importante para ti? ¿Te ha dejado o abandonado alguien importante para ¿Esperabas que cambiara algo después? ¿Oíste voces que te decían que te hicieras daño? 3- Pensamientos suicidas o conducta: ¿Habías pensado en el pasado hacerte daño? ¿Has hecho algo para herirte? ¿Has tratado de matarte? ¿Qué hiciste? ¿Cuál fue el motivo, la razón? ¿Qué pasó luego, algo cambió o las cosas siguen siendo mismas? ti? las 4- Experiencias relatadas: ¿Conoces a alguien tanto en el pasado como en el presente que haya pensado matarse? ¿Qué es lo que sientes o piensas cuando oyes algo así? 5- Conceptos: ¿Cuando tomaste las pastillas (por ejemplo) pensaste podrías morirte? ¿Esperabas que alguien te encontrara? 6- Síntomas de depresión: ¿Cómo es tú apetito? que ¿Tienes algún problema a la hora de dormir o quedarte toda la noche? ¿Te sientes cansado casi todo el tiempo? ¿Sientes que nadie te quiere o se preocupa por ti? ¿Lloras mucho o tienes ganas de llorar casi siempre? dormido 7- Factores estresantes más comunes: ¿Hay alguien querido que te ha dejado o se ha muerto? ¿Cómo van las cosas entre tus padres, en la escuela? ¿Estás preocupado por si tus padres están decepcionados por ti? QUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO EN NIÑOS 1- Acciones y fantasías suicidas: ¿Has pensado en herirte o hacerte daño? ¿Has tratado o tentado en hacerte daño? ¿Has deseado o tratado de matarte? ¿Has querido alguna vez suicidarte? 2- Conceptos de lo qué podría pasar: ¿Qué crees que pasaría si tratases de matarte? ¿Qué querías que pasara? ¿Piensas que podrías morirte? ¿Piensas que podrías tener graves heridas? 3- Circunstancias en el momento de la conducta suicida del niño: ¿Qué ocurrió en el momento en el que pensaste matarte o trataste de hacerlo? ¿Qué pasó antes de pensar que te querías matar? ¿Había alguien contigo o cerca cuando pensaste o trataste de matarte? 4- Experiencias previas con conductas suicidas: ¿Has pensado o tratado anteriormente en matarte? ¿Conoces a alguien que ha pensado, tentado o cometido algún suicidio? ¿Cómo lleva la persona sus ideas o acciones suicidas? ¿Qué pasó en el momento que la persona pensó o intentó suicidarse? 5- Motivaciones hacia conductas suicidas: ¿Por qué quieres matarte? ¿Por qué tratas de matarte? ¿Quieres asustar a alguien? ¿Querías asustar a alguien? ¿Querías que alguien te rescatara antes de hacerte daño? ¿Tenías muchos pensamientos aterradores? ¿Oías voces diciendo que te mataras? ¿No sientes esperanza? ¿Te sientes rechazado por alguien? 6- Experiencias y conceptos sobre la muerte: ¿Qué pasa cuando la gente muere? ¿Ellos pueden volver? ¿Van a un lugar mejor? ¿Piensas a menudo que la gente muere o en tu propia muerte? ¿A menudo sueñas sobre gente muerta o que te mueres tú? ¿Conoces a alguien que se haya muerto? ¿Cuándo se murió esta ¿Cuál es la causa de que las personas se mueran? ¿Cuándo piensas que te morirás? persona? 7- Depresión y otros afectos: ¿Te sientes siempre triste, enfadado o bajo de ánimo? ¿Sientes que nadie se preocupa por ti? ¿Sientes que no eres una persona importante? ¿Lloras mucho' ¿Frecuentemente te enfadas, luchas con otras personas discutes? ¿Tienes dificultad para dormir, comer, concentrarte en tu trabajo escolar? ¿Tienes problemas cuando estás solo con amigos? ¿Prefieres estar solo? ¿Te sientes a menudo cansado? ¿Te culpas de las cosas que suceden? ¿Te sientes culpable? 8- Situaciones familiares y ambientales: ¿Tienes problemas en la escuela? ¿Te preocupa tener un buen rendimiento en la escuela? ¿Te preocupa que tus padres te riñan por tener un bajo académico? ¿Eres objeto de burla de otros niños? ¿Has empezado una nueva escuela? ¿Has cambiado de casa? ¿Alguien ha abandonado tu casa? ¿Alguien ha muerto? rendimiento o ¿Hay alguien enfermo en casa? ¿Has estado separado de tus padres? ¿Tus padres están separados o divorciados? ¿Tus padres discuten mucho? ¿Tus padres te tratan duramente? ¿Alguien te ha herido? ¿Hay alguien deprimido, triste, quien? ¿Alguien de tu familia ha hablado de suicidio o se ha tratado de matar? ANSIEDAD Es importante preguntar directamente por la ansiedad por ejemplo qué cosas le ponen nervioso, o le dan miedo y hasta qué punto éstas pueden dejarle sin jugar o desarrollar otra actividad. RELACIONES El clínico deberá explorar las siguientes áreas: - La relación del niño con su familia: Se deberá preguntar quiénes forman su familia y cuáles de los miembros del niño son los mejores o peores. Se le puede pedir que describa a los diferentes miembros de su familia, los que viven en su casa y cómo se lleva el niño con cada uno de ellos y si entre ellos hay algún punto al "rojo vivo" y cómo lo llevan - La relación del niño con los pares: Se debe preguntar al niño cuáles son sus amigos cuáles le gusta más o y cuál menos, preguntarle qué es lo que le gusta de sus amigos, da una imagen de lo que el niño ve en los otros y cuáles son los aspectos de la gente más sobresalientes para él. También preguntarle si hay niños con los que no se lleva bien, y el porqué, en caso afirmativo y qué impresión tiene de esas dificultades. Un niño con ostracismo o impopular podemos preguntarle, porqué cree que le toman el pelo o se meten con él. - La relación del niño con sus profesores: Preguntarle al niño con qué profesores se lleva mejor y cuáles le gustan más y cuáles menos y el porqué. CONDUCTAS Y PREOCUPACIONES SEXUALES Y AGRESIVAS * Las preocupaciones o conductas a nivel sexual: Se debe explorar si el niño es seductor o exhibe una conducta inapropiada hacia otros niños y adultos. Si es niño gasta mucho tiempo en masturbarse, de forma abierta o encubierta, o en conductas autoeróticas. Si tiene intereses románticos y qué tipo de naturaleza tienen, si tiene preocupaciones sobre su identidad sexual o sobre su orientación sexual. También se tiene que explorar si es sexualmente activo y si lo es con quién. * Las preocupaciones o conductas agresivas: Tiene el niño problemas con su temperamento, si los tiene cuáles son los objetos de enfado y qué lo provoca. Cómo expresa su enfado a través de un significado verbal apropiado, de abuso verbal o a través de ataques repetitivos y violentos físicos. Tiene el niño una historia anterior de crueldad hacia los animales, vandalismo, de piromanía o de llevar armas o gasta tiempo en serias luchas físicas. Cuál es la actitud del niño hacia sus expresiones de agresión, hay una falta de remordimiento o de pena por lo hecho, muestra culpabilidad. O Adopta el niño una actitud francamente inhibida hacia la expresión de la agresividad. ORGANIZACIÓN DEFENSIVA Cuál es el modo de resolver o enfrentarse a sus conflictos o problemas, cuáles son las estrategias que utiliza cuando está ansioso, frustrado o enfadado, ha llegado el niño a ser fóbico, evitador o muy inhibido. Hay ciertos niños que utilizan como último recurso medidas contrafóbicas provocando un riesgo deliberadamente. Es el niño muy perfeccionista o utiliza la negación... ATRIBUTOS POSITIVOS Hay que valorar y conocer qué tipo de talentos tienen los niños que puedan tener un uso adaptativo. Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos cuando estos se hallan presentes: Atractivo físico o un físico robusto. Flexibilidad emocional y cognitiva Inteligencia Amabilidad Fluencia social Habilidades y estabilidad afectiva Cooperación Autoestima real Hábitos positivos de trabajo y rendimiento académico Valores éticos razonables y útiles Relaciones apropiadas y de soporte con los pares, familia y profesores. FORMULACIÓN Una valoración psiquiátrica completa del niño o del adolescente debe ser capaz de que el clínico consiga formular una descripción útil de porqué, cuánto y qué particulares el niño o adolescente presenta a partir de lo que hace (Shapiro, 1989). La formulación en esencia es un resumen integrado del camino en el cual factores orgánicos, estreses ambientales y problemas cercanos que han interactuado todo el tiempo sobre un niño o adolescente en particular, dentro de una familia en particular. A través de la formulación se obtiene una completa y multidimensional imagen del niño o del adolescente que va fijando el diagnóstico y ofrece una buenas condiciones y bases para un plan de tratamiento apropiado y completo. La formulación tiene en cuenta y explica de forma detallada los factores internos y externos que han causado o mantenido las dificultades del niño o del adolescente, así como los factores protectores y minorativos que pueden haber mitigado estas dificultades y pueden servir como vías potenciales de ayuda. La focalización del clínico en los puntos fuertes del niño o sus habilidades, y las de su familia, y las capacidades adaptativas de los mismos, así como en las áreas de sus dificultades, ayuda a identificar los recursos de los propios niños, de su familia y de la escuela que pueden facilitar cualquier medida que se vaya a tomar. FINAL DE LA EVALUACIÓN En el curso de la evaluación del niño el clínico establece una relación verdadera con el niño y sus padres, por consiguiente éste deberá considerar los sentimientos de los mismos durante la fase de la conclusión de la evaluación. Por ejemplo: el clínico informará al niño cuándo tendrá lugar la última sesión. Durante la última sesión el clínico deberá asegurarse de que el niño sabe qué es lo que ocurrirá más tarde. P ej: ¿Hay cosas que quieres, de forma particular, dejarme que les diga a tus padres?, ¿Hay cosas que no quieres que les diga?, ¿Esto es lo que tengo pensado decirles a tus padres?, ¿ Qué te parece, tienes alguna pregunta?. Algunas veces los niños expresarán sentimientos sobre el final, éstos deben ser reconocidos, agradecidos de una forma simpática y auténtica. Al final, durante la entrevista con los padres el clínico debe empezar a preguntar cómo el niño a reaccionado al venir a las entrevistas, esto da información y ayuda al clínico para la valoración de la capacidad del niño de establecer una relación y un enganche en psicoterapia. El clínico debe ofrecer una lista de puntos fuertes del niño a los padres, a continuación el clínico hablará sobre al valoración de las dificultades del niño, estas deben ser explicadas de forma clara y entendedora y deben ser documentadas por los tests especiales realizados que ayudarán a clarificar la naturaleza de la dificultad. Si hay tests psicológicos realizados, el psicólogo puede desear participar en el encuentro con los padres. Los padres deberán tener la oportunidad de preguntar. Sus reacciones deberán ser reconocidas y entendidas. Los padres necesitan soporte del clínico y necesitan una explicación de las posibles causas de lo que le ocurre a su hijo. Deberán ser reforzados sobre todo en las cosas buenas que han hecho para ayudar a su hijo. Finalmente las opciones y recomendaciones del tratamiento deberán ser discutidas con los padres, éstos no tienen que ser asediados y debe dejarse claro que pueden volver si estos lo desean en el caso de dudas o si hay alguna cosa que no les ha quedado clara. La documentación de las bases de los hallazgos es particularmente importante cuando se escribe un informe y debe ser remitido por ejemplo a un juzgado, para prueba para una disputa de custodia (Lewis, 1974 b). Cuando es apropiado, y con el permiso de los padres, el clínico deberá también enviar un informe a la persona referida. Los limite s de la confidencialidad, otra vez, deben ser claramente entendidos por el niño y los padres. El clínico deberá tener un cuidado especial en salvaguardarla. Finalmente la valoración psiquiátrica del niño va junto con el diagnóstico. En una buena evaluación psiquiátrica el clínico es una persona privilegiada al entrar momentáneamente en esta experiencia privada de la vida del niño y su familia. El clínico a su vez empatiza con los sentimientos, esperanzas y miedos de estas personas, con la finalidad de captar el aspecto de la vida de la persona en la formulación diagnóstica que precederá diagnóstico formal. ENTREVISTAS, CUESTIONARIOS Y ESCALAS DE PUNTUACIÓN La entrevistas estructuradas, los cuestionarios y las escalas de puntuación en niños y padres se hacen para dar validez y credibilidad a la información y observaciones en lo que se refiere al diagnóstico psiquiátrico. Actualmente el gran uso de estos instrumentos está en investigación. Muchos de estos instrumentos han sido utilizados con éxito para las propuestas de screening, así como para la ayuda en el diagnóstico clínico de la práctica clínica. Éstos son útiles para dar una cuantificación métrica al medir el impacto de una intervención y en dar un conjunto de síntomas. Éstos son usados para el clínico para interrogaran esas áreas como es la valoración de los trastornos del humor, de las funciones cognitivas, de la atención y de los procesos de pensamiento. Las entrevistas estructuradas tienen la ventaja de focalizar áreas importantes y no dejan pasar la oportunidad de observar ítemes importantes que pueden no salir a relucir en un entrevista no estructurada. Las entrevistas estructuradas ofrecen datos cuantificables obtenidos de forma sistemática y capaces de ser entendidos con respeto a un conjunto de diagnósticos específicos, éstas tienen la ventaja de que los datos hallados a través de un entrenamiento creíble de los entrevistadores pueden ser comparados entre sujetos. Las entrevistas estructuradas son más o menos rígidas, algunas veces las conclusiones no corresponden a la complejidad de los diagnósticos clínicos, además éstas conceden menos atención a lo personal, historia o contexto adaptativo de las dificultades del niño y éstas tienen una utilidad limitada en planear las intervenciones de los tratamientos. Las entrevistas estructuradas en niños en edad preescolar son en general poco creíbles, los cuestionarios tienen una gran lista de preguntas que pueden cansar al niño, un conjunto de preguntas acerca de un síntoma en concreto también pueden ser un factor limitante del grado del problema, además de la manera que están formuladas las preguntas pueden dar la sensación al niño que el único interés empático del examinador son sus respuestas. En general, hay que destacar que los niños explican mejor los sentimientos y los padres mejor las conductas. El número de tablas y escalas actualmente es formidable. TESTS ESTANDARIZADOS como son los de desarrollo, psicológicos, neurológicos, educacionales, lingüísticos, estudios biológicos están descritos en las APÉNDICE LISTA DE EXÁMEN EMERGENCIA Paciente Nombre DEL ESTADO Edad: Sexo: Fecha del examen: CONDUCTA Alerta Cooperativa Agitada Beligerante HABLA Pausada, lenta Apresurada Monótona Ataxica HUMOR (PROPIO REPORTE) Triste Soso Feliz Enfadado Nervioso AFECTO (OBSERVADO) Congruente Eutímico Expansivo MENTAL PARA UNA CONSULTA DE Disfórico Ansioso Irritable Enfadado SÍNTOMAS NEUROVEGETATIVOS Sueño pobre Pobre apetito Anhedonia Culpabilidad, sentimientos de preocupación Pérdida de energía Pérdida de concentración Agitación psicomotora Enlentecimiento psicomotor Recurrentes pensamientos de muerte/Ideación suicida ABUSO DE SUBSTANCIAS Tabaco Alcohol Marihuana Estimulantes Narcóticos Alucionógenos Otros PROCESOS DE PENSAMIENTO Circunstancial Pérdida de asociaciones Paranoide Delusionales Alucinaciones auditivas Alucinaciones visuales Ideas de referencia Grandiosidad Megalomanía SUICIDIO Presencia de ideación suicida Ideación suicida previa Previa conducta suicida 1.- Tipo del presente episodio: Ninguno Ideación sin plan Ideación con plan Gestos Tentativas (autolesiones deliberadas) 2.- Método de la tentativa: Ingestión sobredosis Cortes, incisiones Con arma de fuego Colgándose Otros 3.- Abuso del alcohol o abuso de droga antes del episodio: No hay datos No SI No lo sabe 4.- Del Intento Quería morirse No quería morirse Ambivalente: le trae sin cuidado vivir o morirse 5.- Premeditación: Un acto impulsivo, menos de una hora Menos de un día Más de un día 6.- Nota suicida: Ausencia de nota Ha pensado en hacerla pero no hecha, Escrita pero tirada o echa a pedazos Realizada 7.- Grado del plan: No preparación Mínima o moderada preparación Una preparación larga 8.- Preparación: (arreglos hechos mientras se está pensando en morirse, dar cosas) Ninguno Preparación o ideación parcial Realización de planes precisos 9.-Precauciones: Ninguna Precauciones pasivas (Como evitar a los demás, pero no hacer nada para prevenir sus intervenciones. Por ejemplo: estar sola/o en una habitación con la puerta sin cerrar con llave) Precauciones activas (Por ejemplo: cerrar la puerta con llave) 10.-Proximidad de otras personas: Alguien presente ¿Quién? Alguien próximo o que está en contacto ¿Quién? Nadie 11.- Nivel de las intervenciones: La intervención era probable La intervención no era probable o incierta La intervención era altamente improbable 12.- Notificación: El paciente hizo saber a alguien el que ella o él había hecho (comprarse un arma, pastillas...) sí no Quién Persona clave Profesional Presentes ocasionales 13.-Notificación a un socorredor potencial de la tentativa Ha contactado un socorredor potencial sin comunicarle específicamente su intención Otro 14.- Plazo de tiempo antes de descubrir el hecho: Inmediato una hora Menos de cuatro horas Más de cuatro horas 15.- ¿El paciente está confuso o inconsciente? No Confusión semi coma Como, coma profundo 16.- Tratamiento médico: Ninguno Primera ayuda, si se ha cortado sutura o no sutura Alta médica y tratamiento en casa tratamiento de rutina Unidad intensiva 17.- Valoración del nivel de letalidad del acto o tentativa: Pensamientos de que no se mataría Inseguro/a de si se mataría o no Creencia de que se hubiese matado 18.- Nivel de riesgo de suicidio (estimación médica): No hay riesgo Riesgo moderado, probabilidad exclusivamente de un daño menor Riesgo medio, posibilidad de daño físico relevante escasa probabilidad Alto riesgo, riesgo significativo de muerte o incapacidad.