[PDF]Hij@s de padres con psicosis severas

Hij@s de padres con psicosis severas
Pedreira, J.L.; Vega, I.S.; Fernández, R.
INTRODUCCION:
Los procesos de desinstitucionalización que se han venido desarrollando en los últimos
años, han aumentado ostensiblemente el tiempo de contacto entre las figuras parentales
con el diagnóstico de psicosis severas y sus hij@s, así como también se ha incrementado,
probablemente, el número de aquellos casos que llegan a tener descendencia dado el nivel
de atención y posibilidades terapéuticas que hoy se poseen para abordar estos cuadros
clínicos.
Por ello, en la práctica clínica diaria surgen, cada vez con más frecuencia, situaciones
familiares que hacen plantearnos numerosos interrogantes. Desde un Centro de Salud
Mental de Adultos: al atender a jóvenes o adultos con un diagnóstico de esquizofrenia u
otro tipo de psicosis severas que tienen hij@s nos hace interrogarnos cómo ejercen sus
roles parentales en los diferentes momentos de la enfermedad, cómo influyen -más allá del
peso de los genes- en el desarrollo evolutivo de sus hij@s o si son necesarias
determinadas intervenciones preventivas y/o terapéuticas sobre éstos, principalmente en
situaciones de mayor riesgo (crisis parental o diferentes momentos evolutivos claves de la
infancia o adolescencia).
Desde los escasos dispositivos existentes para la atención de los trastornos mentales de la
infancia y la adolescencia, ante niñ@s cuya demanda se presenta con una sintomatología
más diversa (trastornos del control de esfínteres, mal rendimiento escolar, dificultades en la
relación interpersonal u otro tipo de trastornos) y que -a su vez- son hij@s de un padre o
una madre que padecen una psicosis severa: ¿qué papel ha jugado/juega esta
circunstancia parental en la forma de presentación/expresión de dicha sintomatología?, ¿a
través de qué mecanismos se materializa esa posible influencia?, ¿cuándo, cómo, sobre
qué y sobre quién intervenir?
Sin embargo no es éste un tema que ocupe demasiadas páginas en la literatura
especializada de las últimas décadas. Existen más estudios sobre hijos/as de padres con
trastornos afectivos (principalmente madres depresivas) y, en los últimos años, en relación
a padres con problemas de drogas (DOWNEY & COHEN; DOTGE). Además, algunos de
los trabajos clásicos al respecto (PENROSE; BLEULER), con el paso de los años -y de los
sistemas de clasificación de las series DSM y CIE- se ha visto que se referían a padres con
trastornos afectivos (uni o bipolares) en vez de "esquizofrenia".
Algunos de los interrogantes abiertos con anterioridad entran de lleno en el campo de la
1
Prevención Primaria y Secundaria, tema polémico en el desarrollo de la Salud Mental
Comunitaria. Muchas de las expectativas dibujadas por CAPLAN y otros en los años
cincuenta no se han confirmado totalmente con el paso del tiempo, más allá de medidas
básicas como la prevención de complicaciones perinatales, detección precoz de
metabolopatías u otras revisadas por CHRISTODOUDOU.
EJEMPLOS CLINICOS DE PARTIDA
Caso 1: La triple A familiar: Es remitida, desde la Unidad de Salud Mental de Adultos, a la
Unidad de Salud Mental Infantil la niña Arancha de 3 años y medio para su valoración.
Arancha es la única hija de Ana, que se encuentra en tratamiento psiquiátrico con el
diagnóstico de Psicosis. Azucena ha planteado una denuncia contra su hermana Ana para
que le sea retirada la patria potestad sobre Arancha, ya que piensa que no recibe los
cuidados pertinentes. A su vez Azucena ha emigrado a otra nacionalidad del Estado muy
distante, también se encuentra en tratamiento psiquiátrico y sus contenidos paranoides son
muy evidentes, según consta en la historia clínica de la Unidad de Salud Mental de Adultos.
Ana vive con otra hermana y un hermano en la vivienda familiar, tras el fallecimiento de sus
propios padres. Ana es una mujer joven, con aspecto desaliñado, acné quístico con señales
faciales muy evidentes, gesto y actitud general inexpresivas, contacto frío, mirada vacía de
expresividad y opaca, es una mirada que atraviesa y escudriña. La estructura de su
lenguaje se encuentra muy alterada: sigue mal las conversaciones, pasa a razonamientos
abstractos fuera de todo contexto, es difícil configurar la estructura de las frases, habla con
frases hechas y refranes, hace referencia continua a la Constitución y sus derechos y
Leyes. En la sala de espera ana permanece como una estatua, sentada e inexpresiva;
mientras Arancha busca una figura conocida a la que sigue en todo su trayecto, vaya donde
vaya, y cuando nos percibimos de su presencia nos mira y nos sonríe con una expresión
que trasmite ternura y un cierto grado de complicidad. Los Servicios sociales del área
también se encuentran involucrados y no terminan de decidirse sobre la actitud a tomar. En
este contexto se solicita la intervención de la Unidad de Salud Mental Infantil, el objetivo era
la evaluación del proceso desarrollo de Arancha con el fin de evaluar los posibles riesgos
evolutivos de la niña. Sorprende la defensa que Ana hace la de la relación con su hija, así
mismo Arancha busca a la madre pero también intenta buscar una respuesta afectiva de
otras figuras adultas. El embarazo de Arancha ocurrió "porque tenía que pasar y yo lo
buscaba, no importa quien fuera el padre". Acudir a la escuela infantil es vivido por la madre
como "un atropello a mis derechos constitucionales". Hacer que siga una conversación es
todo un éxito, pero tampoco existe una presencia de signos de actividad psicótica muy
evidentes, es una psicosis "fría". El diseño de la intervención fue complejo: trabajo de apoyo
con Ana con una periodicidad quincenal en la unidad de salud mental adultos; trabajo
semanal con Arancha que acudía a la unidad de salud mental infantil con otras dos niñas
de edades similares y que eran también hijas de madres psicóticas; trabajo grupal de las
madres psicóticas de estas niñas en la unidad de salud mental infantil para trabajar la
función materna. El Juez hizo caso de la denuncia presentada por Azucena y de forma
repentina una pareja de policías "recoge" a Arancha de la escuela infantil a la que acudía y,
por imperativo institucional, la ingresa para "observación" en un centro de infancia de la
Comunidad Autónoma, a pesar de lo trabajado con los Servicios sociales acerca de los
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cuidados que había que tener en este supuesto. Al final, tras un recurso, Azucena se hace
con la guarda y custodia de Arancha y Ana se vuelve a quedar embarazada a los pocos
meses.
Caso 2: ¡Sálvese quien pueda! Javier es un niño varón de nueva años de edad, remitido
por el Pediatra de Atención Primaria de su centro de Salud, por absentismo escolar con
clínica de somatizaciones diversas. Acude a la Unidad de Salud Mental Infantil acompañado
de su padre: "la madre no está para venir". El padre tiene una presencia física
extraordinaria, pero es pensionista, nos explica que porque tuvo "un coágulo en el cerebro",
poco a poco vemos que está demenciado: bradipsiquia, dificultad para hilar una
conversación, lagunas en la memoria, afasia. El trabajo con otras instituciones del área nos
pone de manifiesto que el padre había sido un alcohólico y que había tenido un problema
vascular cerebral de cierta importancia. El nivel social era de clase media, ya que el padre
había sido un buen representante de comercio en la zona, apreciado y conocido hasta su
"actual problema". La madre de Javier tenía contenidos paranoides y celotípicos muy
importantes con relación al padre, es una persona joven y bien parecida, se niega a salir de
casa, por la noche recorre las habitaciones de los hijos, despierta a Javier y le cuenta sus
"pensamientos", impide que Javier vaya al colegio porque "se va a contaminar", porque
"está muy enfermo"; se ha intentado que acuda a la Unidad de salud mental de adultos
correspondiente, pero no se ha conseguido. Los dos hermanos mayores, son también
varones, bien parecidos, con buen nivel de desarrollo: el mayor de ellos dice que ya veía
venir lo de su madre, pero ha aprendido a "estar así, lo dejo pasar y me encierro en mi
habitación o me voy de casa"; por contra el hermano intermedio apenas habla y su rictus es
de cierta tristeza e intenta defender a su madre. Javier presenta abdominalgias y cefaleas,
es el que permanece junto a la madre todo el día. Es difícil que Javier consiga hablar de
algún tipo de sentimientos, está como a la defensiva. Tras una entrevista conjunta con
todos los hermanos y el padre se consigue abordar el "ya estamos acostumbrados"
derrotista inicial y se trabaja sobre el "estar mal de mamá", ello favorece que se consiga una
intervención más precisa por parte de la unidad de salud mental de adultos;
simultáneamente se inicia una psicoterapia individual con Javier y se completa con una
sesión de terapia familiar con periodicidad mensual.
Caso 3: Las malditas prioridades. Manuel es un niño de diez años que acudió a la Unidad
de Salud Mental Infantil remitido por el Colegio por presentar retraso escolar, falta de
concentración, labilidad atencional y una gran inhibición. Es el mayor de tres hermanos. Es
un niño de mirada perdida, parece que las cosas no van con él. La madre es joven y tiene
una expresión de persona atormentada, contesta de forma concisa a las preguntas y
apenas presenta asociaciones. El padre es una persona peculiar, está a la defensiva,
intenta llevar la voz cantante, presenta una gran labilidad emocional con oscilaciones del
humor muy extremistas: "el guaje ye como yo", es la frase que más repite. Manuel pide
ayuda en silencio, su inhibición es muy evidente y apenas trasmite afectividad, pero la
oferta de acudir periódicamente no le desagrada. De forma repentina dejan de acudir a
consulta, el contacto con la familia nos pone de manifiesto que el padre ha sufrido una
nueva descompensación con ingreso en la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría del
Hospital General, posteriormente dice la madre que va a intentar ayudar a su marido. La
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Unidad de salud mental infantil le plantea la necesidad de trabajar con Manuel y no
obstante la disposición para cuando ella lo crea conveniente, ante la reiterada negativa en
el momento actual. Tras un periodo de tres años la madre vuelve a solicitar consulta para
Manuel: el padre ha empeorado sensiblemente, se ha vuelto violento con la madre y ha
originado que los padres se hayan separado hace dos años; la madre se ha marchado del
domicilio familiar con los otros dos hijos y Manuel ha permanecido viviendo con el padre.
Durante este periodo se ha vuelto "más raro: apenas habla y cuando lo hace dice cosas
muy raras, parece que está en un mundo aparte", no sale de casa ni tiene amigos, en el
colegio "va mal, pero me parece que lo que sabía lo ha perdido" dice la madre. Durante
este periodo el crío nos mira casi sin parpadear, en silencio, presenta musitaciones, está
retraído e inhibido. El contacto presenta una gran dificultad, pero se consigue un atisbo tras
mucho tiempo y varias entrevistas sucesivas. Existe, en esta ocasión, un grito ahogado de:
"Ayúdeme, en esta ocasión". Se podría decir que Manuel fue un niño que enloqueció
esperando que su madre se decidiese qué hacer con la locura del padre.
CONTENIDOS PSICOPATOLOGICOS:
1. DIFICULTADES METODOLOGICAS
La investigación rigurosa sobre la influencia que los padres diagnosticados de esquizofrenia
ejercen sobre sus hij@s tropieza con escollos metodológicos importantes, entre los que
cabe destacar:
1.1- El hecho que la esquizofrenia sea un trastorno heterogéneo y con múltiples
manifestaciones sintomatológicas. Cuáles son estas manifestaciones y cuál es su
severidad son aspectos relevantes que probablemente influyen de modo diferente en el
niñ@. Además, el padecer esquizofrenia no excluye la posibilidad de que se asocien otros
trastornos (por ejemplo depresión, trastornos de la personalidad, drogodependencia,
alcoholismo) que pudieran ser los verdaderos responsables de los problemas detectados
en el niñ@ (casos 1,2 y 3).
1.2- La variabilidad del curso clínico, que va desde el paciente bien compensado y con
escasas manifestaciones clínicas al que presenta de un modo continuado síntomas de
actividad clínica (comparar casos 2 y 3).
1.3- La edad de los hij@s. Los distintos momentos evolutivos conllevan tipos de
vulnerabilidad específica ante la presencia/ausencia de determinados estímulos (períodos
sensibles). Las manifestaciones psicopatológicas de los padres no tienen una influencia
homogénea a lo largo de esos distintos períodos. Entre otras cosas, el significado dado a
estas manifestaciones se modificará con el desarrollo. Además, el comportamiento de los
padres en relación a los hij@s varía en las distintas etapas por las que éstos van pasando
(casos 1, 2, y 3).
1.4- Las diferencias temperamentales en los niñ@s, que pueden facilitar o dificultar la
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adaptación ante circunstancias similares. RUTTER & QUINTON encontraron en las familias
con padres psiquiátricamente enfermos que los niñ@s con temperamentos calificados como
fáciles era más improbable que fueran blanco de la hostilidad de sus padres (caso 2).
1.5- Los déficits que se encuentran no se dan de un modo aislado o independiente entre
si. Como señalaremos con posterioridad, se ha encontrado una mayor sensibilidad en las
conductas de autonomía y una tendencia al aislamiento en los hij@s de esquizofrénicos
(casos 2 y 3). Ambos aspectos pudiera ser que se relacionaran en el sentido que la
hipersensibilidad hiciera al niñ@ más vulnerable al estrés interpersonal, con lo que el
aislamiento podría comprenderse como una estrategia defensiva frente al mismo
(GOODMAN).
1.6- La medida en que están presentes/ausentes en la vida del niñ@ otras figuras o
situaciones con influencias beneficiosas sobre su desarrollo, son los llamados mecanismos
protectores, como puede ser la adecuación en la parentalidad de la figura parental no
afectada o de la misma figura parental psicótica cuando se mantiene asintomático, la
existencia de otras figuras cercanas y consistentes con las que mantiene relaciones
afectivamente estables o la calidad escolar y de los servicios socio-sanitarios (RUTTER)
(caso 2).
1.7- Difícilmente se pueden entender las influencias de un modo unidireccional. No
sólo los padres influyen sobre los hij@s, éstos también lo hacen sobre las figuras
parentales. Además, el hecho de tener un hij@ conlleva un conjunto de demandas
importantes en la vida de la persona que pueden ser vividas como una situación
especialmente estresante en si misma (DODGE) (casos 1 y 2).
1.8- La psicopatología no ocurre en un vacío: hay otros factores relacionados que tienen o
no que ver con la misma, pero que también pueden estar influyendo de un modo negativo
en el desarrollo del niñ@ o en el propio estado psiquiátrico de la figura parental afectada.
Muy difícilmente se pueden aislar unos factores de otros. Por ejemplo, en la muestra de
REISBY de madres esquizofrénicas, el 63% no estaban casadas frente al 18,3% en la
población general; en el trabajo de LANDAU el 45,4% de los niñ@s de la muestra de alto
riesgo estuvieron en un momento u otro en instituciones o en casa ajenas, frente al 19,3%
de los del grupo control. En otras palabras, lo que se plantea es: ¿en qué medida los
efectos sobre el niñ@ tienen que ver con la psicopatología parental per se o están
asociados a otros factores de riesgo (como la discordia familiar, la penuria económica u
otras adversidades como las citadas)? (RUTTER) (ver el especial riesgo de los casos 1 y 3).
1.9- RUTTER ha señalado que, en ocasiones, determinadas circunstancias desfavorables
tienen efectos positivos sobre el desarrollo al promover un sentido de logro de metas y
eficacia que redunda en un incremento de la autoestima. Explícitamente señala el ocuparse
de herman@s pequeños o cuidar a una figura parental enfermo como ejemplos de ello. El
afrontamiento con éxito de este tipo de situaciones promueve un sentido de autoeficacia
(BANDURA) con consecuencias positivas a la hora de afrontar otros desafíos y/o
situaciones difíciles (expectativas de eficacia, persistencia en la tarea). Es clave en la
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conceptualización de RUTTER lo que él denomina "set cognitivo", que incluye un sentido
de autoestima y autoconfianza, así como la creencia en la capacidad para afrontar los
cambios (autoeficacia) y la existencia de un conjunto de estrategias de solución de los
problemas interpersonales. Dos requisitos básicos para que se posea un "set cognitivo" de
tales características: por una parte, la existencia en la vida del niño de relaciones
estables y seguras y, por otra, las experiencias de éxito y logro previas. SHULSINGER
comenta que es frecuente encontrar "cierto heroísmo, energía espiritual y fuerza en muchos
miembros del grupo de alto riesgo cuyas vidas han estado frecuentemente marcadas por la
inquietud, los cambios y otras dificultades que son consecuencia de tener una madre
esquizofrénica" (casos 2 y 3).
2. REVISION DE LOS ESTUDIOS:
Es un hecho que los hij@s de figuras parentales con el diagnóstico de psicosis
esquizofrénica tienen un riesgo mayor que la población general de sufrir el trastorno. Las
estimaciones oscilan entre un 2,5% y un 16% frente al 1% de la población general
(SILVERMAN). Esta tasa es independiente del sexo del padre afectado. Los datos
mencionados se han interpretado como indicativos del componente genético del trastorno.
Alternativamente, se ha resaltado la influencia nociva que sobre los hij@s tienen las
personas con esta psicopatología. Ambas concepciones, la genética y la ambiental,
cuentan con evidencias tanto a su favor como en su contra, aunque una atenta lectura
parece que las sitúa en ser complementarias más que contradictorias, existiendo un
consenso creciente sobre la adecuación del modelo de vulnerabilidad en la
comprensión de la esquizofrenia (FOWLES).
Los estudios sobre la influencia de la psicopatología parental sobre los hij@s los hemos
clasificado en dos grupos: ESTUDIOS DE ALTO RIESGO y ESTUDIOS SOBRE LA
CALIDAD DE LA RELACION PARENTO-FILIAL.
2.1- ESTUDIOS DE ALTO RIESGO:
El método de alto riesgo fue introducido para el estudio de la psicopatología en 1968 por
MEDNICK & SCHULSINGER. Los estudios con esta metodología se centran en la
detección de características distintivas del grupo de riesgo -en este caso hij@s de
esquizofrénicos- que lo hace más vulnerable al desarrollo alterado, con el objetivo último de
prevenirlo.
Estos estudios tradicionalmente han estado vinculados al modelo genético de la
enfermedad mental. Este marco teórico de comprensión de la psicopatología tiene como
una consecuencia lógica: que el programa de investigación derivado centre sus esfuerzos
en la detección de las variables distintivas, interpretadas entonces como evidencias de esta
supuesta transmisión genética. Aunque el peso del factor genético es importante, se han
avanzado modelos más comprensivos de la psicopatología que intentan integrar y dar
cuenta de los distintos resultados de los estudios que desde premisas teóricas diferentes se
han realizado (SILVERMAN).
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Ejemplo de este tipo de modelo es el de vulnerabilidad o diathesis-estrés (ZUBIN &
SPRING), anteriormente comentado. En el caso de los hijos/as de esquizofrénicos, este
modelo plantea que hay factores genéticos específicos que hacen a la persona vulnerable
al desarrollo del trastorno esquizofrénico. Este se desarrolla ante situaciones vitales
estresantes que hacen que se supere el umbral individual para la precipitación del trastorno.
Tal umbral varía según la mayor o menor vulnerabilidad. Las circunstancias vitales
estresantes, al contrario que el factor genético (diathesis), no son específicas del trastorno
sino compartidas por una gama amplia de psicopatologías. En este concepto lo que se
modifica es el "factor terreno", en términos de AJURIAGUERRA.
Algunas de las variables a las que se ha prestado atención son las siguientes:
2.1.1 Variables psicofisiológicas y neurológicas. Se ha encontrado hipersensibilidad e
hiperlabilidad en el funcionamiento de hij@s de esquizofrénicos, déficit en la orientación
espacial e integración auditivo-visual. Estas características no se encontraron distribuidas
homogéneamente entre los sujetos en riesgo, sino que se presentaron en mayor medida en
los hij@s de las madres que estaban más severamente perturbadas y en los que habían
sido criados en contextos urbanos (GOODMAN) (caso 3).
2.1.2 Aunque no hay diferencias significativas en la capacidad intelectual, se encuentra en
mayor medida en el grupo de riesgo una más amplia variabilidad en el funcionamiento
intelectual, puesto de manifiesto por el rendimiento dispar en las distintas tareas cognitivas
(GOODMAN) (casos 2 y 3).
2.1.3 GOODMAN en su revisión también señala el hallazgo de la relación entre
complicaciones obstétricas y perinatales y severidad y cronicidad de la perturbación, más
que con el diagnóstico materno de esquizofrenia en si. RIEDER et al. correlacionan estas
complicaciones con medidas de inteligencia más bajas en los hij@s.
2.1.4 Comparando la capacidad atencional de hij@s de madres psicóticas (un porcentaje
importante de las cuales eran esquizofrénicas) con un grupo control, GRUNEBAUM et al.
encontraron déficits atencionales en los primeros en los grupos de edad de uno, tres y cinco
años pero no en los de seis años (caso 1).
2.1.5 También se encuentran problemas a nivel de funcionamiento interpersonal y afectivo.
Esta es una característica compartida con otros grupos, como los hij@s de depresivos. A
los hij@s de esquizofrénicos se los describe más frecuentemente como esquizoides
(aplanados emocionalmente, aislados, distraibles, pasivos, irritables y negativistas, según
las investigaciones realizadas por HANSON et al. LANDAU observó en el grupo de hij@s
de esquizofrénicos una mayor presencia de problemas en la comprobación de la realidad y
pensamiento desorganizado, una mayor prevalencia de trastornos de conducta, así como
retraso de lenguaje, especialmente entre los hijos varones (casos 1, 2 y 3).
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2.1.6 HANSON et al. encontraron que los hij@s de esquizofrénicos se desenvuelven más
pobremente en los tests psicomotores.
2.1.7 Mayor incidencia de hiperactividad (actividad incrementada, distraibilidad, labilidad
emocional) y signos neurológicos menores (RIEDER et al.) (casos 1 y 3).
2.1.8 Otra variable investigada es el egocentrismo (STRAUSS) tal y como PIAGET definió
este concepto, encontrándose relaciones entre la presencia de síntomas psicóticos
positivos en el padre y egocentrismo en el hij@. La severidad de tales síntomas se
relaciona significativamente con la persistencia y dificultad para superar este tipo de
percepción (caso 2).
2.1.9 En cuanto a funcionamiento clínico-afectivo, tanto en los hij@s de esquizofrénicos
como de pacientes con otras psicopatologías (maniaco-depresivos y depresivos), se ha
encontrado consistentemente más perturbaciones, ya sea en el sentido del niñ@ ansiosoinhibido como del hostil con tendencia al "acting-out" (caso 3). En un estudio de
seguimiento de diez años de hij@s de esquizofrénicas, SCHULSSINGER obtiene
resultados que muestran una mayor prevalencia de trastornos esquizofrénicos y "borderline"
en el grupo de alto riesgo con respecto al grupo de control. La prevalencia es, sin embargo,
parecida cuando lo que se compara son desviaciones neuróticas. Concluye, este autor, que
el grupo de bajo riesgo lo será para los trastornos mentales severos, pero no
necesariamente para las neurosis y las desviaciones de personalidad.
A pesar del hecho de que puedan establecerse cierto nivel de correlaciones entre
esquizofrenia parental y variables como desarrollo cognitivo, competencia social o
manifestaciones psicopatológicas en los hij@s, queda por responder: 1º cuáles son los
factores asociados a padecer esquizofrenia vinculados a tales resultados y, 2º a
través de que mecanismos ejercen esta influencia, este tipo de preguntas tratan de ser
respondidas por el segundo tipo de estudios que comentamos a continuación.
2.2- ESTUDIOS SOBRE LA CALIDAD DE LA RELACION PARENTO-FILIAL:
El interés de estos estudios estriba en la asociación de la psicopatología parental con un
conjunto de factores potencialmente nocivos en la vida del niñ@. Además del sufrimiento
psicológico actual (aproximadamente el 50% de los hij@s de figuras parentales
esquizofrénicas presentan algún trastorno psiquiátrico según el estudio de SILVERMAN, la
influencia de tales factores es especialmente dramática. Su presencia en edades infantiles
tempranas va a condicionar que las formas en las que el niñ@ aprende a comprender el
mundo o a percibirse a si mismo, la manera en que siente y se comporta, así como las
estrategias de enfrentamiento que utiliza se consoliden, arraiguen y configuren patrones de
personalidad persistentemente coloreados por aquellas condiciones y difícilmente podrán
ser modificadas en el futuro (MILLON). Así, se ha demostrado entre los familiares de primer
grado de pacientes esquizofrénicos una más alta prevalencia de trastornos de la
personalidad (especialmente paranoide, "borderline", esquizoide y esquizotípica), trastornos
afectivos (uni y bipolares), alcoholismo y otras toxicomanías y trastornos de conducta
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(SILVERMAN, DOWNEY & COYNE).
El foco de atención de estos estudios son aspectos tales como las interacciones padreshij@s, el ambiente familiar u otras variables que puedan estar mediando las relaciones
entre la esquizofrenia en una o ambas figuras parentales y las características de los hij@s
como las puestas en evidencia por los estudios de alto riesgo. Este tipo de investigaciones,
que atienden a variables de tipo psicosocial o interpersonal, tienen el objetivo de
comprender cómo se producen esas relaciones. Parten de una perspectiva que podría
denominarse de transmisión ambiental de la psicopatología (DODGE, 1990), con dos
asunciones básicas: La psicopatología lleva a perturbaciones en el desarrollo de la
parentalidad y en el ambiente familiar y, en segundo lugar, esta parentalidad y ambiente
familiar perturbados dan lugar a un funcionamiento desadaptativo del niñ@ (casos 1 y 3).
Un trabajo clásico con este enfoque es el de ANTHONY, quien pone de manifiesto el
diferente impacto que tiene el curso del trastorno esquizofrénico sobre le ajuste del niñ@. El
curso procesual característico de los tipos hebefrénico y catatónico se asocia a un peor
ajuste del niñ@, al contrario de lo que ocurre en las esquizofrenias reactivas (en las que
incluye el trastorno esquizoafectivo o el esquizofreniforme). Las consecuencias clínicas en
los niñ@s van desde la reacción de adaptación ante las manifestaciones psicopatológicas
del padre a la primitivización extrema o a cuadros que el autor considera que suponen
formas precursoras de psicosis. La distinción en la dimensión procesual-reactivo es
importante en cuanto al pronóstico del trastorno, estando asociado el polo procesual a un
curso crónico y sintomatología fundamentalmente de tipo negativo (anhedonia, aislamiento
social, aplanamiento afectivo, inactividad, pobreza de pensamiento o lenguaje). Las formas
reactivas, por su parte, estarían asociadas a un curso episódico y síntomas de tipo positivo
(alucinaciones, delirios) fundamentalmente. Las propias características sintomatológicas,
así como la persistencia en el tiempo (cronicidad), hacen que, como antes se señaló, la
forma procesual del trastorno tenga una repercusión mayor en el niñ@. Más
concretamente, ANTHONY identifica tres tipos de episodios que se dan con mayor
frecuencia en los hij@s de esquizofrénicos procesuales y que considera formas precursoras
de psicosis. Estos episodios, que denomina "micropsicóticos", suponen un alejamiento de la
conducta habitual del niñ@, pueden durar entre tres días y tres meses y se desvanecen
incluso sin tratamiento. Por sus características clínicas los llamó "episodio esquizoide" (cuya
característica nuclear es el aislamiento), "paranoide" (la desconfianza) y "hebefrénico" (la
regresión extrema).
GOODMAN & BRAULEY han señalado que algunas de las características de la
esquizofrenia que pueden afectar la parentalidad es el hecho por el que el esquizofrénico
tiende fácilmente al aislamiento e interactúa pasivamente con el entorno (con la pobreza
estimular que esto supone para el niñ@), el hecho que la temática delirante pueda incluir al
mismo hij@ u otros miembros de la familia nuclear, así como la exposición a una afectividad
incongruente o a un pensamiento desorganizado, no raramente manifestados por el
esquizofrénico durante periodos más o menos largos de su enfermedad. Estos autores
ponen en evidencia el hecho, clave en su opinión, que las madres esquizofrénicas tenían
menos capacidad de responder a las demandas del niño/a y estaban menos implicadas
afectivamente que las madres deprimidas y normales. Estas características maternas las
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relacionan con medidas de inteligencia y competencia social más bajas estos resultados
son congruentes con los expuestos por ANTHONY. Aunque este autor habla de curso
procesual y GOODMAN & BRAULEY de falta de implicación afectiva y capacidad de
respuesta, es razonable suponer que los efectos se producen a través del mismo
mecanismo explícitamente señalado por los últimos autores, quienes plantean que una
teoría que incluya los procesos interactivos, del aprendizaje social y cognitivo-conductuales
supone la explicación más adecuada de cómo las deficiencias en la parentalidad vistas
interfieren en el desarrollo de competencias en los hij@s.
A modo de ejemplo plantean una posible cadena de sucesos: ante la falta de capacidad de
respuesta, el niñ@ puede tender a aislarse de las interacciones sociales que considera no
reforzantes o procurar la respuesta paterna a través de la coerción, ambos casos son
manifestaciones diferentes de un mismo hecho básico como es la falta de oportunidades en
el desarrollo de habilidades sociales (casos 1 y 3). En un segundo momento el niñ@ se
hace más autocrítico y menos autorreforzante a causa tanto del modelado paterno como de
las atribuciones que revierte sobre sí mismo, derivadas de su fracaso en las interacciones
con el padre. Dichas cogniciones negativas sobre el sí mismo interfieren tanto en la
atención como en la persistencia en las tareas intelectuales y también en la mayor
propensión a realizar interpretaciones y atribuciones sesgadas negativamente en las
relaciones interpersonales, todo lo que viene a apoyar la deficiente autoimagen y las
expectativas negativas con respecto a las respuestas de los otros (caso 3).
Las competencias sociales (directamente relacionadas con las posibilidades de tener
experiencias que promuevan el desarrollo intelectual) se van adquiriendo a través,
fundamentalmente, de la interacción con las figuras parentales y, más concretamente, de la
imitación, la instrucción, el reflejo en los otros de uno mismo que permite el
autorreconocimiento y de las contingencias sociales del propio comportamiento. Por medio
de estos procesos el niñ@ puede ir adquiriendo estrategias para la solución de los
problemas interpersonales, estilos cognitivos o respuestas emocionales.
De ello se deriva que tener padres que manifiestan conductas desviadas, como las que se
dan en el trastorno esquizofrénico, dificultará la adquisición de repertorios de conducta
socialmente adecuados y promoverá o facilitará el comportamiento socialmente
incompetente, desviado o disfuncional (casos 2 y 3).
DODGE también señala que los padres con trastornos psiquiátricos más difícilmente
exponen a sus hij@s a experiencias sociales estimulantes. También es esperable que en
un hogar en el que un miembro padece esquizofrenia haya una atención especial hacia él,
de modo que el miembro sano estaría menos accesible y disponible para la estimulación
que precisa el niñ@.
La característica de no disponibilidad del padre esquizofrénico anteriormente señalada, por
otra parte, dificulta (si no impide) la formación de un vínculo afectivo sólido, condición
indispensable para que sea concebido como una "base segura" desde la que explorar el
entorno con confianza, ya que en caso que se presenten dificultades o peligros no es
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esperable por su parte una respuesta adecuada, es decir de tranquilización, guía y/o
consuelo (BOWLBY). La falta de esta base segura facilitará la inhibición conductual y con
ella la limitación en el desarrollo de habilidades que exigen que se den experiencias de
aprendizaje apropiadas (casos 2 y 3). La existencia de otra figura con la que pudiera
establecer esta clase de vínculo afectivo seguro es más difícil en los hij@s de
esquizofrénicos ya que no solo la tasa de madres esquizofrénicas solteras es mucho mayor
a la de las madres no esquizofrénicas (REISBY), sino también porque es más probable que
la pareja presente asimismo sintomatología psiquiátrica que interfiera con esta función
parental. Además del hecho, ya señalado, que las demandas del padre afectado restarían
tiempo que al que podría ser dedicado a la atención del niñ@.
DOWNEY & COYNE han considerado que este mismo mecanismo es responsable de las
ciertas similitudes encontradas en hij@s de madres depresivas y de madres
esquizofrénicas. Dichas similitudes se refieren a la competencia social e intelectual más
bajas que ellos obtuvieron en estos grupos (más bajas, sin embargo en los hijos de
esquizofrénicas, situándose en una posición intermedia el grupo de hij@s de madres
deprimidas). Es decir, en este caso dos psicopatologías bien diferenciadas ejercerían parte
de sus efectos nocivos sobre el desarrollo del niñ@ a través de aspectos compartidos (la
falta tanto de capacidad de respuesta al comportamiento del niñ@ como de implicación
afectiva).
En los ambientes familiares en los que alguno de las figuras parentales está afectado por el
trastorno esquizofrénico (al igual que en el caso de hogares con otras psicopatologías) es
más probable que se produzcan conflictos y disputas y que el niñ@ se halle expuesto a
contingencias difícilmente predecibles y aversivas (ANTHONY; LANDAU), ambos
parámetros son expresión de las situaciones que SELIGMAN considera distintivas de las
circunstancias que llevan a estados de indefensión aprendida y que se caracterizan por la
percepción de ausencia de control sobre la ocurrencia de sucesos aversivos lo que da lugar
a un estado de depresión e impotencia (casos 1, 2 y 3, aunque con diversas formas de
expresión y presentación). RUTTER ha enfatizado la importancia de este factor en la
presencia de problemas psicológicos en el niñ@, especialmente cuando las disputas y
desavenencias le implican en alguna forma. También COOPER et al. plantean como de
carácter reactivo el "trastorno" familiar existente en los hogares con un padre esquizofrénico
la mayor presencia de trastornos psiquiátricos (45% frente a 26%) entre los hij2s de éstos.
Para describir el trastorno familiar cita a ANTHONY, quien señala que: "el ambiente reactivo
se caracteriza por su inconsistencia, manejo caótico, comunicaciones contradictorias,
intenciones y motivos incoherentes y un grado perturbador de intrusividad en la vida del
niñ@. Este "ambiente de irracionalidad" envuelve a la familia y hace que tormentas y crisis
impredecibles cubran la vida del niñ@".
Los datos que LANDAU aporta acerca de la sintomatología psicótica de padres
esquizofrénicos tras el primer ingreso son ilustrativos. En la muestra estudiada por este
autor el 70,5 % continuaba presentando delirios, el 76% pensamientos paranoides, el 88%
ansiedad/depresión, aislamiento social el 83%, agresión contra la esposa 71%, agresión
contra los niños 74 %, contra si mismo 41 %, alucinaciones 51%, negligencia de los niños y
11
familia 85% y conducta bizarra 71%. El autor, sin embargo no operativiza estas variables y,
por tanto, en el caso de alguna de ellas no queda claro a qué se está refiriendo, por
ejemplo: las que tienen que ver más directamente con la agresividad. Considerando, por
otra parte, lo florido de la sintomatología, cabe preguntarse acerca de lo adecuado de las
altas clínicas. No puede pasarse por alto, sin embargo, el potencial tan perturbador que
síntomas como los presentados tienen sobre un niñ@. Además del estrés que supone vivir
con un padre que manifiesta tales comportamientos, LANDAU llama la atención sobre la
imposibilidad de identificación por la inadecuación de tal modelo. La ausencia de una figura
con quien identificarse explicaría la falta de confianza o seguridad en sí mismos que
muchos de estos niñ@s presentan; esto se relacionaría con los problemas en la conducta
interpersonal (casos 1, 2 y 3). Estos patrones tanto pueden ser consecuencia de la
imitación o de la respuesta a la conducta desviada del padre. Es presumible también que la
falta de estabilidad vinculada a la vida con un pariente psicótico, impida la adquisición por
parte del niñ@ de un conjunto de expectativas bien establecidas sobre lo que cabe esperar.
Dicho de otro modo, su modelo de representación del mundo será poco estable.
Ante un panorama tan sombrío no debemos tampoco olvidar -de ello también sabemos en
la clínica... y en la vida diaria- las palabras de SILVERMAN: "No todos los padres
psiquiátricamente enfermos son inconsistentes o inefectivos en la parentalidad... y no todos
los niñ@s con padres psiquiátricamente enfermos están limitados en edad temprana o son
incapaces de enfrentarse con tal particular contexto hogareño o adaptarse
(saludablemente) al padre enfermo".
De lo expuesto hasta ahora se deduce la necesidad de un abordaje por parte de los
servicios de Salud Mental que tenga en consideración no solamente las necesidades de
atención psiquiátrica de los padres, sino que también considere y aporte respuestas a las
necesidades de los hij@s que por estar en esta especial situación de riesgo evolutivo
pudieran presentar. Desde nuestra experiencia, podemos concluir con una aproximación
clínico-asistencial dirigida al abordaje y comprensión de los posibles trastornos en el
desarrollo de los hij@s cuyas figuras parentales han sido diagnosticadas de una psicosis
severa. Esta aproximación la establecemos en base a riesgos evolutivos en el proceso
de interacción figuras parentales-hij@s y supone una hipótesis de partida para
posteriores investigaciones y la esquematizamos en la Tabla I. En ella se plantean cuatro
posibilidades: 1ª cuando el riesgo incluye tanto a las figuras parentales como a los
hij@s (recaídas y crisis de actividad psicótica o reagudizaciones del proceso psicótico en
las figuras parentales; abandonos terapéuticos en las figuras parentales; ausencia o muy
deficiente funcionamiento del sostén familiar y/o social; presencia de violencia familiar;
concomitancia de otros procesos en las figuras parentales como toxicomanías o
alcoholismo), 2ª cuando el riesgo es mayor en las figuras parentales y menor en los
hij@s (tentativas de suicidio por parte de las figuras parentales; existencia de figuras de
apego para los hij@s durante las crisis parentales; intervención judicial con fines protectores
para los niñ@s, p.e. un acogimiento familiar transitorio o remitiendo a un ingreso a la figura
parental afectada), 3ª cuando el riesgo es mayor en los hij@s y de menor entidad en
las figuras parentales (múltiples reingresos en las figuras parentales que originan rupturas
vinculares en los hij@s; presencia de malos tratos en los niñ@s en cualquiera de sus
12
tipologías; frialdad afectiva en las figuras parentales que dificulta el correcto establecimiento
o recuperación de los vínculos afectivos entre ellas y los hij@s; descalificaciones frecuentes
de los hij@s o hacia sus conductas como expresión sintomática de la psicosis parental;
primeras fases del desarrollo evolutivo de los hij@s por ser los momentos donde se definen
y establecen los vínculos afectivos; inexistencia de servicios específicos para la atención de
los problemas emocionales de la infancia y la adolescencia, sobre todo por la cobertura
terapéutica precoz a los problemas del desarrollo que se pudieran detectar y en el
desarrollo de programas de prevención y promoción del desarrollo psicosocial de los niñ@s
desde los primeros momentos de vida en estas situaciones tan delicadas) y 4ª cuando el
riesgo evolutivo es menor tanto en las figuras parentales como en los hij@s (las crisis
psicóticas en las figuras parentales son espaciadas en el tiempo, de poca duración e
intensidad o son inexistentes; el seguimiento terapéutico se establece de forma correcta;
existe un sostén socio-familiar adecuado; el diagnóstico se ha establecido de forma precoz
y el tratamiento se ha prescrito de manera pertinente y precoz; el seguimiento de los
procesos que puedan alterar el desarrollo de los hij@s se realiza por profesionales con la
formación y experiencia suficientemente acreditada en la Psiquiatría y Psicoterapia de la
infancia y la adolescencia).
RESUMEN
Como resultado de nuestro estudio podemos extrae una serie de conclusiones a diversos
niveles:
1ª SOBRE LOS ESTUDIOS EXISTENTES: Lo que mejor les define, en nuestra opinión,
serían las siguientes características:
1.1- Heterogeneidad: Tanto en los diseños, como en las características clínicas y los
contextos de observación.
1.2- Escasa representatividad: Se realizan los perfiles con pocos casos.
2ª INTERROGANTES ABIERTOS: Tras nuestra experiencia en Servicios de atención
territorializados y que funcionan en red, destacamos algunos interrogantes no resueltos de
forma satisfactoria:
¿Qué ocurre con los hij@s de las figuras parentales que presentan un cuadro psicótico
severo y que están siendo atendid@s en dispositivos de salud mental dedicados a la edad
adulta?
¿Qué cobertura se presta a la situación familiar cuando el trastorno parental es detectado
en Unidades de Salud Mental Infantil, por atención a algún tipo de trastorno emocional o
conductual en el proceso de desarrollo de los niñ@s?
¿Qué primar en la intervención: los factores de riesgo evolutivo en los hij@s, los periodos
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de crisis de las figuras parentales, el proceso parental,...?
¿Cómo secuenciar las intervenciones de forma complementaria entre las que se realizan
con las figuras parentales y las necesarias intervenciones sobre los hij@s?
Pensamos que es preciso desarrollar estudios comparativos y explotar los sistemas de
información existentes (Registros Acumulativos de Casos, cuando sea posible) con el fin de
establecer investigaciones de tipo longitudinal que aporten reflexiones más acordes con
la realidad actual. En este sentido sorprende que, tras varios años de reforma asistencial de
la salud mental en nuestro país, no haya ni un solo trabajo de este tipo en la bibliografía
española.
Tabla I
EVALUACION DEL RIESGO EVOLUTIVO COMPARADO EN EL CASO DE FIGURAS
PARENTALES CON DIAGNOSTICO DE PSICOSIS SEVERAS
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¡Error! Marcador no definido.
RIESGO
FIGURAS
PARENTALES
CON PSICOSIS
SEVERA
MAYOR
POSIBILIDAD
DE
RIESGO
EVOLUTIVO
EN FIGURAS
PARENTALES
MENOR
POSIBILIDAD
DE
RIESGO
EVOLUTIVO
EN FIGURAS
PARENTALES
RIESGO EVOLUTIVO EN HIJ@S
MAYOR
POSIBILIDAD
DE
RIESGO
EVOLUTIVO EN LOS
HIJ@S
MENOR
POSIBILIDAD
RIESGO
EVOLUTIVO
LOS HIJ@S
* CRISIS ACTIVA
* RECAIDAS
* ABANDONOS
TERAPEUTICOS
* FALTA SOSTEN
FAMILIAR Y SOCIAL
*
VIOLENCIA
FAMILIAR
* CONCOMITANCIA
TOXICOMANIAS,
ALCOHOLISMO
*
TENTATIVAS
SUICIDIO
PARENTAL
* FIGURAS APEGO
PARA
HIJ@S
ALTERNATIVAS
DURANTE CRISIS
PARENTAL
* INTERVENCION
JUDICIAL
PROTECTORA
HIJ@S
*
CRISIS
ESPACIADAS
O
INEXISTENTES
*
CORRECTO
SEGUIMIENTO
TERAPEUTICO
*
EXISTENCIA
SOSTEN FAMILIAR
Y SOCIAL
* PRECOCIDAD EN
DIAGNOSTICO E
INSTAURACION
TRATAMIENTO
*
SEGUIMIENTO
DEL PROCESO DE
DESARROLLO
HIJ@S
POR
PROFESIONALES
EXPERTOS
* REINGRESOS
* MALOS TRATOS A
LOS HIJ@S
*
FRIALDAD
AFECTIVA
*DESCALIFICACION
ES A LOS HIJ@S
* PRIMERAS FASES
DEL DESARROLLO
*
INEXISTENCIA
SERVICIOS
ESPECIFICOS
ATENCION
A
PROBLEMAS
EMOCIONALES DE
INFANCIA
Fuente: elaboración propia (1995)
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