[PDF] Pruebas Diagnósticas y de Laboratorio en la Infancia y la Adolescencia

Pruebas diagnósticas y de laboratorio en la Infancia y
la Adolescencia.
El clínico dispone de una amplia batería de medidas de laboratorio para el diagnóstico y el
tratamiento de los trastornos psiquiátricos en niños. No obstante, la piedra angular de la
evaluación y el tratamiento de niños y adolescentes siguen siendo la historia y entrevista
clínicas. Una historia médica minuciosa y la exploración de los diversos sistemas médicos
pondrán sobre aviso al clínico en la búsqueda de causas médicas de los síntomas
psiquiátricos.
Dado que las enfermedades virales y las infecciones crónicas, repetidas y de escasa gravedad
provocan síntomas que sugieren la presencia de trastornos psiquiátricos (fatiga, pérdida de la
motivación, etc.), puede ocurrir que las medidas de laboratorio más frecuentes (hemograma
completo, títulos virales) no los detecten.
Los estudios sobre la función que desempeñan las pruebas de laboratorio en psiquiatría se
centran en aspectos de sensibilidad y especificidad, así como en la utilidad de las pruebas de
laboratorio rutinarias en el ingreso del paciente.
¿Qué pruebas diagnósticas y de laboratorio utilizamos en la evaluación?
Las pruebas neuroendocrinas…
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Test de supresión con dexametasona. Se ha propuesto el test de supresión con
dexametasona (TSD) como marcador biológico de depresión. La no supresión de la
secreción de cortisol durante el TSD se ha asociado con el diagnóstico de depresión
mayor de tipo endógeno. Debido a su falta de especificidad, el TSD no predice el
pronóstico y no ayuda en la elección del fármaco. Es útil en el "screening" del síndrome
de Cushing.
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Pruebas de función tiroidea. Debido a la elevada frecuencia de disfunciones tiroideas
en población general y sus manifestaciones psiquiátricas, las pruebas de función
tiroidea son de gran utilidad en la evaluación de los síntomas psiquiátricos, que
incluyen la ansiedad, depresión, retraso mental, demencia, inquietud, cambio del
estado mental y psicosis. No se conoce el porcentaje exacto de niños y adolescentes
con alteraciones tiroideas en población psiquiátrica. Las pruebas de función tiroidea
consisten en medidas de los niveles de tirosina en sangre, la recaptación de resina
triyodotironina (es decir, la proteína de unión de la tirosina), la hormona
tiroideoestimulante, y la triyodotironina. Siempre que la exploración física y la historia
sugieran una disfunción tiroidea, lo primero que debe realizarse es un estudio de la
tirosina y de la recaptación de triyodotironina.
¿Cómo evaluamos la Toxicología?
El "screening" de sustancias de abuso está particularmente indicado en casos de psicosis de
nuevo inicio o en cambios del comportamiento en adolescentes, así como en el tratamiento por
abuso de sustancias.
Dadas las elevadas tasas de experimentación y la disponibilidad de sustancias ilegales, se
debe desconfiar mucho y realizar los análisis de sustancias en orina siempre que se sospeche
de su consumo.
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Las pruebas de toxicología deberían obtenerse en:
(1) Todos los adolescentes con síntomas psiquiátricos.
(2) Adolescentes de alto riesgo (Ej., fugitivos, delincuentes, hijos de consumidores de
sustancias).
(3) Adolescentes con cambios en el estado mental o en el rendimiento.
(4) Adolescentes con cambios agudos del comportamiento.
(5) Adolescentes con accidentes recurrentes o síntomas somáticos no explicados.
(6) Adolescentes en los que se debe controlar la abstinencia.
Todos los análisis de orina positivos deben confirmarse mediante análisis sanguíneos más
específicos, dado que existe una elevada tasa de pruebas toxicológicas falsas de orina, que
pueden continuar siendo positivas después de cesar el uso durante un período de 48 horas en
el caso de las anfetaminas, y durante un período más largo de 3 semanas en el caso de los
cannabinoides y la cocaína.
Debido a que la ingestión de plomo es una causa bien conocida, aunque infrecuente, de
problemas de comportamiento, los clínicos deben medir su nivel sanguíneo en niños con riesgo
de exposición al plomo. Otros metales, como el mercurio, presentan efectos similares en el
comportamiento y deberían medirse también en niños con riesgo a su exposición.
Los estudios genéticos…
A excepción de la identificación presintomática del gen responsable de la enfermedad de
Huntington, la genética molecular todavía no tiene una aplicación clínica básica en psiquiatría
infantil.
A medida que se van realizando avances en las pruebas genéticas, la misión básica de nuestra
sociedad consiste en diseñar las pautas éticas sobre la utilización de los resultados de las
pruebas genéticas.
Las evaluaciones genéticas más habituales en psiquiatría infantil son la evaluación clínica del
fenotipo y la determinación del cariotipo. La identificación del síndrome del cromosoma X frágil
es, probablemente, uno de los descubrimientos más importantes en psiquiatría infantil. El
síndrome del cromosoma X frágil, denominado así por la tendencia al rompimiento del
cromosoma X bajo condiciones específicas, es una de las formas heredadas con mayor
frecuencia de retraso mental y supone un incremento de riesgo de psicopatología, incluyendo
hiperactividad, escasa atención, déficit en habilidades sociales, ansiedad y depresión.
El estudio del cariotipo resulta de gran utilidad en la determinación del número y la morfología
de los cromosomas, sobre todo cuando se sospecha de alteraciones en los cromosomas
sexuales. En los niños en la etapa previa a la pubertad, pese a que algunas veces no puede
detectarse los estigmas físicos asociados a una alteración de los cromosomas sexuales, los
problemas cognoscitivos incrementan la necesidad de su estudio. El número anormal de
cromosomas X ha demostrado que influye en el desarrollo y funcionamiento cognoscitivos. Los
pacientes con el síndrome de Turner (45XO) presentan déficit en el procesamiento espacial.
Los individuos con un síndrome de Klinefelter (47 XXY) presentan déficits cognoscitivos y una
elevada tasa de incidencia de dislexia en comparación con la población general. El aumento
del número de cromosomas Y está asociado a un mayor riesgo de manifestar problemas de
comportamiento, sobre todo de impulsividad e inmadurez.
Las ventajas del estudio del cariotipo en niños son:
(1) La anticipación del curso del trastorno.
(2) Una "explicación" para los padres del trastorno de su hijo.
(3) La planificación familiar y el uso del diagnóstico prenatal en familias de riesgo.
(4) Intervenciones médicas.
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La enfermedad de Wilson es una enfermedad de transmisión autosómica recesiva del
metabolismo del cobre, pero no se puede diagnosticar mediante técnicas genéticas. Su
identificación es decisiva porque es susceptible de tratamiento. Los síntomas de la enfermedad
de Wilson en la adolescencia pueden inducir comportamiento inadecuado, cambio de
personalidad, deterioro cognoscitivo, ansiedad y depresión. El diagnóstico de laboratorio se
basa en un nivel bajo de ceruloplasmina sérica, un nivel bajo del cobre sérico total y una
elevada secreción de cobre en orina.
¿Cómo medimos la estructura y actividad cerebrales?
Para investigar los problemas clínicos relevantes en psiquiatría infantil se han utilizado todas
las modalidades de técnicas de imagen cerebral estructural de las que se dispone en la
actualidad (es decir, la imagen de resonancia magnética (RM) y la tomografía axial
computarizada (TAC)) y de técnicas funcionales del cerebro, (la tomografía de la emisión de
fotón simple computarizada [SPECT], y la tomografía por emisión de positrones (PET)).
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Tomografía axial computarizada e imagen de resonancia magnética. La TAC es la
técnica más utilizada debido a su amplia disponibilidad. Los descubrimientos de los
estudios de niños con trastornos psiquiátricos como el autismo, el retraso mental o el
TDAH no justifican el uso clínico rutinario de la imagen cerebral. Con fines de
investigación, los hallazgos de los estudios de la TAC y la RM han llevado a la
formulación de modelos patofisiológicos, como son, por ejemplo, el modelo cerebelar
en el autismo y la hipótesis de una maduración neural anormal en el TDAH.
Las indicaciones clínicas de la RM o la TAC (con o sin contraste) incluyen signos de
aumento de la presión intracraneal, signos neurológicos positivos y algunas
malformaciones craneofaciales y síndromes del SNC. Aunque los estudios de la
psicosis mediante TAC o RM en los menores son muy escasos, la práctica clínica (sin
comprobar mediante estudios con grupo control) sugiere que se debe hacer un uso
selectivo de la TAC o de la RM para descartar enfermedades intracraneales
susceptibles de tratamiento (p.ej., un tumor cerebral). Sin embargo, diversos estudios
demuestran que el uso rutinario e indiscriminado del EEG, SPECT, RM y TAC presenta
unos resultados positivos muy bajos en el esclarecimiento del diagnóstico o en la
alteración del tratamiento.
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La tomografía por emisión de positrones y la tomografía de la emisión de fotón simple
computarizada. Últimamente han comenzado a surgir estudios que utilizan marcadores
radionúclidos en PET y SPECT. Los estudios iniciales presentan una disminución
anormal del flujo sanguíneo cerebral en niños con TDAH y un metabolismo de la
glucosa cerebral anormalmente bajo en padres biológicos de niños con TDAH. Los
estudios posteriores con menores no consiguen replicar estos datos de disminución del
metabolismo cerebral, aunque las niñas con TDAH parecen presentar una desviación
mayor a la de los niños con un TDAH.
Se han estudiado otros trastornos del desarrollo neuronal: el síndrome de Rett, el
autismo, el síndrome de la Tourette, la parálisis cerebral y la enfermedad de LeschNyhan.
Salvo para el "screening" prequirúrgico de la epilepsia no susceptible de tratamiento, no
está indicado el uso clínico rutinario del escáner cerebral radionúclido en los trastornos
del comportamiento. Estas técnicas, sin embargo, tienen un impresionante potencial en
el estudio de los trastornos psiquiátricos en la infancia. En el futuro, la RM funcional
puede ocupar un lugar especial entre las técnicas de imaginería cerebral en niños
debido a la ausencia de exposición a radiación ionizada.
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Electroencefalograma. El uso clínico rutinario del EEG en la evaluación de problemas
comportamentales no está indicado dada la elevada prevalencia de hallazgos de EEG
anormales en población general (entre el 5% y el 15%). No obstante, cuando la
exploración y la historia médicas sugieren un diagnóstico de síndrome convulsivo o de
descontrol, debería realizarse un EEG con privación de sueño y una consulta
neurológica. La polisomnografía generalmente no está indicada para la evaluación de
problemas de sueño, como el sonambulismo, los terrores nocturnos, o el despertar
confusional. La polisomnografía debe ser habitual en la evaluación de insomnio diurno
no explicado, apneas de sueño o despertares muy frecuentes, violentos o atípicos.
El EEG basal está indicado antes de iniciar el tratamiento con fármacos que
disminuyen el umbral de crisis convulsivas en poblaciones vulnerables. También
deberían llevarse a cabo EEG de seguimiento siempre que haya incrementos
significativos en las dosis del fármaco.
¿Qué pruebas de laboratorio utilizamos durante el tratamiento?
Las medidas de laboratorio se utilizan básicamente para asegurar el control en la
administración de los tratamientos con psicotropos. Estas medidas se recogen para el
"screening" de laboratorio antes del tratamiento (electrocardiograma [ECG], EEG, pruebas de
función hepática y pruebas de función renal), para detectar efectos adversos (hemograma,
ECG, EEG, pruebas de función tiroidea) y para controlar el cumplimiento y la toxicidad (niveles
sanguíneos). En raras ocasiones se utilizan para ajustar la dosis para el máximo efecto
terapéutico.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Actualmente, las pruebas basales de laboratorio previas al inicio del tratamiento con inhibidores
selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) no están indicadas en adolescentes
siempre que la revisión médica sea negativa. Cuando se sospecha de un posible embarazo,
deben llevarse a cabo los tests de embarazo en orina.
Antidepresivos tricíclicos
Dado el efecto inequívoco que ejercen los antidepresivos tricíclicos (ATC) sobre la presión y el
pulso sanguíneos, es decisivo su control regular incluyendo medidas basales. El control
cardíaco mediante ECG debería acompañar el tratamiento con ATC. Aunque se ha defendido
que no es necesario realizarse ECG de manera regular hasta que no se llega a dosis de 2,5 o
3,5 mg/kg de ATC, es crucial obtener las medidas basales de la actividad cardiaca previas al
tratamiento para poder interpretar los cambios en el ECG durante el tratamiento.
Los estudios de muerte súbita asociada al uso de desipramina en niños han conducido al
examen minucioso de los efectos cardíacos potenciales de los tricíclicos en niños. Se han
encontrado sólo asociaciones moderadas entre los cambios del ECG y los niveles de
desipramina y 2-hidroxi-desipramina en sangre. Estas asociaciones no se consideran
clínicamente significativas; estos datos probablemente señalan que los cambios en el ECG no
son buenos predictores de muerte súbita.
Los niveles en sangre de otros ATC diferentes a la desipramina, como por ejemplo la
nortriptilina, correlacionan con alteraciones en el ECG, tales como la elevación de la QT.
Actualmente, se recomienda llevar a cabo un ECG de forma rutinaria antes del tratamiento y un
ECG de seguimiento clínicamente indicado y/o cuando se alcancen los niveles terapéuticos en
sangre.
Marcando algunos antidepresivos se pueden obtener sus niveles en sangre. Aunque muchos
estudios no han demostrado una clara relación entre sus niveles en sangre y la respuesta,
varios han encontrado tasas de mejoría algo más elevadas en niveles sanguíneos más
elevados.
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Los niveles de imipramina en sangre, expuestos como niveles de imipramina más desipramina,
presentan un intervalo terapéutico que oscila entre 150 y 300 ng/mL del total de valores en
suero, sin darse ningún incremento en la respuesta terapéutica a niveles superiores a 250
ng/mL en adultos. Además, a niveles plasmáticos superiores a 300 ng/mL aparecen cambios
en el ECG. Los niveles plasmáticos efectivos para el tratamiento de la enuresis y del TDAH
pueden ser inferiores (60 a 100 ng/mL) a los necesarios para el tratamiento de la depresión en
adultos. Niveles plasmáticos de desmetilimipramina (desipramina) iguales o superiores a 125
ng/mL se han asociado a una tasa superior de respuesta terapéutica en adultos.
Por regla general, para conseguir medidas válidas de los niveles de fármacos en plasma y
sangre, es necesario obtenerlas de manera continua, es decir, después de 6.5 veces la vida
media de la sustancia. En el caso de los antidepresivos, se deberían conseguir niveles al
menos 5 días después de la manipulación de la dosis. La principal razón para el control del
nivel de antidepresivos en sangre es comprobar el cumplimiento y evitar niveles plasmáticos
tóxicos.
Inhibidores de la monoamino oxidasa
La inhibición de la MAO plaquetaria, una prueba que refleja la eficacia de los agentes
inhibidores de la MAO (IMAO) en la inhibición de los enzimas de la MAO, se utiliza muy pocas
veces en clínica. Esta situación puede cambiar, sin embargo, debido a que los estudios
actuales utilizan la inhibición de la MAO plaquetaria como una dosis criterio con la que poder
comparar la eficacia relativa de los ACT y los agentes IMAO. Se ha observado que la respuesta
clínica a la fenelzina y al isocarboxázida (aunque no necesariamente al tranlicipromina)
correlaciona con la inhibición de la MAO plaquetaria en adultos.
Antipsicóticos
A consecuencia de los diversos efectos secundarios de los neurolépticos, el inicio y
mantenimiento del tratamiento neuroléptico requiere el control de la función tiroidea, un
hemograma (sobre todo para la clozapina), el control de la función hepática, un ECG
(básicamente para el pimozide), y un EEG (sobre todo para la clozapina).
Dadas las inmensas variaciones interindividuales (hasta 20 veces) en cuanto a los niveles de
antipsicóticos en sangre y a la falta de relación entre los niveles y el efecto terapéutico, las
medidas de los niveles en sangre tienen escaso valor clínico salvo (1) cuando no hay efecto
terapéutico incluso a dosis altas y (2) cuando se da una toxicidad no esperable a dosis bajas.
Litio
Pese a haberse demostrado la eficacia clínica del litio en niños y adolescentes violentos y en
bipolares, el intervalo terapéutico de los niveles de litio en sangre no se ha establecido
definitivamente y puede ser el mismo que en adultos. Aun cuando el nivel de litio en sangre sea
inferior al nivel definido como óptimo en niños y adolescentes, es necesario el control para
evitar toxicidad y para asegurar el cumplimiento. Se ha propuesto el control salivar como
prueba de cumplimiento no agresiva, pero no se recomienda como método fiable dado el
amplio margen de tasas de saliva-suero en niños.
Fase de inicio. Antes de iniciar el tratamiento con litio, debe realizarse pruebas de
función tiroidea basal, niveles de electrolitos séricos, pruebas de función renal,
hemograma y un ECG basal. Durante el ajuste de la dosis, los niveles de litio deben
comprobarse dos veces por semana, y luego con una frecuencia mensual hasta que se
estabilizan.
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Fase de mantenimiento a largo plazo. No existe una pauta absoluta para la frecuencia
de las pruebas de laboratorio de seguimiento. Está claro que cualquier incremento en
los efectos secundarios o cualquier cambio en el estado de salud justifica otro examen
de laboratorio posterior. Además, en adolescentes sexualmente activos, es necesario
explicar el efecto teratogénico del litio y deberá iniciarse un test de embarazo siempre
que se sospeche de su existencia.
Estimulantes
Los niveles en sangre de estimulantes varían mucho de un individuo a otro y clínicamente no
son útiles. Pese a los numerosos estudios de los efectos de los estimulantes sobre los niveles
hormonales y de catecolaminas, las pruebas de laboratorio no están indicadas de forma
rutinaria, salvo las pruebas de la función hepática basal y de seguimiento con pemoline.
Fármacos anticonvulsivos
Los anticonvulsivos como la carbamazepina están indicados en niños con problemas del
comportamiento. Antes del inicio del tratamiento, debe llevarse a cabo un hemograma completo
con plaquetas, cómputo de reticulocitos y nivel de hierro en sangre. Durante los 3 primeros
meses de tratamiento, estas pruebas deben repetirse semanalmente ya que la carbamazepina
puede producir anemia aplásica, agranulocitosis, leucopenia y trombocitopenia.
El ácido valpróico, otro estabilizador del estado de ánimo, se está utilizando más en psiquiatría
infantil pese a la falta de estudios controlados de su eficaci. Los clínicos que utilizan
anticonvulsivos para indicaciones no convulsivas tienen que estar muy atentos a los efectos
agudos y a las complicaciones de cualquier sistema de órganos.
Los anticonvulsivos deben suspenderse al primer signo de supresión de médula ósea. Los
niveles de carbamazepina no correlacionan con la respuesta terapéutica en los trastornos
psiquiátricos. Cuando se utiliza la carbamazepina para controlar las crisis convulsivas parciales
complejas, el nivel terapéutico generalmente se encuentra entre 8 y 12 ng/mL.
Uso de múltiples fármacos
A medida que los psiquiatras infantiles se dedican más a la atención terciaria, se observan más
casos resistentes al tratamiento. El uso de múltiples fármacos será mucho más frecuente pese
a su inherente falta de atractivo y a los datos científicos poco adecuados en cuanto a seguridad
y eficacia. Los ISRS alteran claramente los niveles de las sustancias de otra clase incluyendo
los ATC y las benzodiacepinas. Siempre que se combinen psicotropos con otros fármacos, las
intervenciones deben revisarse con mucho cuidado.
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