[PDF] Trastorno por estrés postraumático (PTSD) en niños y adolescentes

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (PTSD) EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
¿EN QUÉ CONSISTE EL PTSD?
El PTSD se refiere al desarrollo de síntomas característicos después de una exposición a
un agente estresante (AS) particularmente severo.
Se acepta que el suceso pueda ocurrir fuera del ámbito natural de la experiencia humana
puesto que se reconoce que algunos AS conocidos y que derivan en síntomas PTSD no
son raros (tales como violación, abuso infantil, exposición a violencia doméstica, violencia
en la comunidad o condiciones de guerra). El AS debe, sin embargo, ser intenso, es decir,
debe implicar una experiencia o atestiguar un suceso capaz de causar la muerte, lesión, o
amenaza para la integridad física de uno mismo o de otra persona; o enterarse de que un
ser muy querido ha sido expuesto a tal suceso. Esta exposición constituye el primer
criterio para PTSD. La reacción del niño debe incluir miedo intenso, horror, indefensión o
comportamiento agitado o desorganizado.
Para considerarse un PTSD, la respuesta del niño debe incluir un número específico de
síntomas de tres amplias categorías: re-experimentar, evitar/aperplejar y excitación
incrementada. El niño debe presentar al menos un síntoma de re-experiencia, tres
síntomas de evitación/perplejidad y dos síntomas de excitación intensa.
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Re-experimentar síntomas significa tener memorias recurrentes del suceso, intrusivas y
angustiosas (flash-back), que en niños muy jóvenes puede manifestarse por juegos
repetitivos con temas traumáticos; sueños recurrentes angustiosos acerca del trauma;
actuar o sentir como si el trauma estuviera reapareciendo incluyendo representaciones
específicas del trauma, angustia intensa al ser expuesto a estímulos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del trauma; y reacción fisiológica ante la exposición a tales
estímulos.
La evitación de estímulos asociados con el suceso y la perplejidad ansiosa como
respuesta en general, no deben haber estado presentes antes del trauma y pueden
manifestarse por medio de esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o
conversaciones relacionadas con el trauma; esfuerzos para evitar recordar el trauma;
amnesia de un aspecto importante del trauma; la disminución en el interés o en la
participación de actividades normales; sentirse desapegado o alejado de los otros; grado
restringido de afectividad; y el convencimiento de que le espera un corto futuro (p. ej. creer
que uno no vivirá lo suficiente).
Hay síntomas persistentes de excitación aumentada a partir del trauma que incluyen
dificultades para dormir, irritabilidad, manifestaciones violentas; dificultad en concentrarse;
hipervigilancia; y una respuesta exagerada a un sobresalto. Estos síntomas deben causar
angustia clínicamente significativa o perjudicar el funcionamiento general.
Los padres y maestros pueden minimizar el impacto traumático, en su deseo de
asegurarse ellos mismos de que los niños no están “lesionados” o para aliviar cierta
angustia sobre la experiencia del niño. Los adultos piensan a veces que los niños son
demasiado jóvenes para recordar sucesos traumáticos, o que son demasiado inmaduros
para ser traumatizados. Los niños mismos pueden contribuir a este concepto erróneo a
menudo, tratando de proteger a sus padres de que sepan cuán fuertemente les ha
afectado el trauma.
¿CUÁL ES SU EPIDEMIOLOGÍA?
Estudios basados en la comunidad arrojan una prevalencia de PTSD de un 1% a un 14%.
Los estudios de poblaciones infantiles de riesgo, han mostrado que la prevalencia del
PTSD va desde el 3 hasta el 100%, dependiendo de los métodos utilizados para evaluar el
PTSD, de la población muestra, y de la naturaleza y del tiempo pasado desde que ocurrió
el suceso traumático. Algunos estudios apuntan a cifras entre 25-35% de PTSD entre
niños expuestos a un AS.
Algunos estudios han indicado que las chicas desarrollan síntomas de PTSD más severos
y de más larga duración, pero que los muchachos tienen mayor posibilidad de ser
expuestos a tales sucesos. Numerosos estudios han evaluado niños con diversas
procedencias étnicas y han documentado que el PTSD ocurre a través de cualquier grupo
cultural o étnico, aunque los factores culturales pueden afectar en como se manifiesta el
PTSD.
Se han encontrado tres factores que predisponen consistentemente el desarrollo del
PTSD en niños: la severidad de la exposición al trauma, la angustia paterna relacionada
con el trauma, y la proximidad temporal al hecho traumático.
Algunos autores postulan que la acumulación de múltiples estresores en niños,
incrementa dramáticamente el riesgo de daño permanente del desarrollo y la emergencia
de síntomas de PTSD. También es importante el apoyo familiar y la reacción emocional de
los padres al trauma. Parece ser que el único y mejor predictor de resultado positivo para
que los niños superen el suceso traumático, es la habilidad de los padres y otros adultos
significativos para enfrentarse con el trauma.
Aunque muchos estudios indican que algunos niños se recuperan espontáneamente del
PTSD con el tiempo, hay evidencia de que los síntomas del PTSD pueden persistir
durante muchos años.
¿CUÁL ES LA PRESENTACIÓN CLÍNICA?
En general, al crecer los niños, tienen más probabilidades de exhibir síntomas de PTSD
adulto. Los adolescentes con PTSD pueden presentarse con síntomas de reexperiencia,
como pensamientos y pesadillas invasivas, evitar la discusión del suceso traumático o
lugares o gente asociada psicológicamente con el suceso, amnesia para un aspecto
importante del trauma, alejamiento de amigos o de las actividades usuales, desapego de
otros y sentimiento de un futuro corto, e hiperexcitación tal como dificultades para dormir,
hipervigilancia y respuesta incrementada al sobresalto. Los adolescentes con PTSD
crónico, que han estado sometidos a estresores prolongados o repetidos, pueden
presentarse con rasgos disociativos predominantemente, incluyendo la sensación de
irrealidad, la despersonalización, el comportamiento injurioso hacia sí mismo, el abuso de
sustancias y accesos intermitentes de agresividad o cólera.
Se sugiere que algunos niños en edad escolar, pueden no experimentar amnesia
relacionada con el trauma y pueden no presentar síntomas de evitación o de perplejidad.
También pueden tener o no tener flash-backs. Los niños en este estado de desarrollo,
pueden mostrar frecuentes representaciones postraumáticas del trauma en el juego, en
los dibujos o verbalmente. Pueden haber perturbaciones del sueño en los niños
prepuberales. Existe una alta prevalencia de mecanismos supersticiosos en estos niños,
es decir, que llegan a creer que ciertas señales anuncian la llegada del suceso traumático
y que si están suficientemente atentos advertirán las señales que predicen desastres
futuros. A causa de la poca habilidad general de los niños más pequeños de tener una
perspectiva del tiempo futuro, las preguntas acerca de un futuro acortado pueden no tener
ningún significado en este grupo de edad.
Los niños muy pequeños traumatizados, pueden presentarse con pocos síntomas de
PTSD puesto que sus limitadas habilidades cognitivas y de expresión del lenguaje hacen
que inferir sus pensamientos y sentimientos sea difícil. Los lactantes y los niños
preescolares por consiguiente, pueden presentar síntomas de ansiedad generalizada
(miedo a las separaciones, ansiedad de extraños, miedos a monstruos o animales), evitar
situaciones que puedan o no tener una conexión obvia al trauma original, perturbaciones
del sueño y preocupación con ciertas palabras o símbolos que puedan o no tener una
conexión aparente con el suceso traumático. Se ha propuesto una check-list alternativa a
los criterios de adultos para detectar el PTSD en niños pequeños. Conviene diferenciar
entre juego postraumático (que es compulsivamente repetitivo, representa parte del
trauma y falla para aliviar la ansiedad) y juego de representación (que también representa
parte del trauma pero es menos repetitivo y mucho más parecido al juego del niño antes
del trauma). Cualquiera de estos puede cumplir el criterio de flash-back como pueden
cumplirlo los recordatorios sin juego del trauma (que no son necesariamente angustiantes)
o pesadillas. En la categoría de evitar (perplejidad) solo se requiere uno de los siguientes:
juego de contenido limitado (con o sin juego postraumático), tendencia al aislamiento
social, grado restringido de afecto o pérdida de habilidades adquiridas en el desarrollo. Se
requiere sólo un síntoma de excitación incrementada para diagnosticar el PTSD en niños
muy pequeños pero con la condición de que exista como mínimo un ítem de nuevos
miedos y/o agresión.
¿CUÁL ES EL CURSO NATURAL DEL PTSD?
Se han llevado a cabo algunos estudios para evaluar el curso natural del PTSD en niños.
Los estudios parecen indicar que, mientras que los síntomas de PTSD remiten
espontáneamente en una proporción de niños, persisten sin embargo durante largos
períodos de tiempo en una proporción de niños sustancial, expuestos a estresantes
traumáticos. La investigación no ha demostrado consistentemente los factores protectores
o de riesgo a este respecto.
¿QUÉ SUBTIPOS CLÍNICAMENTE RELEVANTES EXISTEN?
Se especifican tres subtipos de PTSD. En el tipo agudo, la duración de los síntomas es
inferior a tres meses. En el tipo crónico, los síntomas han durado tres meses o más. En el
tipo de aparición retardada han transcurrido al menos 6 meses entre el suceso traumático
y el inicio de los síntomas. A causa de la dificultad en recoger de los niños algunos
síntomas de PTSD, y la tendencia de algunos padres a minimizar los síntomas de PTSD
en los niños, se debe hacer una cuidadosa historia clínica antes de señalar que la
aparición es retardada. Podría observarse también, que si los síntomas de PTSD han
aparecido dentro de un mes después de la exposición a un estresor extremo traumático
pero no han durado más allá de un mes, debería hacerse un diagnóstico de trastorno
agudo (ASD). Si los síntomas se extienden más allá de un mes, el diagnóstico debería ser
cambiado a PTSD.
Se han señalado subtipos diferentes de PTSD en función del tipo de trauma
experimentado. Se ha señalado que los traumas de tipo I (“de golpe repentino”, tales
como un accidente de vehículo a motor o un ataque de un francotirador) dan lugar a los
síntomas clásicos de re-experiencia, evitación y excitación incrementada, mientras que los
niños que experimentan los traumas de tipo II ( traumas variables múltiples de larga
duración, tales como abuso físico o abuso sexual continuado), dan lugar a negación,
perplejidad, disociación y rabia. También se ha descrito distinta sintomatología entre tipos
agudos y crónicos de PTSD, siendo el tipo agudo el predominante en dificultades para
dormir, hiperexcitación fisiológica y re-experiencia, y el subtipo crónico en disociación,
afecto restringido, tristeza y desapego.
¿CUÁL ES LA COMORBILIDAD?
Varios estudios documentan una comorbilidad significativa entre trastornos PTSD y
depresivos (MDD y trastorno distímico). Varios autores han hecho la hipótesis de que el
PTSD precede y predispone a la aparición de MDD más que al contrario. Varios
investigadores encuentran comorbilidad entre PTSD y abuso de sustancias en los niños.
La comorbilidad entre PTSD y otros trastornos de ansiedad ha sido también descrita
(trastorno de ansiedad generalizada, agorafobia y trastorno de ansiedad por separación).
Algunos autores apoyan la relación entre el PTSD y los trastornos de comportamiento
exteriorizantes. Han observado que la perplejidad o el evitar, pueden tomar muchas
formas en los niños, como inquietud, hipervigilancia, pobre concentración y problemas de
comportamiento. La ansiedad en los niños pequeños puede manifestarse por
hiperactividad, distracción e impulsividad que son indicadores del trastorno de déficit de
atención con hiperactividad (ADHD). Esto puede explicar porqué la comorbilidad se ha
encontrado también entre PTSD y ADHD y porqué los niños traumatizados pueden
presentar síntomas de ADHD más que de PTSD. Esto explica también por qué a veces el
PTSD se diagnostica erróneamente como ADHD en niños pequeños. Por otra parte, es
posible que los niños con ADHD preexistente puedan ser más vulnerables a desarrollar el
PTSD subsiguiente a una experiencia traumática. Los altos porcentajes de prevalencia de
otros trastornos externos, tales como trastorno de conducta y trastorno de oposición
desafiante han sido también observados en niños con PTSD.
Finalmente, aunque no se ha documentado empíricamente, puede haber comorbilidad
entre PTSD y el trastorno de personalidad límite (BPD), particularmente en adolescentes
abusadas sexualmente. Los estudios han manifestado que del 60 al 80% de las mujeres
con un diagnóstico de BPD, cuentan una historia de abuso sexual en la niñez. Algunos
autores sugieren que el BPD puede representar una muy severa y crónica manifestación
del PTSD.
¿CON QUÉ DEBE ESTABLECERSE EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?
En el PTSD, el estresor (AS) debe ser de una naturaleza intensa, aunque los clínicos
tienen cierta libertad en determinar la intensidad de un AS particular. En contraste, el AS
puede ser de cualquier severidad en un trastorno de adaptación.
Si la evitación, la perplejidad y los síntomas de excitación incrementada estaban
presentes antes de la exposición a un suceso traumático, el diagnóstico de PTSD puede
no ser apropiado para el AS. Es posible que el niño hubiera sido expuesto a estresores no
detectados antes del desarrollo de los síntomas; y por ello debe realizarse una cuidadosa
anamnesis. Otros diagnósticos (por ejemplo, trastorno afectivo u otros trastornos de
ansiedad), deben ser considerados antes que el PTSD, si el AS no precedió claramente a
los síntomas de PTSD. Si el patrón de los síntomas en respuesta a ese AS, cumple el
criterio para otro trastorno mental, tal como MDD, ADHD o abuso de sustancias, deberían
diagnosticarse como tales en vez de PTSD. Por otra parte, si el AS claramente precede a
la aparición de los síntomas de PTSD, y el patrón de los síntomas cumple el criterio para
PTSD y otro trastorno mental, pueden diagnosticarse ambos.
El ASD se distingue del PTSD en que la pauta de los síntomas en el ASD, debe aparecer
y resolverse en las 4 semanas después del suceso traumático.
Pensamientos recurrentes intrusivos se dan en trastornos obsesivo-compulsivos, pero no
están relacionados a una experiencia de suceso traumático como en el PTSD. En el
trastorno obsesivo-compulsivo, los pensamientos intrusivos son generalmente
experimentados como inapropiados. Los flashbacks en el PTSD se distinguen de otros
pensamientos intrusivos o memorias del trauma, en que implican un sentimiento de estar
realmente reviviendo el suceso, con algún grado de disociación. Los flashbacks deben
distinguirse de los delirios, alucinaciones y otras perturbaciones perceptivas, que ocurren
en trastornos psiquiátricos no relacionados con la exposición a un AS extremo.
Como con todos los trastornos psiquiátricos de los niños y adolescentes, el criterio para el
diagnóstico de PTSD incluye síntomas que pueden expresarse como el resultado de
imitación, sugestión, simulación o por beneficio personal. Estos factores deberían ser
considerados cuando se observan síntomas similares al PTSD sin una historia de trauma
discernible.
¿CÓMO DEBE HACERSE LA EVALUACIÓN Y EL DIAGNÓSTICO?
La evaluación del PTSD en niños, debe hacerse en primer lugar mediante entrevistas
clínicas con el niño y con los padres por separado. Si uno de los padres es el presunto
autor del abuso infantil o de la violencia doméstica, que es el suceso traumático
identificado, se entrevistará a parte. Ambos padres y el niño deberían ser preguntados
directamente acerca del hecho traumático y acerca de los síntomas de PTSD en detalle.
Deberían efectuarse preguntas específicas relacionadas con los flashbacks, la evitación y
los síntomas de hiperactividad. Debe utilizarse el lenguaje apropiado según el desarrollo,
cuando se pregunte al niño acerca de los síntomas de PTSD. El clínico debe ser
consciente de las variaciones de desarrollo en la presentación de síntomas de PTSD.
Hay muchas preguntas por contestar, respecto a cómo evaluar a los niños para
determinar la presencia de PTSD. Aunque varios cuestionarios y entrevistas semiestructuradas pretenden medir este trastorno, no hay ningún instrumento aceptado como
un “standard ideal” para hacer este diagnóstico o para monitorizar el curso de sus
síntomas.
Los informes de los padres tienden a minimizar los síntomas de PTSD en el niño, y es
difícil constatar los síntomas de evitación y de perplejidad de los informes de los propios
niños, lo que conlleva un riesgo significativo de infradiagnosticar este trastorno. Los
profesores y otros adultos pueden no observar o no ser conscientes de muchos de los
síntomas emergentes del PTSD.
Por otra parte, existe la preocupación de que algunos clínicos sobrediagnostiquen el
PTSD, a causa de falta de conocimiento del criterio diagnóstico específico requerido, y
una percepción errónea de que la presencia de reexperimentación y los síntomas de
ansiedad solos, siguiendo a una exposición a un AS extremo, son adecuados para
diagnosticar PTSD.
Un área de acuerdo entre todos los expertos al evaluar el PTSD en los niños, está
relacionada con la necesidad de preguntar directamente al niño sobre los síntomas PTSD
en relación con el AS. Un diálogo abierto acerca del trauma es necesario para evaluar
adecuadamente así como para resolver los síntomas PTSD. Hay evidencia empírica sobre
la importancia de preguntar a los niños directamente acerca del suceso traumático y que,
si no se pregunta a los niños, es menos probable que manifiesten sus síntomas de PTSD.
Aunque hay varios instrumentos disponibles para la evaluación de síntomas relacionados
con el PTSD, ninguno de los existentes es óptimo. Aunque pueden tener gran valor en
evaluar y seguir el curso clínico de los niños con PTSD, los instrumentos no pueden tomar
el lugar de una entrevista clínica cuidadosa y directa, en la evaluación de los criterios para
el diagnóstico de PTSD.
El PTSD es único entre los trastornos psiquiátricos, porque diagnosticarlo requiere la
presencia de un suceso etiológico. Históricamente, los médicos nunca han tenido que
probar la exposición del paciente al trauma para diagnosticar el PTSD, más allá de
comprobar el informe del propio paciente sobre la exposición. El auto-informe ha sido el
estándar para establecer la presencia de un suceso traumático en adultos con PTSD.
Aunque muchos estudios de PTSD en niños han solicitado también informes de los padres
y/o maestros, y la percepción de los padres de la experiencia traumática del niño, muchos
han confiado en el autoinforme del niño de la exposición al trauma. La preocupación de
que los pacientes puedan ser vulnerables a influencias sugestivas, tanto dentro como
fuera de los parámetros psiquiátricos, han llevado a la idea de que el autoinforme del niño
de la exposición al suceso traumático, debería ser investigado o probado antes de
diagnosticar o tratar el PTSD. Los informes de los padres a este respecto, pueden no ser
de confianza o porque el padre no se ha enterado del trauma ocurrido, o porque (en el
caso de que un padre sea el presunto agresor) el padre tiene un fuerte motivo para no
corroborar la experiencia traumática del niño.
Un área de controversia se relaciona con el número de síntomas para cada categoría
(reexperimentar, evitar y excitación aumentada), que deben estar presentes para
diagnosticar el PTSD en niños. Un tema aún más básico es, si los niños que cumplen
totalmente el criterio diagnóstico, son diferentes de los niños que cumplen los criterios de
PTSD “parcialmente”, es decir, exhiben varios síntomas de PTSD, pero no cumplen el
criterio completo. ¿Es el PTSD con criterio completo, un trastorno discreto, concreto, u
ocurren los síntomas de PTSD como una continuación de frecuencia y severidad hasta el
PTSD completo?
Por ejemplo, los niños pueden experimentar largos períodos de reexperiencia, alternando
con largos períodos de evitación y estado soporífero, más que experimentar ambos al
mismo tiempo. Esto puede resultar en un significativo infradiagnóstico de PTSD en niños.
Algunos autores han indicado también que si la evitación y la pobreza de afecto son
altamente efectivos, puede parecer que el niño no esté afectado por el trauma o los
síntomas de reexperiencia estén enmascarados. La evaluación de síntomas de evitación
(negación), está limitada por definición, pues es la habilidad del niño para conectar tales
síntomas al trauma. Algún autor arguye, que la exigencia de 3 síntomas de
evitación/perplejidad es, por consiguiente, demasiado astringente para un diagnóstico de
PTSD en niños.
Una controversia final respecto al PTSD: ¿ los supervivientes de traumas que presentan
un PTSD, están dañados psiquiátricamente o están experimentando una adaptación
normal?
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?
1. PSICOTERAPIA
El Hablar directamente con el niño del suceso traumático y su impacto, tiene sentido si el
PTSD está conceptualizado como una respuesta directa al suceso. Sin embargo, algunos
clínicos evitan la discusión directa del suceso, por miedo a incrementar transitoriamente
los síntomas del niño o por su propia necesidad de evitar el efecto negativo asociado con
tal discusión. La discusión abierta del trauma es esencial para dominar la ansiedad y la
angustia, y tales intervenciones producen alivio casi inmediato y ningún trastorno
posterior.
Los autores varían en el grado en el cual apoyan las técnicas de exposición. Algunos
recomiendan una exposición gradual a los aspectos crecientemente inquietantes del
trauma y otros no incluyen la exposición jerárquica. Independientemente de la manera
específica en la que se trate el trauma, algunos autores consideran que la discusión y
reconsideración enfocada al trauma debe ser el componente más importante del
tratamiento del PTSD en niños.
No se requiere que los terapeutas insistan en que los niños traumatizados participen en
actividades de exposición antes del final del tratamiento. Las terapias basadas en la
exposición están diseñadas primariamente para situaciones en las cuales las memorias
traumáticas o la evitación producen un estrés psicológico. Hablar persistentemente acerca
de memorias traumáticas con niños que muestran una situación muy embarazosa o son
altamente resistentes, puede no estar indicado y puede empeorar los síntomas. Otros
métodos de dirigirse a los temas traumáticos, tales como técnicas de arte y de juego,
pueden ayudar en estas situaciones. Los niños expuestos a un trauma conocido que están
asintomáticos pueden no requerir tratamiento pero pueden necesitar un control para la
emergencia de síntomas retardados o “durmientes”.
Las técnicas de tratamiento del estrés frecuentemente van unidas con la discusión directa
del hecho traumático. La relajación muscular progresiva, la parada del pensamiento, la
imagen positiva, y la respiración profunda se enseñan a los niños antes de las discusiones
detalladas sobre el trauma. Dominar estas habilidades le da al niño un sentido de control
sobre los pensamientos y sentimientos, y le permite afrontar la discusión directa del hecho
traumático con la confianza de que no le llevará a síntomas incontrolados de reexperiencia
y miedo. Las técnicas de tratamiento del estrés son también útiles para los niños fuera del
contexto terapéutico cuando ocurra el fenómeno de reexperiencia.
También deben evaluarse y reconsiderarse las asunciones cognitivas que el niño ha
hecho con respecto al suceso traumático. Atribuciones de culpabilidad respecto al trauma
deben ser exploradas y refutadas más allá de meras medidas de tranquilización. La
refutación se lleva a cabo a través de un análisis lógico paso a paso de las distorsiones
cognitivas del niño dentro de las sesiones de terapia. Otros temas tales como culpabilidad
del superviviente y la formación de malos augurios deben ser también refutadas.
La inclusión de los padres u otras personas de soporte en el tratamiento es importante
para la resolución de los síntomas de PTSD. La reacción emocional paterna al suceso
traumático y el apoyo paterno al niño son mediadores poderosos de los síntomas de
PTSD en el niño. Incluir a los padres en el tratamiento les ayuda ha controlar los síntomas
del niño y a aprender las técnicas de tratamiento apropiadas de comportamiento.
Hay pocos datos sobre la eficacia de la terapia de grupo contra la terapia individual en
niños con PTSD. En general un enfoque directo del trauma que trata los síntomas
específicos del niño, es más importante que la modalidad del tratamiento (grupo, familia,
individuo) utilizada.
El tratamiento de síntomas disociativos descritos en algunos niños con PTSD crónico es
más complejo. Los clínicos deben ser conscientes de que algunos niños con PTSD tienen
síntomas disociativos que pueden tomar forma de alucinaciones o pensamiento y
comportamiento desorganizado. Estos síntomas pueden ser difíciles de distinguir de los
estados psicóticos y deberían ser entendidos como manifestaciones del PTSD más que
una forma de psicosis.
Se han descrito técnicas alternativas de tratamiento para niños con PTSD. Se habla de un
enfoque de “primeros auxilios psicológico” para niños expuestos a violencia comunitaria,
que también puede ser ofrecido en las escuelas. Este modelo enfatiza la clarificación de
los hechos acerca del suceso traumático normalizando las reacciones de los niños con
PTSD, alentando a expresar sus sentimientos, usando técnicas de enseñanza de solución
de problemas y enviando los niños más sintomáticos a tratamiento continuado. La
educación acerca de la experiencia traumática (reacciones emocionales comunes a esta
clase de sucesos, cómo responder/protegerse si este suceso volviera a ocurrir, etc...)
puede ser también beneficiosa para niños. Algunos han propuesto intervenciones
psicoanalíticas para niños con PTSD. Ningún estudio empírico a documentado la eficacia
de estas intervenciones que pueden ser de valor significativo en ciertas situaciones
clínicas.
2. PSICOFARMACOLOGÍA
Se han llevado a cabo estudios con diferentes fármacos como carbamacepina, propanolol,
agonistas α2 adrenérgicos o antidepresivos.
Debido a la falta de datos empíricos adecuados, los médicos deben confiar en su juicio
clínico para determinar las intervenciones psicofarmacológicas en niños con PTSD que
tengan síntomas predominantes depresivos, de ansiedad, de pánico y/o de ADHD. La
medicación debería ser seleccionada sobre la base de prácticas establecidas en tratar la
condición comórbida (p.ej. antidepresivos para niños con síntomas prominentemente
depresivos). A causa de su perfil y de la evidencia que apoya la efectividad en el
tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad, el ISRS a menudo es la primera
medicación psicotrópica escogida para tratar el PTSD pediátrico. La imipramina también
se usa frecuentemente en niños con síntomas de pánico comórbido.
A causa de la falta de estudios empíricos que evalúen la eficacia del tratamiento de PTSD
en niños, es prematuro recomendar una jerarquía de intervenciones. Sin embargo, la
psicoterapia ambulatoria se considera generalmente el tratamiento inicial preferido, con
medicación psicotropa adjunta en niños con síntomas depresivos o de pánico.
PROTOCOLO PARA LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS
ADOLESCENTES CON UN TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.
Y
A. Diagnóstico.
I. Entrevista con un padre o tutor del niño (nota: si un padre es el presunto autor del
abuso del niño o de violencia doméstica, debería ser entrevistado el otro padre a
parte. Debe recabarse la información de todas las personas que estén al cuidado
del niño).
1. Obtener datos del suceso/s traumático/s y determinar si se califica como un AS
(agente estresante) intenso.
2. Obtener información de cualquier AS precedente concurrente o reciente en la
vida del niño como abuso o negligencia; separación, divorcio u otro conflicto
significativo familiar; muerte, enfermedad, incapacidad o abuso de sustancias.
3. Obtener información de síntomas de PTSD en el niño con atención particular a
las variaciones clínicas en función del desarrollo: síntomas de flashback,
evitación y perplejidad ansiosa o síntomas de excitación incrementada.
4. Obtener información de cualquier otro síntoma actual significativo con atención
particular a trastornos con alta comorbilidad con PTSD: síntomas depresivos
(incluyendo comportamientos autolesivos), síntomas de ansiedad incluyendo
ataques de pánico, ADHD y trastornos de conducta, abuso de sustancias.
5. Obtener información de si los síntomas empezaron antes o después del
suceso/s traumático/s identificado/s (nota: ésta determinación puede ser difícil
si el AS ha sido de larga duración o actual).
6. Obtener información de la reacción emocional al suceso traumático de los
padres y de otras personas significativas; si estuvieron directamente
expuestos al trauma o experimentaron sólo una exposición indirecta,
presencia de síntomas de PTSD en los padres después del hecho traumático
y si el niño ha obtenido el suficiente apoyo a partir del suceso.
7. Valoración de los resultados obtenidos con los diversos recursos terapéuticos
efectuados: psicoterapia, hospitalización, medicación...
8. Obtener información sobre la historia médica actual o pasada.
9. Obtener información sobre la historia del desarrollo del niño con énfasis
particular en las reacciones a AS normales y el nivel de funcionamiento del
niño antes del AS traumático.
10. Obtener información de la escuela con énfasis particular en los cambios en el
comportamiento escolar, en la concentración, en el nivel de actividad y
resultados desde el AS traumático.
11. Obtener información de la historia médico / psiquiátrica de la familia.
II. Entrevista con el niño.
1. Motivo de consulta.
2. Alentar al niño a describir sus recuerdos del suceso traumático. (nota: el
consenso clínico claramente indica que, requerir alguna descripción del AS del
niño es deseable, pero que el uso de preguntas altamente sugestivas no está
recomendado).
3. Obtener información del niño sobre las percepciones y atribuciones
relacionadas con el trauma: quién o qué cree el niño que fue responsable del
suceso traumático, si cree que ha tenido alguna responsabilidad al causar o
perpetuar el hecho traumático, si cree que debería haberse comportado de
forma diferente, si se siente marginado o juzgado negativamente. También es
importante saber la percepción del niño de cual ha sido el estrés emocional
sufrido por padres u otras personas significativas desde el hecho traumático, si
cree que le han creído y si piensa que sus síntomas actuales son "normales"
como reacción al AS.
4. Obtener información del niño de los síntomas de PTSD presentes con énfasis
particular sobre las preguntas apropiadas al desarrollo.
5. Obtener información de los síntomas frecuentemente asociados con PTSD
como síntomas depresivos, abuso de sustancias, comportamiento autolesivo,
síntomas disociativos, ataques de pánico y otros síntomas de agresividad no
relacionados con el PTSD.
6. Buscar en el niño otros elementos para el examen del estado mental y
conductas que no se encuentran en el PTSD como la reacción de sobresalto
incrementada o hipervigilancia, reactuación traumática (en niños pequeños) o
cambios observables en el afecto o atención que puedan ser indicativos del
fenómeno de flashback.
III. Obtener información de la escuela y facilitar información apropiada si está indicado
clínicamente: funcionamiento académico, interacciones con sus pares o aparición
temporal de síntomas de ADHD.
IV. Determinar la necesidad de valoraciones adicionales (análisis del CI, evaluación del
habla y lenguaje, evaluación pediátrica).
V. Considerar la utilidad de entrevistas estandarizadas y escala de valoraciones. Su
uso no es necesario para hacer este diagnóstico.
B. Diagnóstico diferencial:
I. Trastorno agudo de estrés.
II. Trastornos de adaptación.
III. Trastorno de pánico.
IV. Trastorno de ansiedad generalizada.
V. MDD (trastorno afectivo).
VI. ADHD.
VII. Trastornos por abuso de sustancias.
VIII. Trastornos disociativos.
IX. Trastornos de conducta.
X. Esquizofrenia u otro trastorno psicótico.
XI. Trastorno por simulación.
XII. Trastorno facticio.
C. Establecer el subtipo de PTSD:
I. Agudo
II. Crónico.
III. De aparición retardada.
D. Tratamiento.
El tratamiento global o integral del PTSD es generalmente multimodal y puede incluir
alguno o todos los componentes siguientes:
I Aspectos psicoeducativos: educación del niño, padres, profesores y / o otras
personas significativas acerca de los síntomas, curso clínico, opciones de
tratamiento y pronóstico del PTSD infantil.
II Terapia individual
1. Terapia enfocada al trauma.
a. Exploración y discusión abierta del suceso traumático, relajación,
desensibilización / técnicas de exposición.
b. Corrección de distorsiones cognitivas acerca del suceso traumático.
c. Intervenciones conductuales.
d. Técnicas cognitivo-conductuales para ayudar al niño a ganar control sobre
los síntomas intrusivos de flashback.
2. Las intervenciones terapéuticas de base transferencial o interpersonales y
psicodinámicas / psicoanalíticas pueden ser apropiadas para tratar el PTSD en
algunos niños.
3. Terapia para tratar dificultades emocionales y de conducta no pertenecientes al
PTSD, concomitantes con intervenciones enfocadas al trauma.
III Terapia familiar.
1. Terapia paterna enfocada al trauma.
2. Terapia tradicional familiar. Generalmente debe ocurrir sólo después de que el
niño haya recibido intervención individual, para optimizar la exposición
confortable de las experiencias traumáticas y los síntomas relacionados con el
trauma.
IV Terapia de grupo para niños o adultos.
V Psicofarmacología:
1. Los antidepresivos (ISRS, antidepresivos tricíclicos) pueden ser útiles para
niños que exhiban síntomas depresivos mayores, concurrentes o síntomas de
trastorno de pánico.
2. Psicoestimulantes o agonistas α-adrenérgicos (Clonidina) pueden ser útiles
para niños que exhiban síntomas concurrentes de ADHD.
3. No hay experiencia ni consenso clínico en la utilización de benzodiacepinas o
betabloqueantes.