TRASTORNOS GRAVES y GENERALIZADOS DEL DESARROLLO: AUTISMO CUETO GONZÁLEZ, A.M. (Volkmar F.R) Las investigaciones más recientes sobre el autismo y aquellos otros trastornos que podrían relacionarse con el se han enfocado cada vez más hacia los mecanismos de tipo etiopatogénico (como por ej.: la existencia de una alteración genética del autismo o la valoración o determinación de la naturaleza de los déficits psicológicos que subyacen bajo tal condición). El síndrome del autismo también continua atrayendo considerablemente la atención de la investigación, debido a las implicaciones que estos hallazgos tienen para la comprensión de otros trastornos o procesos patológicos. La definición reciente de subgrupos dentro del amplío capitulo de trastornos graves y generalizados del desarrollo ha planteado un sinnúmero de interrogantes para la futuras investigaciones. Diagnóstico, clasificación y epidemiología: Tanto el CIE-10 como DSM-IV utilizan en la actualidad a una aproximación prácticamente idéntica conceptualmente para el diagnóstico del autismo y de aquellas alteraciones que están con él relacionadas. A diferencia de las clasificaciones multiaxiales previas, la definición de autismo se fundamenta y explicita con mayor firmeza manteniendo al mismo tiempo una continuidad histórica y conceptual con la definición original de Kanner. Por todo ello la definición del autismo es mucho más rigurosa que la expuesta en el anterior DSM-III-R. Esta rigurosidad se pone también de relieve a través de la inclusión de otras enfermedades dentro del tipo de trastornos graves generalizados del desarrollo (Pervasive Disorders Disease (PDD)), tales como el trastorno de Asperger (ASP), el Sindrome de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, y también el trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra manera (PDD-NOS). 诲诲╻瞯 瞱 瞱 La investigación sobre las otras alteraciones “no-autismo” incluidas en el grupo de estos trastornos (Asperger, Rett, desintegrativo infantil) ha progresado mucho menos que la del autismo; muy probablemente esta avanzara sustancialmente en los próximos años. A pesar de que existe un acuerdo general en que el autismo aparece durante los primeros años de vida, el diagnóstico de esta alteración en niños muy pequeños ha sido siempre muy complejo. Un grupo [11] ha tenido éxitos considerables en una investigación (screening) a una población de alto riesgo (hermanos de niños autistas), aunque cuestiones de selección subjetiva, métodos y análisis de datos complica la interpretación de los resultados obtenidos. Otros investigadores [12*] han observado continuos (ongoing) resultados en el diagnóstico del autismo en 1 niños muy jóvenes; esto ante todo refleja el hecho de que determinados aspectos del síndrome (sobre todo ciertas anormalidades de comportamiento) no son siempre aparentes en este grupo de edad y que hay un considerable potencial de diagnosticar mal o bien (una cuestión que ha complicado ha sido el reclamo de curaciones para el autismo). El desarrollo de mejores métodos de diagnóstico para niños muy pequeños deja una importante área para el futuro trabajo. La diferenciación de autismo de "alto funcionamiento" (HFA) de ASP señala un área de considerable controversia. Estudios sobre estas condiciones han producido resultados marcadamente discrepantes, probablemente en gran parte debido a las mayores diferencias en las definiciones del síndrome [7*]. Los problemas en la aplicación de los criterios del DSM-IV ya han sido conocidos [13*]. Cuestiones similares surgen en el estudio del PDD-NOS y el autismo atípico. La genética familiar y otros datos sugieren posibles vínculos entre el autismo atípico y otras definiciones de autismo más estrictas [2**]. También han sido realizados intentos para diferenciar los subgrupos dentro de la amplia categoría PDD-NOS [14]. Una investigación epidemiológica reciente ha sugerido que la prevalencia del autismo, estrictamente definido, es aproximadamente 1 de cada 1000 personas [15*]. Este porcentaje es aproximadamente el doble que el previamente esperado [16]. La pregunta de si la prevalencia incrementada refleja cambios en el diagnóstico, mejor detección o una prevalencia incrementada verdaderamente, continua sin aclarar [17]. Ésta es una cuestión de gran importancia con implicaciones para entender los posibles mecanismos etiológicos tan bien como la programación de servicios. Investigación psicológica y conductual: En los últimos años la investigación psicológica sobre el autismo ha sido dominada por el estudio de la teoría del paradigma de la mente. Aunque ésta continua siendo una área de investigación activa [18], ha quedado claro que esta hipótesis falla al dar la razón a importantes aspectos de fenómenos clínicos: los déficits sociales en autistas aparecen en un punto precoz del desarrollo (por ejemplo, antes de que la teoría de las capacidades mentales aparezca) [19]; quizás el 20% de los niños con autismo no demuestran déficits en la teoría de la mente en ningún caso [2**] y la teoría de las capacidades mentales está fuertemente relacionada con habilidades verbales [20]. Las líneas más nuevas de interrogación han incluido los déficits de las funciones ejecutivas [21] y la localización cortical [22]. Aunque la validez de ASP separada de HFA quede en controversia, varios estudios han detectado mayores diferencias en perfiles neuropsicológicos asociados con estas condiciones. Mientras Klin et al. [23] han detectado que ASP está frecuentemente asociado con un IQ mucho más verbal que de realización y un perfil de aprendizaje no verbal incapacitado, Ehlers et al. [24] sugirieron recientemente que los dos grupos se diferencian en una inteligencia "fluida" como oposición a la inteligencia "cristazada". Sería interesante adoptar una perspectiva más amplia sobre los distintos procesos psicológicos, así como intentar estudiar procesos antes que habilidades aisladas. Intentar entender la disfunción social autista en el contexto del desarrollo crea un área de alta prioridad para la investigación. Aunque hay un acuerdo general que esta área de incapacidad es una marca de autismo, éste permanece muy pobremente entendido. El estudio de personas las cuales no están gravemente perturbadas desde un punto de vista cognitivo (ej.: aquellos con HFA o ASP) presenta ventajas particulares para investigar en esta área. 2 Genética y neurobiología: Se ha hecho cada vez más evidente que hay un rol mayor de los factores genéticos en la patogénesis del autismo [25]. Varios estudios de genética molecular están ahora en desarrollo y parece verosímil que en los próximos años los mecanismos genéticos puedan ser identificados al menos para algunos casos de autismo [2**]. Los aspectos genéticos de otros PDDs están mucho menos claros, aunque en el caso de ASP parece que ellos son al menos tan significativos como en el autismo. La relación del autismo y otros PDD con otras condiciones psiquiátricas, tales como los trastornos afectivos y los obsesivo-compulsivos, puede ser aclarada a través de estudios genéticos familiares. Mientras los factores genéticos han parecido jugar un rol más extenso en la patogénesis del síndrome de lo previamente asumido, otros factores neurobiológicos ahora parecen menos implicados. Por ejemplo, varios estudios han propuesto mayores proporciones de riesgo obstétrico asociado con el autismo, pero Bolton et al. [26] sugirieron que tales factores no estaban tan claramente implicados en la patogénesis. Esto puede ser un fenómeno clave o mostrar que el resultado está mucho menos claro de lo que previamente se creía. Aunque hay un acuerdo generalizado sobre el papel central de los factores neurobiológicos en la patogénesis del síndrome del autismo, todavía han de identificarse marcadores neurobiológicos específicos. Los rasgos neuroanatómicos, neuroquímicos o neurofisiológicos que creían ser específicos para el autismo no han sido reproducidos fácilmente. Esto puede reflejar el hecho de que el autismo es una anormalidad más general del SNC. Los estudios de neuroimagen han ampliado el alcance. El interés por el cerebelo basado en informes iniciales de hipoplasia específica ha continuado [27], aunque el interés ahora está cambiando a otras áreas del cerebro. Por ejemplo, Piven et al. [28] informan sobre la medida cerebral aumentada significativamente en el hombre con autismo, la cual parece reflejar una ampliación de ciertas áreas corticales; otros informes han sugerido que quizás 1/3 de los niños con PDD presenten macrocefalia [29]. Es probable que la investigación de importancia a la Resonancia Nuclear Magnética Funcional pues se cree que puede ayudar a aclarar la naturaleza de las anormalidades estructurales presentadas. Las asociaciones que frecuentemente se realizan entre el autismo y otras situaciones médicas, tales como el síndrome del X frágil y la esclerosis tuberosa, permanece en discusión. Gillbert y Coleman [30] continuan sosteniendo que se observan proporciones relativamente elevadas de tales asociaciones mientras en otras no se ha encontrado que esta sea la causa [25,31]. Parece probable que por lo menos alguna de estas diferencias puedan ser justificadas por diferencias en la práctica diagnóstica. Esta cuestión ha dado una particular importancia a la necesidad de costear una investigación efectiva. El estudio de niños con patrones inusuales de inicio, particularmente aquellos con trastorno desintegrativo infantil, puede ser especialmente útil para identificar procesos neuropatológicos específicos y mecanismos que puedan ser evaluados en el autismo más típico [2**]. Investigación del tratamiento: Varias reclamaciones han sido realizadas para crear mejoras en el autismo y hasta para "curar" si el tratamiento intensivo está indicado en fases iniciales de la vida del niño [32*]. Parece que un factor clave de los programas efectivos es la intensidad de 3 la intervención; ésta puede ser aún más importante que la orientación teórica particular de la intervención y sugiere que los principales mecanismos de acción puedan hacer más ayudando al niño a mantener la atención y el compromiso. Los resultados en el diagnóstico y los cambios de la expresión del síndrome durante el desarrollo complican la interpretación del estudio del tratamiento. Piven et al. [33] informaron sobre cambios significativos en individuos con HFA desde hacía tiempo, con 5 de cada 38 individuos que no satisfacen los criterios del DSM-IV para el trastorno autista (aunque ellos continuaron teniendo un empeoramiento considerable). Son necesarios más estudios evolutivos, sobre todo longitudinales, para aclarar la naturaleza y el significado de los cambios durante el desarrollo. La ausencia de tales estudios con frecuencia ha ofrecido una calidad de investigación del comportamiento "instantánea" mientras los procesos de desarrollo de cada uno son vistos por separado. Una aproximación alternativa, y todavía adoptada frecuentemente, ve patrones de resistencia y déficit como influyentes durante tiempo (ej.: antes de que fuesen vistos como una complicación para la interpretación de estudios de investigación, el cambio del desarrollo podía ser entendido como un tema importante de investigación en nuestra ayuda). Los estudios farmacológicos han estado preocupados por la hiperactividad, los movimientos estereotipados, la depresión, el comportamiento autolesivo y los comportamientos obsesivo-compulsivos asociados a veces con el autismo [34*]. Recientemente el interés se ha enfocado particularmente en agentes tales como el neuroléptico atípico risperidona y el inhibidor de la recaptación selectiva de serotonina. El interés por la risperidona refleja el gran trabajo realizado sobre el haloperidol y tiene que ver con efectos secundarios (over-side) tales como la discinesia tardía. Las investigaciones de casos incipientes (ej.:[35]) han sido positivas y estudios de gran escala estan ahora en marcha. La observación de que un grupo sustancial de individuos con autismo tiene elevados niveles de serotonina periférica y la aparente similitud de algunas características de autismo con el trastorno obsesivo-compulsivo ha sugerido un rol para los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina en la farmacoterapia del autismo; estudios controlados de estos agentes en adultos con autismo han sido prometedores pero la eficacia en niños queda por demostrarse claramente [36]. Las dificultades de diagnóstico, particularmente en los extremos de IQ y edad, continua complicando la interpretación de los estudios sobre el tratamiento farmacológico y otros. El problema de cómo entender mejor las asociaciones entre los comportamientos dificultados en el autismo (por ejemplo, como parte o porción del síndrome autista o la interpretación de una enfermedad comórbida adicional) tiene que ser todavía resuelto satisfactoriamente [37*]. Existen mayores diferencias entre el DSM-IV y el ICD-10 en este aspecto, con la tendencia más tarde de asumir una aproximación más conservadora; las cuestiones de cómo entender mejor la comorbilidad tiene una considerable importancia en los estudios farmacológicos. Conclusión: El significado de la investigación sobre el autismo y las condiciones relacionadas ambas provienen de la gravedad de estas condiciones y des las implicaciones del conocimiento obtenido por otras enfermedades o trastornos y por el desarrollo normal. Un progreso importante ha sido el realizado en los aspectos diagnósticos, aunque permanecen contradicciones y queda por resolver la cuestión de si hay un fenotipo más amplio que defina el autismo más estrictamente, así como delimitarlo. 4 Parece verosímil que la información obtenida en los estudios genéticos ayudará a aclarar estas cuestiones y que el conocimiento de los estudios de procesos psicológicos y el posible fenotipo más amplio, como está expresado en miembros de algunas familias, también ayudará a enfocar los estudios genéticos. Como Bailey et al. [25] observaron, es de elevada prioridad la integración de la investigación clínica y neurobiológica. * de interés. ** de gran interés. DIAGNOSTICANDO EL AUTISMO: ANÁLISIS DE DATOS DESDE LA ENTREVISTA DIAGNÓSTICA DEL AUTISMO. Catherine Lord, Andrew Pickles, John McLennan, Michael Rutter, Joel Bregman, Susan Folstein, Eric Fombone, Marion Leboyer & Nancy Minshew. Los resultados de las curvas de ROC de detalles en 2 escalas, la entrevista diagnóstica del autismo (ADI), la entrevista diagnóstica del autismo revisada (ADI-R) y los criterios "de pares relacionados" (operation-alizing) del DSM-IV para el autismo son ofrecidos por 319 autistas y otros 113 sujetos de 8 centros internacionales de autismo. Los análisis indican que múltiples detalles fueron necesarios para lograr una adecuada sensibilidad y especificidad si las muestras eran consideradas separadamente con diversos niveles de lenguaje. Aunque considerando sólo las conductas corrientes en general era suficiente, utilizando una combinación límite y modelos aditivos; cuando la historia era recogida en el informe el poder predictivo era el más elevado. Una sencilla colección de criterios, como la llevada a cabo por unas preguntas estructuradas individualmente en el ADI/ADI-R, fueron efectivas para la diferenciación del autismo de la incapacidad mental y del impedimento del lenguaje en sujetos con un rango de edades cronológicas y niveles de desarrollo. En 1987, la American Psychiatric Asociation publicó una versión revisada de su tercer Diagnostic and Statistical Manual (American Psychiatric Asociation [APA], 1980), el Diagnostic and Statistical Manual III-Revised (DSM-III-R; APA, 1987). Casi immediatamente, empezó el trabajo sobre la siguiente versión publicada, DSM-IV (APA, 1994). La intención era realizar el sistema de revisión lógica en su impacto clínico y basado tan empíricamente como fuera posible. Cuatro metas fueron fijadas al revisar los criterios diagnósticos para el autismo y los trastornos generalizados del desarrollo en el DSM-III-R (APA, 1987): a) realizar los criterios diagnósticos menos complicados, b)dirigir asuntos que eran excesivos en los criterios del DSM-III-R para el autismo, c) inclusive mantener comparaciones entre los criterios propuestos por el DSM-IV (APA, 1994) y lo sugerido en la décima edición de la International Clasification of Diseases (ICD-10 draft; World Health Organization, 1987), y d) valorar el rol de la edad de comienzo 5 como un factor en el diagnóstico del autismo (Volkmar et al., 1994). El análisis multicéntrico presentado aquí utiliza datos que provienen de una entrevista estandard a los padres empleada en 8 lugares diferentes dirigiendo estas cuestiones. Un asunto sobre el DSM-III-R fue que el diagnóstico algorítmico era excesivamente complicado, con el resultado que algunos clínicos podían haber elegido emplear la categoría residual de trastornos generalizados del desarrollo no especificados (PDD-NOS), más rápido que valorando sistemáticamente si los individuos llenaban los criterios para el autismo o no. El papel de la utilización de la teoría de detección de señales para valorar el poder predictivo de los detalles individuales del DSM-III-R en una muestra relativamente pequeña (Siegel, Vukicevic, Elliot, & Kramer, 1989) propuso que el diagnóstico podía ser creado exactamente utilizando proporciones de sólo uno o dos detalles: marcaba la falta de conocimiento de otros y las preocupaciones por partes de objetos. Los actuales datos de análisis se construyen sobre estos hallazgos preguntando si criterios menos incómodos que aquellos utilizados en el DSM-III-R podrían ser igualmente potentes. Primero, la especificidad y la sensibilidad de la clasificación del autismo están comparadas por 3 métodos de cálculo a través de detalles del DSM-IV: a) adición de puntuaciones para todos los detalles a través de las tres áreas, b) realización de límites en cada una de la tres áreas (interacción social, comunicación y restricción, comportamientos repetitivos) que han sido utilizadas para definir el autismo y c) combinación de dos aproximaciones (fue el enfoque "Chinese menu" usado en DSM-III-R). Segundo, nosotros nos preguntamos si los criterios separados son necesarios para individuos autistas verbales de "alto funcionamiento", incapacitados mentales severos, individuos autistas no verbales y otras personas con autismo quienes caen entre dos extremos del funcionamiento. Tercero, la sensibilidad (ej.: la proporción de causas verdaderas identificadas) y la especificidad (ej.: la proporción de verdaderos no correctamente identificados) de simples detalles desde el DSM-IV es comparado con el poder predictivo producido por la combinación de competencias del DSM-IV. Una pregunta final de interés es la utilidad de la información histórica versus la "actual". Para dirigir este tema son examinadas la especificidad y sensibilidad de la realización del diagnóstico sobre la base de conductas corrientes solamente o las descripciones de las conductas o los déficits" que nunca ocurren". La detección de señal es un método estadístico que ahora ha ganado un uso extendido en la investigación psiquiátrica. Las Receiver Operating Curves (ROC) son utilizadas para derivar la combinación de sensibilidad (ej.: capaz de diagnosticar casos "positivos" de autismo) y especificidad (ej.: capaz de diferenciar casos "negativos" de no autismo) de los criterios puntuados óptimamente (Kramer, 1988). A través de cuestionarios seriados de varios posibles límites, una regla puntuada puede ser deducida para que optimice la capacidad de pronosticar un diagnóstico. MÉTODO: Lugares: Ocho lugares contribuyeron con datos sobre 432 niños y adultos para quienes puntuaciones satisfactorias fueron asequibles desde cualquier entrevista diagnóstica del autismo (ADI: Le Couteur et al., 1989) o Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R: Lord, Rutter, & Le Couteur, 1994) junto con datos sobre el diagnóstico 6 clínico, edad cronológica e IQ. La muestra desde el Instituto de Psiquiatría, Universidad de Londres [89 autistas (AUT), 8 no autistas (NONAUT)], incluyó niños y adolescentes autistas: familia, gemelos y estudios de seguimiento de niños autistas y con lenguaje alterado. Los sujetos desde el Greensboro-High Point TEACH Center (65 AUT y 28 NONAUT) presentaron referencias clínicas sucesivas para posible autismo durante un período de 18 meses y sujetos de un estudio de diferencias de sexo en el autismo. Los sujetos de la Johns Hopkins University (60 AUT, 11 NONAUT) incluyeron niños con síndrome de Down y niños autistas de un estudio familiar de autismo en la sección de genética psiquiátrica. Los sujetos del Glenrose Hospital en Edmonton, Alberta (48 AUT, 11 NONAUT) participaron en un estudio de autismo preescolar y niños incapacitados mentalmente, un programa de tratamiento para adultos autistas o referencias sucesivas de una clínica para niños con autismo y/o trastornos comunicativos. Una muestra francesa (20 AUT, 26 NONAUT) fue reunida en un estudio longitudinal multicéntrico continuo de conducta adolescente de "bajo rendimiento" autístico o no autístico por un equipo de investigación INSERM (Fombonne, 1992, 1995). La otra muestra francesa (25 AUT, 27 NONAUT) fueron una serie de referencias clínicas de un servicio psiquiátrico universitario para individuos autistas y un grupo control de incapacitados mentales valorados como una parte de un estudio válido de una traducción francesa de ADI. Los sujetos de la University of Pittsburg Clinic for Social Dysfunction fueron parte de un proyecto sobre las bases neurológicas del autismo sin incapcidad mental (12 AUT, 0 NONAUT). Los sujetoa de la Emory University (0 AUT, 12 NONAUT) fueron parte de un proyecto sobre el síndrome de la X frágil, originariamente iniciado en Yale University. Es importante señalar que en muchas de las muestras investigadas, los casos diagnosticados como límite habían sido excluidos. De este modo, la muestra total para el estudio no fue representativa de la típica población vista en las clínicas para el autismo o trastornos generalizados del desarrollo. Sujetos: El diagnóstico del autismo [212 sujetos verbales (V), 107 no verbales (NV)] fue resuelto por el juicio clínico de los investigadores principales y los investigadores más antiguos asociados (véase más abajo) utilizando los criterios de Rutter (1978) para el autismo. Estos diagnósticos estuvieron basados en los contactos más tempranos o en las medidas utilizadas al mismo tiempo que la administración de la entrevista. Los criterios del DSM-III-R (APA, 1987) fueron utilizados para casos de PDD-NOS (8 V,INV) y de retrasos del lenguaje (4 V Y 5 NV). El retraso mental fue definido como un IQ no verbal por debajo de 70 y sin otra enfermedad psiquiátrica (73 V, 19 NV). Tres sujetos verbales tenían un diagnóstico psiquiátrico de NO-PDD además de un lenguaje alterado (ej.: enfermedad de conducta, esquizofrenia), y una minusvalía no mental. Como el punto de atención de los análisis actuales está sobre el autismo versus otras enfermedades, los 9 sujetos con PDD-NOS estaban agrupados con otros sujetos no autistas. La edad cronológica de la muestra se extendía de los tres a los cuarenta y tres años. Los IQs no verbales eran obtenidos sobre las bases de validez, utilizando las siguientes clases de test: WISC-R (Wechsler, 1974) o WAIS-R (Wechsler, 1981). Las matrices progresivas de Raven (Raven, 1956), la escala internacional de comportamiento de Leiter (Arthur, 1952) y la escala de Merriel-Palmer de Tests Mentales (Stutsman, 1931). Para algunos adultos incapacitados profundamente no verbales (30 AUT, 35 NONAUT), la puntuación estandard de la escala de la vida 7 cotidiana, desde la escala de conducta adaptativa de Vineland (VABS; Sparrow, Balla y Cicchetti, 1984), fue utilizada como una estimación de algunos aspectos del nivel de desarrollo cuando el IQ no verbal no era evaluable. Esta puntuación fue escogida porque se confunde menos con la característica definición de autismo (ej.: comunicación, habilidades sociales) que el resto de los VABS y proporciona un índice general de funcionamiento en algunas capacidades. Con el fin de comparar el autismo con otros diagnósticos, tres agrupaciones generales de sujetos fueron definidas, cada una de las cuales tenía sujetos con clasificaciones de autismo y no autismo. Estos grupos estaban formados para proporcionar comparaciones clínicas. Ellos no intentan ser considerados por parejas. Los grupos de comparación fueron creados de tal forma que los sujetos autistas nunca eran más severamente retrasados ni menores en edad mental que los sujetos no autistas en el mismo grupo. Esta estrategia fue utilizada para evitar tener sujetos autistas caracterizados por retrasos mentales más severos que los sujetos no autistas. El primer grupo consistió en sujetos verbales con edades mentales (MAs) representadas y no verbales estimadas de tres años en adelante, pero no incluyendo los doce años. Los 152 sujetos autistas en este grupo tenían una edad cronológica (CA) media de 14.5 años (SD=7.2; rango=3-37) y un IQ no verbal medio de 66.2 (SD=22.1, rango=35-91). Los 82 sujetos no autistas tuvieron las medias correspondientes de 13.6 años de CA (SD=5.9; rango=3-31) y un IQ no verbal de 56.0 (SD=17.9; rango=39-84). Todos los sujetos habían recibido códigos de 0 en el detalle del nivel total de lenguaje del ADI, indicando que ellos tenían una utilización comunicativa espontánea y regular de al menos tres palabras por frase, algunas de las cuales contenían un verbo. Los sujetos no autistas eran casi todos ligeramente moderados incapacitados mentales con algunos niños con Síndrome del X frágil y algunos con doble diagnóstico de lenguaje alterado y trastorno de la conducta. El segundo y mayor grupo funcional fue creado con 60 autistas verbales adolescentes y adultos con una edad mental no verbal estimada de 12 años o con una edad cronológica con una media por encima de 21.4 años (SD=6.9 y rango de 12-40) y una media de IQ no verbal de 94.8 (SD=14.3; rango=80-144). Para obtener suficientes números, la MA necesaria de los sujetos no autistas para entrar en este grupo fue menos exigentemente fijada, de 7 años hacia arriba. Este grupo incluyó algunos sujetos no autistas (es decir, 30) quienes estaban también en el grupo no autista de sujetos verbales con MAs entre 7 y 12 años. La inclusión de grupos de sujetos más jóvenes no autistas solapados parecía razonable, porque hubiera creado mayor dificultad para diferenciar los autistas de los sujetos no autistas menos avanzados en el desarrollo. Los diagnósticos de sujetos no autistas incluyeron las alteraciones del lenguaje y los déficits de atención o trastornos de conducta e inicio adolescente de esquizofrenia. Las medias para los sujetos no autistas fueron de 17.5 años (SD=5.2, rango=7-38) para CA y 63.8 (SD=16.7; rango=55-117) para IQ no verbales. Todos los sujetos recibieron puntuaciones de 0 para ADI del lenguaje. El último grupo estuvo compuesto en su totalidad por individuos de "bajo funcionamiento". Todos eran no verbales. Los 107 sujetos autistas dentro de este grupo tuvieron una media de CA de 11.9 años (SD=8.0; rango=3-43) y una media de IQ no verbal de 46.1 (SD=23.9; rango=20-69). Los 25 sujetos no autistas tuvieron unas medias correspondientes de 9.9 años (SD=6.8; rango=2-43) y una media de IQ no verbal de 50.3 (SD=26.0; 8 rango=18-58). Las puntuaciones para VABS fueron utilizadas para sujetos incapacitados mentales profundos (20 AUT, 26 NONAUT). Hubieron 326 hombres y 106 mujeres con distribuciones similares de géneros a través del nivel de desarrollo en muestras autistas y no autistas. Ésto ocurrió en parte porque varios lugares proporcionaron sólo sujetos masculinos y porque las muestras recogidas de los projectos de investigación habían sido frecuentemente igualadas para el género. De los 194 sujetos para quienes el antecedente étnico fue proporcionado, 133 fueron Caucásicos, 6 fueron Asiáticos, 4 fueron de otros grupos étnicos y el resto desconocidos. Procedimientos: El ADI (Le Couteur et al., 1989) y el ADI-R (Lord et al., 1994) son entrevistas basadas en investigaciones estandarizadas con la intención de utilizarse en el diagnóstico diferencial de los trastornos generalizados del desarrollo. En cada lugar la entrevista era administrada por un clínico entrenado, quien había adquirido fiabilidad mediante entrenamientos, y por otros entrenadores en el mismo grupo y, excepto para los colaboradores franceses, con investigadores en otro lugar por los menos. En cada lugar, la fiabilidad sobre la administración del ADI/ADI-R fue obtenida inicialmente por la participación de los investigadores más antiguos en un procedimiento de entrenamiento estandard propuesto por Lord o Rutter. El criterio de confianza fue fijado en un acuerdo mínimo del 90% sobre detalles individuales para puntuar de tres entrevistas consecutivas a niños con autismo o un trastorno relacionado. Una de estas entrevistas fue dirigida por el aprendiz, otra fue puntuada y administrada por un entrenador y otra fue puntuada desde un grupo estandard de videos. Los equipos de investigación entonces se encargaron de entrenar a su propia plantilla para encontrar los mismos patrones estandard (típicamente tres entrevistas consecutivas con el 90% de acuerdo detalle a detalle). Sobre el 30% de las entrevistas disponibles fueron desde casos de investigación conducidos por un entrevistador a ciegas sobre el diagnóstico del sujeto; un 30% fueron casos de investigación en los cuales el investigador era consciente de la fuente de procedencia y del posible diagnóstico. El resto formaron parte de valoraciones clínicas multidisciplinarias en las cuales el ADI o el ADI-R fueron proporcionados habitualmente como parte del primer contacto con la familia. En estos caso, el entrevistador no era consciente generalmente del diagnóstico pero era consciente de las razones de referencia. El ADI y el ADI-R contienen detalles en tres áreas: comunicación, interacción social y comportamiento repetitivo y restrictivo. En general, los detalles eran codificados con 0 (no evidencia de anormalidad), 1 (alguna evidencia de anormalidad) y 2 (evidencia de anormalidad marcada). Un pequeño número de detalles del ADI y del ADI-R fueron utilizados en un algoritmo para operacionalizar los criterios del ICD-10 y del DSM-IV. Las puntuaciones sobre estos detalles algorítmicos fueron sumadas para crear un área de puntuaciones. Los límites diagnósticos algorítmicos que fueron utilizados para esta función habían sido identificados por el ADI basados en un conjunto de datos precoces: 10 de cada 28 puntos para el área social, 6 de cada 8 puntos en la comunicación para sujetos no verbales u 8 de cada 24 en la comunicación para sujetos verbales y 4 de cada 12 para el comportamiento restrictivo y repetitivo (Le Couteur et al., 1989). Para ser clasificados como autistas un sujeto debía haber sobrepasado la puntuación límite en cada una de las tres áreas: social, comunicativa (no verbal y verbal) y comportamiento restrictivo y 9 repetitivo. El ADI-R contiene más detalles que el ADI más anterior (Lord et al., 1994) e incluye además todos los detalles del ADI anterior. Por consiguiente, el algoritmo del ADI original (Le Couteur, 1989) fue usado por ambos, el ADI y el ADI-R. Cuando un detalle idéntico no era asequible, era utilizada la puntuación comparable sobre las cuestiones más similares del ADI-R. Dos versiones diferentes del algoritmo fueron calculadas: a) Una basada en juicios sobre detalles describiendo solamente comportamientos actuales, y b) otra basada en juicios sobre si las anormalidades no habían ocurrido nunca (con "nunca" siempre se incluye "actuales") y para detalles que describen el desarrollo o la falta de desarrollo de comportamientos sociales y comunicativos normales, los juicios basados sobre si no se habían desarrollado a la edad de 4-5 años. En muchos casos, detalles idénticos eran asequibles describiendo comportamientos iniciales y actuales; pero cuando ellos no lo fueron, los detalles similares fueron utilizados. Cuando los detalles idénticos no fueron utilizados se indicó en las tablas. Un cuarto criterio propuesto por el DSM-IV consistió en la evidencia de un desarrollo social, de juego o de comunicación anormal antes de 36 meses de edad. Este factor no fue analizado porque no hubo variación si la muestra era autista (ej.: todos los sujetos autistas en estas muestras manifestaron tales anormalidades alrededor de los 36 mese de edad). Los diagnósticos clínicos fueron creados en cada lugar sobre las bases de la observación y el acceso a toda la información disponible. Los diagnósticos de consenso fueron alcanzados entre dos clínicos experimentados, en general el investigador principal y el investigador más antiguo. Los clínicos conocían la información del ADI o del ADI-R pero no los códigos específicos o las puntuaciones algorítmicas. Los clínicos hicieron los diagnósticos "mejor estimados" (Volkmar et al., 1994) basándose en el criterio de Rutter (1978) para el autismo y en el criterio del DSM-III-R para otros trastornos. Las especificidades, las sensibilidades y los poderes predictivos totales de los detalles clasificados correctamente de autismo fueron calculados utilizando "macro" escritos en GLIM (Baker and Nelder, 1978/1982). Las razones entre los sujetos que recibieron un diagnóstico clínico de autismo respecto otros diagnósticos variaron aproximadamente de 1.75:1 (para la comparación de dos grupos verbales) hasta por encima de 4:1 (para el grupo de "bajo funcionamiento"). De este modo, las cifras de sujetos con y sin autismo en cada uno de los tres grupos no fueron representativas de la población normal o de una distribución típica de casos autistas versus no autistas en las referencias clínicas (Lord, Storoschuk, Rutter and Pickles, 1993). El poder predictivo total está informado en el texto, aunque no en las tablas, para permitir la comparación con otros estudios. No obstante, esta interpretación está limitada por la alta proporción relativa de sujetos autistas en cada muestra, particularmente los no verbales, en los grupos de "bajo funcionamiento". La discriminación fue examinada por encima del rango de puntuaciones (ej.: en la mayoría de detalles, un análisis de puntuación 0 versus la agrupación de 1 y 2 y entonces un segundo análisis agrupando 0 y 1 versus 2). A partir de la agrupación con mayor poder predictivo total se informan los resultados. La realización detallada es más fácilmente comparable utilizando un grupo constante de sujetos. Nosotros por lo tanto utilizamos sólo sujetos con datos completos dentro de cualquier campo. Ésto determinó diversos números de sujetos en los diferentes análisis. Estos números fueron informados en las tablas. Fue posible que la sensibilidad fuese mayor para la puntuación "actual" que para la "que nunca ocurre", porque los 10 detalles para comportamientos "actuales" y aquellos "que nunca suceden" no fueron idénticos a veces (que no hubiera sucedido si los detalles hubiesen sido los mismos). RESULTADOS: Se informaron los mayores resultados dirigidos por el análisis de datos. Las preguntas acerca de los resultados en el cálculo de los algoritmos diagnósticos son presentadas primero, seguido de preguntas referentes al tipo de aproximación y los subgrupos sin autismo. El poder predictivo total y el poder predictivo negativo fueron calculados pero sólo se informó debajo cuando ofrecían una información reveladora. Utilización de puntuaciones de áreas versus la suma de items (ver tabla I) Como muestra la tabla I, las primeras sensibilidades y especificidades son para los sujetos quienes encontraron al principio límites específicos para el autismo en cada una de las tres áreas del ADI/ADI-R (Le Couteur et al, 1989) y quienes recibieron juicios clínicos totales de autismo versus cualquier otra enfermedad. Con estas poblaciones, las especificidades fueron bastante elevadas en general (0.90-0.91). ROC terminó ajustando hacia abajo los límites en cada área 1- 3 puntos respecto el algoritmo original ADI. Estos "mejores" límites mostrados en la tabla I crearon una clasificación más integradora y terminó en mayores sensibilidades y menores especificidades. El valor predictivo total osciló entre 0.92 y 0.94. El valor predictivo negativo (ej.: la proporción de aquellos identificados como negativos los cuales no fueron verdaderos no casos) fue también elevado, de 0.77 a 0.85, excepto en los sujetos no verbales, 0.52. Utilizando la puntuación total de 21 puntos (sin campos limitados) se consiguieron mayores sensibilidades uniformes y sólo especificidades ligeramente menores para los sujetos verbales, pero produjo menor especificidad para los sujetos no verbales. El valor predictivo total aumentó de 0.93 a 0.94 % para todos los grupos, con buen poder negativo, excepto para los sujetos no verbales (0.43). Utilizando una combinación aproximada (como en DSM III-R) en la cual los sujetos hubieran encontrado criterios individuales en cada área y tener un total de 22 puntos (con sujetos no verbales "dando" un punto extra por no tener lenguaje y así no siendo codificado sobre un número de detalles), se consiguieron sensibilidades igualmente altas y mayores especificidades con valores predictivos totales de 0.95 a 0.96, y poderes predictivos negativos oscilando entre 0.82 y 0.86 para los sujetos verbales. De cualquier forma, el valor predictivo negativo para los sujetos no verbales continuó siendo bajo, en 0.51. Resultados relativos al grupo de "muy alto funcionamiento" y el grupo de "bajo funcionamiento" no verbal: Como muestra la tabla I, dando a los sujetos no verbales 1 punto en el área de comunicación (y no puntuando en las verbales), los mismos límites clasificaron correctamente una elevada proporción de individuos autistas y no autistas, de "bajo funcionamiento" no verbal, de "alto funcionamiento" verbal y de ligera a moderada incapacidad mental, de equivalentes edades y niveles intelectuales. Si solamente era utilizada una puntuación total, los criterios estaban superpuestos y el valor predictivo negativo era pobre (<0.50) para sujetos no verbales de "bajo funcionamiento". Utilizando solamente áreas limitadas también se conseguía una 11 clasificación incorrecta de aproximadamente 1/5 parte de los no autistas, en individuos incapacitados mentales severos. Además, la especificidad fue en consecuencia la más baja para el grupo de los no verbales a través de las tres áreas. Eliminando los sujetos con las MAs por debajo de 2 años surgieron especificidades marcadamente mejoradas, pero ya que la muestra no verbal se hizo bastante pequeña, este resultado necesitó una interpretación cautelosa. Poder clasificador de resultados individuales versus puntuaciones de campos: La sensibilidad y la especificidad fueron calculadas mediante detalles, en su mayoría fielmente semejantes a los utilizados por Siegel et al (1989) en sus análisis de datos de detección de señales, desde las pruebas especializadas del DSM III-R. La reciprocidad social, puntuada sólo en las bases del comportamiento corriente, fue encontrada para tener una sensibilidad del 0.93 y una especificidad del 0.54 para la población total del estudio. La sensibilidad del comportamiento sensorial inusual, también puntuada sólo sobre las bases del comportamiento corriente, fue de 0.52 y la especificidad 0.90. Cuando la puntuación positiva sobre cada detalle fue tratada como indicativa de autismo, la sensibilidad fue de 0.87, pero la especificidad estuvo disminuida a 0.48. Como se observa en las tablas II-IV, cuando los grupos de autistas fueron separados por el nivel de desarrollo general y comparados con individuos de niveles similares, la sensibilidad de la reciprocidad social actual permaneció elevada (>0.90), pero la especificidad fue bastante baja (0.47-0.68). Por poco el patrón contrario fue verdad para los comportamientos sensoriales inusuales corrientes. La sensibilidad fue baja para los tres grupos (< 0.75) y la especificidad elevada para las 2 comparaciones de grupos verbales (0.94), pero relativamente baja para los sujetos no verbales (0.71). (ver tablas II-IV) Contexto "actual" versus "las que nunca ocurren": Otra cuestión examinada fue si los juicios debían ser realizados sobre la base de un comportamiento "actual" del individuo o sobre la presencia de un comportamiento en cualquier punto de desarrollo de la persona. El resultado es de particular importancia en el autismo porque, mientras los empeoramientos asociados con la enfermedad continuan a lo largo de la vida, los déficits y la anormalidades cambian con el crecimiento del niño. Las muestras de déficit también se diferencian entre individuos según el nivel de desarrollo (Rutter, 1978). Como muestran las tablas IIIV, sobre el total solamente habían diferencias menores en la sensibilidad y especificidad de detalles "actuales" y "que nunca ocurren". Los detalles codificados sobre la bases "que nunca ocurren" (ej.: nunca sucedían durante tres meses consecutivos cuando el sujeto era superior a 18 meses de eda mental), fueron un poco más sensibles como los codificados como "actuales", particularmente aquellos que implicaban características de lenguaje anómalo en los grupos de sujetos verbales. DISCUSIÓN: Dada la naturaleza internacional y hetereogénea de la muestra, con sujetos clasificados en edades comprendidas entre los 3 y los 43 años y clasificados con un nivel intelectual desde deficiencia mental profunda hasta funcionamiento superior, la fuerza de los criterios diagnósticos propuestos, en su totalidad, fue impresionante. 12 Aunque hubo alguna variación relativa a las diferencias en la habilidades verbales y el IQ, las semejanzas a través de las muestras de autistas fueron sorprendentes más de lo que lo fueron las diferencias. Contextos "actuales" versus "los que nunca ocurren": En general, hubieron pocas diferencias sobre el poder predictivo de esas muestras cuando fueron puntuadas sólo las conductas "actuales" o "las que nunca ocurren", excepto que la sensibilidad fue más fuerte para los individuos de "alto funcionamiento" cuando los códigos no fueron utilizados. La mayor diferencia surgió cuando la muestra fue restringida a adolescentes o adultos, para quienes las diferencias entre las puntuaciones "actuales" y "las que nunca ocurren" se esperarían que fuesen más frecuentes. Sobre las bases de estos hallazgos se recomendó que el alcance de los criterios del DSM-IV fueran definidos como conductas "que nunca ocurren" aquellas que durante el desarrollo del individuo se dieran constantemente al menos durante un período de 3 meses, excluyendo la infancia e incluyendo el presente. Sin embargo, si la información histórica no esta disponible confiando únicamente en conductas "actuales", excluiríamos sólo un pequeño número de sujetos, los cuales serán en primer lugar adultos y adolescente de "alto funcionamiento". Calculando un algoritmo: Varios métodos de cálculo de algoritmos diagnósticos fueron comparados. Los límites de los campos originales para el ADI fueron ligeramente "impuestos" excepto para los individuos con "muy bajo funcionamiento", comparados con aquellos generados por ROC para esta muestra más grande. La utilización de una única puntuación total dentro de cada campo, antes que los límites, dió lugar a una alta sensibilidad, pero las especificidades de 0.75 a 0.85 fueron cuestionadas por ser inadecuadas. Una combinación de límites en cada campo y un número total de detalles, como en el DSM-III-R, fue hallada para proporcionar la mejor sensibilidad y especificidad. Debido a la incapacidad de los sujetos no verbales de recibir puntuaciones sobre las preguntas referentes al lenguaje, se les añadió 1 punto, al tener un lenguaje insuficiente para puntuar aquellos detalles. Utilización de detalles individuales en el diagnóstico: Los detalles individuales, la reciprocidad social y la conducta sensorial inusual, sugeridos por Siegel et al (1989) fueron 2 de los detalles más fuertes en el poder predictivo total de algunas de las preguntas del ADI/ADI-R. Cuando la población total de sujetos fue considerada como un único grupo, la especificidad para la reciprocidad social sola fue muy similar (ej.: >0.88) a la especificidad encontrada con la estrategia selectiva del DSM-IV, utilizando un puntuación total más los límites para cada campo. La sensibilidad utilizando sólo la reciprocidad social fue menor que para la total más los límites (0.87 vs 0.99). No se dispone de pruebas con significado estadístico para estas diferencias, pero las diferencias clínicas parecen probables. Incluyendo las conductas sensoriales inusuales como una alternativa, no se incrementó la sensibilidad ni disminuyó la especificidad. Cogiendo los 2 detalles juntos terminó en menor sensibilidad y sin cambios en la especificidad. Inicialmente la fuerza del detalle "actual", la reciprocidad social, como un indicador de autismo pareció impresionante. Sin embargo, la lectura minuciosa de los datos de los grupos separados por el nivel de funcionamiento reveló que este efecto no 13 era contante cuando los sujetos autistas eran comparados con otros individuos con niveles de lenguaje y desarrollo comparables. La sensibilidad permaneció elevada, pero las especificidades fueron relativamente bajas (por ejemplo, < 0.70), sugiriendo que el detalle en sí mismo no es suficiente para fabricar un diagnóstico que le diferenciase dentro del nivel de desarrollo. Por otra parte, al menos sobre las bases de éstos y los datos de Siegel et al (1989), este único detalle tiene el potencial de servir de pregunta de investigación potente, y ser continuados por una información más detallada. Detalles relacionados con individuos de "muy alto funcionamiento" y de "muy bajo funcionamiento" no verbal: En general los detalles mostraron una más baja especificidad para los individuos de "mas bajo funcionamiento" y más baja sensibilidad para los sujetos de "alto funcionamiento". Sin embargo, con la utilización de las áreas totales y un algoritmo basado en acontecimientos "que nunca ocurren", fue posible pronosticar correctamente la clasificación de una elevada proporción de la muestra. El valor predictivo negativo fue a veces menor que el óptimo, en parte debido a las muestras relativamente pequeñas de grupos no autistas (Fombonne, 1992). El criterio separado para el autismo asociado con varios niveles de desarrollo no fue necesario. Sin embargo, a causa de la dificultad para distinguir los déficits autistaespecíficos de la ausencia general de conductas dirigidas en individuos con niveles de desarrollo por debajo de 2 años, surge la pregunta de si los límites de edad mental más bajos deben ser especificados. En general, este detalle ha surgido también en la utilización del ADI/ADI-R (Lord et al, 1993). Cuando el nivel de funcionamiento individual en un niño que empieza a andar era excluido de estos análisis, los porcentajes de especificidad se incrementaron marcadamente para los detalles sociales, el campo total y las puntuaciones algorítmicas. En este punto, el criterio para el autismo debía ser considerado de valor limitado cuando se aplicaba sin más información en individuos con retrasado desarrollo funcional a nivel de niños pequeños o niños que empiezan a andar. NOTA FINAL: En conjunto, estos datos proporcionan un fuerte soporte en la capacidad de un único conjunto de criterios generales para distinguir el autismo, desde grupos de comparación de edades mentales no verbales similares, a través de una serie de edades cronológicas y de niveles de desarrollo. Los métodos de recogida de datos, utilizando puntuaciones desde una entrevista estándard a los padres y una a los "cuidadores", se diferencian sustancialmente de aquellos campos especializados del DSM-IV (Volkmar et al, 1994), proporcionando de este modo un soporte independiente para algunas características del DSM-IV. Estos datos estaban basados en un conjunto cuidadosamente delimitado de descripciones de conductas solicitadas por los padres; éstas fueron recogidas por entrevistadores entrenados los cuales siguieron las reglas más estrictas para juzgar los detalles específicos, que son una parte de los criterios del DSM-IV o del ICD-10. La muestra comprendía varios conjuntos de datos, algunos de los cuales habían sido cuidadosamente investigados para eliminar los casos límite. Este factor probablemente contribuyó sobre el buen factor predictivo que fue hallado. Por otra parte, estos datos son más limitados, y de este modo la tarea de discriminación más exigente, que los procedimientos clásicamente utilizados en el 14 diagnóstico clínico. En muchas situaciones clínicas, la información de las entrevistas con los padres está combinada con la observación directa y la observación de otras fuentes, y sopesado con los juicios clínicos. Por consiguiente, los fuertes hallazgos aquí encontrados son especialmente alentadores. Finalmente, aunque la población estudiada fue más selectiva que una muestra de referencias consecutivas, los grupos de comparación fueron probablemente casos para ser incluidos en el diagnóstico diferencial del autismo, tales como individuos con retraso mental y lenguaje perjudicado severamente, como opuesto a las series llenas de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes. Los resultados de estos análisis son más importantes cuando se dan los datos exploratorios acerca de cómo es mejor formular un marco diagnóstico para el autismo. Las consecuencias de los métodos de invención del algoritmo diagnóstico son también importantes. El concepto de autismo del DSM-III-R, como un trastorno que implica déficits en las tres áreas: comunicación, desarrollo social, conductas repetitivas y restrictivas, está con un buen soporte, como es la necesidad de una serie de detalles y criterios. El sistema diagnóstico para el autismo representado en el DSM-IV puede ser aplicado correctamente en grupos con gran variación en edad, nivel intelectual y destreza de lenguaje. 2.TRABAJO: TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO: Los TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO son un grupo diverso de estados caracterizados por déficits masivos en diferentes áreas de funcionamiento que conducen a un deterioro generalizado del proceso evolutivo. Habitualmente, estos individuos que estan incapacitados de formas múltiples muestran un proceso evolutivo que es "atípico" o "desviado". Muchos de estos individuos son además retrasados mentales y su tratamiento requiere una rehabilitación a largo plazo orientada evolutivamente de una forma bimodal. El DSM-IV reconoce que los trastornos generalizados del desarrollo severos se diferencian en los síntomas, en su severidad y en el patrón de inicio. El TRASTORNO AUTISTA implica un inicio temprano de deterioro en las interacciones sociales, los déficits de comunicación y limitación de actividades e intereses. El TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL engloba síntomas similares, pero a estos síntomas les siguen por lo menos 2 años de aparente desarrollo normal; los niños entonces pierden el desarrollo inicial conseguido y alcanzan un nivel estable de funcionamiento parecido al autista. El TRASTORNO DE RETT, un trastorno neurodegenerativo progresivo de inicio precoz, exclusivo de mujeres, está asociado con un retraso mental, un retraso del crecimiento generalizado y múltiples síntomas neurológicos (incluyendo movimientos estereotipados con las manos). Este trastorno aparece como el trastorno autista, durante un periodo limitado en la 15 temprana infancia. El TRASTORNO DE ASPERGER es parecido al trastorno autista de "alto funcionamiento", en el cual hay una relativa conservación de la habilidad del lenguaje y del intelecto. TRASTORNO AUTISTA: El TRASTORNO AUTISTA es el trastorno generalizado del desarrollo más conocido. La definición del trastorno autista en el DSM-IV pone un particular interés sobre las alteraciones en la interacción social y la reciprocidad, sobre las dificultades en la comunicación verbal y no verbal (como la simbolización) y patrones estereotipados de conductas e interés. El trastorno autista presenta un amplio aspecto de gravedad. La forma clásica de "TRASTORNO AUTISTA INFANTIL TEMPRANO" descrito por Kanner (1943) era un trastorno grave de inicio en la infancia con relaciones sociales profundamente distorsionadas (ej.: reserva), interrupción de la comunicación, anomalías motoras, alteraciones afectivas, deterioros cognitivos masivos, múltiples rarezas conductuales, percepción distorsionada y pensamientos extraños. Estos síntomas condujeron a definiciones basadas en el fracaso del desarrollo del ego o regresión severa, y los pensamientos y conductas extrañas fueron considerados como una evocación de un desarrollo psicótico. A pesar de la importante "desorganización" y de la disrupción de las fuciones integrativas, el trastorno autista no conlleva ilusiones ni alucinaciones o perdida de asociaciones como en los trastornos psicóticos adultos (lo que no permite diferenciarlo de ellos). Las hipótesis anteriores que consideraban que el trastorno autista eran una forma infantil de esquizofrenia no tienen ya valor heurístico. Hoy en día se subrayan los rasgos idiosincráticos y las características neurointegrativas de la desorganización. Los niños o adultos con un trastorno autista muestran poca interacción social, una clara indeferencia hacia el calor humano, poca imitación y raras veces se rien. Socialmente, estos individuos parecen pasivos y extraños, inicialmente evitan los contactos sociales, aunque se da el caso de que disfruten y busquen experiencias interpersonales. Durante la infancia, pueden presentar dificultades para comprender el lenguaje verbal y no verbal. A menudo muestran déficits persistentes en la apreciación de los sentimientos de los demás, así como en la comprensión de los procesos y matices de las comunicaciones sociales. Los gestos y el lenguaje comunicativo son limitados y pueden resultar difíciles de entender debido a la ecolalia, a la inversión de pronombres y a los significados idiosincráticos. Normalmente el lenguaje aparece tarde, anormal y a veces se produce el fracaso en su desarrollo. Las funciones fonatorias (producción de sonidos) y sintácticas (gramática) pueden estar relativamente conservadas, con deterioros más importantes de la semántica (significados socioculturales) y de la pragmática (reglas del intercambio social) y de los aspectos de la comunicación. Las funciones imaginativas y simbólicas (ej.: el uso de juguetes) pueden estar profundamente afectadas. Son bastante comunes las esterotipias (mecerse, dar vueltas), la autoestimulación, la automutilación... Frecuentemente existe un vínculo obsesivo con determinadas personas u objetos y falta de espontaneidad. Las respuestas afectivas pueden ser "superficiales", excesivamente sensibles a cambios pequeños, indiferentes a cambios amplios del entorno e imprevisiblemente labiles y extrañas. Entre los déficits cognitivos se incluye un deterioro de la abstracción, de la secuencia y de la integración. Puede darse una percepción deteriorada del olfato, el 16 gusto o el tacto, y un subdesarrollo de procesos visuales y auditivos. La mayoría de individuos con un trastorno autista muestran una inteligencia inferior a la normal, aunque algunos presentan "aumentos" importantes en el IQ medido durante el curso del tratamiento del desarrollo. Pueden darse capacidades poco frecuentes o especiales (habilidades intelectuales) en áreas particulares como la música, el dibujo, la aritmética o el cálculo del calendario. Sin embargo, resulta característico que tengan disminuidas las capacidades verbales y sociales. La EDAD DE INICIO del trastorno autista, en la mayoría de casos, es alrededor del primer o segundo año de vida (también puede darse en la adolescencia). La edad de inicio de las PDDs es importante para diferenciar estos trastornos de otros (ej.: esquizofrenia infantil) y para crear diferencias entre las diferentes clases de PDD. Los estudios con largas series de niños "psicóticos" revelan una distribución bimodal respecto a la edad de inicio; los niños con trastornos desarrollados en el primer o segundo año de vida es más probable que sea un trastorno autista, mientras que aquellos trastornos desarrollados más tarde en la infancia presentan problemas más típicos de esquizofrenia. El trabajo realizado posteriormente a Kanner sugiere que el trastorno puede ser observado después de un periodo de meses o de pocos años de desarrollo normal. En la ETIOLOGIA del autismo influyen mecanismos biológicos y factores psicológicos, aunque parece ser que predominan los factores genéticos y biológicos (Folstein y Piven, 1991), ya que no se ha podido probar que los factores psicosociales o las anomalías de los padres sean la causa del autismo. Los estudios genéticos son limitados ya que es muy raro que individuos con trastorno autista se casen. Los factores neurobiológicos son muy importantes en la patogenia del trastorno. Los individuos autistas presentan una elevada frecuencia de alteraciones psicológicas, reflejos primitivos persistentes y varios signos neurológicos "leves" así como alteraciones incrementadas en el EEG. El síndrome autista ha sido observado con mayor frecuencia en diversos grupos con alteraciones médicas concretas (ej.: rubeola congénita, fenilcetonuria, síndrome de la X frágil) pero menos frecuentes en otras (por ejemplo, síndrome de Down). También puede asociarse con varios factores de riesgo pre- y perinatal. Estudios bioquímicos correlacionan la enfermedad con diversos neurotransmisores, hormonas y aminoácidos. Aunque no se ha encontrado un marcador bioquímico específico, está claro que los individuos autistas presentan un incremento de los niveles de serotonina en sangre periférica (un neurotransmisor central relacionado en varios sistemas reguladores neuronales). Esta elevación se presenta en 1/3 de los individuos autistas, pero parece no estar relacionado con características clínicas específicas. La EVALUACIÓN PSICOLÓGICA se realiza a través de múltiples sesiones evaluativas y el esfuerzo de un equipo multidisciplinar (incluyendo: psiquiatra, psicólogo y un especialista del lenguaje y la comunicación). La valoración del funcionamiento intelectual puede realizarse a través de la administración de varias medidas estandard de inteligencia. Siempre que sea posible, es útil obtener valores de IQ verbal y no verbal o de realización. Para los individuos con "muy baja 17 funcionalidad" se deben aplicar los tests desarrollados para niños y niños muy pequeños. El examen neurológico incluirá la consideración de una posible enfermedad metabólica innata o una enfermedad degenerativa. Puede ser aconsejable un EEG, para un posible trastorno convulsivo, y un análisis cromosómico. También puede realizarse un examen auditivo en caso de posible sordera, así como otras exploraciones para otros déficits sensoriales. Una valoración del entorno hogareño y del apoyo emocional de la familia puede ser de gran valor en determinados casos. También pueden realizarse estudios neurofisiológicos como: el electroencefalograma (EEG), potenciales evocados, tomografía de emisión de positrones (donde se pueden observar reducciones o elevaciones en el metabolismo de la glucosa o la utilización de oxigeno en individuos autistas). Estudios de neuroimagen: resonancia nuclear magnética (RNM) y tomografía computerizada (TC). El trastorno autista se inicia a menudo en el nacimiento o en la edad temprana y los padres solicitan una opinión médica durante el primer año ( con frecuencia por sordera). La definición del DSM-IV requiere un inicio aparente anterior a los tres años de edad. El CURSO GENERAL del trastorno autista es de una mejora gradual, pero existe un alto grado de irregularidad en cuanto a la velocidad de la mejora. Los periodos de crecimiento evolutivo rápido se alternan con periodos de crecimiento estable lento, con cambios en el "tempo" maduracional que ocurren de forma imprevisible. Pueden presentarse episodios de regresión excesiva durante enfermedades médicas corrientes, estrés ambiental (especialmente en la pubertad) y periodos de progreso evolutivo muy rápido que no pueden ser explicados por factores ambientales. La disponibilidad de servicios educacionales y de apoyo tienen un notable impacto beneficioso, al igual que el retraso mental. Para las formas graves clásicas, se pueden enseñar algunas habilidades adaptativas. Para las formas menos graves, las habilidades sociales y las adaptaciones pueden permitir su transformación en una vida social normal. Los factores que determinan un BUEN RESULTADO ADAPTATIVO son: el IQ elevado, mayores habilidades lingüísticas (especialmente vocabulario) y mayores habilidades sociales y comunicativas. Cuanto más tarde se inicia mejor es el pronóstico. El DIAGNOSTICO DIFERENCIAL del autismo debe realizarse con otras alteraciones del lenguaje y otros trastornos del desarrollo y de las sensaciones (particularmente la sordera): la sordera congénita (aunque los niños sordos aprenden habitualmente un lenguaje de gestos o labios alternativos, pierden su conducta de aislamiento y desarrollan una comunicación sensitiva expresiva), la ceguera congénita (aunque los niños ciegos se relacionan socialmente), el retraso mental (aunque los niños autistas a menudo muestran lagunas en algunas capacidades determinadas. El retraso mental frecuentemente coexiste con el autismo y la frecuencia de síntomas parecidos al autismo aumentan con el mayor retraso.), los trastornos del desarrollo en el lenguaje expresivo y receptivo (aunque estos niños son más sociales y comunicativos con los gestos), y la esquizofrenia de inicio juvenil (aunque estos niños tienen normalmente alucinaciones, delirios y trastornos del pensamiento). 18 Dada la severidad de estas situaciones y el pobre pronóstico, no es de extrañar que hayan sido utilizados todos los posibles TRATAMIENTOS, incluyendo varios tratamientos farmacológicos, somáticos (tales como el electroshock y el "patterinng"), la modificación de la conducta, la intervención educativa, el cambio dietético... aunque hayan tenido pobres resultados. La terapia conductual puede resultar útil para controlar los síntomas no deseados, promover las interacciones sociales, incrementar la autoconfianza y facilitar la exploración. Resultan básicos la educación especial, el entrenamiento vocacional, la enseñanza de habilidades adaptativas y la ayuda en el manejo de acontecimientos importantes de la vida. La medicación psicotrópica puede utilizarse para el control conductual, el tratamiento de los trastornos psicóticos concurrentes y el manejo de las crisis. Pero solo será paliativo. HALOPERIDOL (el más utilizado) reduce el aislamiento, las esterotipias y la hiperactividad. Puede tener complicaciones a largo plazo como actitudes agresivas o estereotipadas muy evidentes. Los padres pueden contribuir en el aprendizaje del niño, el autocuidado y las habilidades adaptativas, en la disposición de la educación especial y el manejo con escuelas y otras entidades públicas y también en la realización de la planificación a largo plazo del futuro del niño. Se requiere un seguimiento a largo plazo y un trabajo intenso con los niños, que puede representar un desafío respecto a la capacidad empática del terapeuta. Estos niños aprenden sobre la realidad a pasos pequeños y pueden tomarse bastante tiempo en aprender sobre la existencia de seres humanos y la naturaleza de los sentimientos. BIBLIOGRAFIA: 1.- KAPPLAN, H.I. "Comprehensive textbook of psychiatry". Sixth edition, 1995. Pages 2277 to 2288. 2.- HALES, R.E. "Textbook of psychiatry". Second edition, 1994. Pages 784 to 789, and 1076. 3.-LEWIS, M. "Child and adolescent psychiatry. A comprehensive textbook", 1991. Pages 499 to 507. 19