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Hospital U. Marqués
de Valdecilla”
CESION DE MATERIAL AL HOSPITAL UNIVERSITARIO
“MARQUES DE VALDECILLA”
D/Dñª..
Cargo:
Hago CESION DE USO al Hospital Universitario Marqués de Valdecilla por el periodo de
......... meses (a contar desde la firma de este documento), sin que ello suponga
compromiso de compra posterior, renovable tácitamente, salvo preaviso en contrario con
seis meses de antelación, del siguiente:
Aparato o dispositivo:
Marca:
Modelo:
Nº de Serie:
Servicio:
Declaro bajo mi responsabilidad, respecto al equipo descrito:
-
Ser su propietario o representante autorizado de los mismos.
-
Haber adquirido la propiedad de la firma lícita y regular.
-
Que está libre de cualquier carga y no comporta compromisos no especificados al
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Expresamente se exime de responsabilidad al Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
en caso de pérdida, deterioro o menoscabo del aparato o dispositivo prestado, cualquiera
que sea la causa.
El Hospital Universitario Marqués de Valdecilla podrá resolver el contrato en cualquier
momento, con el único requisito de hacerlo por escrito; devolviendo, en tal caso, el aparato
o dispositivo cedido en el estado en que se encuentre.
Santander, a
Conforme:
JEFE DE SERVICIO
H. U. Marqués de Valdecilla,
La Empresa:
Fdo.
Fdo.
N.I.F. de la Empresa.
EL DIRECTOR GERENTE:
Fdo. Cesar Pascual Fernandez
P.D.(Resolución 20/12/10,BOC extra.nº36 de 30/12/10)
Avda. de Valdecilla, s/n
39008 Santander
Teléfono: 942 20 35 90
FAX: 942 20 34 26
ANEXO I: Datos a cumplimentar en caso de ser un equipo informático.
Tipo de incorporación (marcar lo que proceda)
[ ] Definitiva
[ ] Temporal de uso
Tipo de elemento:
1. Ordenador personal (CPU + teclado)
Nº de inventario:
Marca:______________________________
Modelo:_____________________________
Nº de serie: __________________________
Fecha adquisición: ____________________
Precio de compra (estimación): _____________
Proveedor: _____________________________
Periodo Garantía: ________________________
Titularidad: _____________________________
2. Monitor
Marca:______________________________
Modelo:_____________________________
Nº de serie: __________________________
Fecha adquisición: ____________________
Nº de inventario:
Precio de compra (estimación): _____________
Proveedor: _____________________________
Periodo Garantía: ________________________
Titularidad: _____________________________
3. Impresora
Nº de inventario
NO ADMITIDAS POR EL HOSPITAL
4. Otros (especifíquese)
Marca:______________________________
Modelo:_____________________________
Nº de serie: __________________________
Fecha adquisición: ____________________
Nº de inventario
Precio de compra (estimación): _____________
Proveedor: _____________________________
Periodo Garantía: ________________________
Titularidad: _____________________________
Observaciones que se quiere hacer constar:
Firma solicitante:
Conforme:
(Jefe Servicio de Informática)
Nombre legible solicitante: _______________________________
PROVEEDOR:
EQUIPO CEDIDO:
No se admitirá ningún impreso que no venga totalmente cumplimentado, y se deberá entregar en el Servicio de Suministros. Pabellón 21, por
DUPLICADO, firmado por la Empresa y con el conforme del Jefe de Servicio del Hospital.
RELACION DE FUNGIBLES QUE UTILIZARA EL APARATO CEDIDO
NOMBRE TECNICO
NOMBRE COMERCIAL
REF.
PROVEEDOR
CONSUMO
ANUAL
PREVISTO
PRECIO
UNIDAD
TOTAL ANUAL
PRECIO
TOTAL