Sres. Comité de Admisión de la Especialización en Higiene y Seguridad en el Trabajo Dirección de Posgrado S / D De mi mayor consideración: Me dirijo a Uds. a los efectos de solicitar se me admita en la Carrera de Posgrado indicada, que se dicta en esa Casa de Estudios. Adjunto a la presente: Formulario de Inscripción, Fotocopia de DNI (1), fotocopia autenticada de mi título de grado (2), Currículum Vitae abreviado y 2 fotos color 4 x 4. Sin otro particular, les saludo muy atentamente. __________________ Lugar y fecha _____________ Firma Apellido: Nombre/s: DNI: Nacionalidad: *Esta nota debe ser acompañada por el formulario de Inscripción (completo) y documentación adicional solicitada en el mismo. Página 1 de 3 UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA NACIONAL Facultad Regional Córdoba Formulario de Inscripción Especialización en Higiene y Seguridad en el Trabajo Período Académico 2016-2017 Por favor, complete en letra mayúscula de imprenta. Datos Personales: Apellido: Foto 4x4 Nombres: DNI: Fecha de Nacimiento: / / Domicilio: Ciudad/Pcia. País: Tel. part./laboral: Tel. Celular: Correo electrónico: Certifico que he leído y acuerdo con los reglamentos de la Universidad y sus condiciones de ingreso, tal como se informan en el folleto y página web de la UTN. Certifico que la información brindada arriba es correcta. Los datos consignados en el formulario de Inscripción son seleccionados por el postulante de acuerdo a sus criterios de importancia para la postulación y deben limitarse a los espacios asignados Lugar Fecha Firma Página 2 de 3 UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA NACIONAL Facultad Regional Córdoba Formulario de Inscripción Especialización en Higiene y Seguridad en el Trabajo Período Académico 2016-2017 Título de Grado: Experiencia Profesional/Laboral: Organización/Empresa Área/Puesto Tareas/Actividad Desde/Hasta Escriba aquí otros antecedentes laborales que considere relevantes relacionados a la Carrera de Posgrado Página 3 de 3