Cardiopatia Isquemica e Insuficiencia Cardiaca (ppt)

Trabajo publicado en www.ilustrados.com
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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
E INSUFICIENCIA CARDÍACA.
PARA LOS BUENOS
MÉDICOS,
LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA
SERÁ SIEMPRE
UNA ASIGNATURA
AÚN PENDIENTE.
Dr. Jorge O. Mandina
Dr. William Aguilar
jorgemandina2222@yahoo.es
Brigada Medica Cubana
Guatemala
INSUFICIENCIA CARDÍACA
En el mundo según la OMS:
 Su prevalencia es de un 1%.
 Su incidencia es de 1 a 5 casos x 1000 hab.
 La padecen 30 millones de personas.
 Su causa más frecuente es:
LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA ICC POR ISQUEMIA

CASCADA ISQUÉMICA. PÉRDIDA DE MIOCARDIOCITOS.

DISFUNCIÓN VENTRICULAR SISTÓLICA Y DIASTÓLICA.

DISMINUCIÓN DEL GC Y LA TA. ESTIMULO BARORRECEPTORES.

ACTIVACIÓN DE LOS SISTEMAS: N.S, R.A.A y AV.

LIBERACIÓN DE : ANGIOTENSINA I, ALDOSTERONA,
ENDOTELINA, FNT, PGE 2 y PG12

AUMENTO DE LA FC Y LA CONTRACTILIDAD.

RETENCIÓN DE AGUA Y SAL. VASOCONSTRICCIÓN.

LIBERACIÓN DE PÉPTIDOS NATRURÉTICOS A, B, y C.

REMODELADO VENTRICULAR. APOPTOSIS, HIPERTROFIA Y FIBROSIS

SINTOMAS Y SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.
Hace 6 décadas Tomas Lewis sentenció:
El meollo del tratamiento de la IC está en
tratarla desde los primeros síntomas.
En los inicios del tercer milenio de nuestra era,
el meollo ha pasado a ser:
Prevenir la progresión para mejorar el
PRONÓSTICO.
Arsenal Terapéutico para la
Insuficiencia Cardiaca.

Diuréticos.
 Digitálicos.
 Vasodilatadores.
 Beta bloqueadores.
 IECA.
 Antagonistas del Calcio.
 ARA II.
 Antagonistas de la endotelial.
 Nuevos fármacos.
SE HA DICHO Y PUBLICADO:
Todo paciente con insuficiencia
cardiaca debe ser tratado con un IECA
siempre que lo tolere y no esté
contraindicado.
ESTO:
No es un dogma.
No es un apotegma.
No puede constituir la globalización de la
terapéutica médica.
Papel de los IECA en la IC
según Swedberg y Sharper.
Sociedad Europea de Cardiología.

INDICACIÓN DEMOSTRADA. SIEMPRE ACEPTABLE
IC sintomática y disfunción sistólica documentada.
Disfunción sistólica post-IMA.
IMA con IC y FE menor de un 40%.

INDICACIÓN ACEPTABLE. EFICACIA INCIERTA y
CONTROVERTIDA.
IC por disfunción diastólica.

INDICACIÓN NO DEMOSTRADA, POTENCIALMENTE PELIGROSA.
IC por estenosis aórtica o mitral
IC con disfunción renal avanzada.
MEDICINA BASADA
EN LAS
EVIDENCIAS.
REFLEXIONES.

Surge como propuesta de epidemiólogos.
Se basa en estudios de poblaciones.
 Es útil para estar bien informado.
Vivimos en un mundo de mucha información.
 No puede ser un dogma.
Cada paciente tiene su individualidad.
 En la práctica médica nada sustituye a la experiencia
médica.
 Alerta con los intereses del mercado.
Ninguna evidencia habla de costo-beneficio.
¿Qué tan evidentes son las evidencias?
Evidencias sobre los IECA en la IC.

Estudio CONSENSUS.
Enalapril disminuye mortalidad vs. placebo.
 Estudio SOLVD.
Enalapril disminuye mortalidad vs. placebo.
 Estudio SAVE.
Captopril disminuye mortalidad vs. placebo.
 Estudio CONSENSUS II.
Aumento de supervivencia IECA+Digoxina.
Otras evidencias que respaldan a los IECA
Los estudios:
CONSENSUS I
ISIS IV GISSI III
SMILE CATS
TRACE AIRE
Han demostrado que los IECA aumentan la
supervivencia en pacientes con IC.
Evidencias sobre los ARA II en la IC.
Estudio ELITE
Losartán disminuyó mortalidad vs. Captopril.
Estudio ELITE II
Losartán vs. Captopril, no diferencias.
Evidencias sobre los Beta
bloqueadores
en la Insuficiencia Cardiaca.

Estudio CIBIS II
Bisoprolol disminuyó mortalidad 34% vs.
placebo.
 Estudio MERIT-HF
Metoprolol disminuyó mortalidad 34% vs.
placebo.
 Estudio US Carvedilol Heart Failure.
Carvedilol disminuyó mortalidad 65% vs. placebo.
Evidencias sobre la Digoxina en la IC.

Estudio DIG
Mejoría clínica y menos ingreso vs. placebo.
 Estudio PROVED
Útil en la IC con ritmo sinusal.
 Estudio RADIANCE
Mejoría clínica asociada a IECA.
 Estudio CONSENSUS II.
Aumento de supervivencia asociada a IECA.
Evidencias sobre la
Espironolactona en la IC
Estudio RALE
Disminuyó mortalidad 30%
vs. placebo.
Evidencias clase I en el tratamiento de la IC.





Los IECA son útiles en todos los pacientes con
FE disminuida.
Los Beta bloqueadores son muy útiles en la IC
post IMA.
Los Diuréticos son útiles en la IC con sobrecarga
de volumen.
La Digoxina es muy útil en la IC con fibrilación
auricular, útil en la IC con ritmo sinusal y en
pacientes que no mejoran con IECA y diuréticos.
La Espironolactona es útil para detener la
progresión de la IC
Fármacos que no soportaron
la prueba del tiempo.





Milrinona.
Amrinona.
Flosequinan.
Epoprostenol.
Ibopamina.
Nuevos fármacos para la IC.

Inhibidores de la vasopeptidasa neutra.

Péptidos Natruréticos.

Antagonistas de la endotelina.

Metaloproteínas de la matriz.

Agentes sensibilizadores del calcio.

Inhibidores del factor de necrosis tumoral.
Consideraciones Finales
Para tratar la IC existen:
Muchos medicamentos.
Muchas evidencias.
Mucha incertidumbre.
POR TANTO





Haga un uso adecuado de las evidencias.
No se deje llevar por cantos de sirena.
Respete los medicamentos tradicionales.
Espere el aval de los nuevos medicamentos.
Acumule una experiencia personal
y
Saquen ustedes
sus propias
conclusiones
2006
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jmandina@infomed.sld.cu