Anexo 4 Formato Planilla de Datos de Curso Ocasional Nº ......... (Mismo Nº Solicitud Autorización C.O.) Razón Social de Escuela Nombre Fantasía Escuela Nombre del Representante Legal Nº RUT del Rep. Legal Nº RUT de la Escuela - - Nº de Resolución de reconocimiento of. como E.C.P. Fecha de Res. / Nº de Resolución de aprobación de Planes y Programas Región / Fecha de Res. / Región / Dirección donde se impartirá el C.O. Comuna Nº Cursos Ocasionales realizados en el país Región (C.O.) previamente Nº(s) de Alumnos por tipo de A1 licencia A2 A3 A4 Total horas de clases por A1 A2 A3 A4 tipo de licencia Nº(s) de Curso(s) por Clase Licencia A1 A2 A3 A5 Total A5 Total A4 A5 Fecha Inicio Fecha Término VIGENCIA DE CONTRATOS Local donde se impartirá C.O. Local del Taller Mecánico Fecha Inicio / Fecha Inicio / / / Fecha Término / / Fecha Término / / Distancia entre el local donde se imparte el C.O. y el Taller (Kilómetros) (km) Firma y RUT del Representante Legal E.C.P. Timbre de E.C.P. 0 Identificación Vehículos Práctica PLACA PATENTE MARCA AÑO (Modelo) Nº de Póliza Vigencia Desde Vigencia Hasta A1 A2 A3 A4 A5 Declaro que los Datos descritos son verídicos en su forma y fondo, responsabilizándose mi representada y el que suscribe en el cumplimiento integral de lo que aquí se expone. Firma y RUT del Representante Legal E.C.P. Timbre de E.C.P. 1