Aspergilosis invasiva del maxilar en un paciente inmunocomprometido Pacientes que estaban inmunocomprometidos tienen una alta susceptibilidad a la infección, la cual puede ser fatal.Los estudios han mostrado que los pacientes que reciben a la vez quimioterapia y medicamentos han inhibido la respuesta inflamatoria a los microbios, particularmente aquellos que incrementan el potencial para el desarrollo de la infección invasiva.El Aspergillus es un hongo que se encuentra frecuentemente en la atmosfera.La colonización de Aspergillus en el tracto respiratorio superior es comun en el paciente inmunocomprometido.El Aspergillus flavus parece ser el hongo mas frecuente cultivado en el seno maxilar.Debido al estado inmunologicamente deprimido del paciente, el A. flavus puede diferenciarse en hifas produciendo toxinas que destruyen los tejidos epiteliales.La penetración de Aspergillus hacia el tejido conectivo y vascular causa trombosis y finalmente necrosis de tejidos duros y blandos. En el paciente inmunocomprometido, la mortalidad de la infección se ha elevado al 50% en muchas instituciones.Los responsables de estos casos son en la mayoria de casos la Candida y el Aspergilus.El Aspergilus es un hongo que se encuentra por lo comun en la atmosfera y como una pasta azulverdosa sobre el pan.La inhalación de las esporas del Aspergillus puede ocasionar la colonización del tracto respiratorio superior e inferior, alergias o destrucción invasiva. De las varias especies de hongos el A. fumigatus y el A. flavus son cuyas esporas son las mas comunmente aisladas en los cultivos de enfermos con aspergilosis.En 1971 los National Institutes of Health examinarón 39 pacientes inmunocomprometidos infectados con Aspergilus y encontrarón que el 31 % estaba infectado con las especies de A. flavus. Los senos paranasales son el sitio mas frecuente de invasión, lo cual indica que el A. flavus puede ser el hongo que ocasiona la infección invasiva del tracto respiratorio superior.Ademas, las infecciones invasivas con Aspergilus se encuentran mas frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos con diagnostico de linfomas o leucemia.Este articulo reporta un caso de invasión con A. flavus en el maxila de un paciente que estaba bajo terapia para una leucemia linfocitica aguda. Reporte de caso El paciente llego a la emergencia del hospital del Hospital Barnes el 27 de Setiembre de 1987.Era un negro de 73 años de edad con un dolor en su pierna izquierda que empeoro hacia ya 4 semanas.El examen fisico y estudio de las venas mediante el uso del Doppler indicaron una trombosis venosa ileofemuropopliteal.Los estudios de laboratorio revelaron el conteo de leucocitos de 2400 mm3, hemoglobina de 10.0 gm/dl, hematocrito de 30,2%, conteo de plaquetas 130,000 mm y conteo absoluto de granulocitos de 500 mm.El paciente fue admitido para heparinización y consulta con el servicio de oncologia/hematologia para evaluar la pancitopenia del paciente. Una biopsia de la medula osea se llevo a cabo, revelando hipocelularidad y 80% de mieloblastos.El diagnostico de leucemia linfocitica aguda se confirmo y el paciente fue transferido al servicio de hematologia/oncologia para el inicio de la quimioterapia.La terapia inicial incluyo daunomicina, 85 mg; vincristina, 2 mg; e hipocloruro de difenhidramina(Benadryl), 25 mg; y hidrocloruro de metaclopramida(Reglan), 40 mg.La cefazolina, ticarcilina y la pentamicina fueron añadidos para la faringitis debida a estreptococo beta-hemolitico.Despues de 1 mes de hospitalización, la trombosis venosa se habia solucionado, pero el paciente no habia respondido a la quimioterapia y hematologicamente el conteo de los globulos blancos era de 500 mm3, hemoglobina 9,7 gm/dl, hematocrito 29,1% y conteo de plaquetas de 104,000 mm3.El paciente tenia fiebres de origen desconocido y estaba recibiendo empiricamente anfotericin b y aciclovir, permaneciendo sus cultivos de sangre, orina y esputo negativos.Biopsia de medula osea repetidas el dia 55 revelaron un elemento medular hipocelular y elemento mielopoyeticos escasos.La condicion del paciente continuo en suspenso durante otros 50 dias con fiebres sin explicación y poca respuesta a la quimioterapia. El dia 106 de hospitalización, el departamento de cirugia maxilofacial y oral fue consultado con el fin de evaluar una hinchazon eritematosa y caliente en el lado izquierdo de la cara.Intraoralmente habia necrosis de la mucosa adherida a lo largo de la zona palatina de los dientes superior izquierdos.El vestibulo superior estaba elevado, pero no se veia purulencia.El paciente fue tomado a la sala de operaciones, donde se hizo una incisión y una biopsia.Los cultivos y el estudio patologico revelaron hifas micoticas invasivas relacionadas con el A. flavus(Fig 1).El paciente continuo teniendo fiebres e incremento de la hinchazon facial izquierda.El paciente retorno a la cirugia el dia 110 para un procedimiento de Caldwell-Luc, que revelo tejido de granulacion y necrosis progresiva de los tejidos palatinos y vestibulares sobre el alveolo maxilar izquierdo.La aplasia del paciente y las fiebres continuaron mientras que su estado mental se iba progresivamente deteriorando.El paciente murio el dia 119 de la hospitalización. Discusion En 1874 Sluyter identifico por primera vez el Aspergilus en una mujer que murio de una infeccion pulmonar.Zarniko en 1885 describio la infección por Aspergilus del seno maxilar.Hora lo diferencio en infiltrativo y no infiltrativo.En el paciente inmunocomprometido, los cuales inhibian la respuesta a los patogenos predisponiendolos a una enfermedad infiltrante progresiva, las lesiones invasivas de Aspergilus comprenden una reacción de inflamación cronica granulomatosa que incluye las celulas gigantes y grandes cantidades de filamentos miceliales septados.La invasión hacia tejidos duros y blandos se considera que ocurre debido a una disminución de la respuesta inflamatoria, debido a drogas de quimioterapia y a esteroides.Lehrer y Jan encontrarón que, debido a que las defensas del hospedero estaban comprometidas, las esporas micoticas se diferenciaban en hifas en contra de las cuales la respuesta inflamatoria era inefectiva.Merkow y colaboradores mas tarde revelaron qie los macrofagos aislados de un lavado traqueobronquial en ratones sanos rapidamente fagocitaron las esporas.Pero si un raton era pretratado con prednisona, la acción fagolisosomica de los macrofagos se enlentecia o desaparecia.Williams y colaboradores en 1981 apoyarón los hallazgos anteriormente mencionados mediante la examinación de la función de los linfocitos T.Concluyeron que la resistencia a la infección puede estar incrementada o decrecidapor las medidas que estimulan o interfieren con las acciones mediadas por celulas de los linfocitos T.La supresion de la quimioterapia de la respuesta del huesped, especialmente de la respuesta mediada por celulas, permite la diferenciación de la Candida y la invasión del hongo. La invasividad del hongo llega a ser mas letal una vez que las hifas han entrado a los vasos sanguineos, donde el trombo es formado, ocasionando embolia y necrosis.El A. flavus es considerado como muy destructivo en senos paranasales y cavidad oral debido a sus potente habilidades productoras de toxinas.El A. fumigatus no puede penetrar la mucosa nasal ni oral debido a que no tiene la habilidad para producir toxinas destructivas.En el linfoma, y particularmente en la leucemia, el potencial para la infeccion micotica esta siempre presente.El tratamiento primario es la detección temprana y el amfotericin B, pero se debe de esperar que la leucemia remita, de otro modo existe muy poca respuesta.La prevención de las infecciones micoticas se ayuda de cultivos nasales en pacientes con leucemia aguda diagnosticada recientemente.Aisner y colaboradores revelaron que en 125 pacientes con leucemia recientemente diagnosticada, 64 tuvieron cultivos de Aspergilus positivos con desarrollo posterior de aspergilosis invasiva en 18 de ellos.Segundo, la ventilación laminar de la corriente de aire de los cuartos se cree que disminuye el potencial de inhalar esporas, pero este seria un tratamiento exageradamente caro. El reconocimiento temprano de la enfermedad y su control disminuiran la morbilidad y mortalidad de la aspergilosis invasiva. RUZEL ® Tesis en ciencias de la salud y traducciones biomedicas http://ruzelasesoria.weebly.com/ https://www.facebook.com/ruzel.asesoria asesoría.de.tesis@hotmail.com Licencia intelectual por Creative Commons ©