Ficha III Jornada AD y CP
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USO INTERNO Nº VALOR FORMA PAGO FICHA DE INSCRIPCIÓN I CONGRESO REGIONAL DEL DOLOR MEDOPAL 2014 IIIJORNANAS PROGRAMA ALIVIO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS HOSPITAL DR. GUSTAVO FRICKE Fecha: 6, 7 y 8 de Noviembre 2014 Lugar: Colegio Médico de Valparaíso, Los Acacios 2324, Miraflores, Viña del Mar Llenar campos que correspondan y enviar a: jornadapaliativohgf@gmail.com Nombre completo Sexo Masculino ……… Femenino ……… RUT Profesión Especialidad Lugar de trabajo Fono contacto Correo electrónico Valores inscripción: $50.000 Profesionales médicos $40.000 Otros profesionales de la Salud $15.000 Alumnos (cupos Limitados) $15.000 Socios MEDOPAL Depositar valor de la inscripción en la siguiente cuenta: Tesorera Karina Apablaza, RUT: 15949388-1 Cuenta Rut, Banco Estado Nº 159493881 Correo electrónico para confirmación del depósito: jornadapaliativohgf@gmail.com *Si realiza depósito en el Banco, el comprobante será solicitado el día de la Jornada.
