Rios_Zapata_Hipoacusia_ Neurosensorial.docx
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: UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA HUMANA Hipoacusia Neurosensorial en Pacientes Reumatológicos con Tratamiento con Antipalúdicos. Tesis para optar El Título Profesional de Médico Cirujano Autor: JOSÉ LUIS RIOS ZAPATA Asesor: Delia Ulloa Cueva Trujillo-Perú 2015 1 : UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA HUMANA Hipoacusia Neurosensorial en Pacientes Reumatológicos con Tratamiento con Antipalúdicos. Tesis para optar El Título Profesional de Médico Cirujano Autor: JOSÉ LUIS RIOS ZAPATA Asesor: Delia Ulloa Cueva Trujillo-Perú 2015 2 : MIEMBROS DEL JURADO: DR. LIZANDRO LEON MONTALVO PRESIDENTE DRA. NELLY DAVILA FLORES VOCAL DR. HERMAN PAJARES RUIZ SECRETARIO 3 : ASESOR Dra. Delia Ulloa Cueva 4 : Agradecimientos Agradezco a Dios y a virgen María por haberme acompañado y guiado a lo largo de mi carrera. Agradezco a mis padres José Raúl y Miriam por apoyarme en todo momento, por lo valores que me han inculcado y por ser ejemplo de vida a seguir. Agradezco a mis tios Luis y Elena por ser segundos padres apoyándome en todo momento de mi carrera. Agradezco a mis hermanos José Raúl y José Gabriel por ser parte importante de mi vida y quienes siempre han estado a mi lado en todo momento- 5 : Agradecimiento: A la Doctora: Delia Ulloa Cueva Por su dedicación en la realización de esta tesis. 6 : INDICE RESÚMEN 8 I. INTRODUCCIÓN 10 II. MATERIAL Y MÉTODOS 19 III. RESULTADOS 28 IV. DISCUSIÓN 39 V. CONCLUSIONES 41 VI. RECOMENDACIONES 42 VII. BIBLIOGRAFÍA 43 VIII.ANEXOS 47 7 : RESÚMEN: Objetivos: Determinar el riesgo de hipoacusia por el tratamiento con antipalúdicos en adultos con enfermedades reumáticas. Diseño: Analítico. Casos y controles Ámbito de estudio: Hospital I Albrecht de Trujillo. PERÚ. Poblaciones: 43 adultos con hipoacusia (casos) y 86 sin hipoacusia (controles). Medidas principales del seguimiento: Prevalencia y severidad de hipoacusia en los grupos. Resultados: De los 129 pacientes 45 habían recibido tratamiento con antipalúdicos y 84 no lo habían recibido .La prevalencia de hipoacusia neurosensorial (HNS) fue de 42.22% en el grupo casos comparado con 28.57% en el grupo control; el uso de antipalúdicos fue factor de riesgo de HNS Odds Ratio 1,827( IC 95% 1,256 – 3,897) p=0.046 que es menor de 0.05 .El 51.16% de los casos tuvieron grado moderado de hipoacusia,46.5% grado leve y solamente el 2.32%(1 caso) tuvo hipoacusia severa. El promedio de años de tratamiento con antipalúdicos en el grupo con HNS (casos) es 4.74 DE =2.130 años comparado con 2.68 años DE=1.676 en el grupo sin HNS (controles).La diferencia de medias es significativa p=0.01,lo que indica que el número de años de tratamiento con antipalúdicos influye significativamente en la presentación de HNS en pacientes reumatológicos. El número de años de tratamiento correlaciona de manera directa y significativa con la severidad de la HNS coeficiente T de Kendall 0.41 ,P=0.000. Conclusiones:. Estos resultados confirman el incremento del riesgo de hipoacusia neurosensorial por el tratamiento con antipalúdicos en pacientes reumatológicos. Palabras claves: hipoacusia neurosensorial ,antipalúdicos, enfermedad reumática 8 : ABSTRACT: Objectives: To determine the hearing loss sensorineural by treatment with antimalarial drugs in adults with rheumatic diseases. Design: Case- control. Analitic. Setting: Albrecht’Hospital Trujillo.Perú. Subjects: 129 rheumatic patients; 43 with hearing loss sensorineural (cases) and 86 within hearing loss(control) . Main outcome measures: prevalence and severity of hearing loss sensorineural in patients. Results: The prevalence of hearing loss sensorineural (HNS) was of 42.22% in group cases compared to 28.57% in the control group; the use of antimalarial drugs was risk factor of 1,827 HNS Odds Ratio (95% CI 1,256-3,897) p = 0.046 which is less than 0.05.The 51.16% of cases had moderate degree of hipoacusia, 46.5% grade mild and only the 2.32% (1 case) had severe hearing loss. The average number of years of treatment with antimalarial drugs in the group with HNS (cases) is 4.74 of = 2,130 years compared with 2.68 years of = 1.676 in the group without HNS (controls).The mean difference is significant p = 0.01, which indicates that the number of years of treatment with antimalarial drugs significantly influence the presentation of HNS in rheumatologic patients. The number of years of treatment correlates of direct and meaningful way with the severity of the HNS coefficient T Kendall 0.41, P = 0.000. Conclusiones: These results confirm the increase in the risk of sensorineural hearing loss by treatment with antimalarials in rheumatologic patients. Key words: hearing loss sensorineural, antimalarial, rheumatic disease 9 : I. INTRODUCCIÓN Los antipalúdicos (AP) son antiguos fármacos utilizados desde el siglo XIX para el tratamiento de enfermedades reumatológicas. En las últimas décadas, estos fármacos han consolidado su uso en dichas enfermedades y han incorporado nuevos mecanismos de acción, ampliando sus perspectivas terapéuticas. Son el tratamiento de elección en las manifestaciones del lupus eritematoso sistémico y se han asentado como terapia combinada en la artritis reumatoide. Han mostrado sus efectos beneficiosos sobre la aterosclerosis, así como un posible papel en el tratamiento precoz del síndrome antifosfolipídico. Finalmente, muestran una potencial utilidad en otras enfermedades reumatológicas como el síndrome de Sjögren y el reumatismo palindrómico. 1 La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la inflamación crónica de pequeñas y grandes articulaciones, de forma simétrica, con afectación, en ocasiones, de otros órganos. El deterioro progresivo, tanto articular como extraarticular, provoca deformidad, discapacidad funcional y, a largo plazo, disminución de la expectativa de vida. 2 Su prevalencia es aproximadamente del 1%, alcanzando un 5-6% en algunas poblaciones indígenas americanas. En el Perú se reporto una prevalencia del 0.5% de la población. Es más frecuente en las mujeres (2-3:1) entre la cuarta y sexta décadas de la vida. 3 10 : El diagnóstico de la AR es clínico basado en criterios del American College of Rheumatology. La experiencia clínica en los últimos años ha obligado a un cambio en el enfoque terapéutico de la enfermedad, siendo necesario actuar de forma precoz instaurando tratamiento con fármacos de acción lenta o modificadores de la enfermedad (FARMES), dentro de estos los antipalúdicos: cloroquina (CQ) e hidroxicloroquina (HCQ). 4,5 El lupus eritematoso (LES) es una enfermedad autoinmune compleja de origen desconocido caracterizado por la producción de numerosos anticuerpos (ac) contra diversos antígenos (ag) propios del individuo. La diversidad de los síntomas clínicos, serológicos e inmunológicos son el resultado de la activación de mecanismos inmunes, diferentes genes y vías de inflamación que compromete los diferentes órganos y sistemas.6 El LES tiene una prevalencia de 51/100 000 en Perú, siendo más frecuente en mujeres que en varones (9:1). La enfermedad aparece principalmente en edad reproductiva, 65% de los pacientes tienen entre 16 y 55 años al diagnóstico. 7 En el tratamiento de LES los Antipalúdicos son los fármacos de primera línea como tratamiento del Lupus eritematoso cutáneo (LEC) generalizado y LEC subagudo. Hidroxicloroquina y Cloroquina son los fármacos utilizados. Los antipalúdicos necesitan 6 semanas para iniciar su efecto terapéutico. Beneficios de su asociación al tratamiento: hipocolesterolemiante y antitrombótico, mejoran la fatiga, fiebre, artritis, pleuritis y pericarditis. 8 11 : La CQ y la HCQ químicamente son 4-aminoquinoleinas, y sólo se diferencian en la sustitución de un grupo etilo por un hidroxilo. Esta formulación no resta eficacia y confiere menos toxicidad a la HCQ. Son hidrosolubles y muy bien absorbidos por el tracto gastrointestinal. Se unen a proteínas plasmáticas y elementos celulares. El 15% del AP se metaboliza en el hígado, con una eliminación enterohepática < 10%. La excreción renal es del 50-70%.Su distribución varía dependiendo del tejido y es menor en grasa, cerebro y hueso. La máxima concentración se observa en los tejidos ricos en melanina, como la piel y la retina, actuando como reservorio, lo que condiciona sus importantes efectos beneficiosos en la piel y tóxicos en la retina. 9 Su mecanismo de acción tiene que ver con la interferencia que realizan a nivel del procesamiento del antígeno por las células presentadoras de antígeno (APC), incrementando el pH dentro de las vesículas celulares alterando la degradación del antígeno que está unido a antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad. Existen otros múltiples mecanismos de acción inmunológica: los AP inhiben la producción de citocinas, IL-1,2, IL6 y TNF. Inhiben la producción de anticuerpos, la activación y proliferación de linfocitos T citotóxicos y la formación de inmunocomplejos. Regulan la apoptosis y disminuyen la actividad de las células NK. Desde el punto de vista antiinflamatorio, inhiben la acción de la fofolipasa A2 y, en consecuencia, las prostaglandinas y leucotrienos, con disminución de la producción de tromboxano A2. También tienen acción antioxidante por inhibición de la superóxido dismutasa y disminuyen los reactantes de fase aguda por inhibición de su síntesis en el hígado. 10 12 : La dosis de los antipalúdicos utilizados en enfermedades reumatológicas son: 250 mg/día (3,5 mg/kg de peso) de cloroquina y 400 mg/día de hidroxicloroquina, no debiendo superarse la dosis de 6 mg/kg al día.11 Se han descrito gran variedad de efectos adversos. Los más frecuentes, gastrointestinales (10%) y cutáneos (3%), son afortunadamente los menos graves y pueden controlarse con disminución de la dosis e incluso evitarse con la instauración paulatina del tratamiento. La toxicidad más grave es la que afecta a la retina y a la unión neuromuscular. Otros en el Sistema nervioso central: convulsiones, insomnio, psicosis, hiperexcitabilidad, confusión mental, tinnitus, vértigo, cefaleas, sordera. 12 La hipoacusia neurosensorial es la pérdida de la audición, resultado de alteraciones en el oído interno, en el nervio auditivo o en los núcleos auditivos, vías y corteza cerebral. Es un trastorno muy común, con un amplio espectro de alteraciones, aumentando la prevalencia conforme aumenta la edad, de modo que el 5% de los mayores de 45 años tiene hipoacusia, y más del 60% de los mayores de 70 años tiene serios problemas auditivos.13 En EEUU se estima que un 80 % de las personas con hipoacusia son mayores de 65 años, y es la primera causa de discapacidad crónica. La OPS refiere una prevalencia promedio de hipoacusia del 17 % para América Latina. Y en chile se reporta un 52% de personas mayores de 65 años con disminución de agudeza auditiva. 14,15 13 : La audiometría tonal (AT) es la medición de la audición mediante un audiómetro y audiograma, en la que se plasma la audición de una persona. En la gráfica se combinan (en sus ejes de coordenadas) dos parámetros: (1) Intensidad del sonido al que oye, cuya medida hacemos en decibelios (dB) Normalmente se va aumentando de 10 en 10 a partir de 0 dB: 0, 10, 20… (2) Frecuencias a las que oye: su medida se hace en herzios. Las que más nos interesan son las frecuencias donde están todos los fonemas del habla, que son 500- 1000- 2000 y 4000 Hz. 16 Los patrones audiométricos según la técnica expuesta anteriormente son: (1) Normal: superposición de vía aérea y ósea, por encima del umbral de 20db. (2) Hipoacusia de transmisión o conductiva: una vía ósea normal con una vía aérea patológica, no mayor de 60db. La distancia entre ambas curvas se denomina “Gap”. (3) Hipoacusia neurosensorial o de percepción: Ambas vías con el mismo umbral, pero con pérdida auditiva. (4) Hipoacusia mixta: es la mezcla de las dos anteriores. Primero existe un Gap, que desaparece en las frecuencias agudas, cuando la pérdida es mayor de 60db. 17 Los grados de hipoacusia según las pérdidas de decibelios (dB) son: hipoacusia leve: de 20 a 40 dB (frecuencias conversacionales), hipoacusia moderada: de 40 a 70 dB, hipoacusia grave o severa: de 70 a 90 dB e hipoacusia profunda: mayor de 90 dB. 18 14 : En los últimos años, las enfermedades inmunológicas han demostrado afectar también el oído interno. En el creciente número de informes de la pérdida auditiva neurosensorial (HNS) se muestra como uno de los síntomas en enfermedades autoinmune del tejido conectivo, tales como la esclerosis sistémica, la artritis reumatoide, síndrome de Cogan, síndrome de Sjogren, Granulomatosis de Wegener, espondilitis anquilosante y lupus eritematoso sistémico. 19 Los pacientes con AR presentan pérdida auditiva neurosensorial (HNS) hasta en el 60% de los casos y existen tasas más bajas de hipoacusia de transmisión (CHL) y del tipo mixto de la pérdida auditiva (MTHL). Además, hay los informes que demuestran que la pérdida auditiva neurosensorial se puede desarrollar por efecto irreversible de fármacos ototóxicos antireumatológicos como metotrexate, salicilatos y antipalúdicos.20 En la ototoxicidad se produce una afección de la parte interna del oído y de sus vías neuronales. Según la sintomatología se diferencian dos tipos de ototoxicidad: coclear y vestibular. El primer síntoma que aparece en la afección coclear es tinnitus, que puede ir o no acompañado de pérdida de audición. La cloroquina y la hidroxicloroquina son medicamentos ototóxicos, que pueden incluir tanto la posible sintomatología de vértigo asociada a la alteración laberíntica y la posible generación de tinnitus. 21, 22. 15 : Existen factores que afectan a la acción farmacológica como son: el propio fármaco (dosis, químicos, físicos o físico / químicas), la combinación con otros fármacos o sustancias (interacción y otros tipos de interferencia) o de otros factores relacionados con el paciente con el medicamento y por el espacio / tiempo contexto en el que se administra el fármaco.22 LAREB23 ha recibido tres informes de pérdida de la audición en pacientes tratados con hidroxicloroquina, en todos los casos la pérdida de audición era persistente o irreversible. Seçkin24 reportó un caso de hipoacusia neurosensorial reversible por tratamiento con hidroxicloroquina en un paciente con artritis reumatoide. En el trabajo de Koegel25, el 20% de los pacientes con tratamientos prolongados con antipalúdicos, presentan una pérdida de audición en altas frecuencias (4000Hz), pero la pérdida de la audición puede ser reversible. Mar Lass17 reportó que en la población estudiada de AR mediante AT, presentaron HNS el 43,4% y en la población de LES se encontró un 30,9% con HNS diagnosticada por AT. Y reporta que si existe una relación significativa entre los años de tratamiento con antipalúdicos como factor de riesgo de padecer HNS. Los antipalúdicos son medicamentos usados como tratamiento de primera línea en patologías reumatológicas como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico. Entre sus efectos adversos se encuentra la ototoxicidad en una frecuencia baja, pero unido a factores que aumenten su toxicidad como el tiempo de tratamiento o la 16 : dosis, junto a la enfermedad reumatológica de fondo que ocasiona hipoacusia inmunomediada en cerca del 60% de pacientes, según la literatura, existe una relación importante como factor potenciador en la afectación de la hipoacusia neurosensorial. Debido a la escasez de estudios en el plano internacional y nacional que demuestre la relación entre el tratamiento con antipalúdicos en pacientes con patología reumática y la presencia de hipoacusia neurosensorial, y la poca importancia que se muestra en este trastorno que influye en el bienestar y en la calidad de vida del paciente reumatológico, me motivó a realizar este estudio. Al obtener los hallazgos, es mi deber informar al personal de salud pertinente, para que dispongan según el caso. 1.1. Formulación del problema de investigación ¿Es el tratamiento con antipalúdicos factor de riesgo de hipoacusia neurosensorial en pacientes reumatológicos atendidos en el Hospital Albrecht durante el periodo 2012 - 2013? 1.2. Objetivos de la investigación a. Objetivo General -Determinar si el tratamiento con antipalúdicos es factor de riesgo de hipoacusia neurosensorial en pacientes reumatológicos atendidos en el Hospital Albrecht durante el periodo 2012 - 2013. 17 : b. Objetivos Específicos -Determinar la prevalencia de hipoacusia neurosensorial en pacientes reumatológicos que fueron tratados con antipalúdicos. -Determinar la prevalencia de hipoacusia neurosensorial en pacientes reumatológicos que no fueron tratados con antipalúdicos. -Identificar la severidad de la hipoacusia en pacientes reumatológicos con y sin tratamiento con antipalúdicos. -Determinar la correlación del tiempo de exposición a antipalúdicos con la prevalencia y severidad de hipoacusia neurosensorial en pacientes reumatológicos. 1.3. Hipótesis de investigación a. Hipótesis nula El tratamiento con antipalúdicos no es factor de riesgo de hipoacusia neurosensorial en pacientes con patología reumática. b. Hipótesis alterna El tratamiento con antipalúdicos es factor de riesgo de hipoacusia neurosensorial en pacientes con patología reumática. 18 : II. MATERIAL Y MÉTODOS 2.1. Material (Población) 2.1.1. Población diana o universo: Paciente con diagnóstico de patología reumática durante el periodo 2012 2013. 2.1.2. Población de estudio: Paciente con diagnóstico de patología reumática que fueron atendidos en el Hospital Albrecht de Trujillo durante el periodo 2012 - 2013, que cumplan con los siguientes criterios: -Criterios de selección a) Criterios de inclusión Grupo de Casos: Pacientes de ambos sexos con diagnóstico de artritis reumatoide y/o lupus eritematoso sistémico. Pacientes de ambos sexos con hipoacusia neurosensorial. Grupo control: Pacientes de ambos sexos con diagnóstico de artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico. Pacientes de ambos sexos sin hipoacusia neurosensorial. b) Criterios de exclusión: Pacientes que no pertenezcan al hospital donde se va realizar el estudio. 19 : Pacientes con Artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico que presenten otro tipo de patología otológica. Pacientes con diagnóstico de otra patología reumatológica que no es artritis reumatoide ni lupus eritematoso sistémico. Pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico tratados en el periodo 2012 - 2013 cuya solicitud de petición de historias clínicas sea negada por el administrativo del hospital Albrecht. Pacientes con historia clínica incompleta. 2.1.2. Muestra: - Unidad de análisis Pacientes del área de consultorio externo de medicina interna en el Hospital Albrecht que cumpla con los criterios de inclusión. - Unidad de muestreo. Historias clínicas de cada paciente que cumpla los criterios de selección. - Tamaño muestral El tamaño muestral se calculó con la fórmula para casos y controles: (Z α/2 + Z β) 2 P (1 – P) ( r + 1 ) n= d2r 20 : Donde: p2 + r p1 P= = promedio ponderado de p1 y p2 1+r p1 = Proporción de controles que estuvieron expuestos p2 = Proporción de casos que estuvieron expuestos r = Razón de número de controles por cada caso n = Número de casos d = Valor nulo de diferencias en proporciones = p1 – p2 Z α/2 = 1,96 para α = 0.05 Z β = 0,84 para β = 0.20 P1 = 0.37 P2 = 0.63 R=2 Reemplazando los valores, se tiene: n = 43 Número de Casos = 43 pacientes Número de Controles = 86 pacientes Total = 129 pacientes. 21 : -Tipo de muestreo: Probabilístico al azar simple 2.2. Métodos 2.2.1. Tipo de estudio El presente es un estudio de tipo analítico observacional, casos y controles, longitudinal. 2.2.2. Diseño Específico: G1:O1 R G2:O2 R: Aleatorización G1: Grupo casos con hipoacusia G2: Grupo control sin hipoacusia. O1 O2: Tratamiento con antipalúdicos 22 : Según el siguiente esquema: Tratamiento con antipalúdicos Casos: Pacientes con hipoacusia neurosensorial. Tratamiento sin antipalúdicos PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE AR Y LES. Tratamiento con antipalúdicos Controles: Pacientes sin hipoacusia neurosensorial. Tratamiento sin antipalúdicos Pasado Presente 23 : 2.3. Identificación de las variables y escalas de medición Variable Dependiente Independiente Variable del Tipo problema variable Hipoacusia neurosensorial Tratamiento con antipalúdicos de Escala de Indicador medición Cualitativa Nominal Cualitativa Ordinal Cualitativa Nominal 24 Audiometría tonal. Tratamiento Según HClin Índice HNS-SI-NO HNS leve: moderada: Grave profunda Si -No : 2.4. Operacionalización de las variables Variable dependiente Definición nominal Definición operacional Hipoacusia neurosensorial Perdida de la audición, resultado de alteraciones en el oído interno, en el nervio auditivo o en los núcleos auditivos del tronco cerebral. En audiometría tonal: vía ósea y vía aérea con el mismo umbral, pero con pérdida auditiva, mayor o igual a 20 dB. Tratamiento con antipalúdicos. Artritis reumatoide. Lupus Eritematoso Sistémico. Ototoxicidad Dosis de antipalúdicos: Tratamiento de primera Cloroquina 250 mg/día (3,5 línea en patología mg/kg de peso). reumática: LES y AR. Hidroxicloroquina 400 mg/día. Enfermedad autoinmune caracterizada por la inflamación crónica de Diagnóstico de enfermedad pequeñas y grandes según criterios del American articulaciones, de forma College of Rheumatology. simétrica, con afectación, en ocasiones, de otros órganos. Enfermedad autoinmune compleja de origen desconocido caracterizado Diagnóstico de enfermedad por la producción de según criterios de LES. numerosos anticuerpos (ac) contra diversos antígenos (ag) propios del individuo. Afección coclear: tinnitus que Afección de la parte interna puede ir o no acompañado de del oído y de sus vías pérdida de audición. neuronales por causa de Afección vestibular: dolores sustancias, con de cabeza, mareos, nistagmo, sintomatología coclear y/o ataxia, vértigo, náuseas y vestibular. vómitos 25 Unidad de medición HNS leve: 20 a 40 dB. HNS moderada: 40 a 70 dB. HNS grave o severa: 70 a 90 dB. HNS profunda: > 90 dB . Si No Si No Si No Si No : 2.5. Procedimientos 1. En el Hospital Albrecht de Trujillo se solicitó el permiso correspondiente para acceder a las historias clínicas de pacientes en el servicio de archivos y admisión. 2. Con el permiso obtenido se revisaron las historias clínicas de los pacientes atendidos en el área de consultorios externos de medicina interna y se seleccionaron aquellos con diagnóstico de AR y LES. 3. Se clasificaron las historias clínicas de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión. 4. Se registraron los datos por el investigador utilizando una ficha de recolección de datos (anexo Nº 1), validado por un especialista en otorrinolaringología. 5. Los datos obtenidos se vacían en un archivo Excel. 6. Luego los datos son trasladados a una base de SPSS para su procesamiento. 2.6. Procesamiento y análisis de la información El procesamiento de la información fue automático y se utilizó el Paquete estadístico SPSS 21.0. -Estadística Descriptiva: Los datos de las variables (cualitativas) fueron expresados en proporciones y porcentajes, con su representación gráfica correspondiente: diagrama de barras o sectorial. Estadística Inferencial: Para la comparación o asociación de dos variables cualitativas se emplea la prueba de Chi cuadrado de Mantel Haenszel o el 26 : test exacto de Fisher cuando las frecuencias esperadas sean menores de cinco. Se aceptara la hipótesis alterna si el valor de p obtenido es menor de 0.05 (p < 0.05). -Estadígrafos del estudio: Dado que es un estudio de casos y controles el estadígrafo a emplear es el ODDS RATIO, de hipoacusia neurosensorial asociado al tratamiento antipalúdico. Tratamiento Hipoacusia neurosensorial Con Si No Si A B No C D Antipalúdicos OR = a x d / b x c 2.7. Ética: Se respeta la confidencialidad de los datos personales de los pacientes. Se tiene la aprobación del comité de ética de la Facultad de Medicina y del Departamento de Investigación de la Universidad Privada Antenor Orrego y del Hospital Albretch de Trujillo. 27 : III. RESULTADOS Gráfico No1: Características de la población: 129 pacientes Media Edad 54.48 DE 15.77 Sexo F/M 114/15 43 86 CASOS CONTROLES (HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL) (SIN HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL ) S Se estudiaron 129 pacientes con enfermedad reumática de los cuales 43 fueron del grupo casos con hipoacusia neurosensorial y 86 del grupo control sin hipoacusia neurosensorial. La edad promedio de 54.48 DE= 15.77 años, de los cuales 114(88.4% ) fueron del sexo femenino y 15 ( 11.6% ) del sexo masculino. 28 : Gráfico No 2 : Sexo de la población de estudio Femenino: 114 (88.4%) Masculino: 15 (11.6%) 29 : Gráfico No 3: Sexo como factor de riesgo de Hipoacusia neurosensorial Chi cuadrado 1.358 p=0.19 OR=1.896(0.987.5.346) 30 : Tabla No 1: Antipalúdicos como factor de riesgo Uso de antipalúdicos Hipoacusia NRS Total SI NO SI 19(42.22%) 26 45 NO 24(28.57%) 60 84 43 86 129 Total Chi cuadrado 2.457 p=0.046 OR=1,827( IC 95% 1,256 – 3,897) La prevalencia de hipoacusia neurosensorial (HNS) fue de 42.22% en el grupo casos comparado con 28.57% en el grupo control existiendo un 26.5% más de riesgo de HNS por el uso de antipalúdicos; el uso de antipalúdicos fue factor de riesgo de HNS Odds Ratio 1,827 (IC 95% 1,256 – 3,897) p=0.046 que es menor de 0.05. 31 : Gráfico No 4: Prevalencia de Hipoacusia neurosensorial en pacientes reumatológicos con y sin tratamiento con antipalúdicos 32 : Tabla No 2 .Grado de hipoacusia en pacientes reumatológicos Grado de Hipoacusia Neurosensorial Número Porcentaje (% del grupo casos) De la población total LEVE 20(46.52%) 15,5% MODERADO 22(51.16%) 17,1% SEVERO 1(2.32%) 0,8% Total 43(100%) Tabla No 3: Uso de antipalúdicos y Grado de hipoacusia en pacientes reumatológicos Uso de antipalúdicos Grado de HNS Total SI NO Sin hipoacusia 26 60 LEVE 11 9 20 MODERADO 8 14 22 SEVERO 0 1 1 45 84 43 Total Chi cuadrado 4.939 p=0.176 Correlación ordinal coeficiente Tau de Kendall 0.104 p=0.220 33 : Gráfico No 5: Grado de hipoacusia vs uso de antipalúdicos 34 : Tabla No 4: Años de tratamiento y riesgo de Hipoacusia en pacientes reumatológicos HIPOACUSIANRS Media Desv. Media típ. na N NO 2,68 26 1,676 2,00 SI 4,74 19 2,130 5,00 Total 3,57 44 2,128 3,00 ANOVA F=12.863 P=0.01 El promedio de años de tratamiento con antipalúdicos en el grupo con HNS (casos) es 4.74 DE =2.130 años comparado con 2.68 años DE=1.676 en el grupo sin HNS (controles).La diferencia de medias es significativa p=0.01,lo que indica que el número de años de tratamiento con antipalúdicos influye significativamente en la presentación de HNS en pacientes reumatológicos. 35 : Gráfico No 6 : Años de tratamiento con antipalúdicos y riesgo de HNS 36 : Tabla No 5: Años de tratamiento con antipalúdico y severidad de HNS en pacientes reumatológicos Años de GRADOHIPOACUSIA Tratamiento con Total Leve Moderado Severo antipalúdicos 1 7 0 1 0 8 2 7 2 1 0 10 3 5 1 0 0 6 4 2 3 0 0 5 5 2 2 3 0 7 6 1 1 1 0 3 7 1 1 0 0 2 8 0 1 2 0 3 26 11 8 0 45 Total Regresión ordinal Coeficiente Tau de Kendall 0.412 p=0.000 El número de años de tratamiento correlaciona de manera directa y significativa con la severidad de la HNS coeficiente T de Kendall 0.41 ,P=0.000 37 : Gráfico No6: Años de tratamiento con antipalúdicos y grados de HNS 38 : IV. DISCUSIÓN Algunos fármacos antipalúdicos como cloroquina y sustancias análogas fueron empleadas inicialmente para tratar la malaria; pero posteriormente se descubre su utilidad en el manejo de enfermedades reumatológicas, inmunológicas incluso en infecciones severas. Cloroquina e hidroxicloroquina, dos de las más fascinantes drogas desarrolladas en los últimos 50 años están siendo reconocidas en sus efectos inmunomoduladores e inmunosupresores pero también en sus potenciales efectos adversos entre los que se consideran la hipoacusia neurosensorial. Dada la alta prevalencia de enfermedades reumáticas en nuestro país y el empleo de medicamentos como los antipalúdicos, efectuamos este trabajo en el Hospital Albrecht del primer nivel de atención que atiende este tipo de pacientes para determinar la presencia de hipoacusia neurosensorial en pacientes con enfermedades reumatológicas que reciben antipalúdicos. Para eso estudiamos 129 pacientes con enfermedad reumática (artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico),divididos en dos grupos 43 fueron del grupo casos con hipoacusia neurosensorial y 86 del grupo control sin hipoacusia neurosensorial. La edad promedio de 54.48 DE= 15.77 años, de los cuales 114 (88.4%) fueron del sexo femenino y 15 (11.6% ) del sexo masculino; el sexo no fue factor de riesgo de hipoacusia neurosensorial p=0.19 OR=1.896 (0.987.5.346). De los 129 pacientes 45 habían recibido tratamiento con antipalúdicos y 84 no lo habían recibido .La prevalencia de hipoacusia neurosensorial (HNS) fue de 42.22% en el grupo casos comparado con 28.57% en el grupo control existiendo un 26.5% más de riesgo de HNS por el uso de antipalúdicos; el uso de antipalúdicos fue 39 : factor de riesgo de HNS Odds Ratio 1,827( IC 95% 1,256 – 3,897) p=0.046 que es menor de 0.05 .El 51.16% de los casos tuvieron grado moderado de hipoacusia,46.5% grado leve y solamente el 2.32%(1 caso) tuvo hipoacusia severa. El promedio de años de tratamiento con antipalúdicos en el grupo con HNS (casos) es 4.74 DE =2.130 años comparado con 2.68 años DE=1.676 en el grupo sin HNS (controles).La diferencia de medias es significativa p=0.01, lo que indica que el número de años de tratamiento con antipalúdicos influye significativamente en la presentación de HNS en pacientes reumatológicos. El número de años de tratamiento correlaciona de manera directa y significativa con la severidad de la HNS coeficiente T de Kendall 0.41, P=0.000. Los resultados encontrados son similares a los reportados por Mar Lasso17 que en pacientes con AR y en LES reporta que una relación significativa entre los años de tratamiento con antipalúdicos como factor de riesgo de padecer HNS; también Seçkin24 quien reportó un caso de hipoacusia neurosensorial reversible por tratamiento con hidroxicloroquina en un paciente con artritis reumatoide, también de Koegel25,quien encontró que en el 20% de los pacientes con tratamientos prolongados con antipalúdicos, presentan una pérdida de audición. Este trabajo tiene las limitaciones de que no puede controlar las diferencias en el compromiso ótico de los pacientes por efecto de enfermedad reumática, por otro lado es un estudio retrospectivo de muestra pequeña. Consideramos que este puede ser un aporte inicial para desarrollar nuevas investigaciones acerca de la relación de enfermedades reumatológicas, los tratamientos y los efectos sobre el oído con la importancia de la función auditiva sobre la calidad de vida de estos pacientes. 40 : V. CONCLUSIONES 1. El tratamiento con antipalúdicos en pacientes reumatológicos fue factor de riesgo de hipoacusia neurosensorial. 2. La prevalencia de hipoacusia neurosensorial fue de 42.22% en pacientes reumatológicos que tomaron antipalúdicos. 3. La prevalencia de hipoacusia neurosensorial 28.57% en pacientes reumatológicos que no tomaron antipalúdicos. 4. El 51.16% de los casos tuvieron grado moderado de hipoacusia, 46.5% grado leve y solamente el 2.32% (1 caso) tuvo hipoacusia severa. 5. El número de años de tratamiento con antipalúdicos aumenta la prevalencia y severidad de la hipoacusia neurosensorial en pacientes reumatológicos. 41 : VI. RECOMENDACIONES Recomendamos el monitoreo por audiometría tonal para el despistaje de hipoacusia neurosensorial en personas con enfermedad reumática en especial si reciben fármacos antipalúdicos, así como audiometría basal antes del inicio del tratamiento. 42 : VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. M Jiménez. Antipalúdicos: actualización de su uso en enfermedades reumáticas. Reumatol Clin. 2006; 2(4):190-201. 2. Fernández M, Torrijos A. Terapéutica en Reumatología (III). Enfermedades osteoarticulares: 1. Conectivopatías: Artritis reumatoide y Lupus eritematoso sistémico. Patología Del Aparato Locomotor de la Fundación Mapfre Medicina. 2004; 2 (1): 42-72. 3. Acevedo E. Algunos aspectos de la artritis reumatoide en Perú. Rev Soc Peru Med Interna 2012; vol 25 (1). 4. Ministerio De Salud. Guía Clínica: Artritis Reumatoidea. [internet]. Serie Guías Clinicas Minsal Nº 52. Santiago: Minsal. Chile. 2007. [citado 10 nov 2013]. 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DATOS DE AUDIOMETRÍA TONAL Normal Hipoacusia neurosensorial ( ( ) ) Si existe hipoacusia: HNS leve: 20 a 40 dB. HNS moderada: 40 a 70 dB HNS grave o severa: 70 a 90 dB HNS profunda: > 90 dB 47 ( ( ( ) ) ) ( )
