“Inverse Care Law” en Madrid ¿Desde qué perspectiva? Seminarios de Innovación en Atención Primaria Barcelona 1 de Marzo de 2014 Antonio Sarría Santamera Instituto de Salud Carlos III Universidad de Alcalá • Médico, 20 años viendo pacientes no de 1 en 1 sino como agregados poblacionales • Estudiando los efectos agregados de las decisiones individuales de los profesionales • Con una preocupación importante por saber para qué sirven esto que llamamos los servicios de salud y cada vez más por lo que sucede en AP METODOLOGÍA • Diseño: estudio longitudinal, observacional seguimiento retrospectivo de 2006 a 2011 • Pacientes: mayores de 24 años con al menos 1 visita en 2006 • Emplazamiento: Previamente conocida como Área 7 de la Comunidad de Madrid 22 centros de salud Chamberí, Centro, Latina • Fuentes de información: Historia clínica informatizada de AP (Previamente conocida como OMI-AP). Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid RFD, universitarios) CMBD HCU San Carlos BASE DE DATOS PRINCE Population-based Research on Inicidence of Cardiovascular Events Poblacional Retrospectiva Incidencia Cardiovascular Eventos POBLACION GENERAL N=232532 Edad 52,9 (18,2) Grupos de edad 25-35 23,1 36-45 18,1 46-55 14,0 56-65 15,4 66-75 15,8 >75 13,6 Mujer 58,2 Extranjero 15,9 POBLACION N=232.532 Número de problemas de salud 4 (2-6) % Depresión 7,1 % Demencia 1,6 % Insuficiencia Cardiaca 1,4 % Arritmias 2,5 % Cardiopatía Isquémica 3,1 % Hipertensión Arterial 26,7 % Accidente cerebrovascular 1,5 % Diabetes 7,9 % Obesidad Sobrepeso 9,9 % Trastorno Lipídico 20,2 % Colesterol 207,2 (39,4) % HDL 56,7 (15,2) % LDL 133,1 (36,4) Tiempo en días de IT % IT 18 (6 - 53) 14,7 POBLACION N=232532 Presión asistencial media al MF 34,7 (3,9) Presión asistencial media de DUE 20,1 (1,9) % pacientes 65 años 19,1 (2,6) RFD per cápita % Baja - Intermedia (<=10282,67€/hab) 11,5 %Alta (10282,73-12851,67€/hab) 59,8 % Muy Alta (>=12851,68 €/hab) 34,7 (3,9) POBLACION N=232532 Consultas al MF 6 (3-11) Consultas a enfermería 2 (0-7) % Antipsicóticos 1,7 % Ansiolíticos 11,9 % Hipnóticos y sedantes 2,7 % Antidepresivos 6,5 Total subgrupos terapéuticos 3 (1-7) % Analíticas 34,7 % Radiologías 13,0 % Derivaciones a especialistas 19,7 Media derivaciones Hospitalizaciones 0,3 (0,7) Correlaciones con variables de Nivel Socio-Económico 2006 RFD per cápita por ZBS % Estudios universitarios por ZBS Edad Total de Enfermedades o problemas Total de subgrupos terapéuticos Total de analíticas solicitadas Consultas al MF Consultas a enfermería Total de derivaciones Presión asistencial media MF Presión Asistencial media Enfermería Ingresos hospitalarios RFD per cápita por ZBS 1,00 0,96 ,017 -0,05 -0,05 -0,04 -0,08 -0,12 -0,07 -0,78 -0,52 -,021 % Estudios universitarios por ZBS 0,96 1,00 ,008 -0,07 -0,05 -0,08 -0,09 -0,13 -0,08 -0,78 -0,57 -,028 Utilización de servicios según Nivel Socio-Económico 2006 Renta 3 categorias Consultas a enfermería Consultas a MF Protocolos abiertos Subgrupos terapéuticos Analíticas Baja-Media 4,57 12,35 2,27 4,64 0,49 Alta 4,61 12,6 2,28 4,65 0,7 Muy Alta 3,48 10,17 2,1 4,24 0,56 Enfermedades o Problemas de salud Total de derivaciones 4 0,22 4,24 0,32 3,9 0,22 Presión asistencial media MF 37,17 36,42 30,21 Presión asistenicial media enfermería 20,13 20,76 18,58 Hospitalizaciones 1,3774 1,3389 1,3089 Utilización de servicios según Nivel Socio-Económico 2011 Renta 3 categorias Edad Consultas a enfermería Consultas a MF Subgrupos terapéuticos Analíticas Total de derivaciones Presión asistencial media MF Baja-Media 51,47 3,32 7,12 3,54 0,62 0,25 31,39 Alta 52,98 2,98 6,94 3,47 0,53 0,16 31,29 Muy Alta 53,17 2,11 3,66 1,96 0,54 0,19 27,31 Presión asistenicial media enfermería 18,38 17,43 16,66 Consultas a enfermería 3,32 2,98 2,11 Prevalencia de FRCV según RFD 2006 100% 80% 60% 40% 20% 0% Baja Media 0 1 2 Alta 3 Prevalencia de FRCV según RFD 2011 Prevalencia de FRCV según RFD 100% 80% 60% 40% 20% 0% Baja Media 0 1 2 Alta 3 Prevalencia de FRCV según otros problemas 2006 100% 80% 60% 40% 20% DEPRESION ESQUIZOFRENIA 0 1 2 PROBLEMAS SOCIALES 3 POBLACION GENERAL Prevalencia de FRCV según otros problemas 2011 100% 80% 60% 40% 20% DEPRESION ESQUIZOFRENIA 0 1 PROBLEMAS SOCIALES 2 3 POBLACION GENERAL Evolución utilización de servicios 2006-2011 Visitas Esquizofrenia Depresión Problemas sociales Población general 2006 11,96 12,92 11,69 7,24 2007 10,84 11,50 10,47 7,54 2008 10,61 11,57 10,20 7,59 2009 9,97 10,83 9,43 7,63 2010 9,17 10,04 8,38 7,61 Medicamentos Esquizofrenia Depresión Problemas sociales Global 2006 5,18 7,77 6,92 4,53 2007 4,04 5,93 5,14 3,50 2008 4,17 5,97 5,09 3,60 2009 3,68 5,63 4,71 3,46 2010 3,81 5,61 4,39 3,51 Pacientes con esquizofrenia Problemas Consultas Consultas a Subgrupos de salud al MF enfermería prescritos Derivaciones Analíticas Baja-Media 4,51 13,82 5,15 5,79 0,25 0,36 Alta 4,45 12,04 5,07 5,12 0,24 0,34 Muy Alta 4,43 10,48 4,26 4,82 0,19 0,27 ESQUIZOFRENIA Baja-Media Alta Muy Alta Consultas Consultas Consultas al MF 2007 al MF 2008 al MF 2009 13,33 10,49 10,36 12,48 10,69 10,45 12,32 10,92 9,83 Consultas al MF 2010 11,52 10,32 10,02 Pacientes con depresión Problemas Consultas Consultas a de salud al MF enfermería Baja-Media Alta Muy Alta 6,64 6,67 6,16 Baja-Media Alta Muy Alta 14,54 13,11 11,09 6,84 6,05 4,33 Subgrupos prescritos 8,23 7,82 7,17 Derivaciones Analíticas 0,36 0,42 0,26 Consultas al Consultas Consultas Consultas MF 2007 al MF al MF al MF 2010 2008 2009 13,13 12,98 12,68 12,41 11,48 12,05 11,96 11,72 10,44 10,29 9,91 9,84 0,46 0,49 0,38 Hipoglucemientas orales en diabéticos Sexo Edad Cardiopatía Isquémica Enfermedad cerebrovascular Obesidad Trastorno lipídico Hipertensión Esquizofrenia OR 1,16 1,04 1,11 1,17 1,09 1,00 1,06 1,05 IC 1,08 1,03 1,00 1,00 1,01 0,94 0,98 0,63 95% 1,24 1,04 1,23 1,37 1,18 1,07 1,14 1,73 Sexo Edad Cardiopatía Isquémica Enfermedad cerebrovascular Obesidad Trastorno lipídico Hipertensión Problemas sociales 1,15 1,04 1,11 1,17 1,09 1,00 1,06 0,74 1,07 1,03 1,00 1,00 1,01 0,94 0,98 0,60 1,23 1,04 1,23 1,37 1,18 1,07 1,14 0,91 Sexo Edad Cardiopatía Isquémica Enfermedad cerebrovascular Obesidad Trastorno lipídico Hipertensión RFD Baja RFD Media RFD Alta 1,16 1,04 1,11 1,18 1,08 1,00 1,05 1,08 1,03 1,00 1,00 1,00 0,94 0,98 1,24 1,04 1,23 1,38 1,17 1,07 1,14 0,84 0,70 0,76 0,93 0,62 0,78 Insulina en diabéticos Sexo Edad Cardiopatía Isquémica Enfermedad cerebrovascular Obesidad Trastorno lipídico Hipertensión Esquizofrenia OR 1,06 1,00 0,99 0,97 1,41 1,39 1,28 1,04 IC 1,00 1,00 0,89 0,84 1,31 1,31 1,19 0,68 95% 1,13 1,00 1,09 1,13 1,51 1,48 1,37 1,59 Sexo Edad Cardiopatía Isquémica Enfermedad cerebrovascular Obesidad Trastorno lipídico Hipertensión Problemas sociales 1,06 1,00 0,99 0,98 1,41 1,39 1,28 0,74 0,99 1,00 0,89 0,84 1,31 1,31 1,19 0,61 1,12 1,00 1,09 1,14 1,51 1,48 1,37 0,88 Sexo Edad Cardiopatía Isquémica Enfermedad cerebrovascular Obesidad Trastorno lipídico Hipertensión RFD Baja RFD Media RFD Alta 1,06 1,00 0,98 0,98 1,41 1,39 1,28 1,00 1,00 0,89 0,84 1,31 1,31 1,19 1,13 1,00 1,08 1,14 1,51 1,48 1,37 1,26 0,85 1,14 1,38 0,77 0,95 Mortalidad en pacientes con esquizofrenia 2011 OR IC95% Hombre 1,95 1,862,05 Edad 1,11 1,101,11 Insuficiencia cardiaca 2,39 2,172,63 Cardiopatía isquémica 1,29 1,191,39 Enfermedad cerebrovascular 1,60 1,451,77 Cancer 1,96 1,842,09 Esquizofrenia 3,77 2,805,07 Consultas 1,01 1,011,02 Medicamentos 1,03 1,021,03 Mortalidad en pacientes con depresión 2011 OR IC95% Hombre 1,96 1,872,05 Edad 1,11 1,111,11 Insuficiencia cardiaca 2,40 2,182,64 Cardiopatía isquémica 1,30 1,201,40 Enfermedad cerebrovascular 1,60 1,451,77 Cancer 1,95 1,832,08 Depresión 1,09 1,011,18 Consultas 1,02 1,021,03 Medicamentos 1,01 1,011,02 Mortalidad en pacientes con problemas sociales 2011 OR IC95% Hombre 1,96 1,872,06 Edad 1,11 1,101,11 Insuficiencia cardiaca 2,39 2,172,62 Cardiopatía isquémica 1,29 1,201,40 Enfermedad cerebrovascular 1,59 1,441,76 Cancer 1,95 1,832,09 Problemas sociales 1,59 1,421,79 Consultas 1,01 1,011,02 Medicamentos 1,03 1,021,03 Probabilidad de visita en urgencias (ENS 2006 y 2011) Hombres Edad 16-24 25-44 45-64 65-74 >74 Reducción de actividad en las últimas 2 semanas Limitación de las No, nada limitado actividades de la vida Sí, pero no diaria en los últimos gravemente 6 meses Sí, gravemente limitado Autovaloración de Muy buena o buena salud Regular Malo o muy mala Número de enfermedades crónicas OR 1,15 1,00 0,54 0,27 0,21 0,25 1,44 1,00 1,39 1,71 1,00 1,34 1,68 1,05 2006 IC95% 1,05 1,15 0,46 0,23 0,18 0,21 1,30 0,63 0,27 0,21 0,26 1,59 2011 OR IC95% 1,02 1,30 1,25 1,00 0,46 0,86 0,62 0,19 0,36 0,32 0,15 0,29 0,26 0,19 0,37 0,30 1,61 1,39 1,61 1,26 1,23 1,00 1,06 1,42 1,54 1,44 1,38 1,06 1,80 2,03 1,21 1,31 1,45 1,54 1,01 1,08 1,00 1,13 1,26 1,06 1,52 1,48 1,89 1,94 1,06 1,01 Probabilidad de visita en urgencias (ENS 2006 y 2011) Número de medicamentos Visitas al médico de 0 atención primaria 1 2 >=3 Visitas al especialista 0 1 >= 2 Prueba diagnóstica Hospitalización Clase social I-II III IV-V-VI Número de Menor a 10.000 habitantes del 10.000 - 50.000 municipio de Más de 50.000 y residencia capitales 1,06 1,00 1,05 1,27 1,45 1,00 1,08 1,03 1,21 5,02 1,00 1,09 1,17 1,00 1,24 1,18 2006 1,03 1,09 0,92 1,45 1,07 1,56 1,19 2,24 0,97 0,86 1,11 4,44 1,11 1,14 1,32 5,69 0,95 1,27 1,04 1,33 1,11 1,35 1,07 1,43 2011 1,06 1,06 1,02 1,00 1,20 1,75 1,21 1,23 1,97 1,51 1,67 3,02 1,76 1,00 0,95 1,29 1,20 0,89 1,46 1,23 2,12 2,12 1,87 4,15 4,15 3,49 1,00 1,02 1,56 1,24 1,11 1,59 1,31 1,00 1,14 1,60 1,39 1,24 1,67 1,31 Elevada frecuentación • Problemas no resueltos • Transversal: AP-urgencias-medicamentos • ¿Efecto en la calidad asistencial? • “Unvoiced agendas” • Malos resultados • Asimetría • ¿Paciente-centrismo? Nivel social-morbilidadutilización • Los pacientes con menor nivel socioeconómico, con problemas sociales o mentales tienen una mayor utilización. • Los problemas de salud mental y sociales se asocian con mayor mortalidad. • No se observó esta relación de más mortalidad en la RFD. AP funciona, pero ¡¡río abajo!! • El modelo de AP del SNS no hay barreras en el acceso. • Imprescindible, pero no suficiente: • Grupos de la población, determinados por su nivel socio-económico u otras características, que pese a tener un elevado consumo de recursos no llegan a obtener el mismo beneficio que otros pacientes. LAS FAMILIAS POBRES SON LAS QUE MAS HAN PERDIDO CON LA CRISIS (OCDE 2013) Reflexión • Tudor Hart habla de “availability of good medical care”, no de “a lot of medical care”. • Hay pacientes que siguen teniendo necesidades no resueltas pese a tener una elevada frecuentación. • Para resolver los problemas de estas personas, parece que la respuesta no tiene que ser “más AP”, sino “mejor AP”.