formulario de inscripción (Documento de Word)

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FICHA DE INSCRIPCION
Seminario Internacional
Actualización en las Nociones Fundamentales de la Biología del Conocer
11 y 12 agosto del 2000
DATOS PERSONALES DEL INSCRITO
Apellidos: _____________________________________________________________________
Nombres: _____________________________________________________________________
Nº de Pasaporte o Carnet de Identidad: _____________________________________________
INFORMACION PROFESIONAL
Profesión: ________________________ Empresa:____________________________________
Cargo: _______________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Provincia: _______________________________ País: ________________________________
Teléfono: _________________ Fax: ________________ E-Mail: _________________________
FORMA DE PAGO
____ Directamente en la sede del Instituto.
____ Envío de cheque por correo. (Sólo para Chile). El cheque debe ser nominativo y cruzado a
nombre de “IPRA Soc. Ltda.”.
____ Depósito en la cuenta de IPRA. Depositar en la cuenta 0-768289-01-8 del banco Citibank, y
remitir el comprobante de depósito adjunto a esta solicitud de inscripción.
____ Tarjeta de crédito (Para postulantes del extranjero)
Tipo de tarjeta: ___ Visa
___ Mastercard
___ Diners
___ Magna
Tarjeta número: ___________________________________ Fecha de vencimiento: ____/____
Monto: ______________________ Moneda: ____________________
Usted se inscribe bajo las condiciones de información del folleto y de la Web de INTECO sobre el
Seminario Internacional Actualización en las Nociones Fundamentales de la Biología del Conocer.
Fecha: __________________________
Firma del postulante: _________________________
NOTA: Completar y enviar la presente ficha al fax Nº (56-2) 2342978 (Pedir tono de fax).
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