El Reconocimiento Médico antes de la Practica del Deporte: ¿cuándo

El Reconocimiento Médico antes de la Practica del Deporte: ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿por
qué?, ¿quién?
Ignacio Saínz Hidalgo.
Servicio de Cardiología. Hospital de Valme. Sevilla.
Avda. de Cádiz s/n. 41014. Sevilla.
Índice:
1. Necesidad de reconocimiento.
2. Momento idóneo de realizarlo.
3. Niveles de práctica deportiva y de reconocimiento.
4. Reconocimiento básico
5. reconocimiento avanzado.
6. Consideraciones finales.
7. Bibliografía.
8. Figuras y tablas.
1. Necesidad de reconocimiento médico para la práctica deportiva.
Los beneficios de la actividad física y el deporte se pueden constatar en diversas poblaciones de
distintos grupos como niños, adultos, ancianos, enfermos con patologías diversas
cardiovasculares o no, incluyendo enfermos de cáncer. Así pues nos enfrentamos no solo a la
práctica deportiva en sujetos sanos, como ha sido lo habitual, sino que también en aquellos con
diversas enfermedades de distinta gravedad. Ello requiere que aquellos que vigilan, controlan y
prescriben el ejercicio aumenten sus conocimientos sobre las pruebas y controles que se
requieren. Así ocurre en la actividad física en sujetos con diversas enfermedades
cardiovasculares (foto 1).
Por otro lado la recomendación generalizada del ejercicio no debe olvidar sus
contraindicaciones, sus efectos secundarios y las precauciones que debemos tomar. Aunque los
eventos durante el ejercicio son escasos de un orden de 0.75 y 0.13 muertes durante el ejercicio
por cada 100.000 atletas por año. En la práctica se requiere un plan específico de actuación en
cada uno de los centros que pudiera ocurrir mayor número de eventos. Se va encontrando mayor
beneficio en que aquellos que supervisan el ejercicio tenga conocimientos en reanimación
cardiopulmonar básica y la posibilidad no lejana de tener a disposición aparatos desfibriladores
automáticos o semiautomáticos que tienen un algoritmo utilizables por personal no médico
entrenado que permite el tratamiento de la parada cardiaca, actuando en caso de trastornos del
ritmo cardíaco.
Los test valorativos de capacidad funcional que se conocen desde hace tiempo siguen estando
vigentes para despistaje de enfermedad cardiorespitatoria, que se deben acompañar de una
valoración global de otras patologías del aparato locomotor y neurológica principalmente.
Nosotros nos dedicaremos al estudio cardiovascular, dejando los demás apartados para otras
monografías.
El reconocimiento cardiológico deportivo realizado antes de iniciar un programa de actividad
física debe tener como meta la consecución de los siguientes objetivos(ver lecturas
recomendadas):
-
Descubrir cualquier enfermedad, lesión o patología cardíaca, especialmente las que puedan
constituir un riesgo vital para el deportista, para sus compañeros o sus rivales,
especialmente durante la práctica deportiva. Frecuentemente, las situaciones potencialmente
peligrosas suelen ocurrir en el esfuerzo extenuante y/o bajo estrés psicológico, como es el
de la competición.
-
Determinar las situaciones patológicas que representen una contraindicación médica
absoluta, relativa o temporal, para la práctica de actividad física.
-
Excluir a los individuos que puedan tener riesgo en ciertos deportes peligrosos.
-
Conocer la tolerancia del individuo al esfuerzo que se va a realizar y su grado de adaptación
al mismo, lo que permite prescribir el ejercicio para los pacientes que lo precisen y
proporcional oportunidades para que participar en actividades físico-deportivas a los
pacientes que presenten patologías cardíacas
-
Establecer una relación médico-enfermo, que entre otras cosas permita aconsejar al paciente
sobre temas de salud.
-
Cumplir los requisitos legales y de seguridad para los programas deportivos organizados.
2. Momento idóneo de realizarlo. La Sociedad Americana del Corazón (America Heart
Association) en su declaración científica dice respecto al examen cardiovascular
preparticipación de atletas de competición, la necesidad de realizar un estudio de detección de
la enfermedad cardiovascular en los participantes de deportes de competición que incluya un
cuidadoso estudio de la historia personal y familiar, con una exploración física diseñada para
identificar las lesiones cardiovasculares que pueden provocar la muerte súbita o progresión de la
enfermedad. Este procedimiento debería ser obligatorio en todos los deportistas antes de iniciar
la actividad deportiva. Por otro lado debe realizarse en todas aquellas personas que vaya a
realizar un programa de mantenimiento, de entrenamiento o de competición.. Es inexcusable a
escolares, grupos de mantenimiento y de tercera edad, discapacitados y participantes de otras
actividades físico-deportivas no incluidas en deporte federado y deporte de competición
nacional e internacional
3. Niveles de practica deportiva y reconocimiento.
Hay múltiples factores que van a modificar el tipo de reconocimiento que realizaremos, dadas
que las exigencias que al atleta le demandamos es distinta. Por un lado el tipo de actividad, por
otro el nivel de ejercicio que vaya a realizar y finalmente la implicación del sujeto en ella y su
trascendencia o profesionalización. Veámoslo a continuación.
a) Tipo de actividad física y deportiva. Como se observa en la tabla 1 los ejercicios en la
práctica deportiva tienen un componente mixto entre dinámicos y estáticos, lo que permite
clasificarlos en estáticos y dinámicos: bajo, moderado y alto. Esto constituye la clasificación
de Mitchel establecida en la
Conferencia de Bethseda. También hay que valorar la
posibilidad de impactos o golpes durante su práctica.
b) Se consideran tres niveles de ejercicio:
Ligero: Cuando es menor del 40 % del consumo máximo de O2.
Moderado: Entre el 40 y el 60 %.
Intenso: Mayor del 60 %.
Tenemos que considerar unas variaciones interindividuales y ambientales, de manera que hasta
un 35 % de mayor consumo metabólico puede aparecer ante situaciones climáticas adversas. En
otros casos las funciones digestivas del sujeto pueden contribuir a una mayor cantidad de costo
energético. Esto establecería en el nivel siguiente una intensidad dada de ejercicio.
c) Se establecen tres niveles de actividad deportiva:
1. Actividad física y deportiva aficionado.
2. Deporte federado.
3. Deporte de competición nacional e internacional.
1.
Actividad física y deportiva a nivel aficionado. Se recomienda el reconocimiento básico
que veremos en el siguiente apartado. En caso de antecedentes de muerte súbita en
familiares de primer grado o más de un factor de riesgo cardiovascular (tabaquismo,
hipertensión, hiperlipemia, obesidad, diabetes o herencia genética con cardiopatía
isquémica en familiares varones menores de 55 años o mujeres menores de 65 años); se
recomienda hacer además una prueba de esfuerzo monitorizada (ergometría).
2.
Deporte federado. Además del reconocimiento básico se recomienda hacer ergometría en
mayores de 35 años. No hay acuerdo general en realizarla en el resto. Se introduce la
necesidad de ecocardiografía en aquellos que tienen antecedentes de familiar de primer
grado fallecido de muerte súbita, aunque no hay acuerdo general. Esto permitiría despistar
miocardiopatia y en parte anomalías coronarias por la visualización de la salida de cada
arteria de su seno correspondiente.
3.
Deporte de competición nacional e internacional. Hay acuerdo en realizarle ergometría y
ecocardiograma a todos. No hay acuerdo en hacerles holter si no existe bradicardia en
reposo menor de 40 por minuto, extrasistole ventricular o taquicardia paroxística.
Por la importancia que esta adquiriendo el diagnóstico de las enfermedades arritmicas por
alteraciones de la conducción de iones, como el síndrome de Brugada. Habría que valorar la
posibilidad de realizarle test de flecainida a aquellos con patron electrocardiográfico de bloqueo
de rama derecha e imagen en silla de montar, diagnóstica de este síndrome.
4.
Reconocimiento básico.
Historia clínica. Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, muerte súbita en menores
de 35 años u otras cardiopatías. Antecedentes personales. Practica deportiva. Antecedentes de
cardiopatía o factores de riesgo vascular. Tabaquismo etc. Anamnesis. Sintomas de cardiopatia
del orden de dolor torácico, palpitaciones o disnea.
Exploración física general y de aparato circulatorio: auscultación cardíaca, pulmonar, pulsos,
estigmas de Marfan.
Electrocardiograma. Con atención al ritmo, bradicardias, bloqueos auriculoventriculares o de
rama, Wolf-Parkinson-White, síndrome de Brugada, displasia de ventrículo derecho y medición
del QT.
Test de condición física. Los más realizados, por su simpleza y escasa necesidad de material
son:
Test de Cooper. Consiste en medir la máxima distancia recorrida por el sujeto en 12 minutos por
una pista llana. Se controla la fr. cardíaca basal y aquella tras el ejercicio en los15 primeros
segundos y a los minutos 1,3 y 4. La distancia recorrida permite valorar la resistencia aerobica y
relacionarla con la existencia de patología:
-
Menos de 1.600 m. Muy mala.
-
Entre 1.600 y 2.000. Mala.
-
De 2.000 a 2.400. Suficiente.
-
De 2.400 a 2.800. Bien
-
Más de 2.800. Excelente
Más completo, que permite corregirlo por la edad es un test de distancia máxima en 15 minutos.
Con las mismas mediciones que el Cooper.Tabla 2.
Niños/edad
Bien
Suficiente
Insuficiente
7
Más de 2600
2600-2200
Menos de 2200
8
Más de 2800
2800-2300
Menos de 2300
9
Más de 3000
3000-2400
Menos de 2400
10
Más de 3200
3200-2600
Menos de 2600
11
Más de 3300
3300-2700
Menos de 2700
12
Más de 3400
3400-2800
Menos de 2800
13
Más de 3500
3500-2900
Menos de 2900
Niñas/edad
Bien
Suficiente
Insuficiente
7
Más de 2300
2300-2000
Menos de 2000
8
Más de 2400
2400-2100
Menos de 2100
9
Más de 2600
2600-2300
Menos de 2300
10
Más de 2800
2800-2400
Menos de 2400
11
Más de 3000
3000-2500
Menos de 2500
12
Más de 3100
3100-2600
Menos de 2600
13
Más de 3200
3200-2700
Menos de 2700
Prueba del escalón. Muy utilizado con diversas modificaciones dadas las variaciones que tiene
al depender de la altura del sujeto. Tiene varios nombres como Master, Ivanov, Fischer, son
similares el Astrand etc.
El deportista debe subir durante 3 minutos 90 veces a un escalón o banco que tiene que estar a
una altura en la cual el ángulo de la pierna, en la rodilla sea de 90 °, quedando un angulo recto
entre la pierna y muslo. Suele ser unos 30-35 cm. Deberá subir hasta que la pierna quede
totalmente extendida. Se registra el pulso sentado tras 5 min. de reposo(P1), inmediatamente
después de finalizada la prueba, en pie(P2), a los 15 segundos después de finalizar la prueba, en
pie(P3). También a los 2,3 y 4 min.
Indice de Rendimiento:
P1+P2+P3-200
10
Indice:
6.0
5.
Muy bueno
6.0-14.0
Normal
14 ó mayor
Insuficiente
Reconocimiento Avanzado.
En las circunstancias indicadas se emplean medios complementarios del tipo de ergometría con
monitorización variable de 3, 12 derivaciones para estudio del deportista. La más convencional
es el tapiz rodante con análisis electrocardiográfico del segmentos ST. Permite estudio
completo, pero requiere una valoración cuidadosa por el especialista debido a los llamados
falsos positivos y negativos, más frecuentes en los atletas. Se emplea en el deportista de
competición y en caso de antecedentes familiares y existencia de factores de riesgo en mayores
de 35 años.
La ecocardiografía tiene su papel en el diagnostico de miocardiopatas, valvulopatias silentes´y
confirmar los soplos funcionales o inocentes.
El Holter tiene su indicación si existe síncope o palpitaciones, bradicardia grave menor de 40
por minuto, extrasistólia o taquicardias paroxísticas.
La resonancia magnética nuclear s emplea cuando hay dudas sobre miocardiopatias, anomalías
coronarias, dilataciones de aorta. Muy útil en la displasia arritmogénica de ventrículo derecho
ya que permite caracterizar el tejido miocárdico en infiltración grasa.
Actualmente se encuentran trabajos de investigación sobre las arritmias en atletas. La
alternancia de onda T. Es criterio diagnóstico en el síndrome del QT largo y se ha investigado si
su normalidad tiene alta sensibilidad para detectar patología.
6.
Consideraciones finales.
Dados los profesionales que atienden a las personas que realizan deporte sería muy interesante
una aproximación entre preparadores físicos, monitores de gimnasia, médicos especialistas en
educación física y deporte, especialistas en educación física y cardiólogos para revisar los
nuevos conocimientos que sobre el ejercicio físico en los sanos y en aquellos que tienen
enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo, que permita una actualización de esta área;
ya que cada vez, con más frecuencia, se va a exigir por los sujetos sanos y aquellos con algún
tipo de patología, mayor atención. Sirva este documento como aportación y principio de
contacto que la Sociedad Española de Cardiología y su grupo de Rehabilitacíón Cardíaca ha
tenido interés en desarrollar.
Bibliografía Recomendada.
1. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología. A. Boraita Pérez, A. Baño
Rodrigo, J.R. Berrazueta Fernández, R. Lamiel Alcaine, E. Luengo Fernández, P. Manonelles
Marqueta y C. Pons I. De Beristain. Revista Española de Cardiología. Vol 53. Num. 5, Mayo
2000,648-726.
2. Test de la Condición Física. M. Grosser, S. Starischa. Ediciones Martínez Roca. Barcelona
1988.
3.Serra Grima R, Estorch M, Carrió I et al. Marked ventricular repolarization abnormalities in
highly trained athletes electrocardiograms. Clinical and prognostic implications. J Am Cooll
cardiol 2000;36:1310-6
4. Mc Ardle W, Katch F, Katch V. Enviromentals Factors and Exercise. En: McArdle, Katch F,
Katch V. Essentials of Exercise Physiology. Lea and Febiger. Philadelphia 1994. 423-448.
Tabla 1
Estatico
Dinamico bajo
Dinamico moderado Dinamico alto
Billar bolos golf tiro
Beisbol
tenis(D) Badminton esqui fondo
voleibol
Bajo
hockey
hierba
marcha
atletismo(fon)
futbol
squash tenis(S)
Estatico moderado Tiro arco buceo hipica
Automovilismo
Esgrima
saltos Baloncesto hockey hielo
patinaje
rugby esqui
atletismo(vel) surf
de
fondo
atletismo(medio
fon.)
natacion balonmano
Estatico alto
Atletismo(G)
artes
bobsleigh Culturismo
marciales
escalada
esqui Boxeo
vela alpino lucha
piraguismo
ciclismo atletismo(decth)
esqui
remo patimaje(vel)
halterofilia windsurf
Estatico
Dinamico bajo
Dinamico moderado
Billar bolos golf tiro
Beisbol
tenis(D) Badminton esqui fondo
voleibol
Bajo
Dinamico alto
hockey
hierba
marcha
atletismo(fon)
futbol
squash tenis(S)
Estatico moderado Tiro arco buceo hipica
Automovilismo
Esgrima
saltos Baloncesto hockey hielo
patinaje
rugby esqui
atletismo(vel) surf
de
atletismo(medio
natacion balonmano
fondo
fon.)
Estatico alto
Atletismo(G)
artes
bobsleigh Culturismo
marciales
escalada
vela alpino lucha
esqui
esqui Boxeo
piraguismo
ciclismo atletismo(decth)
remo patimaje(vel)
halterofilia windsurf
Pie de tabla 1. Clasificación de Mitchell de los deportes según la Conferencia de Bethesa.
Mitchell JH. 26 Bethesa Conference. J Am Coll Cardiol 1994;24:864-6
Foto 1
Pie de foto 1.
La recomendación del la actividad física y el deporte se generaliza a toda la población por los
beneficios que aporta. Sin embargo cada sujeto requiere un estudio de su estado de salud. El
envejecimiento de la población hace que sea más frecuente la participación en la actividad
deportiva de sujetos con enfermedades, entre ellas las más frecuentes, las cardiovasculares. El
estudio previo a la actividad física y el deporte se muestra esencial. En la imagen un grupo de
pacientes haciendo ejercicio durante una campaña de la Fundación Española del Corazón.