Page 1 of 2 Deporte de Tiro al Blanco 4-H Illinois CONSENTIMIENTO PARA ASUMIR RIESGO Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Nombre del evento: Deporte de Tiro al Blanco 4-H Fecha(s)____ Año___ Este documento es legal. Usted debe leer y comprender el documento antes de firmarlo. La Actividad es un Programa de Deportes de Tiro al Blanco 4-H bajo la supervisión de un Líder 4-H Certificado en Deportes de Tiro al Blanco, que incluye el uso de armas de fuego, municiones activas y/o equipo de arquería. Yo reconozco que hay ciertos riesgos, posibles daños y peligros, incluyendo el riesgo de daño físico, o muerte y riesgo de discapacidad o daño a mi propiedad personal, como resultado de permitir que mi hijo(a) participe en esta Actividad. Los riesgos incluyen pero no están limitados a disparos de bala y/o heridas de flechas, accidentes de transporte, peligros relacionados con el clima y desastres naturales, enfermedades contagiosas, la posibilidad de resbalarse y caerse lo que podría resultar en heridas punzantes, rasguños, dobladuras y golpes bruscos que pueden resultar en rasguños, esguinces, contusiones, heridas en la piel, fracturas, conmociones cerebrales, o inclusive peligros severos de debilitamiento o pérdida de la vida. Entiendo que las lesiones o pérdidas podrían resultar de riegos inesperados y por el uso de equipo, materiales, o instalaciones recomendadas por la Universidad de Illinois; condiciones ambientales; de los actos u omisiones de otros; o falta de cuidados médicos inmediatos o cuidados médicos de emergencia adecuados. Entiendo que la Universidad de Illinois no garantiza la salud o seguridad personal de los participantes, ni los protege contra riesgos de pérdidas personales. Certifico que con conocimiento, he proveído la información de salud y médica pertinente sobre mi hijo(a) en el formulario de Información Médica de Emergencia del Programa Juvenil 4-H, el cual he llenado y firmado. Si mi hijo(a) se lastima o se enferma cuando esté participando en esta Actividad, aceptaré la responsabilidad de cualquier gasto médico, incluyendo co-pagos y deducibles que no estén cubiertos por la póliza de seguro médico y/o accidentes de American Income Life Medical/Accident Insurance y no pediré reembolso por parte de la Universidad de Illinois. Si mi hijo(a) causa daño a la propiedad de otra persona o personas cuando esté participando en esta Actividad, aceptaré la responsabilidad de todas las pérdidas que no estén cubiertas por la póliza de seguro médico y/o accidentes de American Income Life Medical/Accident Insurance. Entiendo que la Universidad de Illinois no asume la responsabilidad de eventos que no sean parte de la Actividad descrita anteriormente, o que estén fuera del control de la Universidad, sus empleados, agentes o voluntarios, o por cualquier otra situación que pueda surgir debido a que él/la participante no provea la información pertinente. 2 páginas Aceptación de Riesgos y Exoneración- 4-H Deporte Tiro al Blanco/Aprobado para formulario legal 082009 (LMP) Page 2 of 2 Mi hijo(a) y yo entendemos y aceptamos adherirnos a las Normas de Comportamiento de Jóvenes proporcionadas por 4-H de la Extensión de la Universidad de Illinois. Entiendo que la Universidad tiene el derecho de pedirle a mi hijo(a) que abandone esta Actividad, si alguno de los representantes de la Universidad de Illinois considera que el comportamiento o acciones de mi hijo(a) representan una amenaza para otros participantes en la Actividad. He revisado y entendido las reglas pertinentes de seguridad de cada disciplina en que mi hijo(a) estará participando, incluyendo pero no limitando las reglas de uso de zapatos, protección de oídos y ojos, y otros procedimientos de seguridad importantes. En consideración por permitir que mi hijo(a) participe en la Actividad, exonero de toda responsabilidad al Consejo de Administración de la Universidad de Illinois, sus oficiales, empleados, agentes y voluntarios, y renuncio a cualquier demanda que mi hijo(a) o yo podamos presentar, como resultado o que esté relacionada a la Actividad y participación de mi hijo(a) en la Actividad. Esta exoneración y renuncia también aplican a mis herederos, delegados y representantes. Nombre del Joven Participante ______________________________________________________ Nombre del Padre/Responsable:______________________________Teléfono:______________ Dirección:___________________________Ciudad:_______Estado:____Código Postal:_______ Firma del Padre/Responsable Legal:________________________________________________ Nota: La Extensión de la Universidad de Illinois se reserva el derecho de prohibir la participación en actividades futuras a todas aquellas personas que hayan sido expulsadas de una actividad por no seguir las guías de comportamiento escritas en las Categorías 1 ó 2 del Código de Conducta de Eventos y Actividades del Programa 4-H de la Extensión de la Universidad de Illinois. 2 páginas Aceptación de Riesgos y Exoneración- 4-H Deporte Tiro al Blanco/Aprobado para formulario legal 082009 (LMP)