Solicitud del Diploma de Mediador de Seguros Titulado

SOLICITUD DEL DIPLOMA DE MEDIADOR DE SEGUROS TITULADO
D. / Dª.
de nacionalidad
D.N.I.
con domicilio en
localidad
código postal
teléfono
reúne los requisitos exigidos en el artículo 16 de la Ley 9/1992, de 30 de abril, de
Mediación en Seguros Privados (B.O.E. 2-5-92) y solicita obtener el diploma de “Mediador de
Seguros Titulado”, por lo que acompaña los siguientes documentos:
a)
Fotocopia del Documento Nacional de Identidad legalizada ante Notario o cotejado por
las Administraciones Públicas conforme a lo dispuesto en el artículo 38 de la Ley
30/1992, de 26 de noviembre de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y
del Procedimiento Administrativo común, según redacción dada por la Ley 4/1999, de
13 de enero.
b)
Certificado emitido por la Cámara de Comercio acreditativo de tener capacidad legal
necesaria para ejercer el comercio.
c)
Declaración jurada o solemne de no haber sido inhabilitado para el ejercicio de la
actividad de correduría de seguros ni encontrarse suspendido en funciones de
dirección de entidades aseguradoras o de sociedades de mediación en seguros privados
conforme a lo previsto en la Ley 9/1992, de 30 de abril, de Mediación en Seguros
Privados y en el artículo 42 de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y
Supervisión de los Seguros Privados (se adjunta modelo).
d)
Fotocopia legalizada de alguno de los títulos contemplados en el artículo 16.1.c) de
la Ley 9/1992, de Mediación en Seguros Privados ante Notario o cotejado por las
Administraciones Públicas conforme a lo dispuesto en el artículo 38 de la Ley
3/1992, de 26 de noviembre de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y
del Procedimiento Administrativo común, según redacción dada por la Ley 4/1999, de
13 de enero.
Título
e)
La Tasa por expedición del Diploma de Mediador de Seguros Titulados, conforme lo
establecido en el artículo 32 de la Ley 9/1992 en la redacción dada en el artículo
40 de la Ley 13/1996 de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales Administrativas y del
Orden Social.
De acuerdo con el precepto arriba citado la formalización del expediente y la
expedición del título devengará una tasa de 24,52 €., que deberá hacerse efectiva mediante
papel de pagos del Estado.
En ............................................ a ...... de ..................... de 20
ILMO. SR. DIRECTOR GENERAL DE SEGUROS
Y FONDOS DE PENSIONES
Ps. de la Castellana, 44
28046- MADRID
DECLARACIÓN SOLEMNE
D. / Dª.
Mayor de edad, con número de
D.N.I.
con domicilio en
código postal
localida
d
SOLEMNEMENTE DECLARO:
No estar inhabilitado para el ejercicio de la actividad de
correduría de seguros ni encontrarme suspendido en funciones de
dirección de entidades aseguradoras o de sociedades de mediación en
seguros privados conforme a lo previsto en la Ley 9/1992, de 30 de
abril, de Mediación en Seguros Privados y él artículo 42 de la Ley
30/1995, de 8 de Noviembre, de Ordenación y Supervisión de los
Seguros Privados, y para que conste ante la Dirección General de
Seguros,
firmo la presente declaración
En .................................. a ...... de ..................... de 20
(firma)