Exploración de oído y fondo de ojo

I.-EXPLORACION DE OIDO:
* Conocimiento de estructuras anatómicas del pabellón auricular:
- El hélix: constituye el borde externo prominente.
- El antihélix: es la zona paralela y anterior al mismo.
- La concha: es la profunda cavidad en la que se abre el meato del canal auditivo externo.
- El trago: es la protuberancia situada por delante del meato auditivo externo.
- El antitrago: es la protuberancia del antihélix que se encuentra enfrente del trago.
- El lóbulo: es la porción blanda del extremo inferior del pabellón auricular.
* Relaciones anatómicas de CAE, mem. Timpánica, oÃ−do medio y trompa de Eustaquio:
El oÃ−do externo comprende los pabellones auriculares y el conducto auditivo externo y está formado por
cartÃ−lago recubierto de piel. El pabellón auricular, que se proyecta ligeramente hacia fuera en relación
con el cráneo, está situado en una plano vertical.
El conducto (o canal) auditivo externo es un túnel en forma de S y de unos 2.5 cm de longitud en los adultos,
que conduce hacia el oÃ−do medio. Su armazón de hueso y cartÃ−lago se halla tapizado por una piel muy
delgada y sensible. Este recubrimiento del canal esta protegido y lubricado, a su vez, con cerumen segregado
por las glándulas sebáceas que existen en el tercio distal del canal.
El oÃ−do medio es una cavidad llena de aire situado en el interior del hueso temporal y en la que se encuentra
la cadena de huesecillos, formada por tres huesos de pequeño tamaño conectados entre sÃ− (el martillo,
yunque y el estribo), que transmiten el sonido desde la membrana timpánica hasta la ventana oval del oÃ−do
interno. Las celdas llenas de aire de la mastoides se continúan con el oÃ−do medio. La membrana
timpánica, rodeada por un anillo fibroso denso (anulus), separa el oÃ−do externo del medio. Su forma es
cóncava, ya que el martillo tira de ella en su centro (umbo). La membrana timpánica o tÃ−mpano es
translúcida y permite visualizar la cavidad del oÃ−do medio, incluyendo el martillo. Su posición oblicua
con respecto al conducto auditivo y su forma cónica explican el reflejo triangular que produce cuando la luz
Ã−ndice sobre ella. Excepto sen su porción superior o pars fláccida, la membrana timpánica está tensa
en su mayor parte (pars tensa).
La mucosa del oÃ−do medio produce una pequeña cantidad de moco que es rápidamente eliminado por la
actividad de los cilios de la trompa de Eustaquio, un canal ósea-cartilaginoso que se extiende entre el oÃ−do
medio y la nasofaringe. Al tragar, al bostezar y al sonarse la nariz, este conducto se abre durante breves
instantes, permitiendo que se iguale la presión del oÃ−do medio con la ambiental.
El oÃ−do interno es una cavidad membranosa curvada, alojada en el interior de un laberinto óseo integrado
por el vestÃ−bulo, los canales semicirculares y la cóclea. La cóclea, una estructura arrollada en espiral y
que contiene el órgano de Corti, transmite los impulsos sonoros al VIII nervio craneal. Los canales
semicirculares contienen las terminaciones sensoriales especiales para la función vestibular.
AUDICION: Es la interpretación de las ondas sonoras por el cerebro. Las ondas sonoras viajan a través
del conducto auditivo externo hasta incidir sobre el tÃ−mpano, haciendo que éste vibre. El martillo, sujeto
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al tÃ−mpano, comienza a vibrar, al igual que lo hacen el yunque y el estribo, que se hallan unidos al martillo
por el otro lado. Las vibraciones se transfieren a la ventana oval del oÃ−do interno, en la que se inserta la
placa del estribo. Desde aquÃ−, las ondas viajan por el lÃ−quido de la cóclea hasta alcanzar la ventana
redonda, donde se disipan. Las vibraciones de la mem. hacen que los finos cilios de las células ciliadas del
órgano de Corti golpeen contra la mem. de Corti, originando impulsos en las terminaciones sensoriales de la
división auditiva del VIII nervio craneal, que se transmiten hacia el lóbulo temporal del cerebro para su
interpretación. Las vibraciones sonoras también puede llegar al oÃ−do interno mediante transmisión
directa a través del hueso.
* Conocimiento y manejo de partes mecánicas del otoscopio:
El otoscopio se emplea para la exploración del conducto auditivo externo y del oÃ−do medio.
Elegir el mayor espéculo que se pueda alojar en le oÃ−do del paciente. Sostener el mango del espéculo
entre el Ã−ndice y el pulgar, apoyándolo sobre el dedo medio, debe explorarse oÃ−do izq., con ojo izq.,
oÃ−do der., con ojo der., el lado ulnar de la mano puede apoyarse sobre la cabeza del paciente para estabilizar
el otoscopio en el momento de introducirlo en el conducto auditivo. El mango puede sostenerse para arriba o
para abajo como resulte más cómodo. Inclinar la cabeza del paciente hacia el hombro opuesto, al tiempo se
tira de su oreja atrás y hacia arriba al introducir el espéculo, esto es para enderezar el conducto auditivo.
Debe introducir el especulo con suavidad y delicadeza, a una profundidad de 1-1.5 cm e inspeccionar el
conducto auditivo externo desde el meato hasta el tÃ−mpano, observando secreciones, derrames,
descamación, rubor excesivo, lesiones, cuerpos extraños y cerumen.
* Técnica de exploración de conducto auditivo externo y mem. timpánica:
SUSURROS: Analice la respuesta del paciente a las preguntas susurradas en cada oÃ−do por separado.
Bloquee la audición por el otro oÃ−do haciendo que el paciente se lo tape con un dedo y que mueva éste
rápidamente arriba y abajo. Colóquese al lado del paciente, a una distancia de 30-60 cm del oÃ−do que
explora, y susurre muy suavemente palabras de una o dos sÃ−labas haciendo que éste las repita. Si el
paciente tiene dificultades para repetirlas aumente gradualmente el volumen del susurro hasta que responda de
modo correcto. Repita el procedimiento con el otro oÃ−do. En condiciones normales, el paciente debe ser
capaz de oÃ−r las palabras susurradas a una distancia de 30-60 cm, respondiendo correctamente al menos a
un 50% de ellas.
PRUEBA DEL RELOJ: Emplee un reloj que haga tictac para explorar la audición de las frecuencias altas.
Dado el diferente volumen de los distintos relojes, determine la distancia media a la que diferentes personas
son capaces de escuchar el tictac del reloj que utilice y maneje dicha distancia como criterio para evaluar la
audición del paciente. Evite la audición por el oÃ−do que no está siendo explorado de la manera
anteriormente descrita y coloque el reloj a unos 10-15 cm del oÃ−do a explorar, acercándolo lentamente.
Haga que el paciente le diga en qué momento percibe el tictac. Repita el maniobra con el otro oÃ−do.
PRUEBA DE WEBER: Coloque la base del diapasón (vibrando) en el vértice de la lÃ−nea media de la
cabeza del paciente y haga que le diga en qué lado escucha mejor el sonido (lateralización) o si lo oye
igualmente bien por los dos lados. Formule la pregunta de modo que no dé pistas al paciente sobre cuál es
la respuesta correcta. Evidentemente, el sonido debe escucharse por igual en ambos oÃ−dos. Si el sonido se
lateraliza pregúntele por cuál de los dos oÃ−dos los escucha mejor y, para verificar el grado de fiabilidad
de la respuesta del paciente, repita la prueba tapando uno de los oÃ−dos, el sonido deberá escucharse mejor
en el oÃ−do tapado.
PRUEBA DE RINNE: Se efectúa apoyando la base del diapasón contra la mastoides, mientras se cuenta o
se cronometra el tiempo que transcurre hasta que el paciente deja de oÃ−r el sonido, tras lo cual el diapasón
(aún vibrando) se coloca rápidamente delante y a 1-2 cm del conducto auditivo, cronometrando también
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el tiempo durante el cual el paciente puede aún oÃ−r el sonido mediante conducción aérea.
Compare el número de segundos de audición mediante conducción ósea con el correspondiente a la
conducción aérea. El sonido debe escucharse por conducción aérea el doble de tiempo que por
conducción ósea.
PRUEBA DE SCHWABACH: Consiste en comparar la capacidad de audición del paciente y la del
examinador por conducción ósea. Coloque el diapasón alternativamente sobre la mastoides del paciente y
la suya propia hasta que uno de los dos deje de percibir el sonido. En condiciones normales, el paciente y
examinador deben escuchar el sonido durante un perÃ−odo de tiempo regular.
* CaracterÃ−sticas normales de CAE y membrana timpánica:
Conducto auditivo externo: En el tercio externo del conducto
cabe esperar encontrar una pequeña cantidad de cerumen, color rosado uniforme y pelos. La textura y el
color del cerumen pueden variar, pero no debe haber olor. No debe existir lesiones, derrames ni cuerpos
extraños.
Membrana timpánica: Inspeccionar los detalles del tÃ−mpano, su color, contorno y la existencia de
eventuales perforaciones. VarÃ−e la dirección de la luz para observar la membrana timpánica en su
totalidad, asÃ− como el anillo. Los puntos de referencia anatómica (umbo, mango del martillo y reflejo de la
luz) deben ser visibles. La membrana timpánica ha de estar exenta de perforaciones y presentar un color gris
perlado translúcido; su contorno debe ser ligeramente cónico, con una concavidad en el umbo. Cuando
está abombada, la membrana timpánica presenta una forma aún más cónica, por lo general con
pérdida de los detalles óseos y alteración del reflejo de la luz. Por lo contrario, la membrana timpánica
retraÃ−da es más cóncava, suele presentar detalles óseos acentuados y un reflejo de la luz también
alterado.
* Medidas higiénicas en el uso del otoscopio:
Las medidas higiénicas en el uso del otoscopio son: que se debe limpiar el especulo antes de introducirlo en
el oÃ−do del paciente con una torunda con alcohol, al observar el otro oÃ−do debemos de cambiar de cono o
en su defecto debemos volver a limpiar el con alcohol.
II.- EXPLORACION DE FONDO DE OJO
* Conocimiento y manejo del oftalmoscopio:
El oftalmoscopio dispone de un sistema de lentes y espejos que posibilitan la visualización de las estructuras
internas del ojo. Una fuente luminosa alojada en el instrumento proporciona la iluminación a través de
diversas aperturas mientras se examina el interior del ojo. La apertura de mayor tamaño la más empleada,
origina un haz redondo y de gran tamaño.
Las lentes de distinta ampliación se emplean para enfocar la estructura que se examina, haciendo converger o
divergir la luz.
En la parte delantera del oftalmoscopio se encuentra un indicador iluminado en el que se muestra la potencia
de la lente empleada en la apertura de observación. El número, que va de -20 a +40, corresponde a la
potencia de magnificación de la lente en dioptrÃ−as. Los valores positivos son de color negro (lentes
convergentes) en tanto que los negativos son de color rojo (lentes divergentes). La rotación del selector de
lentes en el sentido de las agujas del reloj selecciona valores crecientemente positivos, mientras que el giro es
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sentido inverso selecciona valores crecientemente negativos. El sistema de lentes positivas y negativas puede
compensar la miopÃ−a o hipermetropÃ−a, tanto del paciente como del explorador. El astigmatismo no puede
compensarse.
La cabeza del oftalmoscopio se coloca en el mango, introduciendo el anclaje de éste en el correspondiente
receptáculo de la cabeza y girando esta en el sentido de las agujas del reloj al tiempo que se aprieta
suavemente ambos componentes entre sÃ−. Al completar el movimiento de giro, cabeza y mango quedan
ensamblados. Para activar el oftalmoscopio se oprima el interruptor de encendido y se gira el anillo de control
del reostato en el sentido de las agujas del reloj hasta lograr la adecuada intensidad de iluminación.
* Estructuras normales del fondo de ojo:
a) Arterias y venas nasales superiores
b) Arterias y venas nasales inferiores
c) Arterias y venas temporales superiores
d) Arterias y venas temporales inferiores
e) Papila óptica
f) Fóvea central
g) Mácula lútea
* Técnica correcta para la observación del fondo de ojo:
Examinar el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del examinador, y el izquierdo con el ojo izquierdo
del examinador. Sostener el oftalmoscopio en la mano correspondiente al lado con el que explora. Cambie las
lentes del instrumento con el Ã−ndice, comenzando con la lente neutra (0). Para la exploración apoye su
mano libre sobre la cabeza del paciente y con el dedo pulgar levante la ceja del ojo a explorar. Pida al paciente
que mire a un punto de fijación distante y dirija la luz del oftalmoscopio a la pupila desde unos 30 cm
aproximadamente. Intente, en primer lugar, observar el reflejo rojo correspondiente a la luz que ilumina la
retina. Cualquier opacidad que exista en la dirección de la luz se manifestará en forma de zonas negras. La
falta del reflejo rojo suele deberse a una incorrecta colocación del oftalmoscopio, pero también puede
indicar la opacidad total de la pupila a causa de cataratas o hemorragias en el humor vÃ−treo. Si consigue
producir el reflejo retiniano y lo pierde al acercarse al paciente, retroceda de nuevo y vuelva a empezar. Si el
paciente es miope deberá utilizar una lente negativa (valores rojos), mientras que si es hipermétrope o
carece de cristalino necesitará una lente positiva (valores negros).
* CaracterÃ−sticas y ubicación normales de la papila:
El borde de la papila debe ser neto y definido, especialmente en la región temporal. Por lo general, la papila
es de color amarillo o rosado-crema, pero hay que tener en cuenta que varÃ−a con la raza, siendo más
oscuro en los sujetos de piel oscura. Mide aproximadamente 1.5 mm de diámetro y constituye la unidad de
medida para describir el tamaño de las lesiones y su localización en el fondo de ojo.
* CaracterÃ−sticas normales del fondo retiniano:
El fondo ocular o retina aparece como una superficie de olor rosado o amarillento, dependiendo de la cantidad
de melanina que exista en el epitelio pigmentario. Por lo general, el pigmento varÃ−a en función de la
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complexión del paciente. En el fondo de ojo no deben existir zonas definidas de pigmentación, excepto en
lo que se refiere a las eventuales manchitas o crecientes (arcos) pigmentados que puedan existir al borde de la
papila, por lo general en su lado temporal.
* CaracterÃ−sticas normales de vasos retinianos:
Los vasos retinianos se dividen en sendas ramas superior e inferior y, a continuación, en ramas nasales y
temporales. Las arteriolas son más pequeñas que las vénulas. La luz reflejada por las arteriolas es más
brillante que la de las vénulas, y la sangre oxigenada es de un color rojo más luminoso.
* CaracterÃ−sticas normales y ubicación normales de la mácula:
La mácula densa, también denominada févea o mácula lútea, sede de la visión central, que se
encuentra situada aproximadamente a 2 diámetros papilares en dirección temporal desde el disco óptico.
Puede resultar imposible examinarla si la pupila no está dilatada, ya que la incidencia de luz sobre la
mácula causa intensa constricción pupilar. Para llevar la fóvea a su campo de visión pida al paciente que
mire directamente a la luz del oftalmoscopio. La fóvea carece de vasos sanguÃ−neos y se presenta en forma
de mancha amarillenta bordeada por un anillo periférico de tonalidad rosa intensa.
En ocasiones se pueden observar hallazgos inesperados, como fibras nerviosas mielinizadas, edema papilar,
depresión glaucomatosa, cuerpos hialinos o hemorragias.
III.- EXPLORACION DE NARIZ Y BOCA
* Conocimiento y manejo del rinoscopio:
Al mango se le coloca el especulo girando en dirección de las manecillas del reloj, quedando suavemente
insertados, después al especulo se le añaden las valvas quedando fijas en él. Se introducen las valvas en
la nariz del paciente estando cerradas, ya dentro se abren con un tornillo y se aprietan con otro para que
queden estables y no se muevan, deberá hacerse con cuidado para no molestar mucho al paciente, después
procederemos a la inspección de los cornetes medio e inferior.
* Conocimiento de estructuras anatómicas de la nariz:
a) Puente
b) Ala de la nariz
c) Narina (orificio nasal anterior)
d) Punta
e) Columnella
f) VestÃ−bulo
* Clasificación de la nariz de acuerdo a su dorso y relación base-punta:
* De acuerdo a su dorso:
a) Recta: Dorso completamente recto
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b) Aguileña: El dorso tiene una convexidad
c) Remangado: El dorso tiene una concavidad
d) Irregulares: El dorso tiene gibas, no entra en ninguna de las anteriores
* De acuerdo a su relación base punta:
a) Mesorrinas: proporción base-punta
b) Leptorrina: Delgada, base angosta y punta alta
c) Platirrina: Base amplia, punta bajita, es tipo negroide
* Técnica correcta de exploración de vestÃ−bulo nasal y coanas:
La inspección de la cavidad nasal requiere el empleo de un espéculo nasal y una buena fuente de luz.
Apoye es espéculo en la palma de la mano, empleando el dedo Ã−ndice para estabilizarlo. Controle con la
otra mano la posición de la cabeza del paciente. El espéculo debe introducirse lentamente y con
precaución. Asegúrese de no dilatar en exceso la narina y de no golpear el septo nasal, ya que esta
maniobra causa dolor. Inspeccione la mucosa nasal en cuanto a color, secreciones, masas, lesiones e
hinchazón de los cornetes. Inspeccione también el tabique nasal, observando su alineación, la existencia
de posibles perforaciones, hemorragias o costras.
* Exploración y caracterÃ−sticas normales de los cornetes:
Los cornetes deben presentar el mismo color que la región circundante y mostrar una consistencia firme. El
aspecto azul-grisáceo o rosa pálido de los cornetes, con consistencia pastosa y aspecto hinchado, puede
indicar alergia.
* CaracterÃ−sticas normales de la mucosa nasal:
El color de la mucosa nasal debe ser rosa intenso (más que la mucosa bucal) y reluciente. Es frecuente
observar una pelÃ−cula de secreción transparente en el tabique nasal, y en el vestÃ−bulo suele haber pelos.
En caso de infección, la mucosa puede presentar una coloración rojiza más intensa, mientras que la
existencia de enrojecimiento e hinchazón en el vestÃ−bulo pueden indicar forúnculo.
* Conocimiento de estructuras que forman el vestÃ−bulo y cavidad oral:
a) Frenillo del labio superior
b) Paladar blando
c) Paladar duro
d) Uvula
e) Pared posterior de la orofaringe
f) Músculo buccinador
g) AmÃ−gdala palatina
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h) Dorso de la lengua
i) Gingiva (encÃ−a)
j) Frenillo del labio inferior
k) VestÃ−bulo de la boca
* Exploración de encÃ−as y dientes:
La encÃ−a debe mostrar un aspecto rosado y ligeramente punteado, con bordes claramente definidos y
perfectamente ajustados sobre cada diente. En los pacientes de piel oscura pueden observarse manchas de
pigmentación oscura. La superficie de las encÃ−as de debajo de las dentaduras artificiales no debe presentar
inflamación, hinchazón o hemorragias. Empleando guantes, palpe las encÃ−as en busca de lesiones de
cualquier tipo, induraciones, engrosamientos o masas.
Inspeccione y cuente los dientes, observando eventuales signos de desgaste, escotaduras, caries y faltas.
Asegúrese de que los dientes están firmemente anclados, comprobando cada uno con un depresor de
lengua. Por lo general, los dientes tiene un color marfileño, pero pueden presentar una coloración
amarillenta por el tabaco o color marrón por el café o el té. Los dientes sueltos pueden deberse a
patologÃ−a periodóncica o a traumatismo.
* Exploración de paladar y carrillos:
Haga que al paciente incline la cabeza hacia atrás para poder inspeccionar el paladar y la úvula. El paladar
duro, de tonalidad blanquecina, debe presentar forma abovedada, con arrugas transversas, continuándose con
el paladar blanco, de tonalidad más rosada. La úvula, una prolongación del paladar blando situada en la
lÃ−nea media, tiene una longitud y grosor que varÃ−a de unos individuos a otros. Para estudiar la movilidad
del paladar blando se pide al paciente que diga <<aah>>, el tiempo que, en caso necesario, se deprime la
lengua. Cuando el paciente vocaliza observe la elevación simétrica del paladar blando, mientras la úvula
permanece en la lÃ−nea media. Esta maniobra también permite explorar los nervios glosofarÃ−ngeo y
vago. La ausencia de elevación bilateral del paladar blando al vocalizar puede deberse a parálisis del vago,
en cuyo caso la úvula se desviará hacia el lado del nervio no afectado.
Los carrillos deben ser de color rosado sin lesiones, en ellos se encuentra una lÃ−nea llamada lÃ−nea de la
mordida que es donde quedan los dientes al cerrar la boca.
* Identificación de desembocadura del conducto de Stenon:
La desembocadura del conducto de Stenon debe aparecer en forma de una pequeña protusión blanco
amarillenta o blanco-rosada, alineada aproximadamente con el segundo molar superior.
* Exploración y caracterÃ−sticas normales de lengua y piso bucal:
La lengua ha de mostrar un color rojo apagado, húmedo y brillante. Su porción anterior debe presentar una
superficie lisa y suave, aunque sembrada de papilas y pequeñas fisuras. La superficie de la porción
posterior de la porción posterior deberá ser suave, ligeramente irregular o arrugada y provista de una
mucosa más fina que la anterior. La llamada lengua geográfica, una variante normal, presenta zonas
superficiales circulares o irregulares desnudas, en las que quedan expuestas las puntas de las papilas.
Haga que el paciente toque con la punta de la lengua la zona del paladar situada inmediatamente detrás de
los incisivos superiores e inspeccione el suelo de la boca y la superficie ventral de la lengua en busca de
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signos de hinchazón y varicosidades, observando también el frenillo, la cresta sublingual y los conductos
de Wharton. El paciente no debe tener dificultad alguna en tocar con la punta de la lengua el paladar, por
detrás de los incisivos medios superiores. La cara ventral de la lengua debe presentar una apariencia rosada y
lisa, con grandes venas entre el frenillo y las franjas de la mucosa. Los conductos de Wharton deben ser
evidentes a ambos lados del frenillo.
Cogiéndola con un trocito de gasa y la mano enguantada, tire de la lengua hacia ambos lados,
inspeccionando sus bordes laterales. Si observa bordes blanquecinos o rojos, efectúe un pequeño raspado
para determinar si se trata de partÃ−culas de comida, leucoplaquia u otras anomalÃ−as fijas. Seguidamente,
palpe la lengua y el suelo de la boca en busca de nódulos, ulceraciones. La lengua debe presentar una textura
suave y lisa, excenta de nódulos, ulceraciones y zonas induradas. La presencia de cualquier ulceración,
nódulo o mancha blanqucina gruesa en los bordes laterales o la superficie ventral de la lengua debe hacer
sospechar la existencia de un proceso maligno.
* Exploración y caracterÃ−sticas normales de faringe y amÃ−gdalas:
Las tonsilas o amÃ−gdalas presentan un color rosado, que se integra completamente en el de la faringe, y no
deben sobrepasar los lÃ−mites marcados por los pilares amigdalinos. Las tonsilas o amÃ−gdalas puede
presentar criptas en las que se acumulan desechos celulares y restos de comida. Si presentan un aspecto
enrojecido e hipertrofiado y están cubiertas de exudado, se debe pensar en la existencia de una infección.
La mucosa de la pared posterior de la faringe debe ser lisa, rosada y brillante, con algunos puntos pequeños
e irregulares de tejido linfático y pequeños vasos sanguÃ−neos. Tocar la pared posterior de la faringe de
cada lado. El desencadenamiento del reflejo nauseoso (arcadas) constituye también una prueba de los
nervios glosofarÃ−ngeo y vago. Debe haver una respuesta bilateral.
IV.- EXPLORACION DE CUELLO
* División topográfica del cuello:
La estructura del cuello está formada por las vértebras cervicales, los ligamentos y los músculos trapecio
y esternocleidomastoideo, que lo sostienen y le confieren movimiento. La mayor movilidad se registra de
C4-C5 o C5-C6. El esternocleidomastoideo se extiende desde la porción superior del esternón y el tercio
anterior de la clavÃ−cula hasta el mastoides. El trapecio, desde la escápula, el tercio lateral de la clavÃ−cula
y las vértebras hacia el promontorio occipital. Las relaciones de estos músculos entre sÃ− y con los
huesos adyacentes crean una serie de espacios triangulares que se utilizan como referencias anatómicas. El
triángulo posterior está delimitado por el trapecio, el esternocleidomastoideo y la clavÃ−cula y contiene
los ganglios linfáticos cervicales posteriores. El triángulo anterior está delimitado por los bordes mediales
de los esternocleidomastoideo y la mandÃ−bula. El hueso hioides, el cartÃ−lago cricoides, la tráquea, la
tiroides y los ganglios linfáticos cervicales anteriores se encuentran alojados en estos triángulos. La arteria
carótida y la vena yugular interna se encuentran alojadas profundamente y discurren en paralelo al borde del
esternocleidomastoideo a lo largo de cara anterior. La vena yugular externa cruza diagonalmente la superficie
del esternocleidomastoideo. El hueso hioides se encuentra justamente por debajo de la mandÃ−bula y el
cartÃ−lago tiroides, con su caracterÃ−stica forma de escudo, está situado de modo que su escotadura se
halla en el borde superior, marcando el nivel de bifurcación de la arteria carótida común. El cartÃ−lago
cricoides es el anillo más superior de los cartÃ−lagos traqueales. La glándula tiroides es la mayor
glándula endocrina del organismo; produce dos hormonas, la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3). Sus
lóbulos laterales, unidos entre sÃ− por el istmo a nivel de sus caras inferiores, le confieren forma de
mariposa. El istmo se extiende a través de la tráquea, por debajo del cartÃ−lago cricoides. Un lóbulo
piramidal, que se extiende en sentido ascendente por encima del istmo y
ligeramente hacia la izquierda de la lÃ−nea media, se observa en casi la tercera parte de la población. Los
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lóbulos se curvan en sentido posterior en torno a los cartÃ−lagos y se hallan cubiertos en gran parte por los
esternocleidomastoideos.
* Estructuras que lo forman:
* Cara anterior:
- Arteria carótida interna
- Arteria carótida externa
- Hueso hiodes
- Arteria carótida común
- CartÃ−lago tiroides
- CartÃ−lago cricoides
- Vena yugular interna
- Seno carotideo
- Lóbulo piramidal de la tiroides
- Glándula tiroides
- Vena yugular externa
- Arteria subclavia izquierda
- Vena subclavia izquierda
- Tráquea
- Arteria Sublavia derecha
- Vena subclavia derecha
- Arterias y venas braquicefálicas
- Cava superior
- Ganglio linfático
- Arto aórtico
* Técnicas de exploración de laringe, tiroides, cadenas ganglionares, masa muscular y pulso carotÃ−deo:
Palpe la tráquea para determinar su posición en la lÃ−nea media. Coloque un pulgar a cada lado de la
tráquea, en la porción inferior del cuello, y compare el espacio que queda entre lla y el
esternocleidomastoideo de cada lado. Espacios desiguales indican desplazamiento de la tráquea, que puede
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deberse a la existencia de una masa o un proceso patológico en el tórax. Identifique el hueso hioides y los
cartÃ−lagos tiroides y cricoides. Todos ellos deben presentar una superficie lisa y suave, ser insensibles al
tacto y moverse bajo los dedos cuando el paciente deglute. A la palpación, los anillos cartilagionosos de la
tráquea en la porción inferior del cuello deben ser nÃ−tidos e insensibles al tacto. Con el cuello del
paciente en extensión coloque el Ã−ndice y el pulgar de una mano a cado lado de la tráque, por debajo del
istmo de la tiroides. Con los dedos pulgar e Ã−ndice debemos mover la traque para valorar movimiento.
Para palpar la tiroides desde delante haga que el paciente se siente en la camilla de exploración. Empleando
los pulpejos de los dedos segundo y tercero, palpe el lóbulo derecho con la mano izquierda, y el izquierda,
con la derecha. Para mejorar la accesibilidad del lóbulo desplace ligeramente la piel en sentido medial por
enciama del esternocleidomastoideo y penetre con los dedos bajo su borde anterior, justo por debajo del
cartilago cricoides. Haga que el paciente trague mientras palpa el movimiento del istmo tiroideo. Desplace
ligeramente la tráquea hacia debajo de los dedos cuando el paciente traga. Coloque el pulgar izquierdo en la
porción inferior izquierda del cartÃ−lago cricoides, sujete el lado derecho del cuello del paciente e
introduzca sus dedos por detrás del esternocleidomastoideo derecho. Pida al paciente que trague una vez
más. Intente palpar el lóbulo derecho entre el pulgar y los dedos, notando sus bordes laterales. Al palpar
por encima del cartÃ−lago cricoides podrá detectar la presencia del lóbulo piramidal de la tiroides, en caso
de que el paciente lo tenga. Para esplorar el lóbulo izquierdo coloque las manos en las posiciones especulares
correspondientes.
Para explorar la tiroides desde detrás del paciente haga que éste se siente en una silla, de modo que el
cuello quede a una altura adecuada. Empleando ambas manos coloque dos dedos de cada una de ellas a los
lados de la tráquea, justo debajo del cartólago cricoides. Pida al paciente que trague y estudie el
movimiento des istmo. A continuación desplace la tráque hacia la izquierda, haga que el paciente trague y
palpe el lóbulo derecho. Para palpar el borde lateral derecho introduzca los dedos de la mano izquierda entre
la tráquea y el esternocleidomastoideo derecho, colocando los dedos de la mano derecha por detrás de
éste. Avance una mano contra la otra y palpe el lóbulo derecho cuando el paciente traga. A continuación
repita la maniobra para el lóbulo izquierdo colocando las manos en las posiciones especuales
correspondientes.
Después, desplazarse a lo largo del cuello, palpando las cadenas ganglionares de acuerdo con la siguiente
secuencia: 1) nódulos cervicales superficiales a lo largo del esternocleidomastoideo; 2) ganglios cervicales
posteriores a lo largo del borde anterior del trapecio; 3) ganglios cervicales profundos por debajo del
esternocleidomastoideo; 4) desplácese hacia la región supraclavicular, tanteando profundamente en el
ángulo formado por la clavÃ−cula y el esternocleiodomastoideo, la zona de los nódulos de Virchow ( la
palpación de estos nódulos debe ser motivo de preocupación.
El pulso carotÃ−deo se localiza por debajo del ángulo de la mandÃ−bula.
* Identificación de cadenas ganglionares por ubicación:
a) Periauriculares (delante de la oreja, arriba)
b) Retroauricular (atrás de la oreja, en medio)
c) ParotÃ−deos (delante de la oreja, abajo)
d) Ganglios esternomastoideos (atrás de la oreja, abajo)
e) RetrofarÃ−ngeo (enseguida del ángulo de la mandÃ−bula)
f) Cadena yugular interna (abajo del ángulo de la mandÃ−bula)
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g) Occipitales
h) Submandibulares (a lo largo de la mandÃ−bula)
i) Suprahiodeo (abajo de la mandÃ−bula)
j) Submentoniano (abajo del mentón)
k) Supraclaviculares (arriba de la clavÃ−cula)
* SemiologÃ−a de adenopatÃ−as:
Cuando palpamos ganglios linfáticos buscamos número, localización, volumen, forma, textura, bordes,
consistencia, sensibilidad, movilidad. Todo ganglio linfático de más de 2 cm son peligrosos , los ganglios
se inflaman por procesos infecciosos y son blandos, moviles, dolorosos, etc. Los ganglios con proliferación
no se mueven, son duros, asintomaticos, etc.
* CaracterÃ−sticas normales de tiroides y laringe:
La glandula tiroides regula el metabolismo basal, es endogena, normalmente no se mueve y no se palpa, es
más voluminosa en la mujer que en el hombre, tiene dos lobulos, en ocasiones entraremos un tercer lobulo,
esto es normal.
Si llegan a palparse, los lóbulos de la glándula tiroides deben ser pequeños, de superficie lisa y sin
núdulos. La glándula debe elevarse libremente al tragar. La glándula tiroides mide por su parte mayor
unos 4 cm, y de lóbulo derecho suele ser un 25% mayor que el izquierdo. La consistencia del tejido tiroideo
deber ser firme, pero flexible. Un tejido áspero o una sensación de grava al tacto indican que se ha
producido un proceso inflamatorio. Si existen nódulos es presico determinar su número, forma (lisos o
irregulares) y consistencia (duros o blandos). La presencia de una tiroides aumentada de tamaño y sensible
al tacto puede ser un indicio de tiroiditis.
V.- EXPLORACION DE TORAX RESPIRATORIO
* TopografÃ−a general del tórax anterior, posterior y lateral:
* Tórax anterior:
a) Laringe
b) Tráquea
c) ClavÃ−cula
d) Acromion
e) Escapula
f) Manubrio del esternón
g) Cuerpo esternal
h) Pulmón izquierdo
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i) Pulmón derecho
j) Costillas
k) Apéndice xifoides
* Tórax posterior:
a) clavÃ−cula
b) Acromion
c) Vértebras torácicas (dorsales)
d) Escápula
e) Pulmón derecho
f) Pulmón izquierdo
g) Costillas
* Tórax lateral:
a) costillas
b) pulmones (por sus caras laterales)
* Identificación de regiones y lÃ−neas de referencia de tórax:
* Tórax anterior:
a) Región supraclavicular (arriba de la clavÃ−cula)
b) Región infraclavicular (debajo de la clavÃ−cula)
c) Región pectoral (región de las mamas)
* Tórax posterior:
a) Región supraescapular (arriba de las escapulas)
b) Región escapular (encima de las escapulas)
c) Región infraescapular (debajo de las escapulas)
d) Región interescapulovertebral (entre escapulas y vértebras)
* LÃ−neas de referencias:
* Tórax anterior:
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a) LÃ−nea esternal o mesoesternal (por el centro del esternón)
b) LÃ−nea paraesternal (dos cm. fuera del esternón)
c) LÃ−nea medioclavicular o mesoclavicular (por el centro de la clavÃ−cula)
d) LÃ−nea mamaria (unión del tercio medio y el tercio externo de la clavÃ−cula)
e) LÃ−nea axilar anterior (corre por la región axilar)
* Tórax posterior:
a) LÃ−nea espinal (por todas las apofisis espinosas)
b) LÃ−nea escapular (por medio de la escapula)
* Tórax lateral:
a) LÃ−nea axilar anterior (región anterior de la axila)
b) LÃ−nea axilar media (región media de la axila)
c) LÃ−nea axilar posterior (región posterior de la axila)
* Relaciones anatómicas de importancia:
a)Inspección:
* Formas normales de tórax y caracterÃ−sticas
El tórax normal tiene un diámetro anteroposterior inferior al transverso, es decir mantiene proporción con
las extremidades. La conformación ósea es clara, las clavÃ−culas prominentes en la parte de arriba, el
esternón bastante aplanado y sin mucha cantidad de tejido recubriéndole. El tórax puede no ser
totalmente simétrico, aunque se puede utilizar un hemitórax para compararlo con el otro.
* Clasificación de tórax de acuerdo a su forma
a) Normolineo (proporción del tórax con extremidades)
b) Longilineo (no guarda proporciones, es largo)
c) Brevilineo (no guarda proporción, es corto)
* Formas anormales más frecuentes
a) Pectus carinatum (tiene protución del esternón, adquiere forma triangular de base posterior y vértice
inferior, sus funciones son anormales en cuanto a su estructura pero normales en cuanto a su función)
b) Pectus excavatum (llamado tórax en embudo, el esternón se va hacia adentro, comprime al corazón y
produce soplos anorganicos)
c) Tórax en rosario (son pacientes consumidos, acompaña a enfermedades terminales)
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d) Tórax en tornel (pierde relación entre sus diámetros, es disfuncional, el tórax se ve redondo, se puede
ver en pacientes enfisematosos.
* Los movimientos respiratorios
- Frecuencia
12 a 20 respiraciones por minuto
- Ritmo
Uniforme (intervalos iguales entre una respiración y otra)
- Intensidad
No debe ser demasiado superficial ni demasiado profunda.
- SimetrÃ−a
Debe ser simetrica bilateralmente
- Variaciones patológicas más frecuentes
:) Disnea.- Respiracón trabajosa y difÃ−cil, con falta de aliento, se observa con frecuencia en caso de
compromisos cardÃ−acos o pulmonares.
:) Ortopnea.- Falta de aliento que comienza o aumenta cuando el enfermo se tumba; pregunte al paciente si
necesita dormir con más de una almohada y si eso le ayuda.
:) Disnea paroxÃ−stica nocturna.- Falde de aire de comienzo súbito tras un perÃ−odo de sueño; resulta
útil sentarse bien recto.
:) Platipnea.- La disnea aumenta al incorporarse.
:) Taquipnea.- Consiste en una frecuencia respiratoria persistentemente por encima de las 20 respiraciones por
minuto.
:) Bradipnea.- Frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto, puede indicar alteraciones nerológicas o
electrolÃ−ticas, infecciones o una respuesta de defensa ante el dolor o cualquier fenómeno irritativo.
:) Hipernea.- El paciente respira rápida y profundamente, produciendose una hiperventilación.
:) Respiración de Kussmaul.- Siempre profunda y casi siempre rápida, asociado a la acidosis metabolica.
:) Respiración de Cheyne-Stokes.- Es un patrón regular periódico de respiración, con intervalos de apnea
y seguido de una secuencia repiratoria <<in crescendo/in decrescendo>>.
:) Respiración de Biot.- Serie de respiraciones irregulares en profundidad, interrumpidas por intervalos de
apnea, perdiendo el patrón repetitivo de la respitación periódica.
* Respiración: es el acto de respirar con los pulmones, de forma que tenga lugar el necesario intercambio de
oxigeno.
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b)Palpación:
Palpe los músculos torácicos y el esqueleto del tórax; observe las pulsaciones, zonas sensibles,
abombamientos, depresiones, movimientos y posturas no habituales. Debe existir una simetrÃ−a bilateral y
cierta elasticidad de la caja torácica, aunque el esternón y el xifoides deben ser prácticamente inflexibles y
la columna vertebral totalmente rÃ−gida.
* Frémito vocal
- Concepto y utilidad
El frémito, es la vibración palpable de la pared torácica como consecuencia del habla o la emisión de
otros sonidos. Se detecta más fácilmente en la zona paraesternal, en el segundo espacio intercostal, a la
altura de la bifurcación de los bronquios. Existen muchas variantes, dependiendo del tono de voz y de la
estructura y espesor de la pared torácica. Además, la escápula enmascara el frémito.
La crepitación, es una sensación de crujido, puede palparse y oÃ−rse (sonido suave, burbujeante). Indica la
existencia de aire en el tejido subcutáneo por la rotura de algún tramo del sistema respiratorio. Puede ser
localizada o cubrir una zona más amplia del tórax, normalmente en dirección anterior y hacia la axila. La
crepitación siempre debe ser tomada en cuenta.
La palpación de una vibración fuerte y áspera, normalmente durante la inspiración, sugiere un roce
pleural producido por la fricción de las superficies pleurales inflamadas.
- Técnica de búsqueda
Pida al paciente que recite varios números, o varias palabras, mientras que usted palpa de forma
sistématica el tórax con las superficies palmares de los dedos o con el borde cubital del piño. Utilice un
toque firme y ligero, estableciento un contacto uniforme. Para comparar, palpe ambos lados simultánea y
simétricamente, o utilice una mano, cambiandola con rà pides de un lado a otro. Muévase en torno al
paciente, palpando cuidadosamente cada zona: de frente a espalda, de derecha a izquierda y los vértices
pulmonares.
- Factores que lo aumentan
Lo produce una consolidación pulmonar; secreciones bronquiales espesas, pero no obstructivas;
compresión o tumor pulmonar.
- Factores que lo disminuyen
Se debe a un exceso de aire en los pulmones, pudiendo indicar enfisema, engrosamiento o derrame pleural,
edema pulmonar masivo u obstrucción bronquial.
* Amplexión y amplexación
- Utilidad
Amplexión: sirve para ver simetrÃ−a de movimiento en tórax anterior y posterior.
Amplexación: sirve para ver simetrÃ−a de movimiento en tórax lateral.
- Técnicas de aplicación
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Amplexión: se colocan los dedos pulgares en la lÃ−nea media comenzando por el tórax anterior en el
esternón, en los pectorales y en los rebordes costales. En tórax posterior arriba de las escapulas, debajo de
ellas y debajo de los rebordes costales. Le pedimos al paciente que respire y vemos la separación de nuestros
de dedos de la lÃ−nea media, debe ser la misma separación de ambos pulgares.
Amplexación: se colocan los dedos pulgares en la lÃ−nea media comenzando por arriba de la clavÃ−cula y
la escapula, en medio del tórax lateral y debajo de los rebordes costales, le pedimos al paciente que inspire y
vemos la separación de los dedos de la lÃ−nea media, la separación debe ser igual.
d) Percusión
* El sonido claro pulmonar
Es el sonido que normalmente encontramos al percutir tórax, es un sonido bofo, en el segundo espacio
intercostal varÃ−a un poco del tóraz anterior al tórax posterior.
* Regiones donde es más evidente
Se escucha más claro del lado derecho que del izquierdo por esta ocupado por el corazón.
* Técnica de aplicación
Para comenzar, examine la espalda, con el paciente sentado, la cabeza doblada hacia delante y los brazos
plegados al frente. Esto mueve lateralmente las escápulas, esponiendo más el pulmón. Pida entonces al
paciente que eleve los brazos por encima de la cabeza, mientras percute el tórax anterior y lateralmente.
Debe percutir a intervalos de 4-5 cm sobre los espacios intercostales en todas las posiciones, moviéndose
sistemáticamente de superior a inferior y de medial a lateral.
* Utilidad
Nos sirve para ver si no hay cambio en el sonido normal del tórax, es decir, si no hay sonidos timpanicos o
mate, que nos hablarÃ−an de un proceso infeccioso o de alguna enfermedad crónica.
* Causas de matidez
Atelectasia, derrame pleural o consolidación pulmonar, neumonÃ−a.
* Causas de timpanismo
Enfisema pulmonar, neumortórax o asma.
d) Auscultación
* El estetoscopio, conocimiento e identificación de cada una de sus partes.
- Diafragma (su membrana debe ser rÃ−gida)
- Campana (debe estar provista de un anillo plático para quedar hermético a la piel del paciente)
- Tubos elásticos (deben ser gruesos, rÃ−gidos y resistentes, debe medir de 30.5 a 40 cm)
- Botones auriculares (deben ajustarse bien y ser cómodos)
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- Auriculares (Tubos angulados para dirigir el sonido hacia la membrana timpánica)
* El murmullo vesicular (caracteres, componentes y tiempos)
Es de tono bajo, baja intensidad y se escuchan sobre el tejido pulmonar normal. Tiene dos componentes:
glótico: cuando pasa por tubos gruesos, se escucha rudo y aspero; y alvelar: cuando pasa por tubos delgados,
se escucha suave, musical y leve en partes distales. Tiene tres tiempos: inspiración: dura el doble que la
expiración; pausa y expiración: solamente se escucha la 1ª. Parte pero no la segunda.
* Técnica de auscultación por regiones
Para auscultar la espalda pida al paciente que se siente como si fuera a percutirle, con la cabeza doblada hacia
delante y los brazos para ampliar la zona de auscultación. Haga que se siente más recto, con los brazos por
encima de la cabeza, para auscultar la parte lateral del tórax. Para finalizar, pÃ−dales que siga sentado muy
erguido con los hombros hacÃ−a atrás y ausculte el tórax anterior. Ausculte cada zona de forma
sistemática durante la inspiración y la espiración, moviéndose de una lado a otro para comparar y
dirigiéndose desde el ápex hacia la base a intervalos de varios cm.
* Auscultación de la voz
Cuando la voz vibra y se transmite a través de los campos pulmonares, éstos pueden ser evaluados con
cierta facilidad. Pida al paciente que recite números, nombres o palabras. Los sonidos transmitidos suelen ser
amortuguados e indistinguibles, y se suelen escuchar mejor en sentido medial. Preste especial atención a la
resonancia vocal si existen otros hallazgos anómalos al explorar los pulmones, como matidez a la persución
o cambios del frémito táctil. Los factores que influyen en el frémito son prácticamente los mismos
que los hacen en la resonancia vocal.
* Factores que intensifican la resonancia de la voz
Consolidación pulmonar, secreciones bronquiales no obstructivas
* Factores que la disminuyen
Cualquier tipo de bloqueo en el árbol respiratorio, como por ejemplo el asma.
VI.- AUSCULTACION DEL AREA PRECORDIAL
* Inspección y palpación
* El choque de punta (caracterÃ−sticas y técnicas de palpación)
El latido de la punta es la fuerza pulsante, visible y palpable que se ejerce sobre el tórax, producida por la
contracción del ventrÃ−culo izquierdo. Suele ser sincrónico con el impulso carotÃ−deo y eon el primer
ruido cardÃ−aco. Como, en general, se detecta cerca del ápex cardÃ−aco, su posición proporciona
información sobre el tamaño del corazón. En la mayorÃ−a de los adultos, el latido de la punta debe ser
visible aproximadamente en la lÃ−nea medioclavicular, en el quinto espacio intercostal izquierdo, pero en
ocasiones queda oculto por la obesidad, las mamas grandes o una gran masa muscular. A veces es visible en el
cuarto espacio intercostal; en ninguna circunstancia deberá observarse más que en un espacio, si el
corazón esta sano. Sin embargo, el latido de la punta puede ser visible solamente cuando el paciente se
incorpora desde la posición de sentado y el corazón se acerca a la pared torácica anterior.
Palpe el latido de la punta, identifique su localización refiriéndola al espacio intercostal y a la distancia
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respecto de la lÃ−nea medioesternal. Determine el ancho del arco en que se nota. Normalmente se palpa en un
escaso radio (no más de 1 cm). En general, el impulso es suave y breve, y no dura toda la sÃ−stole. Cuando
es más fuerte de los normal, indique si estáproduciendo una onda o una elevación. En muchos adultos no
podrá ver el latido de la punta debido al espesor de la pared del tórax.
* Vibraciones valvulares, galopes, frotes y frémitos (causas)
:) Vibraciones valvulares: Resultan de la exageración del primero o segundo ruido; son consecuencia del
endurecimiento o de la brusquedad de la caÃ−da de las valvulas. Causas: estenosis mitral es causa de la
vibración de la valvula mitral. La hipertensión de la pequeña circulación origina la vibración de la
pulmonar; la hipertensión de la gran circulación y el ateroma general la vibración aórtica.
:) Galopes.- Resulta de la interposición de un tercer ruido entro los dos ruidos normales; no es
desdoblamiento de ellos, podemos decir que el ruido de galope es la percepción del tercer ruido cardÃ−aco
que al estado normal no se hace aparente. Se encuentra en la hipertensión arterial permanente y en la
hipertrofia con dilatación del ventrÃ−culo izquierdo.
:) Frotes.- Se superponen a los ruidos cardiacos, aumentan con la posición sentada y no desaparecen con la
suspensión de los movimientos respiratorios, lo que permite deferenciarlos de los frotamientos fleurales.
* Auscultación
* Localización e identificación de focos de auscultación cardiaca
:) Foco aórtico: 2º. Espacio intercostal derecho a la altura de la lÃ−nea paraesternal.
:) Foco pulmonar: 2º. Espacio intercostal izquierdo a dos cm del esternón.
:) Foco tricuspideo: se encuentra en la punta del apéndice xifoides.
:) Foco mitral: 5º. Espacio intercostal izquierdo a la altura de la lÃ−nea medioclavicular.
:) Foco accesorio: 3º. Espacio intercostal izquierdo, donde hace intersección una lÃ−nea imaginaria del
foco aortico al poco mitral con el borde izquierdo del esternón.
* Técnica de auscultación
La auscultación se debe realizar en cada una de las cinco áreas cardÃ−acas, empleando primero el
disfragma y después la campana del estetoscopio. Realice una firme presión con el diafragma y una ligera
presión con la campana.
* Caracteres especÃ−ficos y generales de S1 y S2
:) S1.- Se escucha mejor en la punta, donde es más fuerte que el S2. En la base, el S1 es más fuerte en el
lado izquierdo que en el derecho, pero más débil que el S2 en ambas áreas. Es un poco más bajo de
tono y algo más prolongado que el S2 y se produce inmediatamente después de la diástole. Se produce
por el cierre de las valvulas auriculoventriculares.
:)S2.- Se ausculta mejor en los focos aórtico y pulmonar. Es de un tono más bajo y de menor duración que
el S1, y se produce al final de la sÃ−stole. El S2 es más fuerte que el S2 en la base del corazón, pero más
débil que el S1 en el ápex. Esta dado por el cierre de las valvulas semilunares.
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* Caracteres y etiologÃ−a de S3 y S4
:) S3.- En la diástole, los ventrÃ−culos se llenan en dos fases: una precoz, de flujo pasivo de sabgre desde
las aurÃ−culas, que va seguida de uan eyección muscular más vigorosa. La fase pasiva se produce de
forma precoz en la diástole, originando la distensión de las paredes ventriculares y vibración. El ruido
resultante, el S3, es pequeño y, en cierta forma, difÃ−cil de escuchar.
:) S4.- En la segunda fase de llenado ventricular, la vibración de las válvulas, músculos papilares y
paredes ventriculares producen el S4. Como ocurre al final de la diástole (presÃ−stole), el S4 puede
confundirse con un S1 desdoblado.
* Las posiciones de Pachon y Harvey
:) Posición de Pachon.- Colocar al paciente en decubito lateral, para que la punta del corazón se pegue
más al tórax y escuchar mejor S1 en el foco mitral.
:) Posición de Harvey.* Los tiempos de la revolución cardiaca (diástole y sÃ−stole)
:) SÃ−stole.- Consiste de tres fases:
- Contracción isovolumetrica (protosÃ−stole): En esta fase se cierran las valvulas auriculoventriculares y las
valvulas semilunares.
- Fase de eyección rápida (mesosÃ−stole): En esta fase se habren las valvulas semilunares y empieza a salir
sangre a chorro, las valvulas auriculoventriculares estan cerradas.
- Fase de eyección lenta (telesÃ−stole): En esta fase sigue fluyendo la sangre pero un poco más lento, las
valvulas semilunares siguen abiertas y las auriculoventriculares cerradas.
:) Diástole.- Consiste de tres fases:
- Fase de llenado rápido (protodiástole): En esta fase se cierran las valvulas semilunares y las
auriculoventriculares se habren para dejar pasa la sangre rapidamente hacia el ventriculo.
- Fase de llenaro lento (mesodiástole): En esta fase las valvulas auriculoventriculares siguen abiertas y las
semilunares cerradas, dejando pasar sangre al ventriculo pero un poco más lento.
- Constracción ventricular (telediástole): En esta fase se produce una contracción rápida de la aurÃ−cula
para expulsar el último remanente de sangre hacÃ−a el ventrÃ−culo.
* Nota: El espacio entre S1 y S2 en la sÃ−stole se llama pequeño silencio, y el espacio entre S2 y S1 en la
diástole se llama gran silencio.
* Concepto de soplos
Son ruidos anormales que por su tono más alto y su timbre caracterÃ−stico se diferencian de los ruidos
normales. Son ruidos añadidos, relativamente prolongados, que se escuchan tanto en sÃ−stole como en
diástole y que frecuentemente son indicativos de patologÃ−a. Los soplos se producen como consecuencia de
la turbulencia de la sangre al pasar por dentro, a través o por fuera del corazón.
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* CaracterÃ−sticas y clasificación de los soplos
Las caracterÃ−sticas de los soplos dependen de la funcionalidad de la válvula, el tamaño del orificio, la
velocidad del flujo sanguÃ−neo, la fuerza del miocardio y el grosor y la consistencia de los tejidos
subyacentes, a través de los cuales se escucha el soplo.
EtiologÃ−a.- Pueden ser orgánicos (indican lesiones valvulares); funcionales (indican lesión extravalvular)
y anorgánicos (indican lesión extracardiaca).
Tiempo de producción.- Si ocupan toda la sÃ−stole se llamarán holosÃ−stolicos y cuando abarcan toda la
diástole se llamarán holodiástolicos. Cuando sólo acupan parte de esos tiempos se dice que son
merosistólicos o merodiastólicos, pudiendo ser proto, meso y tele ya sean sÃ−stolico o diástolico, ya sea
que ocupen la parte del principio, la parte media o la parte terminal.
Sitio de percepción máxima.- según el foco en que se perciba mejor habrá soplos mitrales, aórticos,
pulmonares y tricuspÃ−deos.
Irradiación.- La irradiación de los soplos se efectúa por los vasos, por la sangre que transporta el sonido:
la dirección de la corriente nos dará la propagación de los soplos.
INSUFICIENCIA MITRAL.- Es holosistólico, se propaga por los vasos pulmonares a la axila a veces hasta
el dorso, tonalidad media, timbre suave, velado, raras veces es rasposo y vibrante. El primer ruido puede estar
cubierto por el soplo y el segundo puede atenuarse.
ESTENOSIS MITRAL.- Es diastólico y presistólico; su máximo de percepción está algo dentro y por
encima del pezón; es un soplo grave y prolongado que se agudiza en la presistole.
ESTENOSIS AORTICA.- Soplo holositólico con máximo en el borde derecho del esternón en la
articulación de la segunda costilla; tiene irradiación cervical hasta más allá de la clavÃ−cula, es musical
y vibrante, se acompaña de temblor catario, es orgánico.
INSUFICIENCIA AORTICA.- Soplo diastólico; se encuentra en el segundo espacio intercostal derecho y a
veces en el tercer espacio intercostal izquierdo; irradia hacia la punta, se propaga siguiendo el borde derecho
del esternón, intensidad media o débil, su timbre suave. El segundo ruido esta sustituido por el soplo, es
orgánico .
ESTENOSIS PULMONAR.- Soplo sistólico rudo, intenso en el foco pulmonar; irradia a la clavÃ−cula
izquierda, es orgánico.
INSUFICIENCIA PULMONAR.- Soplos diastólico difÃ−ciles de percibir ya sea orgánicos o funcionales,
cuando se perciben se encuentran a la izquierda del esternón y propagan a lo largo de su borde izquierdo.
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA.- Soplo sistólico en la base del apéndice xifoides, es dulce cuando es
funcional y rudo cuando es orgánico, ambos irradian hacia la punta.
ESTENOSIS TRICUSPIDE.- Soplo diastólico en la base del apéndice xifoides.
VII.- EXPLORACION DE ABDOMEN
* Inspección
* División topográfica del abdomen
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Se divide en 9 regiones: epigastrio, mesogastrio, hipogastrio, hipocondrio derecho e izquierdo, flanco derecho
e izquierdo y fosa ilÃ−aca derecha e izquierda
* Localización de vÃ−sceras abdominales
:) HIPOCONDRIO DERECHO:
- Lóbulo hepático derecho
- VesÃ−cula biliar
- Parte del dueodeno
- Flexura hepática del colon
- Parte del riñón derecho
- Glándula suprarrenal
:) EPIGASTRIO:
- Extremo pilórico del estómago
- Duodeno
- Páncreas
- Parte del hÃ−gado
:) HIPOCONDRIO IZQUIERDO:
- Estómago
- Bazo
- Cola del páncreas
- Flexura esplénica del colon
- Polo superior deñ riñón izquierdo
- Glándula suprarrenal
:) FLANCO DERECHO:
- Colon ascendente
- Mitad inferior del riñón derecho
- Parte del duodeno y del yeyuno
:) Mesogastrio:
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- Epiplón
- Mesenterio
- Porción inferior del duodeno
- Yeyuno e Ã−leon
:) FLANCO DERECHO
- Colon descendente
- Mitad inferior del riñón izquierdo
- Parte del yeyuno y del Ã−leon
:) FOSA ILIACA DERECHA:
- Ciego
- Apédice
- Extremo inferior del Ã−leon
- Uréter derecho
* Clasificación de acuerdo a forma y volumen
* Datos a recabar con la inspección ( forma, simetrÃ−a, movimientos, edo. superficie, cicatriz umbilical)
* Localización más frecuente de hernias abdominales
* Auscultación
* Técnica y datos a recabar
* Utilidad
* Palpación de abdomen
* Técnica y reglas para palpación superficial
* Datos a recabar (sensibilidad, panÃ−culo adiposo, consistencia, reflejos superficiales, masas superficiales)
* Técnica y reglas para palpación profunda
* Datos a recabar (Dolor, masas profundas, visceromegalias)
* Los puntos apendiculares, signo del psoas y de Merckle
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* El punto vesicular y signo de Murphy
* El signo de Blumberg (rebote)
* Técnicas de palpación de hÃ−gado, bazo y riñón
* Percusión de abdomen
* Utilidad
* Signo de Giordano
* Signo de la onda
* Signo de la matidez cambiante
VIII.- EXPLORACION DE SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
a) Extremidades
* Datos a recabar con la inspección
* Maniobras especiales
* Conceptos de esguince, luxación y fractura
* Maniobras especiales para rodilla y cadera
* Conceptos de varo y valgo
* Deformaciones mas frecuentes
b) Columna vertebral
* Inspección
* Desviaciones normales y anormales (causas)
* Palpación de región paravertebral
* Pruebas especiales (Schober, Adams, 3 Puntos)
IX.- EXPLORACION NEUROLOGICA
* Pares craneales
* Identificación y función
* Técnicas de exploración
* Sensibilidad
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* Técnicas de exploración de sensibilidad superficial y profunda
* Reflejos osteotendinosos:
* Técnica de búsqueda de bicipital, tricipital, rotuliano y aquileo
* Funciones cerebelosas
* Técnicas de exploración, tono muscular, equilibrio, sinergismo, coordinación de movimientos,
metrÃ−a.
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