Sustitución de logicas manicomiales

Sustitución de lógicas manicomiales: De las perplejidades a los desafíos.
María Soledad Schmuck
María Florencia Serra
Introducción
La invitación a reflexionar sobre “persistencias, posibilidades y límites de las
propuestas desmanicomializantes en la actualidad” nos convoca a revisitar
nuestras propias trayectorias en el campo de la salud mental, a partir de miradas
capaces de escudriñar los desafíos que van surcando las mismas experiencias.
Boaventura de Sousa Santos (2000) sostiene que los desafíos, cualesquiera que
sean, nacen siempre de perplejidades productivas. La noción de perplejidad está
anclada a la idea de lo que queda irresuelto, de lo confuso, de las incomodidades,
de los interrogantes nacidos del asombro.
Así, nos proponemos en este trabajo relevar las múltiples perplejidades que
habitan nuestro andar como trabajadoras sociales en este campo 1. Ejercicio
fundamental para identificar los desafíos que vale la pena asumir.
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Una breve reseña de nuestros trayectos en el campo nos conduce en primer lugar al Hospital
Mira y López (ciudad de Santa Fe) y a la Colonia de Oliveros (Oliveros), donde el horizonte de
desmanicomializar el manicomio marca nuestra inserción en el campo.
La posterior inclusión en dispositivos de sustitución de lógicas manicomiales como el
Polo
Productivo y la Vivienda Asistida (ambos dependientes de la Dirección Provincial de Salud MentalSanta Fe) nos enfrenta a la certeza de que no es posible desmanicomializar el manicomio sin
inventar una alternativa al mismo.
Por último el espacio de Supervisión (o clínica de intervención en salud mental) como las
experiencias en investigación y docencia posibilitan ensayar nuevos lugares- epistemológicos y
teóricos - desde donde mirar/problematizar /renovar las lógicas de las prácticas que producimos y
nos producen.
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De las perplejidades a los desafíos
I-
Cuando el manicomio no desaparece y lo alternativo no acaba de
llegar. Del desafío de trabajar las transiciones al desafío de trabajar
las tensiones.
Es posible advertir que estamos asistiendo a un proceso de reconfiguración de las
prácticas en el campo de la salud mental. En la multiplicidad de lógicas que
sustentan estas prácticas, identificamos por un lado tendencias psicoterapéuticas
que privilegian la historia del paciente, su identidad, su pertenencia a una
comunidad, donde la palabra y el reconociendo como sujeto de derechos es el
elemento terapéutico central, y por otro lado reconocemos cierto aggiornamiento
del objetivismo médico por vía de la moderna psicofarmacología, donde muchas
veces las razones y relaciones del mercado definen el horizonte de las
intervenciones.
En este territorio heterogéneo las prácticas profesionales parecen debatirse una y
otra vez entre múltiples disyuntivas: encierro vs desencierro; dimensión pública vs
privada; reformar el manicomio vs erradicar el manicomio; asistencia a la
comunidad vs control social; escucha vs medicalización; familia víctima vs familia
victimaria; autoritarismo, paternalismo vs acogida,escucha; ejercicio solitario del
poder vs circulación de las informaciones en el equipo. (Castel 1980:16).
Es preciso señalar que estos binomios, lejos de operar como lógicas en relevo
operan como verdaderos pares dialécticos. Se trata de circuitos de mixturas donde
el manicomio y sus lógicas sobreviven y conviven con los denominados procesos
de desmanicomialización.
Asimismo los procesos de fragilización del tejido social y la crisis de los sistemas
clásicos de protección social plantean una paradoja a quienes situamos en el
horizonte de nuestras prácticas a una sociedad sin manicomios.
Sucede muchas veces que el “manicomio” se torna
“un lugar en el mundo” para
aquellos que encuentran en la comunidad el lugar de la enrancia, de la
desprotección, de la exclusión.
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Asumir el desafío de trabajar las tensiones entre manicomio y comunidad, nos
plantea la necesidad de pensar en términos de lógicas. Es decir, entender que lo
manicomial no está delimitado por lugares y espacios físicos, sino que es la
expresión de aquellas lógicas implícitas en diversas prácticas sociales (sean
jurídicas, médicas, psicológicas, económicas, políticas, etc.) que contribuyen a la
medicalización, el silenciamiento y a la exclusión social de los padecimientos
subjetivos graves, mediando en muchos casos la judicialización.
Estas lógicas suponen, anteceden y exceden los límites de los Hospitales
Psiquiátricos, es por ello que no se trata de cerrar el hospital psiquiátrico sino de
construir procesos de sustitución de las lógicas implícitas en las prácticas que
justifican la existencia del manicomio.
De este modo la dialéctica de la transformación se funda en la idea que lo nuevo
nunca surge de la nada, al contrario siempre se asienta en lo viejo, en aquello que
se pretende superar. Se tratará entonces de aventurarnos en prácticas capaces de
producirse y permanecer en las tensiones. De intervenir en los bordes entre lo
viejo y lo nuevo, como se representan en una Cinta de Moebius. Es decir poder
establecer
aprendizajes
críticos
de
tiempos
y
prácticas
precedentes
dialectizándolas. ( BIELSA, AITA y otros 2008)
En esta perspectiva, una sala de “crónicos”, un dispositivo de atención en crisis,
un comité de admisión, un proyecto productivo, una vivienda asistida, el abordaje
de un “caso” particular, se convierten en escenarios a ser ocupados/reinventados,
en territorios de lucha con reglas convenidas y a convenir, con diferentes actores
con diversas posiciones y diferentes cuotas de poder en función de lugares
históricamente constituidos a través de prácticas y saberes. (Bordieu, 1995)
II-
Cuando la desmanicomialización genera incertidumbres. El desafío
de tomar los riesgos.
Pensar y construir alternativas a la vida en el manicomio, se torna para quienes
trabajamos en estos espacios una preocupación casi cotidiana. El trabajo del caso
a caso, la construcción de estrategias con las familias (cuando las hay), la
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búsqueda de instituciones que alojen de modos distintos, el tejido de redes en la
comunidad de referencia, el diseño de dispositivos de acompañamiento y
asistencia, dan cuenta de un circuito plagado de incertidumbres.
Es un trabajo difícil porque, tal como sostiene Santiago Gómez., lo que se busca
permanentemente es que las cosas cierren, que sean lo menos ruidosas y lo más
predecibles posible. Y cuando las cosas no cierran, no ofrecen seguridad, se
perciben como un riesgo, y muchas veces la alternativa a esos riesgos vuelve a
ser la seguridad inmutable del encierro del manicomio. Seguridad que encierra
otros riesgos, la cronificación, la institucionalización, la privación de derechos.
Tomar al riesgo y la seguridad como condiciones polarizadas implica una vez mas
reeditar la paralizante posición que obliga a elegir entre uno u otro, perdiendo de
vista los matices.
El riesgo supone en sí un quiebre con la lógica manicomial, lógica de la previsión,
del control, de lo vigilado para que nada pase fuera de lo esperado. Arriesgarse es
enfrentarse con la imprevisibilidad de la acción humana, es emprender un trabajo
de recuperar la posición de sujeto que decide, es tener en cuenta que pueden
entrar en juego consecuencias no deseadas, no queridas.
El riesgo se diferencia del peligro. El peligro o la amenaza de peligro implica una
actitud de prevención, de paralización, de suponer un aspecto negativo, a ser
evitado; el riesgo implica decisión, elección, producción, emprendimiento.(De
Leonardis y otros; 1994)
Tomar el riesgo es rehabilitar la confianza respecto del otro. Es al mismo tiempo
reconocer que en el campo de salud mental, quizá más que en otros campos, no
existe seguridad alguna de éxito, lo que no implica necesariamente que las
decisiones tomadas, las intervenciones hechas deban evaluarse negativamente.
Los registros de las intervenciones en términos de éxito y fracasos clausuran la
posibilidad de ver más allá de lo esperado; cercenan la apertura a lo inesperado,
refuerzan la posición que necesita tener todo controlado.
Lejos de confundir la posibilidad de lo real con la posibilidad de lo existente, la
apuesta se define en arriesgar la posibilidad de que ocurra lo inimaginado, Y aquí
radica la potencia de transformación del campo.
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III-
Cuando las prácticas de cuidado y protección devienen en control
y tutelaje. El desafío de trabajar desde la perspectiva de derechos.
Cuidar, proteger, asistir, acompañar, suelen ser modos que posibilitan dar un
nombre a muchas de nuestras intervenciones. En el acontecer de nuestra labor
profesional,
el
encuentro
con
personas
con
padecimientos
subjetivos,
consideradas vulnerables, fragilizadas, excluidas, nos interpela inmediatamente a
instrumentalizar un hacer en pos de aliviar el sufrimiento, de contener, de incluir,
de proteger, de asistir. Sin embargo son muchos y cotidianos los ejemplos que nos
permitirían establecer cierta alerta sobre las fronteras porosas y difusas entre este
tipo de prácticas y las prácticas de control, de tutelaje, de paternalismo.
Sucede que las intervenciones asumen una ambigüedad constitutiva: como
normatizadoras, reguladoras y limitadoras
posibilitadoras
de
producción
de
de la acción individual y como
identidad,
subjetividad,
valores,
representaciones, autonomía.
En estas mixturas surgen algunos interrogantes: Cómo conciliar intervenciones
orientadas a la autonomía y emancipación con intervenciones de cuidado y
protección?; ¿Cómo propiciar la autonomía sin desasistir? Cómo dejar de tutelar
sin privatizar la locura en la comunidad o la familia?
Asumir la perspectiva de derechos, ofrece un modo de transitar estos
interrogantes.
Se trata fundamentalmente y en primer lugar de reconocer la responsabilidad
indelegable del Estado en los procesos de filiación social.
De reconocer la asistencia como derecho a la inclusión social, que pone en
tensión la exclusión que deviene de la asistencia tutelada,
medicalizante,
judicializante que caracterizan los modos tradicionales de abordar la problemática
de la locura.
Supone además, insertar las prácticas de asistencia en salud mental dentro del
campo y la conquista de la reinvención permanente de la ciudadanía democrática,
implicando- como sostiene Alberdi- la construcción de dispositivos de lucha por el
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ejercicio de los tradicionales derechos civiles, políticos y sociales por parte de la
minoría portadora de la des-razón. (Alberdi 2006)
La perspectiva de derechos presenta la contradicción entre límites y posibilidades.
Y en estas contradicciones situamos el desafío de inscribir nuestras intervenciones
en un registro que produzca efectos políticos y subjetivos particulares.
V- Cuando las buenas intenciones no alcanzan. El desafío de asumir la
dimensión política de nuestras prácticas.
Los desafíos que venimos delineando a lo largo del trabajo (producir prácticas
en las tensiones entre lo manicomial y lo antimanicomial, asumir riesgos,
trabajar en la perspectiva de derechos) no caben en el territorio de las buenas
intenciones. Estos desafíos implican arbitrajes y opciones. Por lo tanto no son
posible de pensarse y producirse de un modo escindido del territorio político.
Creemos así que es necesario pensar en niveles diversos relacionados entre sí
para dilucidar la dimensión política de nuestras prácticas. Sostenemos que La
Política como proyecto del gobierno de las problemáticas y en lo que ésta
política deviene en los diversos campos de la política social, a su vez hay que
entenderla en relación al curso de la historia social, política y económica de
cómo se han venido administrando, gobernando las diferentes problemáticas.
El horizonte es la construcción de una concertación de las políticas, no
obstante entendemos que lo real es que es necesario trabajar en la
contradicción, en la tensión.
En tal sentido podemos advertir que más allá de que existan proyectos oficiales
de transformación de las lógicas de las prácticas en salud mental (lo que
incluye la transformación del manicomio), se generan múltiples contradicciones
dentro y fuera del mismo campo, por ejemplo en las abismales diferencias del
presupuesto asignadas a psicofármacos y a proyectos alternativos, en las
resistencias en la comunidad, las instituciones, las familias, en los propios
manicomios, etc.
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Este nivel de análisis permite tener en cuenta cuales son los recursos en virtud
de las estrategias respecto de las transformaciones pretendidas. Sostenemos
que los cambios no se dan sólo por su enunciación formal. A este respecto
compartimos la perspectiva asumida por Grassi, al plantear que las Políticas
Sociales del Estado moderno se definen, no por el efecto de una entidad
metafísica con capacidad decisoria por sobre la sociedad, sino por la acción de
actores y sujetos en conflicto y estructuralmente ubicados de manera desigual.
Así, situar nuestras prácticas en un territorio donde se disputan horizontes de
sentido, donde se juega la posibilidad de fundar nuevas hegemonías, permite
poner en evidencia la dimensión política como constitutiva de nuestro hacer
profesional.
Esta perspectiva nos remite a la necesidad, en términos de responsabilidad, de
tener en cuenta que somos hacedores de lo público y que lo que se pone en
juego en cada situación particular es a la vez una cuestión de política social
respecto al problema de la locura; nuestra tarea no es, aunque se lo pretenda
ignorar, meramente técnica. La direccionalidad política se define en discursos y
prácticas. Las intervenciones implican en sí mismas el caso, la situación
particular, concreta y una práctica política; la escisión entre ambas es producto
de un ejercicio meramente intelectual subsidiario de una lógica de pensamiento
binaria. Pensar desde la lógica de la tensión conlleva a tener presente la
dimensión política, plantea una clínica política, la toma de posicionamiento en
diferentes niveles de intervención.
Cuando se trabaja con la categoría de casos- explica Karsz- la política social
figura a título de contexto externo, como un conjunto de condiciones
administrativas, institucionales y legales para intervenir en las problemáticas de
los usuarios, otorgar recursos, organizar dispositivos.
En cambio cuando se trabaja desde la categoría de situación la política social
se reconoce al mismo tiempo por encima, por debajo y en el centro de la
intervención; las enmarca tornando imposible su neutralidad ideológica. (Karsz;
2007: 175)
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Se trata entonces de pasar del caso a la situación, de producir una crítica a la
naturalización de los modos tradicionales de enfrentar la locura, entendiendo
que desnaturalizar es poder explicar el origen social, histórico, convencional de
dichas prácticas en tanto respuestas adecuadas frente a lo que se ha definido
como problema.
Hacer del fragmento un acontecimiento, es ser capaces de producir prácticas
políticas que marquen diferencias, que instituyan modos distintos de pensar e
intervenir en el campo de la salud mental.
BIBLIOGRAFIA
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Mental en la Argentina”. UNR Editora. Rosario.
ALBERDI, José María (2006)
BIELSA A., LEDEZMA M., PERALTA M., AITA M., SERRA F. (2008) “Deshabitar el manicomio, fraguar nuevos espacios.
Relato/análisis
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BORDIEU, P. y Wacquant J. (1995) “Respuestas por una antropología reflexiva”.
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Período 2003-2008.
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razón psiquiátrica”, Editorial Paidós. Argentina.
GOMEZ Santiago “Anudar con otro hilo” Experiencia con “acompañantes
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GRASSI, Estela. “Políticas Sociales en investigación antropológica: Problemas y
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Susana Hintze. Colección CEA-CBC. Universidad de Buenos Aires. Publicación
Nro11KARSZ, Saül; (2007) Problematizar el Trabajo Social. Definición, figura, clínica;
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SCHMUCK, María Soledad (2007) “Trabajo Social y Salud Mental. Posibilidades
y límites de proyectos alternativos.” Ponencia presentada “IV Jornadas de
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Paraná
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