PROVINCIA DE BUENOS AIRES DIRECCIÓN GENERAL DE CULTURA Y EDUCACIÓN DECLARACION En la ciudad de JURADA , a los del mes del año dos mil nueve, el/la docente quien acredita identidad con documento . Nº de de edad, estado civil y que fuera citado/a a los efectos de prestar declaración sobre su situación de revista y todo aquello relativo a la clarificación de la misma al 1 - Situación de revista, asignatura, horas y cargos en establecimientos de la Dirección de Cul tura y Educación 2 - Situación de revista, asignatura, horas y cargos en establecimientos ex Nacionales (Media, Adultos, etc.) transferidos . 3 - Situación de revista, asignatura, horas y cargos en escuelas transferidas del CONET ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 4 - Situación de revista, asignatura, horas y cargos en otras escuelas oficiales transferidas no contempladas en los puntos anteriores 5 - Situación de revista, asignatura, horas y cargos en Escuelas Municipales 6 - Situación de revista, asignatura, horas y cargos en Institutos Terciarios Nacionales o Privados 7 - Situación de revista, asignatura, horas y cargos en Universidades Nacionales o Privadas 8 - Situación de revista, asignatura, horas y cargos en escuelas de la DI.E.GE.P. (ex D.E .N O) 9 – Los horarios de desempeño son los consignados en la/s planilla/s adjunta que corren como anexo folios N º , y que son firmados por el/la docente formando parte integrante de la presente. 10 - Percepción de pasividades (jubilaciones - pensiones - retiros voluntarios, etc.) régimen. Causa. Caja que lo abona desde qué fecha, determinando si percibe el beneficio o si ha sido suspendido en su pedido 11 - Asimismo hace constar Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo a mi leal saber y entender. Asimismo me notifico de cualquier falsedad, ocultamiento u omisión dará motivo a las más severas sanciones disciplinarias, como así también que estoy obligado a de nunciar dentro de las cuarenta y ocho horas las modificaciones que se produzcan en el futuro. Lugar y fecha Firma del declarante