Bucaramanga, Mayo 11 de 2.015 Doctor YENSON ARLEY ARDILA ROMERO Jefe de Zona Oriente INSTITUTO DE SALUD DE BUCARAMANGA E. S. D. Me permito hacer entrega del informe de Auditoría Médica y de Calidad, en la que se evaluó la aplicación de guías de manejo de Programa de Control a la Gestante de Bajo Riesgo, por medio de la revisión de los registros de historia clínica realizadas por Médico y enfermería, generados en la atención de esta actividad de Promoción y Prevención, en los meses de Enero a Abril de 2015 en los Centros de Salud: Rosario, Morrorico, Concordia, Uimist, ubicados en las Zona Oriente. Para la evaluación de la adherencia a la guía mencionada, se tomaron en cada Centro de Salud, Historias Clínicas de primera vez y de seguimiento, realizada por Médico y Enfermera, aplicándose el instrumento de evaluación con que cuenta la ESE ISABU. Se realizo evaluación de enfermería por la Coordinadora de Maternidad Segura con la participación de las priofesionales y los médicos en la modalidad de pares con el acompañamiento de auditor medico. CONTROL GESTANTES BAJO RIESGO Se evaluaron 49 historias clínicas de las cuales correspondían a 35 historias de ingreso y 14 a historias de seguimiento. El indicador se obtiene de la siguiente forma: Suma puntaje obtenido de historias evaluadas/ Puntaje ideal de historias evaluadas multiplicado por 100. A continuación se tabulan los puntajes obtenidos, los cuales se pueden confrontar con el instrumento de evaluación que en medio magnético se anexa al presente informe. HISTORIAS EVALUADAS ENFERMERIA 1ª VEZ (20) 97.3% SEGUIMIENTO (8) 96.8% TOTAL (28) 97% CALIDAD ADMINISTRATIVA ADHERENCIA A LA GUIA 82.4% 80.7% 81.5% CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA 89.8% 88.7% 89.2% HISTORIAS EVALUADAS MEDICO 1ª VEZ (15) 91% SEGUIMIENTO (6) 92.0% TOTAL (21) 91% 89% 91.0% 90,0% 90,0% 91.5% 90,7% CALIDAD ADMINISTRATIVA ADHERENCIA A LA GUIA CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA A continuación se detallan hallazgos de no conformidad detallado por profesional: Centro Salud Profesional N° HC % PROM Cal % Adh Adm Estricta Hallazgos no conformes MORRORICO ANGELICA MARIA HOYOS MONTT 8 99.3% 84.8% ROSARIO CAROLINA SANCHEZ TRISTANCHO 7 80% 78.1% LIGIA MANTILLA RAMIREZ 6 99.1% 69% CONCORDIA NO SE EVIDENCIA REGISTRO DE ORDEN DE MULTIVITAMINICOS, NO HAY CANALIZACION A CURSO PARA LA PREPARACION A LA MATERNIDAD. TIENE REGISTRO DE VACUNACION EN FORMATO DE NOTAS DE ENFERMERIA. ES IMPORTANTE REGISTRAR MOVIMIENTOS FETALES MAS AUN CUANDO LA FCF NO ES AUDIBLE PARA DESCARTA POSIBILIDADES DE OBITO FETAL. NO SE EVIDENCIA REGISTRO DE EDUCACION EN LM, PF. NO HAY REGISTRO DE LA FC. NO HAY REGISTRO DE LA CALIDAD DEL PEZON PARA LA LM. NO HAY REGISTRO EN CURVA DE GANANCIA DE AU. NO HAY REGISTRO DE LA PARIDAD. SE DEBE FORTALECER MAS LA EDUCACION HACIA LOS CUIDADOS GENERALES EN EL EMBARAZO Y NO CENTRARSE SOLAMENTE EN LOS SIGNOS DE ALARMA Y DE PELIGRO. NO HAY REGISTRO DE TOLERANCIA A MULTIVITAMINICOS. SE DEBE INDAGAR SOBRE SIGNOS DE ALARMA Y DE PELIGRO Q VAYAN MAS ALLA DEL SANGRADO, BRINDAR EDUCACION INTEGRAL EN CUIDADOS DEL EMBRARAZO. AL EXAMEN FISICO SE DEBEN TENER EN CUENTA DETALLES COMO LA CALIDAD DEL PEZON PARA LA LM, AL EVALUAR ABDOMEN SE DEBE TENER EN CUENTA EVALUAR AU Y FCF INDIFERENTEMENTE DE SI SE PUEDE AUSCULTAR, EN GENITALES AVALUAR PRESENCIA DE LEUCORREAS, INDAGAR POR LA TOMA Y TOLERANCIA DE MULTIVITAMINICOS, ORDENO SULFATO FERROSO A GESTANTE DE 13 SEM, INDICAR Q ANTE SIGNOS DE ALARMA ASISTA AL HLN O UIMIST. NO HAY REGISTRO DE LA PARTE SUJETIVA EN LA HC, SE DEBE REGISTRAR AU, FCF, DOLORES A LA PALPACION, MANIOBRAS DE LEOPOL, NO HAY REGISTRO EN LAS CURVAS DE AU Y GANANCIA DE PESO. PCTE CON EG DE 17 SEM ENVIAN TEST OSULLIVAN Q SE DEBE TOMAR EN SEMANA 24 A 28. NO HAY REGISTRO DE LA PARTE SUBJETIVA DE LA HC, NO HAY REGISTRO DEL ESTADO GENERAL DE LA PCTE, EN LA FC SE DEBE REGISTRAR EL DATO DE LA GESTANTE, REGISTRAR CON MAS DETALLE LOS HALLAZGOS DEL EXAMEN FISICO A NIVEL ABDOMINAL REGISTRAR FCF, MF, DOLOR; NO SE ORDENO CARBONATO DE CALCIO, NO HAY REGISTRO DE TOMA Y TOLERANCIA DE MULTIVITAMINICOS, SE DEBE REGISTRAR CULAES SON LOS SIGNOS DE ALARMA Y DE PELIGRO POR LOS Q LA USUARIA DEBE ASISTIR A URG HLN O UIMIST, NO HAY REGISTRO DE LA CURVA DE GANANCIA DE PESO, SE DEBE REGISTRAR LA PARTE EDUCATIVA EN LA INTEGRALIDAD DE CUIDADOS DEL EMBARAZO. NO HAY CANALIZACION AL CURSO PARA LA MATERNIDAD. NO SE ORDENO MULTIVITAMINICOS. NO HAY REGISTRO DE LA PARTE SUBJETIVA DE LA HC, NO HAY FECHA DE PROGRAMACION DEL PROXIMO CPN. NO HAY REGISTRO DE LAS MANIOBRAS DE LEOPOLD. SE EVIDENCIA GESTANTE CON BAJO PESO Y NO HAY EVIDENCIA DE EDUCACION NUTRICIONAL Y CANALIZACION A VX POR LA MISMA. EN EL REGISTRO DE LA FORMULA OBSTETRICA NO TUVO EN CUENTA INCLUIR EL EMBARAZO ACTUAL, LA EG NO ESPECIFICA DE DONDE SE TOMA (FUR O ECO), NO HAYA CANALIZACION A CURSO PARA LA MATERNIDAD, SE DEBE FORTALECER LA EDUCACION A LA GESTANTE DE MANERA INTEGRAL EN TODO LO REFERENTE AL EMBARAZO. AL EXAMEN FISICO ESPECIFICAR CALIDAD DEL PEZON, REGISTRAR PRESENCIA DE MF, NO HAY EVIDENCIA DE ORDEN DE CARBONATO DE CALCIO. UNA PCTE REFIRIO LEUCORREA NO SE ORDENO FFV, SE DEBE FORTALECER LA EDUCACION EN LO REFERENTE A LOS SIGNOS DE ALARMA Y DE PELIGRO E INDICAR A DONDE ASISTIR ANTE ELLOS, SE DEBE INDAGAR A PROFUNDIDAD SI HAY PERDIDAS VAGINALES UNA PCTE REFIRIO SUSPENDER MICRONUTRIENTES NO SE EVIDENCIA EN LA HC OTRAS INDICACIONES REFERENTE A LA TOLERANCIA DE LOS MISMOS. UIMIST LAURA SISA URIBE 7 98.5% 93.5% ROSARIO JOSE A DAZA 7 100% 91% FALTO SIGNOS DE ALARMA PARA PREECLAMPSIA, TACTO VAGINAL, LLENAR CURVA DE PESO, SIN % PESO/TALLA MORRORRICO ANA M RIBERO 7 100% 95% EN MOTIVO DE CONSULTA UTILIZA SIGLAS NO CONVENCIONALES. FALTO ANOTAR PARIDAD (1 HC) UIMIST JUAN P BERMUDEZ 80% LETRA MUY ILEGIBLE. DILIGENCIAMIENTO INCOMPLETO DE % PESO/TALLA, SIGNOS VITALES, DESCRIPCION DE PARACLINICOS Y VALORACIONES SOLICITADAS 7 80% Se evidencia falencias en el registro de la educación que se brinda a las gestantes en lactancia materna, planificación familiar, signos de alarma y de peligro, ingesta y tolerancia a multivitamínicos y cuidados generales del embarazo, vacunación, no se tiene en cuenta si la gestante ya fue valorada por nutrición, odontología y psicología; no hay diligenciamiento permanente del incremento de la AU y Ganancia de Peso en la curva. El análisis del examen físico no está relacionado con los hallazgos del examen físico y registran allí resultados de exámenes de laboratorio y ecografías. CUADRO DE HISTORIAS CLINICAS CON APLICACION ESTRICTA DE LAS GUIAS En el siguiente cuadro se relacionan los hallazgos correspondientes a aplicación estricta de las guías técnicas, considerando que aplicaron estrictamente la guía, las historias que tuvieron un cumplimiento óptimo o sea mayor o igual a 90%. Una cosa es la adherencia global a la guía y otra es la adherencia estricta a la guía, indicador que es el que solicita la resolución 734 de 2.013, el cual se calcula como se indica más abajo. La información consignada en el cuadro puede ser confrontada con el instrumento de evaluación que se anexa en medio magnético. CONCEPTO / ENFERMERIA CONTROL A LA GESTANTE OPTIMO 12 ACEPTABLE 7 DEFICIENTE 9 CONCEPTO / MEDICO CONTROL A LA GESTANTE OPTIMO 13 ACEPTABLE 6 DEFICIENTE 2 El indicador de evaluación de aplicación estricta de guías de manejo, para cada uno de los programas revisados se calcula de la siguiente manera: Numero de guías de atención con calificación optima/número de guías revisadas. De acuerdo con lo anterior, los indicadores obtenidos serían los siguientes: Indicador de evaluación estricta a la guía: N° HC con cumplimiento > 90 % (25) X 100 = 51.0% N° HC total evaluadas (49) RECOMENDACIONES 1.- Socialización de resultados de auditoria en el comité de calidad para que sean evidenciados ante el personal asistencial de enfermería y poder establecer plan de mejoramiento inmediato. 2.- Mejorar el registro de la HC en lo referente la EG y paridad de la pcte, al examen físico verificar la calidad del pezón para definir si es apto o no para la LM y brindar educación al respecto, a nivel abdominal registrar FCF, AU, Maniobras de Leopold, Movimientos Fetales, dolor; a nivel vaginal indagar por perdidas vaginales (Liquido Amniótico o Sangrados), indagar por presencia de Leucorrea, en las extremidades verificar presencia de pulsos periféricos y edemas. 3.- En el análisis se debe hacer una ampliación de los hallazgos del Examen Físico, los reportes de laboratorios y de ecografías se deben registrar por la parte posterior de la HC de Ingreso a CPN al igual que la ganancia de peso e incremento de AU, indagar por la toma y tolerancia de multivitamínicos. 4.- Mejorar el registro de la parte educativa en la HC, en cuanto a los cuidados en el embarazo, planificación familiar, lactancia materna, cuidados del recién nacido, signos de alarma y de peligro, registro de ganancia de AU y Peso en la curva, canalización a cursos para la maternidad y paternidad responsable, indicaciones nutrionales. 5.- Recordar que según el modelo de BRO adoptado por la ESE ISABU, indica ordenar Acido Fólico hasta la semana 12 de gestación y el Sulfato Ferroso desde la semana 16 hasta terminar el embarazo, Carbonato de Calcio durante todo el embarazo. Es importante recordar que el Test Osullivan debe tomarse entre la semana 24 y 28 de la gestación para que su resultado sea óptimo y que se debe ordenar una serología y ecografía en cada trimestre de la gestación. 6.- Resocialización del Modelo de Bajo Riesgo Obstétrico por parte de la Coordinación de Maternidad Segura. Se anexa en medio magnético, los instrumentos de evaluación diligenciados en donde se consignaron las inconsistencias observadas, en las que puede observarse los datos correspondientes a la historia clínica revisada, tales como número de identificación, nombre del paciente, médico que realizó la consulta y los hallazgos realizados en cada una de las historias Cordialmente, CRISTIAN OÑORO CONSUEGRA Médico Auditor FRANCIA MARCELA ROMERO PLATA Coordinadora Maternidad Segura Copia: Hernan Delgado Centeno – Jefe oficina de Calidad y Auditoria