Valoración :Asistencia Domiciliaria 1 VALORACIÓN AL ANCIANO Nombre: Sexo: Estado civil: Edad: Teléfono: Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Religión: Profesión (antes de la jubilación): Persona más allegada: Nº de hijos(nombre, sexo, edad y lugar de residencia): Domicilio: Características a destacar: Situación económica: PERCEPCIÓN DE LA SALUD - CONTROL DE LA SALUD - TOLERANCIA AL ESTRÉS * Autopercepción del estado de salud actual(sentimiento de bienestar): * Estado de salud actual: Comprensión del estado de salud: Limitaciones de las actividades diarias: * Utiliza los recursos sanitarios: Medico de cabecera: * Vacunaciones: * Alergias: Valoración :Asistencia Domiciliaria * Enfermedades graves o crónicas: * Hospitalizaciones / intervenciones quirúrgicas: * Medicación actual (prescrita ó autoprescrita): Nombre Dosis Frecuencia Comprensión TTo. Fecha prescripción * Hábitos que alteran la salud (tabaco, alcohol, cafeína): * Hábitos personales, gustos(televisión, radio, periódico, música): * Estado sensorial (grado de limitación, medidas tomadas y ayudas empleadas): Oído Visión Gusto Olfato Tacto Habla * Estado cognitivo: Memoria Dificultad para aprender Alguna estrategia para aprender las cosas 2 Valoración :Asistencia Domiciliaria * Estado emocional: Ansioso Deprimido Aburrido ¿Sabe solucionar un problema? Tenso Temeroso Suspicaz * Descripción de un día cualquiera del anciano: NUTRICIÓN - INTEGRIDAD DE LA PIEL - METABOLISMO ALIMENTOS CANTIDAD HORA DEL DÍA Desayuno: Comida: Merienda: Cena: Tentempiés: * Preferencias o restricciones en relación a la comida o bebida: CALORÍAS 3 Valoración :Asistencia Domiciliaria * Capacidad para tragar y masticar: Utiliza prótesis dental: Métodos de higiene dental: * Toma de suplementos nutritivos: * Problemas digestivos: * Forma de comer (lento, rápido, mastica, sal, azúcar, etc.): PIEL, UÑAS, PELO * Frecuencia con que se baña: * Lesiones cutáneas: Cuidados de estas lesiones: Utiliza cremas: * Tipo de piel: Seca Grasa Cambios de pigmentación * Actividades para el cuidado de las uñas: Frecuencia con que se las corta: Habilidad para cortarse las uñas: Método seguido: * Actividades para el cuidado del pelo: Habilidad para cuidarlo: Métodos utilizados para el cuidado: Cambios en la textura, espesor color: Utiliza peluca: ELIMINACIÓN * Vejiga: ¿Cuantas veces orina en 24 horas?: ¿Responde de inmediato a la necesidad de orinar?: ¿Es capaz de dejar de orinar si lo desea?: Presenta incontinencia (tipo: goteo, incontinencia): Descripción de orina respecto a color, olor y claridad: Infección urinaria: * Intestino: ¿Cual es la hora habitual y la frecuencia de la defecación: Describir las deposiciones: 4 Valoración :Asistencia Domiciliaria Toma algo para facilitar la digestión o evacuación (nombre y frecuencia): ¿Acude al WC siempre que le urge?: Describir las ayudas que utiliza cuando tiene: Diarrea: Hemorroides: Retortijones: ACTIVIDAD - EJERCICIO - REPOSO - SUEÑO * Describir las actividades sociales y diversiones o entretenimientos: Realiza dichas actividades: * Cual es el grado de independencia para la actividad: Se siente satisfecho con tal independencia: * Hace algún tipo de ejercicio: * Movilidad Anda No anda Anda con ayuda(tipo): Capacidad para subir escaleras: Capacidad para levantarse de una silla o WC: Función de las extremidades: Movimientos dolorosos: Parálisis: Amputación: Edemas: Calambres: Recibe ayuda: Moverse en la cama: Bañarse: Asearse: Arreglarse / vestirse: Moverse en general: Cocinar: Limpieza del hogar: * Describir el patrón de sueño: Practicas que le ayudan a dormir: 5 Valoración :Asistencia Domiciliaria * Tiene problemas respiratorios: (tipo y medidas para mejorarlos) INTERRELACIÓN - AUTOPERCEPCIÓN - SEXUALIDAD - CREENCIAS. * Habilidades de interacción: ¿Hace visitas, recibe visitas?: Sentimientos de soledad: Confía en alguien: Han existido cambios en su estilo de vida: * Percepción de sí mismo: * Carácter habitual: * ¿Que cosas o circunstancias le hacen sentir enfadado / preocupado / temeroso / deprimido? * Capacidad para comunicarse: * Fallos de memoria: * Capacidad de concentración * Factores de la reproducción femenina: Perdidas vaginales Prurito Lesiones Dolor en Mamas Mastectomía Problemas en la postmenopausia: * Factores de la reproducción masculina: Dolor escrotal lesiones * Practica religiosa: Importancia de la Religión en su vida: Actitudes y preocupaciones sobre la muerte: Problemas de próstata 6