Enfermería Médico-Quirúrgica I
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ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA TEMA I: CONCEPTOS DE PATOLOGÍA INTRODUCCIÓN Fisiológico: Procesos normales Patológico: Procesos anormales. Fisiología: La ciencia que estudia como funciona el organismo. Ciencia que estudia las funciones del organismo, sus partes y los procesos químicos y físicos que intervienen en el organismo. Patología: La rama de la medicina que estudia las enfermedades. Pathos del griego, enfermedad y logos, del griego, ciencia, estudio, tratado. 1. DEFINICIÓN DE SALUD La salud y la enfermedad son dos conceptos de difícil definición. Durante los primeros años la salud fue considerado lo normal mientras que la enfermedad era como un castigo divino por haber hecho algo mal. Años más tarde se definió como la ausencia de enfermedad, aunque esta idea era incompleta. La salud, actualmente, se define en base a dos criterios. 1.1 Criterio subjetivo 1.2 Criterio objetivo 1.1 Criterio subjetivo “Goza de salud aquella persona que se sienta sana”. Mientras que según la OMS, 1947 “La salud es el completo bienestar físico, psíquico y social”. Y no sólo la ausencia de enfermedad. Un individuo se puede sentir sano pero estar desarrollando alguna enfermedad que aún no da síntomas (ej.: cáncer, cálculos renales…) y al contrario, puede suceder que alguien se sienta mal peno no posea ningún síntoma orgánico. 1.2 Criterio objetivo Debe reunir tres condiciones: a) Una integridad morfológica: No lesiones o malformaciones. b) Una normalidad funcional: las funciones son correctas. -1- ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA c) Una normalidad psicológica: La conducta del individuo es normal, adaptada al medio y relaciones con su medio normales. 2 DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD La enfermedad no es una malformación o una discapacidad. Se entiende desde dos mismos criterios. 2.1 Criterio subjetivo “Una persona esta enferma cuando se siente enferma”, pero esta idea es incompleta porque hay enfermos que se pueden sentir bien o enfermos que una temporada se sienten enfermos y otra en la que se sientan bien. Por ejemplo en enfermedades que evolucionan en forma de brotes con periodos de recaídas y periodos de remisión (Enfermedad de Kronh) 2.2 Criterio objetivo Una persona esta enferma cuando existan: a) Alteraciones morfológicas: Lesiones. b) Alteraciones funcionales: Los órganos no realizan correctamente su función. Por ejemplo colon irritable, su morfología es normal pero no su función. c) Alteraciones psicológicas o de la conducta. Se puede definir enfermedad como un proceso anormal activo en el que existe una alteración de las funciones normales del organismo. Por lo tanto, la enfermedad no es una malformación o una discapacidad. 3 PATOLOGÍA La palabra procede del griego: *PATHOS = ENFERMEDAD O ALTERACIÓN *LOGIA = ESTUDIO -2- ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Estudio de las características, causas y efectos de la enfermedad tales como se reflejan en la estructura y función del organismo. La patología es el estudio de las enfermedades, y consta de varias partes. a. Etiología o causas de la enfermedad: Estudio de todos los factores que pueden intervenir en el desarrollo de una enfermedad, incluyendo la susceptibilidad del paciente, la naturaleza del agente patológico y la forma en que éste invade el organismo afectado. b. Patogenia o mecanismo que pone en marcha la causa y produce la enfermedad. Génesis de la enfermedad. Origen o causa de una enfermedad o trastorno. c. Fisiopatología o trastorno de la función normal: Estudio de las manifestaciones biológicas y físicas en las enfermedades en lo referente a su correlación con las anomalías estructurales y los trastornos fisiológicos adyacentes. La fisiopatología no trata directamente de la terapéutica de las enfermedades sino que explica los procesos que determinan sus signos y síntomas. d. Anatomía patológica o lesiones anatómicas. e. Sintomatología o semiología constituida por los signos y síntomas. f. Patocronia o estudio de la evolución en el tiempo de la enfermedad. 3.1 Etiología Estudia las causas de la enfermedad. Estas causas se pueden dividir en dos grandes grupos: - Endógenas o internas - Exógenas o externas. 3.1.1 Causas internas o endógenas La herencia, la constitución, la raza, el sexo, la edad… 3.1.1.1 La herencia Es la transmisión a los descendientes de las características de los padres, a través de los genes. La base científica de la herencia es la genética. Cada día se estudia más las alteraciones de los genes que provocan enfermedades que se transmiten de los padres a los hijos, por ejemplo la hemofilia, tipos de diabetes, etc. -3- ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Mediante los genes maternos y paternos se transmiten las enfermedades hereditarias. Hay que distinguir de las enfermedades congénitas que se presentan desde el nacimiento y están producidas por trastornos en el desarrollo embrionario, de las hereditarias que se transmiten por los genes únicamente. Ciertas enfermedades que sufre la madre cuando el feto tiene menos de tres meses pueden producir una alteración en éste, dando lugar a una enfermedad congénita. Como por ejemplo la rubéola que da lugar a trastornos cardiacos, la mala dieta a espina bífida por falta de ácido fólico, la anoxia en el parto a parálisis cerebral. 3.1.1.2 La constitución La constitución es única para cada individuo. Es el conjunto de caracteres físicos y psíquicos propios de cada individuo y que le diferencia de los demás. Se pueden nombrar diversos factores que intervienen en la constitución destacando la herencia y el medio ambiente. Existen varios tipos de constituciones, la escuela alemana de Kretsmer estableció 4 tipos constitucionales a partir de estudios en enfermos mentales y sus patologías. a) Leptosomático o asténico (KRETSMER) o somatotipo ectomórfico (SHELDON) Son personas delgadas, altas, con escaso desarrollo muscular y de grasa. Predominan las medidas longitudinales de miembros y tronco sobre las transversales o circulares. Corresponden a esta constitución el Quijote o Jesucristo. A nivel de temperamento corresponde al idealista (Esquezotínico), son intransigentes, idealistas, introvertidos, tenaces, nerviosos, sensibles, ordenados. Psíquicamente son nerviosos, de ideación rápida, movimientos veloces, a veces fríos. En la patología están predispuestos a la hipotensión, molestias digestivas o problemas dispépticos, úlceras digestivas, desviaciones de columna y al hipertiroidismo. En el terreno mental predispuestos a la esquizofrenia. b) Picnico (KRETSMER) o endomórfico (SHELDOM) -4- ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Es corto y ancho o francamente obeso, de abdomen prominente y cuello corto, predominando las medidas transversales sobre las longitudinales. Psicológicamente son bonachones, tranquilos, de carácter mesurado y ciclotímicos (exageradamente alegres o tristes, activos...). Realistas, flexibles, activos... Patológicamente tienen tendencia a la obesidad, hipertensión, diabetes, artrosis, litiasis biliar y psicológicamente a enfermedades maniaco-depresivas o trastorno bipolar. c) Atlético (KRETSMER) o mesomórfico (SHELDOM) Fuerte desarrollo esquelético y muscular, gran vigor físico, tórax y pies anchos y pelvis estrecha. Psicológicamente son perseverantes, insistentes, poco imaginativos, viscosos y con gran dominio sobre sí mismos. d) Displásico Tipo constitucional patológico y agrupa a los tipos raros. El desarrollo displásico es debido a un desarrollo disfuncional de los tejidos, es decir, un desarrollo patológico. Se agrupa en este grupo a enanos, gigantes, acromegalia (tumor en la silla turca), que son constitucionalmente patológicos. - Eunucoides: se desarrollan muscularmente, son enormes - Acondroplásicos: problema en el cartílago de crecimiento, son los enanos. - Gigantismos: varios tipos, los altos, ej.: la acromegalia… - Enanismos: de origen hipofisiario, son pequeños pero bien proporcionados. 3.1.2 Causas externas o Exógenas Fenómenos climatológicos o meteorológicos: El sol cáncer de piel, golpe de calor, deshidratación. La humedad reuma. Cambios de presión atmosférica: El mal de las alturas en los alpinistas. Falta de O2 sobre todo a nivel circulatorio produciendo hipoxia, el organismo reacciona produciendo más glóbulos rojos. También se someten a cambios de presión los submarinistas. -5- ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA El movimiento y el sedentarismo: Movimiento oscilamiento, puede producir mareos o cinetosis (mar). El sedentarismo puede provocar descalcificación, osteoporosis, obesidad o aparición de úlceras. En algunas profesiones la falta de movilidad y las posiciones que se repiten todos los días durante la jornada laboral son causa de enfermedades. Radiaciones: Infrarrojos quemaduras, ultravioletas cáncer, en los rayos solares. Electricidad: electrocución por electricidad industrial, natural: fulguración por rayo. Radiaciones ionizantes rayos X, energía atómica, Radium, isótopos radiactivos… Efectos traumáticos o mecánicos: - Traumatismos abiertos: heridas - Traumatismos cerrados: conmociones y/o contusiones Temperatura Los cambios térmicos intensos, el frío y el calor pueden producir quemaduras y congelaciones. Agentes químicos Pueden producir intoxicaciones y envenenamientos de forma accidental o con intenciones suicidas. Las intoxicaciones ocasionadas por medicamentos mal dosificados se llaman iatrogénicas. Agentes vivos Comprenden las enfermedades causadas por microorganismos virus (viriasis), hongos (micosis), bacterias, protozoos, que causan infecciones. Y las producidas por animales pluricelulares, metazoos (gusanos o vermes, artrópodos…), que ocasionan enfermedades parasitarias llamadas infestaciones. Enfermedades psicológicas Factores psíquicos y emocionales. Enfermedades de la civilización y la técnica Como las enfermedades profesionales, por ejemplo la intoxicación por Pb, la silicosis… Enfermedades de causa desconocida denominadas enfermedades idiopáticas no se conoce su origen pero sí sus síntomas. Ej. Cáncer. -6- ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Estos factores etiológicos interactúan entre sí, ocasionando múltiples patologías. 3.2 Patogenia Se ocupa de cómo se origina la enfermedad, aclara el mecanismo que pone en marcha la causa que produce la enfermedad. Es difícil establecer los límites entre la etiología y la patogenia por lo que a veces se habla de etiopatogenia. La etiología se encarga de una serie de hechos y circunstancias que hace que un individuo enferme. La patogenia se encarga del desarrollo. 3.3 Fisiopatología Se ocupa del proceso vital fisiológico alterado del trastorno de la función normal del organismo. Explica qué está pasando para que se produzcan esos síntomas. Establecer los límites con la patogenia es difícil. 3.4 Anatomía Patológica Se ocupa de las lesiones anatómicas. Sus métodos son la observación macro y microscópica de los tejidos y órganos. Hay enfermedades en las que no haya una alteración de la anatomía y sólo se presenta la alteración fisiológica. Otras en cambio requieren del estudio anatómico patológico para el diagnóstico, como por ejemplo el cáncer en el que la anatomía patológica revela el tipo de cáncer y por lo tanto determina que tratamiento se ha de instaurar. En esta enfermedad a veces aparecen células cancerígenas, por ejemplo en un esputo, pero no se localiza la lesión. Hasta que no aparezca la lesión no se puede tratar. 3.5 Sintomatología o Semiología Analiza la forma de manifestarse la enfermedad mediante el estudio de los síntomas y los signos de dicha enfermedad. 3.5.1 Los signos Son datos objetivos que se descubren mediante la exploración del enfermo. 3.5.2 Los síntomas Son datos normalmente subjetivos (los que te cuenta el enfermo). Se recogen durante la anamnesis (interrogatorio al paciente). Existe un gran número de -7- ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA síntomas que son a la vez subjetivos y objetivos. La mayoría de estos son comunes a muchas enfermedades, es decir, plurívocos. El síntoma unívoco es el que cuando aparece permite realizar el diagnóstico de la enfermedad, por ser éste específico de una enfermedad o trastorno. Se denominan síntoma Patognomónico. Pocas enfermedades dan un signo unívoco por lo que se deben realizar estudios complejos para poder determinar la enfermedad. 3.5.3 Síndrome Conjunto de síntomas y signos que expresan una anormalidad patológica aunque esta pueda manifestarse por causas distintas. Por ejemplo el síndrome febril. 3.6 Patocronia Estudia la evolución en el tiempo de la enfermedad y sigue normalmente una serie de fases que son: 3.6.1 Periodo de incubación o de latencia No hay síntomas. Ej. Vienes en el metro y un anormal te tose en la cara y te ha pasado el virus. 3.6.2 Fase prodrómica Primeros síntomas pero todavía son muy tenues, anodinos o vagos, no identificándose con ninguna patología específica. Ej. A mediodía voy a estar con malestar. 3.6.3 Periodo de invasión Aparecen los síntomas claros de esta enfermedad. Ej. Llego a casa y estoy con mocos (rinorrea), estornudos, escalofríos, dolor de espalda y fiebre. 3.6.4 Periodo de estado Los síntomas alcanzan su máxima intensidad y se pueden presentar complicaciones. Ej. Fiebre a tope ronca y estoy mal, esputo verde. 3.6.5 Fase de terminación Puede llevar hacia: La curación o vuelta a la normalidad Una curación incompleta o con secuelas -8- ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA La muerte 4 LA CLINICA Son todos los datos que se recogen junto al individuo enfermo. Consta de tres partes. 4.1 Diagnóstico Es decir exactamente y con certeza cual es la enfermedad que sufre el individuo. Para que sea completo se requiere establecer y valorar el trastorno funcional, localización de la lesión, la naturaleza de la lesión, etiología, patogenia y lo específico en cada clase. Para ello se suele pedir análisis, pruebas complementarias: biopsias, RX, etc. 4.2 Pronóstico Trata de precisar el futuro próximo y remoto de la enfermedad. La base consiste en un buen diagnostico. El pronóstico de mejor a peor puede ser: leve, grave, muy grave y funesto o mortal. El pronóstico reservado es aquel que no puede realizarse con certeza ya que un enfermo puede ir bien y luego empeorar y empezar a ir mal. El pronóstico depende de las circunstancias que concurran en cada caso. Se realizan en cuanto: A. A la vida. B. A la recuperación funcional. 4.3 Tratamiento o terapéutica Son los recursos que hay que aplicar al paciente para su curación. Los recursos pueden ser: higiénicos, farmacológicos, físicos, quirúrgicos y psicológicos. No forma parte en sí mismo de la clínica. 5 LA CURACIÓN Se puede producir de dos formas: - Por crisis: cuando desaparecen los síntomas de una manera rápida. -9- ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Por lisis: cuando desaparecen los síntomas de una manera lenta pasando por un periodo de convalecencia, durante el que vas recobrando las fuerzas. Si durante la convalecencia aparece de nuevo la enfermedad hablamos de recaída. Recidiva es la etapa en la que el enfermo ha sido dado por curado y vuelve a aparecer de nuevo la enfermedad. Circunstancia que se da sobre todo en cánceres. 6 TIPOS DE ENFERMEDAD En cuanto al curso del tiempo nos encontramos tres tipos de enfermedades. 6.1 Enfermedades agudas En las que se recorre rápidamente las fases anteriormente citadas de la enfermedad. Se resuelven en menos de 6 meses. 6.2 Enfermedades crónicas En las que la duración de las enfermedades es más o menos prolongada. Más de 6 meses. 6.3 Enfermedades de curso discontinuo Se caracteriza por una marcha discontinua o alterna en el tiempo en el que se alteran periodos de actividad, denominados brotes con periodos de mejoría o remisión de la enfermedad. Ej.: úlceras, esquizofrenia, Krohn… TEMA II: LA INFLAMACIÓN Es la forma rápida e inespecífica de reaccionar el organismo. Es la reacción o respuesta de un tejido vivo frente a toda agresión o agente vivo que le cause daño. En esta va a haber: - La agresión, motivada por diferentes agentes - La respuesta inflamatoria - El daño o lesión tisular - 10 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Generalmente es una lesión local, se denomina con el nombre del órgano inflamado al que se le añade el sufijo –ITIS. 1. CAUSAS DE LA INFLAMACIÓN a) Traumatismos abiertos o cerrados b) Agentes químicos exógenos (ácidos o bases) c) Agentes químicos endógenos (del organismo), ej. La bilis d) Radiaciones: IR, UVA… e) Calor y frío f) Agentes vivos: bacterias, virus, hongos… g) Isquemia: disminución del aporte sanguíneo a un tejido. Si esta situación se mantiene se puede producir la necrosis o muerte del tejido por falta de aporte de sangre. h) Reacciones inmunológicas 2. EL PROCESO INFLAMATORIO (Patogenia) En este suceden una serie de fenómenos que constituyen la base de la reacción inflamatoria son fenómenos simultáneos o encadenados entre si. 2.1 Cambios vasculares Tiene lugar en los tejidos. Se produce 1º una vasodilatación de todos los vasos (venas, arteriolas, capilares) de la zona lo que provoca que aumente el flujo de sangre a la zona afectada. 2º una congestión activa debida al flujo de sangre, que es la responsable de que se produzca enrojecimiento y aumento de calor en la zona. Los capilares, al estar dilatados, se hacen más permeables. 3º una exudación por la zona permeable escapan componentes sanguíneos que llegan la lugar de la lesión. 2.2 Cambios celulares En el lugar de la congestión, la sangre circula lentamente por los capilares dilatados y los leucocitos se separan de la corriente sanguínea quedando adheridos a la pared del endotelio, lo que denominamos “Marginación Leucocitaria”. - 11 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Una vez en la pared, los leucocitos atraviesan el endotelio y se dirigen al foco infeccioso por medio de los movimientos ameboideos, a lo que denominamos “Diapédesis”. Mediante un proceso de atracción llamado quimiotaxis. Son atraídos por señales químicas emitidas desde el foco de la lesión. En el lugar de la lesión, se encargan de fagocitar partículas extrañas y agentes vivos para eliminarlos, a esto se le denomina “Fagocitosis”. Esta es la fase culminante del proceso inflamatorio, y evita la propagación de la infección hacia otras zonas. La fagocitosis es llevada a cabo por la serie blanca: los granulocitos, los neutrófilos, los monocitos, los linfocitos y en los tejidos los macrófagos. Cuando no hay infección pero si destrucción de tejidos, la función fagocitaria se encarga de limpiar todos los desperdicios (detritus, células y tejido hístico necrosado o elementos extraños que irriten la zona). Cuando hay infección se lleva a cabo una gran lucha entre gérmenes y leucocitos aparece el pus, que no es otra cosa más que gérmenes y glóbulos blancos muertos. Cuando hay pus o exudado purulento en el encontramos altas concentraciones de piocitos. 2.3 Cambios humorales La exudación consiste en el paso de líquidos de la sangre al foco inflamatorio que ha sido ocasionado por el aumento de la permeabilidad capilar en la fase de congestión activa. La exudación produce, en el foco inflamatorio, un acumulo de agua, albúmina, proteínas, ácidos y fibrinógeno, haciendo que la zona aparezca hinchada o inflamada y a tensión. A la vez también se está produciendo la diapédesis de los glóbulos blancos. De esta manera se vierten en la zona sustancias defensivas (ciertas globulinas y anticuerpos). El fibrinógeno es el responsable de la delimitación del foco inflamatorio taponando los vasos contiguos evitando que se difundan los gérmenes. En la infección aguda aparecen formas inmaduras en sangre de la serie blanca dando lugar a una desviación a la izquierda en la fórmula leucocitaria. - 12 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA En la infección crónica la fórmula leucocitaria no tiene desviación hacia la izquierda. Las formas son maduras. 2.3.1 Composición del exudado Varía dependiendo del tejido afectado y del agente causal. 2.3.1.1 Exudado seroso Formado por agua y proteínas, es similar al plasma y es frecuente cuando existe una inflamación de las serosas. (Pleura, pericardio…). De color ambarino está formado por fibrinógeno, gammaglobulinas (Ac.), albúmina. 2.3.1.2 Exudado fibrinoso Es más espeso y rico en fibrina que el seroso por lo que coagula con facilidad y es frecuente en la inflamación de las serosas. De color ambarino. 2.3.1.3 Exudado hemorrágico Contiene abundantes hematíes y es de color sanguinolento. Se observa cuando la congestión ha sido muy violenta. La razón de que se hayan roto algunos capilares en la zona. Se da en procesos neoplásicos y tuberculosos. 2.3.1.4 Exudado purulento El pus puede ser más o menos espeso y de color variable. Esta formado por un gran número de leucocitos vivos y muertos (piocitos), por restos de tejidos destruidos y gérmenes. La presencia de pus significas la presencia de una infección. El exudado puede ser tan abundante que forma colecciones purulentas. Los “abscesos” constituyen la supuración bien delimitada por el tejido sano. La supuración es más o menos redondeada. Se llama empiema al acumulo de pues en una cavidad natural del organismo. El flemón aparece en la cavidad oral. La supuración es difusa y no esta delimitada. Toda la lesión aparece enrojecida, duele, pero si se pincha no sale pues como en el caso del absceso. Inflamación del tejido conectivo. - 13 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA En todos los casos el pus puede buscar un camino más o menos corto por el que salir al exterior. La fístula es el recorrido por donde sale al exterior. Una comunicación anormal entre un órgano interno y la superficie corporal o entre dos órganos internos. 2.3.2 Desaparición del exudado Los exudados pueden reabsorberse o desaparecer a través de una fístula y también pueden sufrir un proceso de reorganización del exudado cuando no se reabsorbe que puede dar lugar a adherencias o cicatrices. 3. SÍNTOMAS DE LA INFLAMACIÓN a) Tumor: aumento del tamaño debido al acumulo de sangre y de exudado en el foco de la inflamación. b) Rubor: color rojizo que se debe a la vasodilatación y al aumento del riego sanguíneo. c) Calor: Producido por el aumento del riego sanguíneo y del metabolismo de la fagocitosis. d) Dolor: producido por la irritación de las fibras sensitivas e) Impotencia funcional: Como consecuencia de la lesión no puede mover bien la zona. Otros síntomas generales: A parte de estos síntomas clásicos puede haber otros síntomas generales que dependen del grado de inflamación. Fiebre Malestar general Astenia (cansancio) Anorexia Pérdida de peso Manifestaciones hemáticas: la leucocitosis y la velocidad de sedimentación globular están aumentadas. El proceso inflamatorio es la primera fase de la cicatrización de las heridas. Los líquidos segregados ayudan a la defensa, delimitación y cicatrización. - 14 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Cuando la inflamación dura en exceso se puede empezar a formar una infección. TEMA III: TERAPEUTICA INTRAVENOSA Se trata de un tratamiento muy corriente en la práctica de enfermería. 1. INDICACIONES Una punción venosa se realiza para la administración de líquidos, electrolitos y nutrientes preparados para administrar por vía intravenosa, para la administración de medicamentos, sangre y hemoderivados y para controles clínicos como la medición de la presión venosa central, PVC, colocando un catéter que llega hasta la vena cava superior o para la extracción de sangre. 2. TIPOS DE SOLUCIONES MÁS COMUNES 2.1 Soluciones isotónicas Tienen la misma presión osmótica que el plasma. Por ejemplo el suero fisiológico (agua + cloruro sódico al 9%) o el suero glucosado (agua + glucosa al 5%) 2.2 Soluciones Hipertónicas Tienen mayor presión osmótica que el plasma. Son irritantes y lesivas para el endotelio de la vena, pudiendo ser causa de flebitis. Para evitar esta complicación se deben escoger venas de gran calibre o centrales a la hora de realizar la punción venosa. O bien, ser diluidas. Ej.: glucosa 50% 2.3 Soluciones nutricionales Pueden ser isotónicas o hipertónicas dependiendo de la concentración. Son preparados específicos mediante los cuales se administran al paciente los nutrientes que requiera: glúcidos, lípidos... 2.4 Sangre, hemoderivados y expansores del Volumen Sanguíneo Los expansores aumentan el volumen sanguíneo. Ej.: Hemo C, plasma, albúmina sérica. - 15 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 3. LUGARES DE LA PUNCIÓN VENOSA En le sistema venoso periférico o superficial. Varían según: - La edad - La duración de la infusión - El tipo de solución - El estado de las venas En los adultos se utilizan las de los brazos y en los niños las de la cabeza (venas epicraneales). Tiene más riesgo el catéter largo que el corto. En el riesgo también influye el tiempo que vaya a permanecer colocado. Si el catéter largo toca la válvula tricúspide existe el riesgo de un latido de más, extrasístole, y de fibrilación ventricular. 3.1 En adultos Las venas más comunes son la basílica y la cefálica. 3.1.1 En el pie Esta es la última opción, las más utilizadas son: la safena externa, la vena plexo dorsal y la arco dorsal. 3.1.2 En la flexión del codo Las más utilizadas son la basílica, la cefálica, la cubital y la radial. La flexura del codo, espacio antecubital, se utiliza para la extracción, no se suele usar para tratamientos prolongados por la movilidad de esta zona. 3.1.3 En la mano Las metacarpianas, la basílica, la cefálica y la cubital media. Es un pinchazo más doloroso. Para tratamientos prolongados se pueden utilizar las venas del dorso de la mano y de antebrazos. 3.2 En niños - 16 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Los lugares más apropiados son: el Sist. Periférico de la cabeza, el dorso de la mano y el dorso del pie; siempre hay que atarles para asegurar la fijación. Se debe tener cuidado al pinchar en la cabeza ya que se puede confundir una arteria con una vena, la arteria late y la vena no late. Si aún así nos equivocamos al empezar a extraer la sangre aparecerá un aro blanco en la piel debida a la isquemia. Las venas epicraneales son de calibre muy pequeño, utilizaremos palomilla del calibre 25 y solo introduciremos el bisel ya que no hay espacio para introducir el cuerpo de la aguja. En niños con más de un año se hace en la vena yugular externa y en las femorales. 3.3 Venas centrales del sistema venoso profundo Son la subclavia y la yugular. Se utilizan para la administración de sustancias nutrientes, para medicamentos irritantes, para medir la presión venosa central y para la extracción de muestras de sangre. El extremo del catéter se localiza en la vena Cava Superior o en la aurícula derecha. Dentro del corazón el catéter debe estar alejado de la válvula tricúspide ya que puede dar origen a extrasístoles. 4. TÉCNICA DEL TRATAMIENTO INTRAVENOSO 4.1 Asepsia Es una técnica totalmente aséptica libre de gérmenes, por lo tanto usaremos material y equipo estériles. Hay que realizar: 1º un buen lavado de manos, 2º usar guantes (en casos con SIDA dos pares) y 3º limpiar con antiséptico la zona de la punción. 4.2 Equipo de administración Puede ser muy variado por lo que hay que leer las instrucciones. 4.3.1 Envases de solución Pueden ser de plástico o de cristal y de varios tamaños. Si el envase tiene entrada de aire, se pone un equipo normal, pero si no lo tiene se pone un equipo adaptado. 4.2.2 Partes del equipo - 17 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Equipo de adaptación de pincho con tapón protector - Cámara de goteo llena un poco por debajo de la mitad de su capacidad. - Pinza de rueda - Cámara o tubo para abrir o cerrar - Entrada de goma por si hay que poner inyecciones, para ello se cierra el suero, de lo contrario el medicamento iría hacia el tubo. - Adaptador para la aguja con un tapón protector - Sistema de tubo por donde circula el liquido *En niños hay un adaptador para controlar, en el que la bolsa sería un depósito. 4.3 Soporte del Suero Dos formas: uno fijo en la cabecera de la cama y otro con ruedas que le permite movilidad al paciente (Para que caiga bien el suero debe estar alto). Con altura regulable. 4.4 Agujas y catéteres de Punción venosa - Una aguja de acero y una jeringa - Aguja con alas de mariposa, palomilla. - Catéteres cortos (abbocath) - Catéteres largos, aproximadamente de 71,5 (drumm, para la medición de la PVC) Al equipo de suero se le pueden añadir filtros intravenosos. Son usados sobre todo para la transfusión sanguínea, en medicaciones parenterales, para medir el aire, para filtrar microorganismos… 4.5 Bombas y controladores de Infusión o dosificadores Estas tienen alarmas visibles y audibles. Tienen contadores de velocidad y flujo que indican la cantidad de líquido que se ha introducido o que falta por introducirse. Se componen de: - Dispositivos de la velocidad del flujo con gotas por minuto o ml/h - Sensor de gotas que mira como cae la gota y si es la velocidad adecuada. Funciona como una célula fotoeléctrica. - Detector de aire - 18 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Detector de infiltración con dos sensores, da la alarma en caso de extravasación. Para ello controlan dos zonas, dentro y fuera. - Detector de obstrucción, activa la alarma cuando la presión de retorno es más alta. 4.6 Batería, permite la deambulación del paciente. Otros dispositivos - Reservorio implante o implante de acceso venoso. Aparato diseñado para facilitar el acceso repetido al sistema venoso central. Es un catéter radioopaco de silicona con una puerta de entrada para la aguja que se sitúa quirúrgicamente en el tejido subcutáneo a la altura de la tercera o cuarta costilla en el borde lateral del esternón, operación que realiza el médico. Se pincha con una aguja haciendo ángulo de 90º sobre una zona redonda. También sirve para realizar extracciones sanguíneas. Aguanta unos 1.000 – 2.000 pinchazos. Usado en pacientes con enfermedades crónicas y que requieren una terapia intravenosa (IV) de larga duración. - Tapones estériles de inyección. Sirven para mantener la vía de acceso venoso accesible para la administración intermitente. De silicona. Para que le tapón no se obstruya se usa en vías salinizada o heparinizada. Vía salinizada Se usa cuando la medicación se introduce por vía intravenosa cada 8 – 12 horas. Tras la infusión del medicamento se introduce suero salino para limpiar de restos sanguíneos que puedan taponar la vía. Vía heparinizada Para limpiar la vía aplicamos 5 cc de suero mezclado con heparina sódica al 9%. Se utiliza cuando los intervalos en los que se administra la medicación son superiores a 12 horas. - Impulsores. Son dosificadores conectados a la palomilla que dan una dosis - Dosificador. En niños, sobre todo, suelen ser de microgoteo. prefijada. 5. PREPARACIÓN DE LA INFUSIÓN INTRAVENOSA Se prepara antes de realizar la punción. 1. Comprobar la orden de medicación en la hoja de enfermería. - 19 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 2. Comprobar el tipo de solución o nombre del suero (indicado en el tratamiento), el volumen y la velocidad de la infusión (se debe hacer el cálculo del ritmo de goteo, el tiempo y la cantidad determinan el ritmo de infusión). La mayoría de los sueros en buen estado son de color transparente, pero si encontramos que alguno de sus componentes a sufrido alguna modificación debemos desecharlo ya que puede encontrarse contaminado. 3. Seleccionar los envases 4. Es esencial que la solución este estéril 5. Revisar la fecha de caducidad del frasco así como la temperatura 6. Si el envase es una bolsa de plástico apretarla por si existen fisuras 7. Selección del equipo adecuado de goteo. Todo esto se coloca en una batea. 8. Pinchar en la botella, purgar el equipo y poner el adaptador 9. Pinchar al paciente para lo que necesitamos: - Agujas de mariposa para la punción y catéteres; si se realiza para la extracción sanguínea se necesita el sistema vacutainer. - Algodón o esponjilla antiséptica - Compresor o tortor - Batea - Esparadrapo adhesivo antialérgico - Materiales para preparar la piel, por ej.: maquinilla de afeitar. - Jeringa con suero salino o cualquier solución estéril - Suero - Soporte - Compresa o toalla por si sale sangre no manchar la cama - Férula ( material para la inmovilización) - Gasas - Liquido antiséptico (betadine) - Guantes - 20 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 6. ACTUACIÓN DE LA ENFERMERA - Lavar las manos, tener todo el material preparado y cerca. - Preparar al paciente explicándole el proceso, colocándole cómodo - Ver el brazo y colocar el tortor, ni muy flojo ni muy fuerte, unos 10 cm. por encima de la zona donde vamos a realizar el pinchazo; para favorecer la vasodilatación se pueden dar pequeños toques o masajes. - Colocarse los guantes - Aplicar el antiséptico de forma circular y no en una zona muy extensa - Pinchar insertando el bisel en un ángulo de 45º con el bisel hacia arriba En el momento que salga sangre se suelta el tortor si vamos a poner suero, pero si es para una extracción no se suelta hasta que hayamos realizado la extracción. Dejar que la sangre llegue hasta el final del polieteno porque si no llega al final entrará gran cantidad de aire en la vena. Posteriormente se hace la conexión con el equipo y se ponen los esparadrapos. Dejaremos libre la zona de punción para observar como evoluciona durante el tratamiento. - Canalizada la vena se conecta el equipo de suero, si es un Drumm se canaliza hasta la vena cava superior, se comprueba por métodos radiográficos que esta bien situado, el riesgo mayor en esta técnica es la fibrilación. - Fijar el equipo y ritmo e goteo - Se dan instrucciones al paciente para que de aviso en caso de que deje de caer el suero o cuando se vaya a acabar. 6.1 Control de situaciones especiales - Sueros con medicaciones específicas - Recién Nacidos - Cardiópatas - Enfermos renales 7. REGULACIÓN DEL RITMO DEL GOTEO Es una función importante de enfermería, pudiéndose dar el caso de un ritmo excesivo con el riesgo de encharcamiento si el paciente es un niño. - 21 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Tenemos que saber el líquido que se va a infundir y el tiempo de infusión. Normalmente: 1cc.= 20 gotas 1cc= 60 µgotas 1 gota = 3 gotas Cálculos: - Los centímetros que caen a la hora son iguales a las µgotas que caen en un minuto. cc. /hora = µgotas / minuto Ej.: 800cc. /8h poner en µgotas / minuto 800cc.: 8h = 100 µgotas / minuto Si queremos saber las gotas que caen al minuto lo dividimos entre 3: 100 : 3 = 33.3 gotas / minuto - Cuando el factor de goteo es diferente se utiliza otra formula: V. total de la infusión (cc.) X gotas del equipo: tiempo total (minutos). Ej.: 1000cc. /8h 1000cc. X 20 gotas 8h X 60 = 41.6 gotas / minuto Si lo queremos pasar a µgotas / minuto lo multiplicamos por tres. Cuando el resultado contiene decimales se redondea. 8. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RITMO DE LA INFUSIÓN 1. Posición del antebrazo, ligera pronación o supinación aumenta el ritmo. 2. Calibre del sistema, cuando el catéter es muy fino y la infusión muy densa no caerá bien. 3. Altura de la botella del suero 4. Extravasación del suero (que este fuera del torrente sanguíneo) 5. Controlar y mantener la infusión intravenosa, dar las indicaciones oportunas al paciente. 6. Se recomienda que todos los equipos se cambien cada 72 horas para disminuir el riesgo de flebitis (infección de las venas) 7. Explicar tanto a los pacientes como a los familiares que no toquen el goteo alterando el ritmo de la infusión. 8. Todos los envases deben ir etiquetados: - 22 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Nombre y número de cama del paciente - Fármacos que contenga - Hora de administración y fecha - Tiempo que ha de durar la administración 9. Aguja o catéter obstruido por el peso del paciente 10. Cuando el sistema cuelga por debajo del lugar de la punción 11. Los envases de suero se cambian cuando queda una pequeña porción de suero en la botella 9. PROBLEMAS O COMPLICACIONES DE ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA 9.1 Hematoma Se produce porque al pinchar atravesamos, desgarramos o rompemos la vena. Cuando esto sucede debemos sacar la aguja, presionar en el punto de la punción y pinchar en otro lugar siempre superior. Esto puede suceder por la fragilidad capilar del paciente o por mala praxis. 9.2 Extravasación Es la salida de líquido intravenoso al tejido intersticial cerca del lugar de la punción. Ocurre cuando la aguja o catéter se ha salido de la vena por lo que el líquido sale al tejido. Se produce dolor. 9.2.1 Signos Hinchazón o edema, frialdad, rubor si el líquido es irritante (puede llegar a necrosar los tejidos), pálido si el líquido es isotónico y dolor. Esto se nota por palpación de la zona. Algunas veces al presionar con el dedo, dejamos una huella, a esto se le denomina Edema de Fovea o edema difuso. Hay que notar cambios de temperatura y comparar un miembro con otro. Habrá que retirar la infusión y realizarla en otro lugar alejado de este. En la zona de la extravasación no se hace nada si no es una infusión irritante. 9.3 Irritación Vascular (Flebitis) Es el riesgo más frecuente, la flebitis es la inflamación de la vena. - 23 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 9.3.1 Signos y síntomas Rubor de la zona, calor, hinchazón (podemos apreciar un cordón duro, la vena), dolor o escozor, enrojecimiento y a veces impotencia funcional. Cuando ocurre hay que parar la infusión y aplicar pomada tipo trombocid o compresas de agua templada sobre la zona. Aparece como lesión del endotelio por causa mecánica (la aguja irrita la vena, porque el equipo no está bien fijado y se mueve). Si el tratamiento se realiza con mala asepsia, la irritación vascular puede deberse a gérmenes, lo que se llama irritación vascular infecciosa. Por un medicamento irritante como soluciones hipertónicas, por potasio y magnesio o por componentes químicos como pueden ser algunos antibióticos se trataría de irritación vascular química. 9.4 Embolia gaseosa Es la entrada de aire a la vena a través del tiempo, lo que puede ocasionar la muerte en caso de ser mucha cantidad. Para que no ocurra se deben purgar los equipos antes conectarlos. 9.5 Sobrecarga Vascular o Circulatoria Es la administración en exceso de líquido en poco tiempo a pacientes cardiópatas o nefríticos, ya que esto les ocasiona edemas. A pacientes normales les ocasiona orinar más. 9.6 Obstrucción del Flujo de la infusión Cuando deja de caer suero porque se ha acabado, la sangre refluye hacia el equipo y puede obstruirlo formando un coagulo. También se puede obstruir por presión del brazo del paciente. 9.7. Infección Los equipos son de un solo uso y estériles. La infección se puede producir por una mala asepsia en la manipulación, porque el suero no estaba en buen estado o por estar demasiado tiempo puesto. Los síntomas son fiebre, escalofríos, tiritona… Se realiza un cambio completo del equipo 10. MATERIAL PARA QUITAR UN SUERO - 24 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Gasa seca o empanada en antiséptico - Tira de esparadrapo o apósito - Guantes 11. PROCEDIMIENTO PARA LA DETENCIÓN DE LA INFUSIÓN INTRAVENOSA - Cerrar la llave del equipo de infusión - Retirar el apósito y esparadrapos, desde abajo hasta ver el catéter - Con la gasa en la mano derecha presionar delante de la zona de punción y con la izquierda retirar la aguja, cuando se ha retirado el apósito completo. - Comprobar que el catéter esta completo observando que el catéter o aguja no se ha roto. - Mantener la presión durante 2 o 3 segundos - Colocar un esparadrapo comprimiendo la zona Si parte del catéter se ha quedado dentro se pone un torniquete para que no circule y se da aviso. Si el catéter que se ha quedado dentro es un Drumm se avisará rápidamente. Después de quitar el suero se vigila que el paciente no siga sangrando. Apuntar en la historia del paciente la fecha, hora de finalización de la infusión el aspecto de la zona y la integridad del catéter. Durante todo el proceso se ha tenido que registrar: - Los envases que se han cambiado - La cantidad de liquido infundido - Las valoraciones que se crean convenientes (como está la zona…) Cuando el tratamiento se aplica en una articulación se debe poner una férula para que no se pueda movilizar. - 25 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA TEMA IV: OBSTRUCCIÓN DE LAS VIAS AEREAS (ATRAGANTAMIENTO) Se produce cuando un cuerpo extraño obstruye las vías aéreas, esto ocasiona un problema cardio-respiratorio. Cuando hablamos de atragantamiento, nos referimos a un cuerpo extraño que obstruye totalmente las vías aéreas antes de llegar a la bifurcación en los bronquios principales, lo que produce la muerte por asfixia. Si el atragantamiento ocurre en un bronquio principal no se produce la muerte. La asfixia por cuerpo extraño es la primera causa de muerte de los niños menores de 1 año. En el año 1976 se descubrió la “Maniobra de Hienmlich”, técnica por la que la compresión subdiafragmática o empuje abdominal crea una fuerza expulsora que actúa desde los pulmones hasta las vías aéreas superiores. 1. RECONOCIMIENTO DE LAS VIAS AEREAS OBSTRUIDAS La víctima no puede respirar y en principio va a toser pero luego no podrá toser ni hablar porque ya no hay aire. Coloca la mano sobre la garganta. Puede estar inmovilizado y silencioso por pánico. En principio palidecen y progresivamente por falta de O2 se vuelven cianóticos y pierden la conciencia, se produce un paro cardiorrespiratorio. Puede ser una obstrucción parcial, se detecta ruido respiratorio, se debe trasladar al hospital. - La víctima no puede respirar, toser o hablar - Coloca la mano sobre la garganta para indicar que se ahoga - Puede estar inmovilizado y silencioso por pánico - Todas las víctimas palidecen progresivamente hasta que se ponen cianóticas y pierden la consciencia - Paro cardiaco. 1. LA MANIOBRA DE HEIMLICH - 26 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Técnica que por medio de la comprensión subdiafragmática o empuje abdominal crea una fuerza expulsora que actúa desde los pulmones hasta las vías aéreas superiores. Se puede hacer con la víctima de pie, sentada o en posición supina, si la víctima está sola puede realizar la técnica de autosalvamento. Esta maniobra va a variar si la víctima es un niño. 2.1 Con la Víctima de Pie o Sentada Primero le damos 5 palmadas entre los dos omoplatos. Cuando ha dejado de toser cerramos el puño de una mano, cogemos a la persona por debajo de los hombros, colocamos la mano en la boca del estómago por encima del ombligo y entre las costillas. Encima del puño ponemos la otra mano y presionamos hacia adentro y hacia arriba. Si la víctima es obesa o está embarazada se haría en el punto del masaje cardiaco. (5 presiones) 2.2 Con la víctima en Posición Supina Presionamos sobre el tórax. 2.3 Técnica de Autosalvamiento Si una persona está sola y se atraganta se coloca sobre la esquina de una mesa y se deja caer. 2.4 Si la Víctima es un Lactante En vez de hacerlo con la mano se realiza con varios dedos dependiendo del tamaño del niño. También se le puede poner boca abajo. Si el lactante está tumbado se le pondrá la cabeza hacia un lado y se presiona en el epigastrio (esternón – ombligo). Antes de realizar la técnica se le darán unos golpes en la espalda. A tener en cuenta: Antes de realizar la Reanimación Cardio-Respiratoria hay que quitar el cuerpo extraño que está obstruyendo la vía respiratoria. - 27 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Si el cuerpo extraño es una espina o un hueso de pollo, es doloroso (obstrucción no atragantamiento). Si la maniobra de Heimlich no funciona se hace una traqueotomía de urgencia entre el tricoides y el tiroides, que se realiza con coniotomo. En la membrana cricotiroidea, se corta y se mete cualquier tubo para que pase el aire. Riesgos: lesión de cuerdas vocales, se puede hacer siempre que el cuerpo extraño esté en la entrada. Es una urgencia. Si el cuerpo extraño está en el bronquio se extrae con el broncoscopio. TEMA V: PARADA CARDIO-RESPIRATORIA 1. PARADA CARDIACA Es el cese de la actividad mecánica del corazón o la incapacidad del corazón para realizar una contracción eficaz. Va seguido de una parada respiratoria. Se puede considerar como paro cardiaco a: - La disociación electromecánica - La asistolia ventricular - La fibrilación ventricular 1.1 Disociación electromecánica En ella existe actividad eléctrica, se contraen las aurículas y los ventrículos pero sin coordinación. 1.2 Asistolia Ventricular Es la ausencia total de actividad eléctrica. A veces existe solamente una asistolia ventricular que es la más grave. La asistolia se manifiesta por la “línea isoeléctrica plana”. 1.3 Fibrilación Ventricular Existe una gran actividad isoeléctrica, aunque desordenada de los ventrículos (el corazón late, pero este latido no es eficaz, existe una actividad oscilante sin complejo ventricular QRS). Una de las causas que lo produce es el tocar un cable eléctrico de alta tensión. - 28 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 2. CUADRO CLINICO DE LA PARADA CARDIO-RESPIRATORIA - Escasez o ausencia de movimientos torácicos y ruidos respiratorios - Pulso y ruidos débiles o ausentes. Puede haber una Bradicardia o Taquicardia intensa detectados por electrocardiograma. Estas comprobaciones se harán rápidamente, en menos de 10 segundos por el riesgo de muerte o lesiones cerebrales. El pulso que se tomará será siempre el carotídeo. - Cianosis (color azulado), en la zona peribucal es donde 1º aparece - Pérdida de la conciencia, por falta de oxígeno, si sólo hay falta de oxígeno pero no parada cardio – respiratoria se da el desmayo. - Dilatación de las pupilas (midriasis). Esto nos indica que el cerebro está sufriendo por la falta de oxigenación. Las pupilas están dilatadas y arrefléxicas (no se contraen con la luz). A los 90 segundos la pupila se encuentra en su máxima dilatación. - La actuación tiene que ser rápida y eficaz ya que se puede producir la muerte o lesiones irreversibles en el cerebro en 4 o 5 minutos sin oxígeno. Con temperaturas bajas se tiene más tiempo que con temperaturas altas para reanimar. Ya que las lesiones cerebrales y la muerte tardan más en aparecer. Cuando hay fibrilación el pulso no se va a notar. En un adulto siempre que haya pulso, no haremos la reanimación, pero en un niño sí, ya que la frecuencia cardiaca normal de estos es de unos 120 latidos por minuto. 3. CAUSA DEL PARO CARDIO RESPIRATORIO 3.1 Causas Circulatorias Shock anafiláctico, shock hipovolémico, ahogamiento (pulmones encharcados) por la hipoxia, sobredosis terapéutica, paro circulatorio y muchas patologías del corazón (arritmias). 3.2 -Causas Respiratorias La interrupción del aporte de O2 al cerebro o al resto del organismo puede producir Paro Cardiaco. - 29 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Un trastorno de la función respiratoria - Obstrucción de las vías aéreas - Depresión del centro respiratorio Cuando una persona entra en parada cardio-respiratoria hay que actuar de inmediato, ya que la falta de O2 en el cerebro durante 4-6 minutos produce daños irreversibles. La vida 1º, después la función. TEMA VI: REANIMACION CARDIO-RESPIRATORIA (R.C.P) Es una serie de maniobras y de pautas estandarizadas de desarrollo secuencial. Cuyos fines son los de sustituir primero y restaurar después la respiración y la circulación espontánea. 1. REANIMACION CARDIO-RESPIRATORIA BASICA Se le denomina también el ABC o reanimación básica y significa: - A. Vía aérea: La cual tiene que ser permeable. Es decir, debe estar libre de cuerpos extraños, si esto no es así se retirarán, incluida la lengua pues también puede obstruir la vía. - B. Respiración: siempre se empieza administrando oxigeno a los pacientes. 1.1 C. Circulación: Es el masaje cardiaco. Vía Aérea (A) Tiene que estar abierta. Extraer extraños de la boca o la faringe, como pueden ser la dentadura postiza, alimentos o dientes sueltos. Se retirarán por arrastre digital. Colocar el cuello en hiperextensión. Si existe lesión medular, no moveremos la cabeza. Realizaremos un desplazamiento mandibular. Si es un niño tampoco se realiza la hiperextensión del cuello. - 30 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 1.2 Respiración (B) Sin aparatos se realiza mediante: El boca-boca. Taponaremos las fosas nasales del paciente para que no se escape el aire cubriendo toda la boca del paciente con la nuestra. El boca-boca-nariz en niños. Sobre todo lactantes. El boca-nariz en este caso cerraremos la boca del paciente. Cuando tenemos aparatos: Ambú: se le acopla una mascarilla. Intubación Endotraqueal: Se introduce un tubo hasta la tráquea al cual se le añade una conexión para luego adaptarla al ambú. Tubo de mayo. La frecuencia de las respiraciones es de l5-20 res/min. Siendo la normal de 12 res/min. Se empieza con 2 insuflaciones y luego sincronizamos con el masaje cardiaco. Golpe precordial: si la parada es inmediata el 25% de los pacientes restablecen la función con un golpe de puño en percusión en la zona precordial. 1.3 Circulación ( C) Es el masaje Cardiaco: Localizamos el punto donde colocaremos las manos para ello buscaremos el reborde costal hasta llegar a la apófisis xifoides, dos dedos por encima del apófisis colocaremos el talón de la mano perpendicular al esternón y la otra la colocamos encima. La fuerza la haremos con los hombres y hay que hundir de 4-5 cm. el esternón. La persona debe estar colocada sobre un plano duro. Antes de comenzar con el masaje cardiaco se procederá a efectuar el golpe precordial. 1.3.1 Realización del Masaje Con un solo reanimador: - 2 insuflaciones. - 15 compresiones. Cuando estamos solos se comprueba el pulso cada cuatro ciclos completos. Si hay dos personas el ritmo será el mismo, aunque al principio una de las personas dará la voz de alarma pidiendo ayuda a los servicios sanitarios. - 31 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 3. REANIMACION CARDIO-RESPIRATORIA AVANZADA Se le denomina también el D.E.F.: D: Drogas. E: Electrocardiograma. F: Desfibrilación. 2.1 Drogas (D) Canalizar una vía IV, como no hay tensión no sabremos si estamos en vena. a) Bicarbonato sódico: para corregir la acidosis. El pH sanguíneo está por debajo de 7,35. b) Adrenalina: es la más utilizada, aplicada por vía IV o por vía cutánea en el shock anafiláctico. En acidosis no actúa bien. Se instaurarán dos vías, una para corregir la acidosis y otra para la adrenalina. No pueden ir juntas. Una ampolla de adrenalina diluida en 9 c.c. de suero fisiológico. c) Cloruro cálcico. Para la disociación electromecánica. d) Lidocaína. Para la fibrilación o fluter ventricular. e) Atropina en la bradicardia intensa. Estas tres últimas drogas dependen del tipo de arritmia, pero cuando no sabemos nada de esto se pone adrenalina. Si el paciente esta intubado se puede usar la vía endotraqueal. 2.2 Electrocardiograma (E.) Dependiendo de la arritmia que nos dé el electrocardiograma haremos la puñopercusión. La puñopercusión se realizará cuando exista asistolia, en la fibrilación ventricular y siempre y cuando no hayan pasado más de 30 segundos desde la parada. 2.3 Desfibrilación (F) Cuando el corazón está fibrilando, hay que darle una descarga eléctrica y esto se hace con un “desfibrilador”. El desfibrilador puede estar: - Sincrónico: (Cardioversión) Nos interesa dar la descarga en un momento determinado de las ondas QRS que el E.C.G. describe en la fibrilación ventricular. Sincronizado con la onda R. - 32 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA La descarga se da cuando el complejo QRS está reconocido porque si lo da en la T le provocamos una fibrilación ventricular, que es peor. - Desincronizado:(desfibrilación) Cuando existe una fibrilación ventricular. Cuando el aparato está sincronizado se denomina “Cardioversión”. Cuando el aparato está desincronizado se denomina “Desfribilación”. El aparato consta de dos palas: Se coloca una pala a la derecha, en la parte superior debajo de la clavícula línea media clavicular. Otra pala se coloca en la parte izquierda debajo del pezón izquierdo. Antes de poner las palas aplicar una pasta (o gel) conductora. - Se desconecta el O2 antes de la descarga, se avisa al personal que se aleje y se emite una descarga de 200-300 W o julios. - Se comprueba si la descarga ha sido efectiva. - Si no ha sido efectiva se sigue haciendo la reanimación cardio- respiratoria. - Se vuelve a hacer otra descarga. - Se reanima a un paciente hasta que: - Nos agotemos. - Lleguemos a un centro médico. - Lo diagnostiquen muerte. 4. MUERTE Cese de toda actividad encefálica. Una persona en parada cardio-respiratoria no puede respirar. Con el diagnóstico de muerte cerebral, tanto médica como legalmente, se le pide, permiso a la familia para la donación de órganos. Hay dos tipos de criterios médicos. 3.1 Criterios clínicos 1. Paciente en coma profundo que no responde a estímulos dolorosos en ausencia de fármacos - 33 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 2. Ausencia de respiración espontánea, debe mantenerse tras la primera desconexión del respirador al menos tres minutos 3. Ausencia de reflejos cerebrales, pupilas en Midriasis y sin 4. Ausencia de movimientos oculares tras irrigar el conducto reflejos auditivo con agua helada (disclaumeos). 5. Ausencia de reflejos corneales no cierran los ojos al acercar la mano. Con un algodón se toca el ojo. 6. Ausencia de reflejos faríngeos y tusígenos (tos). Si mueve algo no hay un electro plano, pues el movimiento es una demostración de actividad cerebral, el estado es vegetativo. 3.2 Criterios instrumentales Un electroencefalograma, que tiene que dar plano al menos durante 10 minutos y se hace otro, 24 horas después. Sin que exista ninguna droga depresora o relajantes musculares. Una Arteriografía cerebral que descubra si hay alguna circulación cerebral. TEMA VII: SONDAJE NASOGÁSTRICO Consiste en introducir una sonda por la nariz hacia el estómago o duodeno, también puede introducirse por la boca, llamándose entonces sondaje bucogástrico. Sondar: Introducir una sonda por un orificio hasta una zona determinada. 1. INDICACIONES (SE REALIZA PARA) 1.1 Pruebas Diagnosticas - Examen citológico ( análisis de células) - Diagnóstico de hemorragia gástrica; se observa anemia ferropénica y se busca una posible úlcera sangrante. - Examen bacteriano (análisis de infecciones, ej.: Helicobacter pylori) - 34 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 1.2 Examen químico, en hipoclorhidrias Tratamientos - Obstrucción intestinal, (ej.: íleo paralítico) no se eliminan heces ni gases, se puede llegar a producir vómitos fecaloideos, por ello se extrae con una sonda. - Intoxicaciones (lo mismo lavado gástrico, con suero salino) - Controlar y tratar las hemorragias digestivas, sobre todo en pacientes operados de la cavidad abdominal. Cada vez se utiliza menos esta técnica porque esta siendo sustituida por la laparoscopia. - Sonda Sengstake-Blackemore para tratar varices esofágicas que sangran. Tiene dos balones que se inflan desde el exterior a nivel del esófago y por compresión provocan hemostasia de esas venas. Ahora se cauterizan por láser. 1.3 1.4 Prevención - De vómitos postoperatorios inmediatos - Aspiraciones pulmonares en pacientes anestesiados - Prevención de la distensión gástrica - También se utiliza en preoperatorio Alimentación En personas con: - Tumoración en la laringe, faringe o esófago con deglución imposible. - En casos en los que se vea conveniente el descanso de la cavidad bucal (ej: en cirugía maxilofacial, laringestomizados…) - En caso de rechazo de alimentos en pacientes anoréxicos. 2. MATERIAL a) Sonda gástrica: son tubos elásticos de diferentes materiales goma, plásticos, poliuretano, látex, silicona y de diferentes calibres. Ej.: S. Levin, de una sola luz y con prolongaciones en el extremo de la cavidad gástrica; S. Salem, para aspiración del contenido gástrico. - 35 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Tiene dos bocas de luz: una para la aspiración y otra para evitar el vacío en el estómago. b) Lubricante Hidrosoluble Anestésico: ni vaselina ni aceite, porque puede producir neumonía lipoide por aspiración. c) Jeringa de Guillón: Termina en cono ancho, aproximadamente de 50cm. y adaptada d) Batea desechable por si el paciente vomita. e) Guantes desechables y guantes estériles f) Esparadrapo antialérgico g) Fonendoscopio: para ver si la sonda esta en el estómago h) Toalla o paño estéril i) Vaso con agua: se introduce agua y sabemos si esta bien colocada j) Gasas estériles k) Pinzas de Kocher Además se debe preparar el material necesario que depende según para que se vaya a utilizar el sondaje. En el caso de lavado gástrico se necesitan recipientes y suero fisiológico, en la alimentación los nutrientes… 3. TÉCNICA - Identificación del paciente, explicar la técnica avisando de que es un proceso molesto que tiene la necesidad de su colaboración. Colocar al paciente en posición Fowler (si esta contraindicado, en decúbito supino). - Medición superficial del trozo de sonda que se va a meter y poner un esparadrapo en la zona calculada. Desde la punta de la nariz hasta el lóbulo y de ahí a la apófisis xifoides con la propia sonda. Nos lavamos las manos y nos ponemos los guantes. - Aplicamos bastante lubricante hidrosoluble con gasas a los 30cm. distales de la sonda, la dejaremos bien lubricada para que deslice bien y para que duela menos. Se le pide al paciente que sujete la batea. De esta forma se evita que agarre al sanitario y en caso de vómito tiene un lugar para ello. - Se le levanta la cabeza y se mira si las fosas son permeables. Si vemos dificultad no forzamos para no hacer una rotura de cornete. Si existe desviación se - 36 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA cambia de orificio. El sondaje tiene una serie de pasos, de la nariz a la garganta y de la garganta a la laringe. Tras está aparecerán las náuseas. Esto se debe explicar bien al paciente para que no se asuste. - Cuando está la sonda a nivel de la nasofaringe se pide que tome aire profundamente, para que desvíe la atención y se relaje, que trague de forma continua para evitar el paso de la sonda a la tráquea y evitar la náusea y que incline la cabeza hacia delante, ahí nos paramos porque puede producir nauseas. Se le explica se siga tragando, y no forzamos porque podemos perforar el esófago. - Se debe tener cuidado con las expresiones que se ponen, siempre sonriendo y animando al paciente para que siga tragando. - En caso de que sangre (epistaxis) se le dice que no pasa nada, se le aplica presión para que pare de sangrar. 3.1 Complicaciones - Que se introduzca la sonda por la vía aérea y que al tragar se introduzca algo en las vías aéreas - Obstrucción de la vía por un tumor 3.2 Comprobación de que está en la Cavidad Gástrica Se debe comprobar que la sonda no ha quedado enrollada en la boca ni en la vía aérea. - Si al aspirar con la jeringa sale contenido gástrico normal, ya estamos. Se hace una aspiración, sino sale nada no sabemos donde estamos. - Colocamos el fonendoscopio en el epigastrio bajo la apófisis xifoides, con una jeringa se le introducen rápidamente 20 - 30cm. de aire por la sonda y se escucha el sonido característico de la entrada de aire brusca. - Otra forma será introducir la sonda en un vaso de agua y se ven burbujas en caso de localizarse la sonda en la vía aérea. - También se le puede dar de beber agua, y si no se atraganta es que esta bien. - Si se escucha la respiración a través de la sonda o se empaña también es signo de que se encuentra en la vía aérea. - 37 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Otra forma de comprobar es la extracción de jugos: el jugo gástrico tiene un pH ácido y color claro. El intestinal pH alcalino y color ambarino, el pleural tiene pH neutro 7’4. Una vez comprobado se fija la sonda: - Se corta un trozo de esparadrapo al cual se le hace un tajo hasta la mitad de su longitud para que quede dividido en dos mitades. La parte entera se pega en la nariz, una de las mitades en la sonda para un lado y la otra para el otro lado - Se fija en la mejilla con un esparadrapo sin presionar la nariz. - Limpiamos al paciente. 4. COMPLICACIONES DEL SONDAJE NASOGASTRICO Las complicaciones del sondaje son tres. Derivadas de la técnica, por intubación gástrica prolongada y por aspiración prolongada. 4.1 Derivadas de la técnica - Epístaxis o hemorragia nasal. Bastante frecuente. - Rotura de cornetes, raro - Nauseas y vómitos - Introducción en la vía respiratoria, comprobaciones. - Desviación de la sonda a la cavidad bucal - Perforación esofágica pasaría al mediastino. En tumor de esófago, gravísima. - Acodadura de la sonda - Obstrucción de la sonda por cualquier materia, resto de comida, coagulo por resto de sangre … 4.2 Por intubación gástrica prolongada - Erosión cutánea de la narina (borde de la nariz), con isquemia, falta de riego, por presión. - Sinusitis (inflamación de los senos nasales) - 38 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Fístula esófago-traqueal, peligrosísima. Por rozamiento al pasar por la zona. - Infección pulmonar y/o bucal - Esofagitis (inflamación del esófago por erosión de la mucosa de éste) - Ulcera gástrica. Por roce o por aspiración de la mucosa gástrica. Para prevenir se suele mover la sonda. 4.3 Por aspiración prolongada - Desequilibrio electrolítico. Se eliminan los líquidos que tiene el paciente y no se reponen, K, Na… Valoración del equilibrio hídrico. - Deshidratación provocada por la pérdida de líquidos. 5. SONDAJE GÁSTRICO PARA UN LAVADO DE ESTOMAGO 5.1 Indicaciones - Intoxicaciones - Envenenamientos - Sobredosis de drogas por vía digestiva - Hemorragias gástricas en estos casos se introduce el suero salino frío para que produzca vasoconstricción. 5.2 Técnica de lavado de estómago - Se coloca al paciente en posición Fowler o semifowler y se introduce la sonda. Se pasa a decúbito lateral izquierdo cuando la sonda se ha introducido. - Vaciamos el contenido gástrico - Se empieza lavando con 250cc. De suero salino, a veces con antídotos contra los venenos que puedan estar en el estómago. Muy frío para favorecer la vasoconstricción en hemorragias. - Vaciamos el contenido gástrico comprobando la cantidad y recogemos una muestra de este contenido gástrico para analizar. - Repetimos el lavado metiendo 500cc. Así distendemos el estómago y nos aseguramos que se lave toda la superficie al hacer desaparecer los pliegues. - 39 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Vaciamos el estómago, bien con el aspirador o bien con una jeringa - Repetimos de nuevo el lavado hasta que el líquido salga claro, con 250 cc. - Si es una intoxicación, guardar siempre una muestra para saber cuál es el agente tóxico El carbón activado absorbe los tóxicos y regula la actividad gástrica, unos lo utilizan mezclándolo con el suero fisiológico y otros solo lo utilizan en el último lavado. Se pueden introducir de 5 a 10l. Hasta que el líquido salga claro. 5.3 Contraindicaciones (importante) - En pacientes inconscientes no entubados por si vomitan pasa a la vía aérea. - En la ingestión de productos corrosivos o cáusticos por el riesgo de vómitos. 5.4 Complicaciones - Vómitos - Arritmias cardiacas por reflejo vagal, al vaciar muy rápido la faringe cuando se toca produce un reflejo vagal que baja la frecuencia cardiaca, bradicardia. - Descenso de la temperatura corporal por el suero frío. 6. SONDAJE PARA ALIMENTACIÓN 6.1 Indicaciones - Deglución imposible por estenosis (estrechamiento) o por tumoración. - Rechazo prolongado o persistente de alimentos (anorexia). - Para mantener la cavidad oral en reposo (en cirugía maxilofacial, en los primeros días de laringomizados y cuando hay heridas) 6.2 Técnica - Colocar al paciente en posición Fowler - Administración lenta del alimento Dietas preparadas por nosotros diluidas para que la sonda pueda ser más estrecha y cause menos molestias al paciente. - 40 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Fórmulas comerciales, existen diferentes según las necesidades del paciente, fórmulas hipercalóricas para pacientes con cáncer … - La administración lenta puede ser por garaje (gravedad). Poner una jeringa quitándole el embolo y utilizándola de embudo. A los niños primero se les aspira para ver si hay retención y de su toma se le descuente la cantidad que le hemos aspirado. Generalmente se vuelve a introducir, este líquido esta formado por HCl y electrolitos. - Una vez que le hemos administrado la alimentación, si esta no es continua se limpia la sonda con agua y se tapona. Dejamos al paciente en posición Fowler para que haga la digestión al menos durante un cuarto de hora para evitar el reflujo. O en decúbito lateral derecho. 6.3 Complicaciones - Distensión abdominal y retención de comidas cuando son frecuentes y abundantes - Deshidratación, diarreas, vómitos y trastornos metabólicos. Por ejemplo si se quita siempre el aspirado que se realiza a los niños y no se le repone. 6.4 Puede existir intolerancia al alimento Contraindicaciones - Ausencia de ruidos peristálticos - La oclusión intestinal 6.5 Para quitar cualquier sonda - Introducir 10 ml. de agua para limpiar el extremo de la sonda que puede tener restos de comida, jugos o secreciones. Si no se realiza esta limpieza puede hacer una aspiración de estos restos. - Clampar la sonda pinzándola o doblándola. - Extraer la sonda con el paciente expirando, que el paciente diga eeee o que no respire para que no haga una aspiración. Sujetamos la sonda con las gasasl - 41 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - La sonda estará sucia, por eso usamos las gasas y la colocaremos en la batea cuando la retiremos. - Limpiamos al paciente con gasas y suero fisiológico. 7. SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE Es una sonda de triple luz: - La luz del medio es para aspiración o alimentación - Otra para inflar un balón gástrico - Otra para inflar un balón esofágico Se utiliza para las hemorragias de las varices esofágicas sangrantes, aunque se utiliza poco. Hay que comprobar que en los balones no existen escapes. 7.1 Técnica La introduce el médico muy lubricado. Se introduce como una sonda normal. Se infla el balón gástrico un poco para fijar la sonda y se aspira para comprobar que estamos en la cavidad gástrica y eliminamos los coágulos. Después terminamos de inflar el balón gástrico y empezamos a fijar el balón esofágico. El balón se abre y hace presión contra las paredes del esófago comprimiendo los vasos sangrantes. 7.2 Complicaciones - Asfixia - Neumonía por aspiración - Perforación esofágica, complicación grave. 7.3 Para quitar la sonda - Pinzar la sonda - Desinflar la sonda esofágica y dejar una hora - Después realizar una aspiración para saber si hay sangre y si no hay desinflar del todo y sacar, pero si hay sangre inflar y dejar. Este paciente requiere varios controles por la pérdida de sangre y ayuda para expectorar. - 42 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA El sondaje nasogástrico es una técnica que requiere la ayuda del paciente y siempre requiere comprobación de la situación. TEMA VIII: SONDAJE VESICAL Consiste en llegar a la vejiga a través de un canal natural “la uretra” a través del “meato urinario”. Se realiza tanto en atención domiciliaria como en el hospital. Para ello es preciso conocer: - La anatomía genito-urinaria masculina y femenina. - Las indicaciones. - El material necesario. - La técnica rigurosa y estéril del sondaje. - Los riesgos y problemas. 1. INDICACIONES 1.1 Para el Control de las Diuresis - En las retenciones urinarias postoperatorias. - En las retenciones urinarias por que el crecimiento de la próstata cierra por compresión la uretra. - En los pacientes ginecológicos (patológica) y obstétricos (embarazos) - En enfermos graves por accidentes cerebro vasculares A.C.V. - En enfermos de Alzheimer - En traumatismos severos. Parapléjicos, tetrapléjicos … - En las incontinencias. Una de las complicaciones de la extirpación de la próstata es la incontinencia. 1.2 - En pacientes con patología de las vías urinarias. - Para evitar la obstrucción. En Estudios Clínicos - 43 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Para determinar la presencia de orina residual después de la micción. 1.3 - Para introducir medios de contraste. - Para introducir medicamentos - Para la recogida de orina estéril (urocultivo) Para el Tratamiento de la Obstrucción o Retención Urinaria El vaciamiento de la orina no se ha de realizar de una sola vez ya que podemos originar complicaciones. Se hará por partes se drenan 300 cc. Se esperan 5-10 min. Y volvemos a drenar. Este paciente llega a urgencias con la vejiga totalmente distendida por la retención urinaria (2 l aproximadamente de orina). Esto le causa un gran dolor. No se puede extraer toda la orina de golpe. Cuando se han retirado 250 – 300 cc de orina hay que camplar la sonda. No drenar más de 400 cc. De orina de repente porque se puede producir un cuadro vagal. Cuando hayamos drenado el líquido que queramos se pinza la sonda. 5. ANATOMIA GENITO URINARIA En el hombre se retira el prepucio y el meato urinario es fácilmente localizable. En la mujer la uretra termina en un orificio “el meato urinario”, éste se encuentra entre el clítoris y la vagina si introducimos la sonda por la vagina por equivocación habrá que cambiarla porque ya está contaminada. Si esto ocurre no retiraremos la sonda de la vagina, la dejaremos hay para que la volver a sondar la tengamos como referencia y de esta forma no volver a introducir la sonda por la vagina. 6. EQUIPO 3.1 La sonda Puede ser de diferentes materiales: - Seda - 44 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Silicona transparente, son mejores porque producen menos arenilla. - Látex es la más común y barata. La textura puede ser: - Rígida no suelen tener balón, se fijan con esparadrapo. - Semirrígida - Blanda S. Foley con balón, para fijación en la vejiga. - Fiador estilete metálico para introducir sondas. Los tamaños pueden variar: 18F, 20F, 22F. Para hombres: 22F a 20F. Mujeres: 20F a 18F. Niños: 14F a 10F. F es el calibre de la escala francesa A a la escala americana E a la inglesa. 1F = 0,33 mm de diámetro. 1A = 0,5mm y E=0,3 10mm = 30F = 20A = 18E. 3.2 El Material de Limpieza Hay que hacer un lavado de toda la zona genital antes de realizar el sondaje, para ello se necesitan: 3.3 - Gasas. - Un empapador - Pinzas de Kocher. - Agua. - Jabón. - Una solución antiséptica. Povidona Yodada - Batea Campo Estéril Necesitamos: - Un paño fenestrado (con agujero), en su defecto podemos usar varios paños estériles para cubrir abdomen y cada pierna. - Gasas estériles. - Guantes estériles para poner el sondaje. - Guantes desechables para lavar la zona. - 45 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 3.4 Bata estéril. Lubricante El lubricante debe ser estéril, hidrosoluble y anestésico, recibe el nombre de “lubricante urológico”. Aplicar de forma generosa es importante. Lo mejor sería instilar dentro de la uretra. 3.5 Otros Materiales Una lámpara portátil o un foco para el sondaje vesical en la mujer. Si el sondaje es permanente necesitamos: - Una jeringa de 10 ml. - Una batea. - Una solución salina de suero fisiológico para inflar el balón. - Una bolsa de orina. - Un soporte para la bolsa. 7. TÉCNICA Es una técnica estéril, por lo tanto todo el material debe ser estéril. 4.1 Explicación al paciente - Explicar al paciente el propósito de la técnica. Proporcionarle una - Explicarle por encima para tranquilizarle que el paso de la sonda no intimidad. es doloroso pero puede ser molesto cuando la persona tiene una estenosis. Un exceso de información conseguiría lo contrario. - Aliviar la tensión del paciente. De esta forma se favorece la relajación de los esfínteres urinario. Si el paciente esta tenso se puede producir un espasmo del esfínter externo. Esto se puede confundir con una estenosis, frecuente a partir de ciertas edades (prostatitis) 4.2 Lavado de Genitales - El glande del varón será lavado cuidadosamente con agua y jabón, se le aplicará una solución antiséptica. Para lavar el glande retiraremos hacia atrás el prepucio. - 46 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - En la mujer separaremos los labios mayores y menores. La limpieza se hará desde la vulva hacia el ano. Hay que colocar al paciente en una posición adecuada: ♂ Hombre: decúbito supino con las piernas ligeramente separadas, para conseguir que esté un poco más relajado. ♀ Mujer: decúbito supino con las rodillas flexionadas y las piernas en abducción y separadas. Se dirige una luz hacia el meato urinario cuando nos preparemos para introducir la sonda. - Se prepara el campo estéril en el hombre paño fenestrado y en la mujer tres paños estériles. - Requeriremos ayuda externa para no tocar superficies no estériles. - Comprobar el balón de la sonda para ver que no existen fugas y que el balón se infla bien. - Se lubrica aproximadamente 20 cm en el hombre, además de introducir lubricante en el meato urinario y unos 10 en la mujer. En situaciones de estenosis estaría indicado el uso de anestésico. 4.3 Introducción de la Sonda 4.3.1 Hombre Sujetar el pene con tres dedos y colocarlo en un ángulo de 90 grados. Se cogen dos gasas y con ellas retraer el prepucio. De esta forma no se toca directamente logrando que sea una técnica más impersonal, además hay que tener en cuenta que la piel no es una superficie estéril. Se introduce la sonda a través del meato uretral. Cuando hemos introducido l8 cm. bajamos el pene a unos 60 grados hasta que empiece a fluir la orina, entonces metemos unos cm más de sonda, dos toques más, e inflamos el balón para fijarla. Una vez metida la sonda hay que bajar el prepucio porque sino se pone en su sitio se puede producir una parafimosis. El prepucio estrangula el glande provocando un edema, esto hace que aumente de tamaño con lo que hay más dificultad para colocarlo en su lugar. Se requiere anestesia general para recolocarlo. 4.3.2 Mujer - 47 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Separamos los labios con una mano y localizamos bien el meato urinario. Con la otra mano se mete la sonda hasta que la orina fluya, cuando esto ocurra se introduce unos centímetros más. La luz nos ayudará a distinguir bien el meato urinario. Tanto en la mujer como en el hombre hay que fijar la sonda, de lo contrario la fricción será mayor, y esta es un factor que influyen en la aparición de infección urinaria. 4.4 Inflar el balón Se introducen aproximadamente de 5 a l0 (30) cm. de aire o agua bidestilada. El suero fisiológico puede cristalizar. 4.5 Fijar la Sonda Hay que fijar la sonda en la cara interna del muslo en las mujeres y en los muslos en el hombre. Evitaremos de esta manera tracciones o roces en la uretra. 4.6 Bolsa de drenaje o colectora Se fija a la cama con un soporte. Debe estar por debajo de la vejiga del paciente. 4.7 Anotación de los Datos Anotar en la hoja de enfermería la hora, la fecha del sondaje, motivo y volumen de agua (suero o aire) utilizado para inflar el balón. 8. COMPLICACIONES - Infección: o Por mala técnica. o Por mantenimiento prolongado. Cambio de la sonda Foley (es de látex) cada 20 - 30 días. Si es de silicona (cada 2 meses) - Rotura uretral, falsas vías por cánceres. - Cuadro vagal por vaciamiento rápido de la vejiga con mareos, escalofríos y bradicardia. - Obstrucción de la sonda por coágulos, restos de cálculos … 9. COMO QUITAR LA SONDA - Camplar la sonda. - 48 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Despegar el esparadrapo. - Vaciar el balón de la sonda extrayendo toda la cantidad introducida hasta que se colapsen las paredes (la jeringa nos hace fuerza por presión negativa). - Tirar de ella. - Necesitaremos guantes, batea, pinzas, gasas… TEMA IX: INMUNOPATOLOGIA El sistema inmune es vital, sin él tendríamos que vivir en una burbuja. Dentro de la inmunopatología hablaremos de las alergias y del shock anafiláctico. 1. REACCIONES INMUNOLOGICAS Son respuestas específicas del organismo frente a sustancias extrañas con el fin de neutralizarlas o eliminarlas, sirven para mantener la integridad del organismo. Para cumplir esta función la respuesta específica pone en marcha el mecanismo inespecífico (respuesta inflamatoria) que amplifica la respuesta. Otra característica es la memoria porque cuando un sistema inmunológico ha sido activado el organismo lo recuerda y ante un segundo estímulo la respuesta es más rápida e intensa. Si la respuesta es muy violenta puede agredir a las propias estructuras del organismo y si esta respuesta es insuficiente no cumplirá con su función, hablamos de “inmunopatología”. 2. ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LAS REACCIONES INMUNOLOGICAS 2.1 Antígenos (AG) Son sustancias extrañas reconocidas por el sistema inmunológico que provocan la reacción del mismo apareciendo los anticuerpos (AC). - 49 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA En los casos de alergia se llaman alergenos. Pueden ser: - Heteroantígenos. - Isoantígenos. - Autoantígenos 2.1.1 Heteroantígenos o xenoantígenos Son extraños a la especie el receptor. 2.1.2 Isoantígenos Propios de la especie pero extraños al individuo. 2.1.3 Autoantígenos Pertenecen al individuo. Son los causantes de las enfermedades autoinmunes. 2.2 Células Inmunocompetentes - Linfocitos B respuestas humorales o inmediatas - Linfocitos T, respuestas celulares o tardías, pasan por el timo. - Macrófagos: tienen un gran poder fagocitario. Los linfocitos proceden de la médula ósea y atravesando los órganos linfoides centrales (timo y médula) adquieren la instrucción necesaria para cumplir su misión. Los dos tipos de linfocitos B y T se trasladan ya maduros por los órganos linfoides periféricos donde se disponen para el ataque. 2.2.1 Linfocitos B Son los responsables de las reacciones inmunológicas humorales o inmediatas y de las alergias. Protegen frente a toxinas, infecciones víricas, bacterianas agudas… Tienen una maduración independiente del timo, están en todos los líquidos del organismo. Son los productores de inmunoglobulinas Ig portando Ig específicas para cada Ag. Proporcionan protección frente a: - Bacterias - Toxinas biológicas - Virus - Enfermedades agudas. - 50 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 2.2.2 Linfocitos T Son los responsables de las reacciones inmunológicas celulares o tardías. Pasan por el timo para conseguir su completa maduración. Son los responsables de atacar directamente a cualquier material extraño al organismo. Proporcionan protección frente a infecciones bacterianas crónicas (tuberculosis, lepra), infecciones micóticas (pie de atleta), infecciones protozoarias (pneumocistis carinii), infecciones víricas (herpes, sarampión) y ante tejidos extraños (trasplantes). Asientan en tejidos linfáticos (ej. Amígdalas) 2.2.3 Macrófagos Son monocitos que se encuentran asentados en los tejidos. Se encargan de captar y presentar los antigenos a los linfocitos. Participan en la fase efectora. Son fagotitos. Participan en la inmunorregulación. 2.3 Ganglios linfáticos y bazo Son los lugares donde están las células involucradas en el sistema inmune. Son una serie de nódulos situados a lo largo del los vasos linfáticos al lado de los vasos, especialmente en ciertas regiones como el mediastino, abdomen, ingles y ambos lados del cuello. Cuando se inflaman los ganglios causan adenopatía crecimiento de los ganglios, puede ser signo de cáncer primario y cáncer de laringe o de origen infeccioso. 2.4 Anticuerpos o inmunoglobulinas Se forman en respuesta a un estímulo antigénico, es decir, reacciona contra un antígeno. Se localizan en el plasma, son gammaglobulinas y son específicas. Memoria de la respuesta inmune. La inmunoglobulina IgE está implicada en las reacciones de alergia. 3. ALTERACIONES PATOLOGICAS DEL SISTEMA INMUNE - Inmunodeficiencias: Deficiencia de la respuesta adecuada del sistema inmunitario. Dos tipos: primaria o congénita y secundaria o adquirida, (SIDA). - Gammapatías: Producción anómala de inmunoglobulinas. Mieloma múltiple. - Hipersensibilidad: (Alergia) - 51 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Respuesta exagerada o inadecuada a un antígeno específico. 4 tipos. Autoinmunidad: - Reacción inmunológica frente a antígenos propios. Perversión del sistema inmune. Ej.: artritis reumatoide, glomerulonefritis, lupus eritematoso… 4. ALERGIA O HIPERSENSIBILIDAD: Es la respuesta excesiva e inadecuada frente a un Ag específico. Aparecen reacciones patológicas por su violencia o por producirse frente a Ag que debería ser tolerado. Cuatro tipos: 4.1 - Reacción tipo I o anafiláctica. - Reacción tipo II o citotóxica. - Reacción tipo III o por inmunocomplejos. - Reacción tipo IV ligada a la presencia de células o retardada. Reacción Tipo I o Anafiláctica Frente a un Ag se van a formar Ac específicos que son IgE. La reacción anafiláctica es una urgencia, el reconocimiento ha de ser inmediato y actuar rápidamente. La respuesta es aguda y grave frente a un alergeno al que la persona es hipersensible. Anafilaxia: Reacción intensa, inmediata, aguda y grave a un alérgeno al que el paciente es hipersensible, puede llegar a producir shock. 4.1.1 Etiología a) Medicamentos: - Antibióticos. Penicilina y derivados son los más frecuentes más del 50% de los casos. - Acido acetil salicílico (AAS) - Quimioterápicos. - Tiácidas (diuréticos) b) Anestésicos. c) Agentes que sirven para diagnósticos: agentes yodados (contrastes para RX) d) Productos sanguíneos: - 52 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Sangre total. - Plasma. - Crioprecipitados. e) Inmunocomplejos: - Inmunoglobulinas. - Inmunoterapia (vacunas) f) Venenos de abejas, avispas, medusas, serpientes. g) Alimentos. Como el chocolate, frutos secos, huevos, mariscos. Ingerido, inhalado o inoculado, por vía parenteral, etc. 4.1.2 Cuadro Clínico Las reacciones pueden ocurrir en segundos o minutos después de la exposición. Cuanto más rápido se presenten los síntomas más intensa será la reacción. Se puede producir por inspiración de alguna sustancia, por vía parenteral, etc. La penicilina es la mayor causa iatrogénica de anafilaxia. 4.1.3 Sintomatología a) Síntomas generales: el paciente se nota extraño, malestar, aprensión, incomodidad. Sensación de enfermedad. b) En la piel: urticaria, edema eritema. Se hacen visibles pasadas unas horas. c) Oculares: enrojecimiento, escozor, lagrimeo, edema periorbitario (la hinchazón de los párpados puede impedir la apertura de los ojos) d) Gastrointestinales: nauseas, vómitos, diarreas. e) Sistema nervioso central: ansiedad, agitación, convulsiones. f) Cardiovasculares: hipotensión, taquicardia, arritmia, parada cardiaca, shock circulatorio (pulso rápido y tensión baja). g) Respiratorios: - Rinitis (inflamación de la mucosa nasal): estornudos, picor nasal, rinorrea acuosa. - Tos. - 53 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Edema laríngeo: hinchazón de la laringe impidiendo la entrada del aire, hace ruido denominado estridor, sobre todo en los movimientos inspiratorios. Si el edema va a más se realiza traqueotomía o se entuba con antelación al cierre laríngeo. - Broncoespasmo: los bronquios están muy estrechados y no se produce el intercambio de gases produciéndose pitidos sibilantes. - Insuficiencia respiratoria; disnea (dificultad respiratoria) y cianosis (color azulado de piel y mucosas). - Parada respiratoria. 4.1.4 Tratamiento Si el paciente esta entrando en shock hay que canalizar una vía intravenosa. Aplicar de inmediato: - Media ampolla de adrenalina (cada una tiene l ml.) por vía subcutánea. Es la droga de elección. Aplicar esta droga da miedo porque si hay pulso puede aparecer fibrilación. Cuando el pulso está presente se usa la vía subcutánea. En caso de parada por vía IV. Es el tratamiento más efectivo. Produce en el paciente excitabilidad y nerviosismo. Es normal. - Corticoides como el urbasón, 80 mg. Por vía IV. Los corticoides evitan la inflamación a largo plazo. - Antihistamínicos. Normalmente por vía IV, hay que tener cuidado con su efecto sedante. Cuando aparecen roncha o habones. - Broncodilatadores (aminofilina) se utilizan para los broncoespasmos. - Oxigenoterapia, si le cuesta respirar con mascarilla. - Reanimación cardio-respiratoria, en caso de entrar en parada cardio-respiratoria. - Si se observa que se está inflamando la úvula hay que entubar, de lo contrario después puede ser necesario realizar una traqueotomía de urgencia. - Traqueotomía de urgencia si el edema es demasiado grande y obstruye la respiración. - Decúbito supino, piernas elevadas. La identificación del alergeno (Ag) es muy importante. - 54 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 4.1.5 Pruebas de identificación 4.1.5.1 Pruebas In Vivo Pruebas cutáneas que son: Epidermo reacciones o Prick: se introduce el alergeno y la histamina. - Se le pone gotas en el antebrazo pinchando para ver si hay reacción, un cuarto de hora. P. de intradermo reacción: con extractos de productos sospechosos - de contener el alérgeno. - P. de provocación: administrar el producto sospechoso en pequeñas cantidades por vía oral. En los casos en los que el Rush y Prick sale negativo. Sobre todo en antibióticos. 4.1.5.2 Pruebas in Vitro Determinación sérica de la IgE específica: Rush. La IgE estará aumentada en los alérgicos. Determinación sérica de la IgE inespecífica. 4.1.6 Actuación de la Enfermera Dependerá del cuadro clínico instaurado y de si este sucede durante el ejercicio libre de la profesión, para lo cual se deberá tomar una serie de decisiones que estarán pautadas en un centro hospitalario o ambulatorio. La actuación de la enfermera se basa en: - Identificación de síntomas y signos y saber cuales son los más graves. - Administración urgente del tratamiento. - Educación sanitaria al paciente 4.1.7 Atopia (Reacción de Tipo local o atópico) Anafilaxia local. Es cuando los alergenos no penetran en el organismo sino que se limitan a tener contacto con las mucosas. La reacción se produce donde existe contacto. Puede originar el asma. 4.2 Reacción Tipo II o Citotóxica o citolítica Se producen por Ac alérgicos o Ag que se fijan en la célula sanguínea y que debido a la reacción Ag-Ac es lisada. El organismo no reconoce como propios determinados Ag. - 55 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Son las que suceden durante las transfusiones sanguíneas. Es la responsable de las citopenias hemáticas (anemia - glóbulos rojos, leucopenia - leucocitos, trombopenia - plaquetas). 4.3 Reacción tipo III o por Inmunocomplejos La unión Ag – Ac da lugar a la formación de inmunocomplejos. Si el Ag circulante es mayor o igual en cantidad al Ac, el inmunocomplejo es grande e insoluble. Si el Ag es igual al Ac, el inmunocomplejo es pequeño y soluble y puede circular y se va depositando en el endotelio. Son las responsables de la enfermedad del suero, de las artritis, carditis, vasculitis y glomerulonefritis estreptocócica. 4.3.1 Vasculitis Complejo Ag – Ac., se depositan en la pared de los vasos. Provocando inflamación de los vasos sanguíneos. 4.4 Reacción Tipo IV Ligada a la presencia de Células o Retardada En ella participan los linfocitos T. Se desarrollan lesiones en ciertas enfermedades como la tuberculosis o dermatitis de contacto. La dermatitis (eccema) es una lesión cutánea que aparece en las zonas de la piel expuestas a contacto con multitud de productos químicos, mecánicos o de otro origen. Las lesiones de la dermatitis son: eritema, edema, vesiculación y picor o urticaria. También aparecen lesiones por rascado. 5. INMUNOPATOLOGIA Las alteraciones patológicas del sistema inmunitario son: - Las inmunodeficiencias: deficiencia en la respuesta adecuada del sistema inmunitario. - Las inmunoglobulopatías o gammapatías: producción anómala de Ig o Ac. - Las reacciones de hipersensibilidad: respuesta exagerada o inadecuada frente a un Ag específico. - Las enfermedades autoinmunes: reacciones inmunológicas frente a un Ag propio. - 56 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 5.1 Inmunodeficiencias (una inmunopatía) Alteraciones a nivel de la síntesis de Ig (es decir, deficiencias de las dos células B) o a nivel de las funciones inmunitarias celulares (por deficiencia de las células T) o a un defecto de la fagocitosis. Pueden ser: I. Primarias. Por trastorno genético. II. Secundarias 5.1.1 Primarias Debido a trastornos genéticos en el niño. Las manifestaciones se presentan en edades tempranas (niños burbuja), se caracterizan por infecciones repetidas, infecciones graves (sepsis, meningitis), infecciones cutáneas (estafilococos, cándida), diarreas crónicas, síndrome de mala absorción. Algunas se pueden presentar en la edad adulta (inmunodeficiencia variable común) son individuos propensos a infecciones graves, a procesos malignos, a trastornos hematológicos y a enfermedades autoinmunes. 5.1.2 Secundarias Son secundarias a otras enfermedades. Se pueden producir por: - La desnutrición, calórica-proteína. - Infecciones, víricas especialmente. - Alcoholismo (cierto grado de mal nutrición). - Cáncer. - Enfermedades autoinmunes. - Alergias. - Linfomas, incluida la enfermedad de Hodgkin. - Radiaciones, quimioterapia. Cuando se realiza quimioterapia, el tratamiento es tan agresivo que tras la terapia se les tiene que realizar trasplante de médula. Son pacientes que deben estar - 57 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA totalmente aislados para que no les contagien, aislamiento reverso. - Traumatismos. - Trasplantes, por efecto inmunosupresor de la medicación que deben tomar para evitar el rechazo. - SIDA 6. EL SIDA. (Inmunodeficiencia secundaria) Es un cuadro clínico grave que se presenta en los estadios finales de la infección causada por el virus de “La Inmunodeficiencia Humana”. (VIH). Se cree que se originó en África y que acabó extendiéndose en los EE.UU. En un principio se pensó que era una enfermedad de los homosexuales. Consiguieron aislar el virus del VIH. En 1983 se descubre el virus responsable de la enfermedad y en 1.985 aparecieron las primeras pruebas diagnósticas para el Ac anti VIH. Hoy está claro que afecta a cualquier sector de la población siempre que tengan prácticas de riesgo. Esta considerada como la pandemia del siglo. 6.1 Etiología La causa del SIDA es un retrovirus, el VIH., aparece en la mayoría de los fluidos orgánicos de las personas infectadas, especialmente en sangre, semen, secreciones vaginales, saliva, lágrimas, leche materna, líquido cefalorraquídeo, líquido amniótico y orina. Sin embargo las pruebas epidemiológicas solo han podido identificar la transmisión del VIH por medio de los siguientes fluidos contaminados: sangre, semen, secreciones vaginales y leche materna. 6.2 Vías de Contagio - Contacto con la sangre y hemoderivados. Vía parenteral. - Relaciones sexuales. - Transmisión vertical madre-hijo. A través de la placenta, del canal del parto o de la leche materna. - 58 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Las personas con más riesgo son los homosexuales o bisexuales masculinos o los consumidores de droga por vía intravenosa. Últimamente está aumentando heterosexuales adolescentes. Existen personas con inmunidad natural a esta enfermedad, algunas prostitutas de Kenia. También hay personas que son No Progresores Naturales, están infectados con el VIH pero no aparecen los síntomas del SIDA, aunque llevan siendo seropositivos muchos años. Conviene aquí hacer notar que SIDA es el desarrollo de la enfermedad, pero que existen personas contagiadas por VIH sin tener SIDA. 6.3 Fisiopatología del VIH. Manifestaciones Clínicas del SIDA La base inmunológica del SIDA es la destrucción de las células T4, el virus se fija en los marcadores de los linfocitos T4, los CD4, y penetra en ellos. El mensaje vírico se integra en el núcleo del linfocito T4 con lo cual el virus dirige el metabolismo y destruye la célula saliendo de esa célula y penetrando en otra, poco a poco se come todos los linfocitos T4. Apareciendo entonces una inmunodeficiencia. Es cuando aparecen las manifestaciones del SIDA. 6.4 Desarrollo del SIDA 6.4.1 Estado de Portador Asintomático Puede transmitir el SIDA pero no tiene síntomas de enfermedad, su sangre es portadora del VIH. La persona tiene Ac del VIH en sangre, pero no las manifestaciones. 6.4.2 Infección Aguda por VIH Clínicamente pasa desapercibida y son portadores. Los síntomas pueden achacarse a otra enfermedad como la mononucleosis. Existen personas que tardan mucho tiempo en desarrollar la enfermedad y son portadores asintomáticos durantes años. Las manifestaciones de esta fase son tomadas por las de otra enfermedad banal (mononucleosis, gripe…) 6.4.3 Linfadenopatía Generalizada Puede durar al menos tres meses y alrededor del 20% de las personas que llegan a esta fase desarrollan la enfermedad. 6.4.4 Complejo Relacionado con el SIDA - 59 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Con este término se agrupan todas las patologías que pueden tener las personas enfermas con SIDA. Se incluye toda la patología relacionada con el VIH, aunque no significa que la persona tenga SIDA. Consiste en: - Candidiasis oral. - Tuberculosis. Lo más común en el pulmón pero puede afectar a otros órganos. Es una infección grave que puede contagiar a los sanitarios. - Herpes Zoster o herpes simples que tienen que ver con el recorrido de un nervio. - Cuadro linfadenopático, adenopatías. - Pérdida de más del 10% del peso. - Linfopenia o descenso de los linfocitos T. - Anemia. - Fatiga. - Fiebre con sudores nocturnos. - Diarrea. Este signo junto con el anterior es normal en verano. - Leucopenias. - Leucoplaca oral. 6.4.5 Encefalopatía Puede ir desde alguna manifestación psicológica a una enfermedad del sistema nervioso. No hay ningún órgano o sistema que no pueda ser atacado por este virus. Pueden presentarse demencias y afectación de la movilidad del paciente, afectaciones psiquiátricas y neurológicas. 6.4.6. El SIDA Corresponde a la forma mayor de la enfermedad. No existen órganos no afectados. La mayoría de los síntomas y signos se deben a enfermedades oportunistas y a tumores. Tres categorías: -Infecciones oportunistas. -Tumores. - 60 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA -Afección neurológica del VIH. 6.4.6.1. Infecciones Oportunistas Producidas por gérmenes que normalmente no producen enfermedad. Cuando la inmunidad de una persona es deficiente estos gérmenes aprovechan la oportunidad para invadir el organismo y producir enfermedades graves. La mayoría de los pacientes mueren por infecciones oportunistas y las más frecuentes con: - Candidiasis esofágica o en todo el aparato digestivo desde la boca al ano. También afecta a las válvulas cardíacas y a nivel generalizado. - Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. - Neumonía. Generalmente por Pneumocistis carinii. Esta es una neumonía muy característica ya que normalmente no afecta a personas sanas. Se trata de un protozoo. - Leucoencefalopatía multifocal progresiva. 6.4.6.2. Tumores El virus que ha afectado el sistema inmunitario favorece la aparición de cánceres: - Linfomas. - Sarcoma de Kaposi (afecta a la piel, equimosis). 6.4.6.3 Afección Neurológica por el VIH Causa de la demencia, problemas motores y la encefalopatía progresiva. Dan tanto afectación neurológica como psiquiátrica debido al deterioro del SNC y nervios periféricos. Que puede afectar: - Directamente al cerebro. - A la médula. - A los nervios raquídeos. 6.5. Curso clínico de los Pacientes con SIDA l. Sucesiones de enfermedades oportunistas y de una de ellas mueren. 2. Se suelen cronificar. 3. Se inicia un proceso de consumición del paciente que culmina con la inmovilidad total. - 61 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 6.6. Seroconversión o periodo ventana. Cuando una persona se infecta, suelen transcurrir entre 3 y 12 semanas, incluso 6 meses, antes de que aparezcan los Ac en sangre y puedan ser detectados. Esto no quiere decir que no contagien, todo lo contrario, transmiten la enfermedad. El periodo que transcurre se denomina “Periodo de Seroconversión o Ventana”. Tener anticuerpos no implica que no se desarrolle la enfermedad. A las personas infectadas con el VIH se les denomina seropositivas. 6.7 Infección por VIH. en la Infancia El que el niño tenga Ac no significa que tenga el SIDA puede ser una transmisión pasiva de Ac procedentes de la madre. Aunque pueden haber sido producidos por contagio vertical, o ser una mezcla de la madre y propios. Cuando el niño nace, pueden persistir 15 meses en sangre, a partir de entonces en 70% se negativizan. 6.7.1. Transmisión Vertical Madre-Hijo Una madre infectada, transmite la enfermedad a través de las secreciones vaginales o por la lactancia al niño. 6.8 Diagnóstico del SIDA. Test de Elisa si da positivo se realizan otros dos test: Por radioinmunoprecipitación o inmunofluorescencia que son test de confirmación. Cuando ya se sabe que es portador se le mide la cantidad de T4 y la cantidad de virus. 6.9 Tratamiento Según agente patógeno y sintomatología. 1. Tratamiento de infecciones oportunistas siendo la más frecuente la Pneumocistis carinii. La cryptosporidiosis provoca diarreas, tratamiento sintomático, dieta, líquidos… También es un protozoo. 2. Infecciones micóticas: afectan a todo el tracto gastrointestinal, con antifúngicos, estimulación bebida de líquidos, limpieza oral… 3. Tratamiento de tumores por tratamientos paliativos, infiltraciones con citostático (nimblastina) y/o radioterapia. - 62 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 4. Infecciones víricas: Cytomegalovirus que afecta a pulmones, intestino, retina: retinitis con secuela de ceguera. Herpes zoster: recorre el trayecto de un nervio. 5. Tratamiento antiviral o antirretrovirus. Se intenta que el virus se replique lo menos posible ya que hoy en día no es posible eliminar el virus por completo. Así se logra aumentar el tiempo y calidad de vida. Por otro lado no se sabe cuando es el momento oportuno para comenzar el tratamiento. Nunca en individuos asintomáticos y sin carga viral detectable (< 200 copias). Se comienza atendiendo a los siguientes parámetros: - Hay una cantidad de Linfocitos T4 inferior a 500 cél. /mm3. Hoy, cuando es < 350 cél. /ml. - Hay una carga viral superior a 10.000 – 20.000 copias/ml. - Existen síntomas atribuidos a la infección por VIH: fiebre, diaforesis nocturna, delgadez, candidiasis recurrente… El tratamiento antiviral o antirretroviral consiste en la utilización de 1, 2 o 3 de los siguientes fármacos dependiendo del caso. 1.- Nucleósidos Inhibidores de la transcriptasa inversa (ITI) o (NITR) - DDL - D4T. - DT3. - AZT (para evitar transmisión madre a hijo) - DDC: didesoxicitidín. 2.- Inhibidores NO nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTR) Nevirapine Delavirine 3.- Inhibidores de la proteasa (IP) - Ritonavir. - Indavir. - Saquinavir. PROBLEMAS: El 20% de los pacientes presentan lipodistrofias, acúmulos grasos en bultos. La solución es la cirugía estética. - 63 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA EL OBJETIVO: - Reducir la réplica viral - Controlar las infecciones oportunistas - Alargar la vida de los pacientes hasta el desarrollo de una vacuna eficaz. 6.10 Prevención (profilaxis) - Educación para la población. - Diagnóstico precoz en mujeres embarazadas seropositivas. - Evitar con medidas profilácticas la transmisión sexual. - Prevención del contagio a través de sangre. - Extremar medidas con el uso de guantes. - Poner mascarillas, gafas, etc. para evitar el contacto con mucosas 6.11 Asistencia al Paciente - Atención médica. - Atención psicológica. - Educación al paciente. 6.11.1 Educación al paciente - No donar sangre ni órganos. - Evitar besos íntimos. - Restringir las relaciones sexuales. - No compartir objetos. - Limpiar cualquier superficie contaminada por sangre con lejía diluida en agua. - Comunicar a los profesionales de la sanidad el estado de seropositividad siempre que se vaya a recibir atención sanitaria. TEMA X: LAS HEMORRAGIAS El sistema circulatorio es un sistema cerrado que tiene: - 64 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Bomba impulsora: el corazón - Circuito: que distribuye la sangre por todos los órganos. Los vasos sanguíneos. - Líquido circulante: la sangre. 1. DEFINICION Situación en la que se produce una fuga de sangre del espacio intravascular al espacio extravascular. Se puede definir también como la salida de sangre de los vasos por rotura de las paredes. El individuo tiene un 60% de agua el 40% dentro de las células (intracelular) El 20% en el espacio extracelular de este porcentaje el 15 - 17% se localiza en el espacio intersticial y el 4 - 5% restante intravascular en los vasos sanguíneos formando parte de la sangre. El niño tiene un 75% de agua. 2. CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS 2.1. Según la Causa 2.1.1. Por traumatismo Se pueden lesionar los vasos sanguíneos: - Por accidentes laborales. - Por accidentes de tráfico. Suelen presentarse hemorragias copiosas que hay que valorar en el mismo lugar del accidente, ya que pueden dar lugar a un shock hipovolémico por pérdida de sangre. En esta situación las víctimas no se mueren por pérdida de sangre sino por la bajada de la T/A. El centro respiratorio no manda órdenes para respirar. La 1ª actuación ante una hemorragia importante es intentar mantener la T/A, o lo que es lo mismo, mantener el Volumen sanguíneo (Volemia). - Por lesiones iatrogénicas: son las producidas por técnicas diagnósticas y terapéuticas que utilicen el sistema vascular como vía de abordaje. - 65 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Quirúrgicas: por rotura o lesión de un vaso. - Debidas a lesiones secundarias a traumatismos óseos: por comprensión o desgarro de un vaso. - Las causas más frecuentes se deben a heridas ocasionadas por armas de fuego, armas blancas, armas bélicas y asta de toro. 2.1.2. De causa no traumática Por trastornos de la hemostasia la causa es el propio sistema hematológico pueden ser: - Hemorragias trombocitopénicas: pocas plaquetas. - H. por rotura cardiaca: infarto agudo de miocardio, sale sangre al pericardio y produce compresión del corazón. - H. coagulopáticas: alteración de los factores de coagulación. - H. por trastornos de la pared vascular. Fragilidad de los vasos. - H. iatrógenas medicamentosas: por administración de fármacos anticoagulantes. El ácido acetil salicílico, que lesiona la mucosa gástrica pudiendo producir perforación gástrica, además de ser un antiagregante plaquetario, y los corticoides. Aunque los más típicos son la heparina y el sintrón. - H. por insuficiencia hepática: Los factores de coagulación los produce el hígado, en pacientes cirróticos puede estar alterada su síntesis. Además, en los cirróticos también se dan las hemorragias por sangrado de las varices esofágicas. 2.2. Según el Vaso Lesionado 2.2.1. H. Arterial El color es rojizo ya que es una sangre oxigenada y fluye de manera continua, a borbotones, coincidiendo con el latido cardiaco. 2.2.2. H. Venosa El color es oscuro ya que la sangre no está oxigenada. Fluye de manera continua y no sale a borbotones. 2.2.3. H. Capilar - 66 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Denominada hemorragia en sábana es en la que se ven multitud de puntos sangrantes en el techo de la herida. 2.3. Según el Lugar Donde se Vierte la Sangre 2.3.1. H. Externas Son fácilmente detectables ya que la sangre se vierte directamente al exterior. Según la localización anatómica: - Otorragia: a través del oído. Puede ser interna si la sangre se vierte al cerebro. - Epistaxis: de las fosas nasales. Muy común en personas hipertensas. - Gingivorragia: de las encías. - Hemoptisis: de las vías respiratorias que sale por la boca, se acompaña de tos y la expulsión de un esputo. Sangre roja oxigenada y espumosa. - Hematemesis: por la boca procedente de la vía digestiva. La sangre que se vomita puede ser roja o puede ser en forma de posos de café. Es una gastrorragia. Va acompañada de naúsea. - Melenas: heces que se acompañan de sangre, aspecto de color negro alquitrán, son espesas, pegajosas, más o menos líquidas y con muy mal olor. Es una gastrorragia. - Rectorragias: procedente del recto, de color rojo y se elimina acompañado o no de heces. - Enterorragias: procedencia intestinal. Es más o menos roja en función del tracto intestinal que sangra. - Hematuria: eliminada a través de la orina, procede del aparato urinario y del aparato renal. - H. del Aparato Genital Femenino: se vierten al exterior a través de la vagina. Dos casos: Menorragia: hemorragia excesiva en el proceso fisiológico de la menstruación. - 67 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Metrorragia: no guarda relación con la menstruación. - Hermoespermia: sangre en semen. Se vierte coincidiendo con la eyaculación. 2.3.2. H. Internas Permanece acumulada dentro del organismo vertiéndose al interior, no se visualiza y puede originar problemas de diagnóstico. El diagnóstico se realiza por la clínica que generan. Se denominan según su localización: 2.3.2.1. Cavitarias Se acumula en una cavidad y pueden ser: - Hemoperitoneo: en la cavidad peritoneal. - Hemotórax: en la cavidad torácica. - Hemorragias Craneales: H. Extradural o epidural: entre la duramadre y el hueso craneal. H. Subdural: por debajo de la duramadre y encima de la aranoidea. H. Subaracnoidea: entre la hoja interna del aracnoides y la piamadre. - Hemartros: en una cavidad articular. - Hemopericardio: en la cavidad pericárdica. 2.3.2.2. Cutáneas - Punto rubí: dilatación de la vena, desaparece momentáneamente al presionar, las petequias no. En pacientes cirróticos. - Equimosis: mancha hemorrágica en el tejido subcutáneo de un color rojo-morado-azulado y que evoluciona hacia un color amarilloverdoso. (moratón) - Petequias: hemorragias cutáneas puntiformes, pequeñas debajo de la piel. Se producen por rotura de los capilares y suelen ser - 68 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA múltiples. Inalterable en tamaño y color a la presión. En el CID, Meningitis estreptocócica fulminante… - Hematoma: acumulación de sangre localizada, en un órgano, espacio o tejido. Generalmente coagulada, aunque puede ser líquida. La característica fundamental es fluctúa. La complicación es que se infecte y se formen abscesos. Por eso, a veces es necesario drenarlo. Cuando se está reabsorbiendo puede quedar un resto que se calcifica. 3. FISIOPATOLOGIA DE LAS HEMORRAGIAS Toda la pérdida brusca de sangre (+1.500 ml en poco tiempo, es fundamental la relación V/T) provoca una hipovolemia y una hipotensión intensa que compromete el riego sanguíneo de todos los órganos y que conduce al “Schok Hipovolémico”. El organismo para evitarlo y recuperar rápidamente la volemia pone en marcha mecanismos compensadores a nivel general y a nivel local. En la prueba del hematocrito, los valores del hematocrito que normalmente están en un 45% bajan hasta 19%. Esta prueba cuantifica la pérdida de sangre. 3.1. Mecanismos Compensadores a Nivel General Cuando disminuye la volemia sanguínea se produce una hipotensión por lo que el individuo sangra menos espontáneamente. Para que se produzca hipotensión se debe perder un volumen de 1.500 cm3. El organismo trata de mantener el riego sanguíneo en los órganos vitales por lo que se produce la “Taquicardia compensadora” para intentar mantener el gasto cardiaco. También se produce vasoconstricción en los vasos periféricos por ello tienen una palidez intensa. Para garantizar el riego al cerebro y al corazón. Se produce simultáneamente un “paso de líquidos” desde los espacios intersticiales, e incluso de las células, al torrente vascular para aumentar la TA, provocando una hemodilución instantánea. Este mecanismo explica la sed intensa de los pacientes. - 69 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Finalmente se produce una “oliguria” (escasez en la eliminación de orina) para ahorrar líquidos y minimizar la pérdida de líquidos mediante la reabsorción del agua en los túbulos renales. En casos graves se llega a la anuria. 3.2. Mecanismos Compensadores a Nivel Local. Cuando se lesiona un vaso sanguíneo su pared se contrae inmediatamente, se estimula el sistema simpático y se produce una vasoconstricción local. Las plaquetas se adhieren a los bordes del vaso roto formando el “trombo plaquetario” a los 2 minutos aproximadamente se ha formado el coágulo y a los 3-6 minutos el coágulo bloquea el flujo sanguíneo. En conjunto, los mecanismos compensadores consiguen que unas horas se recupere parcialmente el volumen sanguíneo minimizando los síntomas. La complicación es mayor cuando la pérdida es brusca y muy abundante, cuando presenta una mala localización (nivel cerebral o cardiaca), y depende del tiempo, es más grave perder de forma brusca menos sangre que de forma lenta más. Es decir se debe valorar: - La cantidad de sangre perdida - El tiempo en que se ha perdido - La localización de la hemorragia. Si la pérdida de sangre es repetitiva, puede ser una hemorragia crónica. En estos casos la volemia no se ve afectada peo si la cantidad de hierro. Son causantes de anemias ferropénicas. Se manifiestan con cansancio, pérdida de cabello y uñas quebradizas. La diuresis y la PVC son los parámetros que se utilizan para controlar la evolución de una hemorragia, así como para saber lo grave que es. 4. CLINICA DE LAS HEMORRAGIAS (signos y síntomas). 4.1. Sobre Piel y Mucosas. - Lengua seca y saburral, (gorda, sin líquido) con sequedad orogaríngea. - Piel fría, pálida y sudorosa (piel de gallina). - 70 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Puede haber piel apergaminada con signo de pliegue positivo como consecuencia de la deshidratación. Se coge un pellizco de piel y no vulva a su posición normal=pliegue positivo. - Prueba de llenado capilar: se presiona el pulpejo o lecho ungueal y en aproximadamente 3 segundos debe volver a su color. 4.2. Sobre el sistema Cardio-Circulatorio. - Taquicardia compensadora para mantener el gasto cardiaco. - Disminución de la tensión arterial: hipotensión debida a la pérdida de volemia. - Disminución de la presión venosa central. Se mide con un catéter Drum (71cm) - Signo de la presión ortoestática: tumbado tiene bien la tensión, pero de pie se marea. El gasto cardiaco no es suficiente para mantener la bipedestación. 4.3. Sobre el A. Respiratorio. - Taquipnea (aumento de respiración por minuto). Aparece como respuesta a la hipoxia (disminución de O2) en sangre y a la acidosis. Debido a que hay menos hematíes que son los que transportan el O2. 4.4. Sensación de sed por deshidratación intracelular. Sobre el riñón. - Oliguría (disminución de la orina) que puede llegar a la anuria (ausencia de orina). - Los valores normales de la diuresis son O,5 mg. Por kg/h. siendo el volumen normal 50 ml/h. 4.5. Sobre el nivel de Consciencia. Dependiendo de de la pérdida de sangre: - Agitación e intranquilidad. - Confusión mental. - Cambios de conducta. Todo ello indica que existe una disminución en el aporte de sangre al cerebro. - 71 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 5. VALORACION DE LA GRAVEDAD. La gravedad viene dada por el volumen de sangre que se pierde y el tiempo en el que se produce esa pérdida. 5.1. Grado I. Pérdida de un l5% de volumen sanguíneo, sin manifestaciones clínicas. (Hasta 750ml) - Nº de pulsaciones por minuto: 75 – 85 - Tensión arterial: 118/82 - Prueba de llenado capilar: normal - Frecuencia respiratoria: 14 – 20 - Diuresis: 30 – 35 - Estado mental: ligeramente ansioso. 5.2. Grado II. Pérdida de entre el l5 y el 30 % de volumen. (de 500 a 1.500 ml) Las manifestaciones son: - Incremento en la frecuencia cardiaca. Más de 100. Taquicardia compensadora. - Tensión arterial se mantiene por la vasoconstricción compensadora. 110/80 - Prueba de llenado capilar: Prolongada - Aumenta la frecuencia respiratoria. 20 – 30 r/m - Se reduce la diuresis. 20 - 30 - Se altera el nivel de conciencia. Ansiedad importante. 5.3. Grado III. La pérdida es del 30 - 40% del volumen (1.500 a 2.000ml.). Las manifestaciones son: - Frecuencia cardiaca muy elevada. Mayor de 120 pul./ min. - Tensión arterial baja. 70-90 / 50-60 mmHg/cc - Prueba de llenado capilar: Prolongada - Frecuencia respiratoria: 30 - 40 - Diuresis escasa. 5 – 15 ml - Palidez y sudoración. - 72 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 5.4. Estado mental: desorientado. Grado IV. La pérdida es de aproximadamente del 40% o más (2.000 – 2.500 ml.). En este estadio es necesario reponer sangre, no basta con suero como en los casos anteriores. Las manifestaciones son: 6. - Todos los mecanismos compensadores fracasan. - La tensión arterial puede ser inapreciable. 50, 60 - Frecuencia cardiaca: Taquicardia elevada. Más de 140 - Frecuencia respiratoria. Alta, más de 40 - Anuria. - Llenado capilar prolongadísimo. - El estado mental es estuporoso y coma. - Aparece el Schok Hipovolémico. TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS. Se basa en la valoración de la hemorragia, en la hemostasia (parar la hemorragia) y en la reposición de la volemia (volumen sanguíneo) mediante la administración de sueros y de sangre completa si fuera necesario. Una hemorragia externa es siempre visible, sin embargo una hemorragia interna puede pasar desapercibida, por lo que habrá que asegurarse ya que de no ser detectada puede causar la muerte. Ante una situación traumática importante se debe trasladar siempre al accidentado al hospital por sospecha de hemorragia. 7. TRATAMIENTO GENERAL PARA DETENER UNA HEMORRAGIA. 7.1. Procedimientos Mecánicos. Detienen la hemorragia mediante la aplicación de medidas de presión sobre el vaso directamente o indirectamente. 7.1.1. Compresión Manual o Digital y Cura Compresiva. Se realiza con los dedos o compresas estériles. Una vez que estamos comprimiendo podemos hacer una “cura comprensiva”, es decir, un vendaje compresivo. - 73 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA En las hemorragias arteriales se realiza entre el corazón y el punto sangrante y en las hemorragias venosas se realiza entre la periferia y el punto sangrante. 7.1.2. Comprensión de los puntos Anatómicos o Arteriales. Son puntos anatómicos en los que la compresión manual es fácil porque se comprime una arteria que circula sobre un plano duro: - Arterial parcial (en la mitad de la mandíbula). - Arterias carótidas (en el cuello, a ambos lados). A nivel de la fosa supraclavicular es la Arteria Subclavia. A nivel de la cara interna del tercio superior de la extremidad superior, las Arterias Braquial, Humoral o la Axilar. A nivel del hueco poplíteo comprimimos la Arteria Poplítea. A nivel inguinal comprimimos la Arteria Femoral. 7.1.3. Torniquete. Esta medida es excepcional, sólo se va a aplicar cuando no se pueda parar la hemorragia por otros medios. - Se realiza por encima del punto sangrante. - Colocar un letrero, diciendo que lleva un torniquete y la hora en que se ha aplicado. - La presión del torniquete debe ser superior a la arterial. - Debe realizarse con una banda ancha de tela elástica para evitar lesiones importantes en los tejidos blandos. - No debe estar colocado más de l h. se soltará cada 20 min. Soltándose gradualmente. 7.2. Procedimientos Terapéuticos 7.2.1. Procedimiento con Agentes Físicos. La aplicación local de frío provoca vasoconstricción. Se aplicara hielo pero nunca en contacto con la piel. 7.2.2. Procedimientos Quirúrgicos. - 74 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Electrocoagulación: coagular el vaso para impedir que sangre por medio de: - Bisturí electrico - Electrocoagulación - Sutura, ligadura del vaso 7.2.3. - Hermostásicos locales: - 7.3. Espuma de gelatina absorbible. Vasoconstrictores: - Procedimientos Farmacológicos. Adrenalina. Hemostáticos de acción sistemática o general: Vitamina K. Fármacos antifibrinolíticos. Fármacos antagonistas de la heparina. Reposición del Volumen Sanguíneo. Reposición de la volemia, perdida en la hemostasia. 7.3.1. Fluidos Hidroelectrolíticos. El objetivo fundamental es mantener la volemia. Se reponen líquidos hasta 2l., más no porque disminuye la presión oncótica con riesgo de edema pulmonar. Poner vía: - Suero fisiológico. - Suero ringer-lactato: fluido. 7.3.2. Fluidos Coloidales. Se emplean para evitar el paso del líquido del espacio extracelular al espacio extratisular. - Albúmina al 5% y al 25%. No contiene factores de coagulación. Para mantener la presión oncótica. - Expansores plasmáticos: Dextrano 70. macrodex Dextrano 40. Reo macrodex Hidroxietialmidón. Expafusin Gelatina. hemoC - 75 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Plasma liolizado o fresco. Reponen los factores de la coagulación. 7.3.3. Sangre y Hemoderivados. Inconvenientes: o Transmisión de enfermedades. Ej.: Hepatitis C, SIDA o La sangre caduca o Mantenerla es caro Para reponer sólo lo que necesita el paciente: - Sangre completa. Contiene todos los elementos de la sangre. Una unidad contiene 450 ml y se utiliza en hemorragias importantes. Se necesita una vía independiente para la transfusión sanguínea. - Concentrado de hematíes. Usada en hemorragias masivas. Pérdidas de 4l. Una unidad contiene 250 ml. de los cuales 200ml son hematíes y 50 plasma. Se utiliza para no aumentar la sobrecarga hídrica. - Albúmina. En insuficiencia cardiaca. Para aumentar la presión oncótica del plasma. - Plasma fresco. Reposición de factores de coagulación. Una unidad es 200 – 300 ml 1. Pérdida de menos de l500 c.c.: suero fisiológico. 2. Pérdida de hasta l.500 c.c. sólo soluciones electrolíticas. Por cada litro perdido de sangre se ponen 3 litros, si se ponen más de 3 litros se pone 1 l de coloides por cada 0.5 l. 3. A partir de l500 c.c. habría que emplear a sangre. 7.3.4. Sustancias Sintéticas de la Sangre o sustitutos de la sangre. Sangre sintética: no tiene complicaciones de grupos, y no transmite enfermedades pero no transporta factores de coagulación ni O2. Por lo que deberán ser administrados junto con sangre. 8. TRANSFUSION SANGUINEA. - 76 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Siempre hay que sacar una muestra de sangre para enviarla al banco de sangre y hacer las pruebas cruzadas con el donante, y para comprobar el grupo sanguíneo. 8.1. El donante. No se paga. Para aceptar la sangre de un donante, se sigue un protocolo: - Historia del donante. - Edad: mayor de 18 y menor de 65 - Exclusión de los transfundidos en un periodo inferior a 6 meses. - Quedan excluidos: Drogadictos y alcohólicos. Personas que hayan pasado la hepatitis. Menos peso del exigido. 50kg Enfermos infecciosos. Antecedentes de alergias recientes. Prácticas de riesgo. Embarazo en el último año. Cirugía odontológica en 72 horas. 6m? Tener cáncer. Ser cardiópata. Tener trastornos hemorrágicos. Padecer anemia. Estar en medicación o infección en las últimas tres semanas. Se hará un análisis de la sangre del donante. Una toma de constantes y se les pesa. La sangre donada se almacena y para ello se le añade un conservante y se mantiene a una temperatura de 1º a 6º. La TA, la Fc y la Tra junto con la prueba del hematocrito que debe ser normal porque si esto no se cumple no se puede donar. 8.2. Grupo sanguíneo. El descubrimiento del sistema AB0 se realizó en 1900. Existen infinidad de Ags.: los de capacidad inmunológica son los de AB. - Grupo A: contiene Ag. A. - Grupo B: contiene Ag. B. - 77 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Grupo AB: contiene Ag. A y Ag. B. - Grupo O: No contiene Ags. El grupo O sólo puede recibir sangre de su grupo, pero puede dar a todos los demás, es el grupo donador universal. El grupo AB puede recibir sangre de todos los grupos, es el receptor universal. El grupo A puede recibir sangre del Gr. A y del O. El grupo B puede recibir sangre del Gr. B y del O. 8.3. Factores Rhesus. El descubrimiento de este sistema se realizó en 1950. Una persona es Rh+ cuando tiene Ag D, pueden recibir de personas Rh+ y Rh-. Una persona es Rh – cuando no tiene Ag D. Solamente pueden recibir sangre de personas Rh-. En la lª transfusión de un Rh- al que se le dan Rh+, no va a haber reacción porque todavía no ha creado anticuerpos, pero en una 2ª van a existir estos. 8.4. Reacciones Adversas Ante Transfusiones. - Lo primero es reconocer la sangre del donante. - Siempre que se administra sangre se realiza con un filtro donde se van a depositar los coágulos. Equipo especial. - Se saca el aire, se purga con suero fisiológico para no perder sangre, y luego se conecta. - No se debe meter medicación con la sangre. - El equipo debe ser de calibre grueso. - Controlar el ritmo de goteo. Las unidades de sangre deben pasar en unas 4 h. - A todo paciente, se le deben tomar las constantes vitales y anotar cualquier anomalía. Si el paciente empieza a sentir escalofríos es el momento en el que empieza a subir la temperatura. Es el primer síntoma del síndrome febril. - No se administra la sangre fría. Atemperar la sangre. 8.4.1. Reacción hemolítica Aguda. - 78 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Aparece a los pocos minutos. Es la destrucción rápida y exagerada de hematíes. Se produce al transfundir sangre incompatible. La incompatibilidad afectan casi siempre al sistema AB0 o al sistema Rhesus. 8.4.1.1. Síntomas. Fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos, hipotensión, shock, dolor torácico. Los anticuerpos del plasma del receptor reaccionan con los antígenos de los hematíes de la sangre recibida y se produce hemólisis. Se produce una liberación de hemoglobina libre a la sangre, destrucción capilar por aglutinación celular ocasionando una disminución de flujo y de oxígeno a los principales órganos del cuerpo. CID. El hierro que queda libre produce hemosideroris depositándose en los túmulos renales lo que puede provocar fracaso renal. 8.4.2. Reacción Hemolítica Retardada. Se debe a una incompatibilidad a otros Ags. Distintos de los del sistema ABO. Se da en pacientes politransfundidos, apareciendo a los días o transcurrida la semana de la transfusión. 8.4.2.1. Síntomas. Fiebre, frío, escalofríos, pudiendo llegar al shock séptico. 8.4.3. Fiebre Aparecen escalofríos, cefaleas. Pueden deberse a la contaminación sanguínea. Hay que realizar un hemocultivo. 8.4.4. Reacciones alérgicas Complicación con manifestaciones cutáneas en forma externa, urticaria o prurito, a veces acompañados de náuseas y vómitos. Son poco frecuentes y están producidas por Ag solubles que puede tener el plasma. 8.4.5. Reacción Anafiláctica Puede conducir al shock anafiláctico. Es rara y si aparece lo hace a los pocos minutos de la transfusión. Esta producida por una hipersensibilizada a las proteínas transfundidas. 8.4.6. Contaminación Sanguínea - 79 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Por presencia de microorganismos en la sangre o en el equipo. Suele deberse a una mala técnica de administración. 8.4.7. Hipotermias. Se da en transfusiones masivas, se caracteriza por: - Disminución de Tª. - Pérdida de O2. - Parada cardiaca por fibrilación ventricular. 8.4.8. Sobrecarga Circulatoria. En pacientes cardiacos, por administración rápida de sangre, y se va a manifestar por: - Disnea. - Dolor torácico. - Puede llegar al edema pulmonar. Para evitar la sobrecarga se administra a un ritmo de 2ml/min, salvo en hemorragias masivas. 8.4.9. - Transmisión de enfermedades. La hepatitis puede transmitirse en un 7-9% (1/2.000.000) de los casos. Sobre todo se transmite la C. - El SIDA en el periodo de ventana. - Sífilis (hoy no se transmite por la prueba del LUES que se realiza a la sangre), Malaria, Cytomegalovirus. Los síntomas aparecen a los 40 días. - Mal de las vacas locas. Se descarta la sangre del que ha vivido en el Reino Unido en el último año. - La sangre donada en España esta muy bien controlada pero no es suficiente para cubrir la demanda, por eso se compra a otros países que no tienen el mismo protocolo de selección de donantes. El mayor problema es el pago por la donación. 8.5. Transfusiones autólogas de sangre El paciente dona sangre para ser utilizada en su propia intervención quirúrgica. - 80 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 9. ACTUACIÓN DE LA ENFERMERA EN HEMORRAGIAS Recogida de datos. Valoración de la situación. Realizar medidas de hemostasia Colocar 1 o 2 catéteres IV y administrar una solución de macromoléculas. Suero, perfusión rápida de soluciones cristaloides (suero fisiológico, lactato de Ringer) hasta que llegue la sangre. O solución de macromoléculas. Preparar al paciente para una posible transfusión, el 2º catéter y extracción de sangre para analítica, coagulación, grupo, pruebas cruzadas. Control de líquidos a infundir, sonda vesical y diuresis horaria. Control de constantes vitales y de consciencia Control del equilibrio hidroeléctrico Corregir la acidosis Oxigenoterapia si es necesario S.N.G si es una hemorragia digestiva Valoración gravedad por PVC, hematocrito y diuresis. Preparar al paciente para exámenes complementarios TEMA XI: EL SHOCK El shock es un síndrome que se caracteriza por una disminución de sangre circulante y por lo tanto la disminución del aporte de O2 a los tejidos. Se ven afectados múltiples órganos. Para que las células reciban un aporte suficiente de O2 la circulación sanguínea depende de los siguientes factores: De que el corazón sea capaz de bombear la sangre. De que al corazón le llegue una adecuada cantidad de sangre para bombear. Es decir, que halla suficiente volumen de sangre. - 81 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA De que los vasos sanguíneos tengan un “tono adecuado” y tamaño adecuado. 1. TIPOS DE SHOCK S. Hipovolémico falta volemia. S. Cardiogénico falla el corazón. S. Vasomotor falla la tonicidad de los vasos, la mayoría de las veces se altera el calibre por vasodilatación llegándole menos sangre al corazón. - S. Neurógeno - S. Séptico - S. Anafiláctico 1.1 Shock Hipovolémico Pérdida de líquido o sangre dentro del sistema vascular. Se caracteriza por hipotensión y taquicardia compensadora. Causas: hemorragias, quemaduras extensas (no deja de ser una herida por la que se pierde plasma), vómitos, diarreas, sudoraciones abundantes y algunas patologías como el íleo paralítico, en el que se da un traslado de líquidos al intestino. Descenso del volumen intravascular Descenso del retorno venoso (llega menos sangre al corazón) Llenado incompleto de los ventrículos Descenso del volumen de eyección (expulsión, salida de sangre) Descenso del gasto cardiaco (GC= Vs x Fc) Descenso de la presión arterial (hipotensión y aumento de la Fc para compensar, taquicardia) Riego insuficiente de los tejidos. El organismo va a tratar siempre que al corazón y al cerebro le llegue sangre, en el resto de los órganos va haber vasoconstricción para mantener este aporte a los dos principales órganos y mantener la PA. Si esta situación se mantiene el shock pasa a ser descompensado o irreversible comenzando los fallos orgánicos. 1.2 Shock Cardiogénico Es la incapacidad del corazón para bombear suficiente flujo de sangre a los tejidos. Está causado por múltiples alteraciones cardiacas y la más frecuente es el infarto agudo de miocardio. También el taponamiento cardiaco, pericarditis, arritmias, enfermedades vasculares graves. - 82 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Cuando comienza a descender el volumen del latido se puede mantener el gasto cardiaco mediante un aumento del ritmo, aumento de la frecuencia cardiaca. Este aumento del ritmo daña aún más al corazón, porque impide un aporte de O2 al propio corazón. El taponamiento cardiaco es la compresión del corazón producida por la acumulación en el saco pericárdico de líquido o sangre procedente de la rotura de un vaso sanguíneo del miocardio, debido por ejemplo a una herida penetrante. En muchas patologías cardiacas el corazón se agranda pero los ventrículos no tienen fuerza de contracción. En la pericarditis hay una inflamación de las membranas que recubren al corazón. El espacio virtual entre ellas se llena de líquido y este líquido presiona al corazón. En el infarto agudo de miocardio hay una necrosis del corazón por falta de riego. Las primeras horas del infarto la gente muere por graves arritmias cardiacas como las fibrilaciones ventriculares. 1.3 Shock Vasomotor Se debe a una vasodilatación masiva produciéndose una desproporción entre el tamaño del espacio vascular y la cantidad de sangre que contiene. La sangre se acumula en el sistema vascular lo que produce una disminución del retorno venoso, por lo tanto un descenso del gasto cardiaco disminución de la presión arterial riego insuficiente a los tejidos. Las causas son: - Shock neurógeno: pérdida del tono simpático. Es un fallo del sistema simpático que se da en ciertas lesiones medulares, del SNC, anestesias… - Shock séptico - Shock anafiláctico 1.3.1 Shock Neurógeno Vasodilatación masiva secundaria a la pérdida del tono simpático: - Las fibras simpáticas producen un efecto de vasoconstricción. - 83 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Las fibras parasimpáticas producen vasodilatación. Cuando falta el estimulo vasoconstrictor simpático se producirá la vasodilatación masiva. La sangre se acumula en el sistema vascular, disminuye el retorno venoso, esto hace descender el llenado ventricular, el gasto cardiaco, hay hipotensión y disminución de la perfusión tisular. El paciente tendrá hipotensión y bradicardia o Fc normal. No hay taquicardia compensadora. La ausencia de tono simpático es responsable de que no aumente la Fc. Las causas son: - Lesión de la medula espinal, por encima de la región del tórax - La raqui-anestesia - Raramente la lesión cerebral (SNC) En todos los shocks se produce hipotensión y taquicardia compensadora excepto en este tipo de shock debido al fallo del sistema simpático. 1.3.2 Shock Séptico Es la forma más frecuente de shock vasomotor. Se debe a infecciones generales producidas por gérmenes Gram – y +. Las endotoxinas bacterianas dilatan los vasos periféricos originando la acumulación de sangre en ellos. Hay un aumento de la permeabilidad capilar por lo que hay una reducción de la volemia. 1.3.3 Shock Anafiláctico La vasodilatación masiva y el aumento de la permeabilidad capilar. La vasodilatación se debe al efecto directo sobre ellos de sustancias (serotonina, histamina, etc.) liberadas durante la reacción Ag-Ac y producen la vasodilatación que afecta principalmente a los capilares. 2. FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK Este shock es un síndrome debido a una perfusión inadecuada de los tejidos. Factores: - 84 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Volumen sanguíneo - El tono vascular, que sean capaces de contraerse o dilatarse - La bomba cardiaca que el corazón esté en condiciones Independientemente del shock que haya siempre va a haber una disminución de la tensión arterial sistemática. 2.2 Estadios del Shock 1. Estadio inicial: fase de compensación 2. Estadio final: fase descompensación 3. Estadio irreversible 2.1.1 Estado Inicial o Fase de Compensación Para aumentar la tensión arterial y con ello el gasto cardiaco y la perfusión tisular el organismo pone en marcha unos mecanismos compensadores. 2.1.1.1 Estimulación de S.N. Simpático y de la Médula Suprarrenal Aumento de las catecolaminas. Aumento de la frecuencia cardiaca y vasoconstricción periférica en todo el territorio vascular, el organismo dona sangre para el corazón y el cerebro, exceptuando el territorio de las coronarias y las arterias cerebrales. Con esto se intenta aumentar la presión arterial. 2.1.1.2 La Retención de Na y H2O por el Riñon Estimulación de la secreción de renina que hace que el riñón retenga Na y H2O. Produciéndose oliguria. Si la oliguria se mantiene demasiado tiempo conduce a la Anuria. Este estado puede conducir al fallo renal si se mantiene demasiado tiempo. Hipotensión, taquicardia y oligurina 2.1.2 Estado final o Fase descompensada Disminuye el flujo de sangre a todos los tejidos, lo que produce una hipoxia, esto hace que el metabolismo aerobio se convierta en anaerobio. Se producen grandes cantidades de ácido láctico que origina una acidosis metabólica. - 85 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Si la hipoxia se prolonga, se agrava el cuadro porque se produce un aumento de la permeabilidad capilar. Esto conduce a una disminución de la volemia. 2.1.3. Estado Irreversible. Si la hipoxia se agrava se produce primero una isquemia y luego una necrosis de los tejidos. Lo que lleva al fallo multiorgánico. Si se llega a este punto el shock es irreversible por destrucción, necrosis, de los tejidos. Con la necrosis el K sale de la célula y llega a la sangre produciéndose hiperpotasemia, responsable de las arritmias y de la mala conducción cardiaca. 3. LESIONES DE ORGANOS EN EL SHOCK Son consecuencia del aporte insuficiente de O2. 3.1 Los Riñones Disminución del flujo sanguíneo Disminución de la circulación renal Disminución de la cantidad de filtrado glomerular “oliguria” y a un aumento de desechos nitrogenados en sangre. Si la hipotensión sobrepasa ciertos límites (P. sistólica < 70 mmHg. Fracaso renal) puede dar lugar a la necrosis tubular. Insuficiencia renal aguda. Los riñones se afectan en la fase inicial del shock. Oliguria es un signo inicial del shock. Cuando se instaura un shock hipovolémico No se ORINA para mantener la Volemia, si la situación se mantiene conduce a un fallo renal y este al shock irreversible. 3.2 El Hígado Se produce una vasoconstricción. El hígado es capaz de almacenar sangre y en casos de necesidad la dona al volumen circulante, aproximadamente 350 ml. Si es prolongada las células hepáticas pueden necrosarse, necrosis celular. Si aparece necrosis, habrá un aumento de la bilirrubina en sangre, que produce “ictericia” (color amarillento en la piel). Hay también un aumento de transaminasas y LDH - 86 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Si el shock se prolonga se producen trastornos de la coagulación pudiéndose dar hemorragias. Suben las transaminasas, SGOT (5 – 40 de VN), SGPT (5 – 30). Se producen infecciones graves por fallo de la función antitóxica del hígado. La muerte puede sobrevenir por una toxicidad fulminante. 3.3 Aparato Digestivo La vasoconstricción del aparato digestivo produce isquemia y ulceraciones en el intestino (úlceras por estrés), muy erosivas y sangrantes que originan hemorragias gastrointestinales. Influye también la administración de corticoides y otros tratamientos. Esta pérdida adicional de sangre complica el tratamiento del shock hipovolemico. Se debe administrar a estos pacientes medicación para proteger el aparato digestivo. 3.4 Los Pulmones Al disminuir el flujo sanguíneo en los capilares pulmonares se produce una isquemia en los alvéolos y estos reducen la producción de surfactante. Sin surfactante, los alvéolos se colapsan lo que da lugar a una atelectasia masiva, colapso de los pulmones porque las paredes de los alvéolos se pegan. Además existe un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar que produce edema pulmonar, la función respiratoria queda afectada por la atelectasia y el edema, lo que contribuye a aumentar la hipoxemia. 3.5 El Cerebro En la fase inicial no se afecta, pero a la larga el cerebro se ve afectado debido a la hipoxia. Se observa en el paciente inquietud, ansiedad hasta llegar al estupor o letargo y al coma. 3.6 El Corazón - 87 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA En un principio no se afecta pero al final se ve afectado en todos los tipos de shock. La subida de K en sangre deprime la contractibilidad y da lugar a las arritmias. La hipoxia afecta a la conductividad y la contracción. El daño solo es primario cuando el shock es de origen cardiogénico. Se afecta por la hipoxemia, la acidosis y la anoxia circulatoria. 3.7 La Sangre Se produce una “coagulación intravascular diseminada”, CID, que puede ser la causa o la consecuencia de un shock y se caracteriza por la formación de “microtrombos” en los capilares y petequias en la piel. Pueden aparecer hemorragias de todo tipo por agotamiento de los factores de coagulación en la sangre ya que están en los trombos formados. Estas hemorragias disminuyen el gasto cardiaco. Los factores que influyen en la aparición del CID son: el éxtasis circulatorio, las toxinas bacterianas y la acidosis. Hay un mayor descenso de la circulación y más acidosis. La mortalidad en caso de CID más infección es del 50 – 70%. Es una Emergencia. 4. CUADRO CLINICO Hipotensión Taquicardia compensadora, excepto en el shock neurógeno de origen simpático. Taquipnea compensadora (aumento de las respiraciones) Para compensar la hipoxia y la acidosis. La piel esta pálida, fría (por la vasoconstricción), sudorosa, cianótica (en caso de insuficiencia respiratoria) e ictericia (si existe afectación hepática). Aparecen puntos hemorrágicos (en caso de CID) Oliguria compensadora, diuresis inferior a 20 ml/h o anuria. Sondaje para la cuantificación de la diuresis. - 88 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Acidosis Intranquilidad, ansiedad y agitación Estupor y coma 5. TRATAMIENTO Debe ser inmediato para evitar llegar al shock irreversible. 5.1 Tratamiento Causal Aliviar y tratar la causa y no los síntomas del shock. 5.2 Medidas de apoyo 1- Establecer una ventilación y oxigenación adecuada: - Fisioterapia respiratoria, estimulación de la tos del paciente. Posición para favorecer la expulsión de las secreciones. - Oxigenoterapia para corregir la hipoxemia - Aspiración de secreciones - Ventilación mecánica 2- Corregir la hipovolemia administrando líquidos intravenosos 3- Administración de fármacos para aumentar la fuerza de contracción del miocardio: Dopamina, lidocaína, atropina... Y para la acidosis: Bicarbonato sódico. 4- Monitorización dinámica 5.2.1 La Monitorización Se debe monitorizar para el control de los signos vitales. Monitorización hemodinámica para medir la presión venosa central, PVC, mediante un Drumm (VN: 1 – 8 mmHg. o 4 – 12 mmH2O). La presión en la arteria pulmonar mediante un Swan-ganz. PAP: presión en la arteria Pulmonar. PCP: presión capilar pulmonar. Monitorización intraarterial presión arterial Monitorización del gasto cardíaco (VN: 4 – 7 l/m) Monitorización de la gasometría 5.3 Control Horario a Realizar Los controles horarios deben ser de: - 89 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Diuresis - Estado de consciencia. Mediante el estado de las pupilas (isocóricas, miosis, midriasis) y la respuesta a estímulos sonoros, visuales y dolorosos. - Balance hidroelectrolítico - Estado y temperatura de la piel - Controles gasométricos (hemoglobina y hematocrito) - Temperatura - Frecuencia cardiaca - Gasto cardiaco - PVC - Controles radiológicos. TEMA XXII: TRAUMATISMOS Son lesiones producidas por agentes mecánicos. 1. TRAUMATISMOS CERRADOS O CONTUSIONES Son lesiones en los tejidos blandos o traumatismos en los que no existe solución de continuidad en la piel. La piel está intacta y se producen lesiones subcutáneas. En general, se van a caracterizar por rotura de vasos. 1.1 Primer grado:equimosis Únicamente esta afectado el tejido de las células subcutáneas. Se producen pequeñas lesiones en los capilares y equimosis (cardenales). Los síntomas son: dolor y color amoratado, pero curan rápido. El tratamiento es aplicar una presión y frío a nivel de la lesión para producir vasoconstricción. 1.2 Segundo grado o hematoma Se rompen vasos de mayor calibre. Produce dolor y un hematoma, colección de sangre, donde ésta fluctúa, pero este se reabsorbe solo. Se pueden formar abscesos (infección) o calcificarse (enquistamiento) que requiere la extirpación quirúrgica. El - 90 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA tratamiento es comprensión en el lugar del hematoma con frío. Si es muy grande habrá que drenar mediante aspiración. Habrá que valorar también la situación del hematoma, por ejemplo si es craneal. En caso de infección también se drenará y si se ha calcificado se hará una extirpación quirúrgica. A veces se producen derrames linfáticos, en este caso la reabsorción es más difícil. 1.3 Tercer grado, despegamiento de tejidos Las lesiones son más profundas y se produce necrosis de los tejidos, lo que dará lugar a una herida, porque hay que abrir. El tratamiento es el mismo que se aplica a las heridas. 2. TRAUMATISMOS ABIERTOS O HERIDAS Herida toda lesión traumática de piel y/o mucosas en las que existe una solución de continuidad de los mismos con una afección variable de la estructura subyacente. Se pueden clasificar el agente productor, la profundidad, la complicidad o el riesgo de infección. 2.1 Según el agente productor Pueden ser: Heridas Incisas: Producidas por agentes cortantes y afilados. Predomina la longitud sobre la profundidad. Los bordes son limpios, regulares, bien definidos y encajan bien. Sangra bastante. Poca pérdida de sustancia. Heridas punzantes: Por punción o pinchazo, con objeto afilado o cónico. Predomina la profundidad sobre la longitud y pueden lesionar estructuras internas y arrastrar objetos extraños al interior con posibilidad de infección. Heridas contusas: Son heridas con contusiones, con bordes irregulares y es frecuente el arrancamiento de zonas de la piel. Con lesiones titulares, a veces importantes. El arrancamiento en cuero cabelludo se denomina SCALP. Heridas mixtas: - 91 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Mezcla de todas, siendo las más frecuentes. La mayoría son incisocontusas. 2.2 Según la profundidad Tiene en cuenta la afectación de estructuras de fuera a dentro: Arañazo Se afecta solo a la epidermis; Su importancia radica en la posibilidad de tétanos únicamente. Desolladura, laceración o abrasiónexiste perdida de sustancia superficial cutánea. Formación de costra. Herida penetrantepuede alcanzar una cavidad; Herida perforantepenetrar en una cavidad y perforar una víscera; Herida por empalamientoagente entra por un orificio natural. 2.3 Según la complejidad Afectación de los planos profundos y extensión, presencia, localización… de cuerpos extraños. 2.3.1 Herida simple o superficial Se lesiona la piel y el tejido subcutáneo. Buen pronóstico, sin alteraciones en la cicatrización. 2.3.2 Herida profunda o Compleja Lesiones de estructuras más complejas como vasos, nervios o músculos. Son de peor pronostico, más extensas, complejas y con material contaminante o cuerpos extraños en el interior. 2.4 Según el riesgo de infección Las clasificamos según la posibilidad de que estén infectadas: Herida no infectada: Heridas limpias, incisas, de bordes regulares y simples. El tiempo transcurrido desde que se produjo la herida es inferior a seis o diez horas máximo en zonas muy irrigadas como la cara. Heridas infectadas: Muy evolucionadas en el tiempo. Son heridas por mordedura, por asta de toro, por arma de fuego o por picadura, heridas muy contaminadas - 92 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA o complejas, y heridas simples que posteriormente se complican por dehiscencia o infección. Como norma no se suturan, pero hoy en día ha quedado obsoleto, y se suturan todas. * Dehiscencia = Separación de los bordes de la herida tras haber cerrado. 3. ETIOLOGÍA DE LAS HERIDAS De causa accidental: La mayoría. o Accidentes de trafico o Agresiones por arma blanca o de fuego. o Accidentes laborales y domésticos o Por picaduras, mordeduras o asta de toro Heridas quirúrgicas: Realizadas en el medio quirúrgico. Son limpias y están realizadas en un medio aséptico. Con fines diagnósticos y/o quirúrgicos. 4. SINTOMAS DE LAS HERIDAS 4.1 Síntomas locales Se presentan de modo constante y son: el dolor, la separación de bordes y la hemorragia. Dolor: Aparece al afectarse estructuras nerviosas. La intensidad depende de: o La localización de la herida o La complejidad de la herida o El umbral de dolor de cada persona o Toma de drogas o alcohol. Separación de bordes: Va a depender de la profundidad de la herida, del tejido celular subcutáneo, cantidad de grasa, y de la dirección de la herida respecto a las - 93 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA líneas de Langer (dirección de los músculos) en perpendicular mayor separación de bordes que en paralelo. Hemorragias: Depende del tipo de herida y del vaso afectado. 4.2 Síntomas generales En heridas importantes son debidos a la hipovolemia, al dolor y al shock por dolor o hipovolemia. Habrá que valorar y establecer una jerarquía de prioridades en todas las heridas en el mismo lugar del accidente. 5. REPARACIÓN BIOLÓGICA DE LAS HERIDAS Consiste en la restitución y reparación del tejido lesionado hasta conseguir su normalidad funcional. Fase catabólica 1.- CICATRIZACIÓN Fase anabólica Fase contracción 2.- EPITELIZACIÓN 5.2 Cicatrización En tres fases: Fase catabólica o desasimilativa: Dura 6-7 días y se caracteriza por la inflamación local. Aparecen los 4 signos de inflamación (rubor, dolor, calor, tumor e impotencia funcional). Existe un periodo destructivo, en el que además de intervenir células fagocitarias intervienen histiocitos tisulares que procuran la total limpieza de la herida de todos sus residuos orgánicos. Por ej.: la -colagenasa. Fase anabólica o asimilativa: Mientras la inflamación continua, comienza la autentica cicatrización. - 94 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Neoformación Vascular (3 – 4 días) formación de unos pequeños vasos o encargados de aportar el O2, nutrientes y la energía necesaria para la síntesis tisular (formación de nuevo tejido). o Desarrollo de fibroblastos células específicas de la cicatrización y que se forman en el interior de la herida. Forman el tejido de relleno. o Biosíntesis de colágeno es el principal componente del tejido reparador. Proteína fibroblástica. Se requiere Fe, vitamina C, O2,… o Biosíntesis de la sustancia fundamental la matriz formada por el colágeno, mucopolisacáridos, glucoproteínas y la sustancia fundamental forman el lecho en la herida, por el que penetran los nuevos vasos y se va reparando la perdida de sustancia. o Maduración de la Cicatriz Y su posterior remodelado. La correcta organización lleva meses. Fase de contracción La piel que rodea la herida tiende a contraerse para reducir el tamaño de la lesión. Esto se lleva a cabo por los miofibroblastos. 5.3 Epitelización Desarrollo del nuevo epitelio que tapice y recubra lo más pronto posible la herida. Comienza cuando se produce la herida. Por migración de células epiteliales desde bordes hacia el centro de la herida. 6. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS 6.1 Factores locales propios de la herida Infección: Es lo que más retrasa la cicatrización. Inhibe la formación del tejido conjuntivo y además prolonga la fase catabólica (fase del serosa). Vascularización: Aporte sanguíneo insuficiente que retrasa la cicatrización. - 95 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Estrés Mecánico: La herida puede abrirse por movimiento excesivo de sus bordes por lo que altera su cicatrización. Complejidad de la herida: Las heridas complejas (muy profundas…) retrasan la cicatrización. Tipos de curas: Las heridas mal curadas retrasan la cicatrización. Se altera la fibroplasia. 6.2 Factores generales: Endocrinopatías: o Obesidad disminuye la cantidad de O2 en los tejidos y las suturas están en tensión con riesgo de dehiscencia (separación de los bordes cuando la herida ha cicatrizado) o Diabetes mellitus hay alteraciones vasculares que se acompañan de hipoxia tisular y mayor riesgo de infecciones. La insulina participa en el proceso de la cicatrización. Estas personas cicatrizan mal. o Hipersecreción de Corticoides Dificulta la síntesis de colágeno. Retrasa la fuerza inflamatoria. Favorece la colagenolisis, menos síntesis de colágeno, más destrucción de colágeno y menos inflamación. Alteraciones nutricionales: Retrasan la reparación de las heridas. Existen carencias específicas: o Hipoproteinemias carencia de proteínas, aumenta la dehiscencia y disminuye la fibroplasia. Aparecen edemas. - 96 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA o Hipovitaminosis falta de vitamina C, baja la síntesis de colágeno. o Déficit de oligoelementos Fe, Co y Zn, baja la síntesis de colágeno. Coagulopatías: Alteraciones que dificultan la formación de fibrina. Farmacoterapia: Cuando se administran los medicamentos inmunosupresores (corticoides). Edad: En los ancianos cicatrizan peor las heridas que en niños y adolescentes, porque tienen problemas asociados como malnutrición, diabetes… En la cura de las heridas se dan 2 procesos simultáneos: La formación del tejido de granulación del interior a la superficie La formación del tejido de epitelización en la superficie Si el tejido de granulación no se ha formado completamente y el de epitelización si se da una herida cerrada en falso con poco tejido de granulación y sólo el tejido de epitelización superficial completo. Para evitar el cierre en falso se introducen gasas para favorecer la completa formación del tejido de granulación. 7. TIPOS DE CICATRIZACIÓN La cicatrización es la reparación de la herida hasta la integridad funcional. 7.1 Cicatrización por 1º Intención o Primaria Se hace en heridas no infectadas, cuyos bordes están limpios y con escasa pérdida de sustancia que se cierra directamente por medio de suturas. Se obtiene una rápida curación con una cicatrización aceptable. 7.2 Cicatrización por 2º Intención o Secundaría - 97 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA En heridas infectadas, complejas y muy evolucionadas en el tiempo. Se produce el cierre tardío dando lugar a una peor cicatrización. La cicatriz es de mayor tamaño y menos estética. 7.3 Cicatrización por 3º Intención o Terciaría Es intermedia, se cierran por 1º intención y bien por infección o por dehiscencia se abren. Se espera a que granulen espontáneamente y luego se practica de forma tardía la sutura diferida. 8. TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Cuando una herida tiene > o = a 2 cm. Siempre se debe coser con puntos o puntos de aproximación. Es importante no cometer errores en la valoración de daños por traumatismos, preguntando por mecanismo de producción y sintomatología. Debajo de una herida mínima puede esconderse una rotura de tendones, patología que es fundamental detectar a tiempo. 8.1 Tratamiento de Urgencia Evaluación de posibles hemorragias y lesiones internas Profilaxis y/o tratamiento del posible shock Acondicionar y preparar las heridas así como el traslado del paciente 8.2 Tratamiento Definitivo Es diferente si la herida esta infectada o no. Heridas no infectadas: o Limpieza y Aseptización Lavar la herida con suero fisiológico y eliminar restos y cuerpos extraños o Usar yodo como antiséptico Anestesia local: Se puede utilizar anestesia local si se precisa, bien sea para desbridar (cortar) “esfacelos” (tejido muerto que se desprende y elimina) o bien para el cierre de la herida. o Rasurado y Aseptización: - 98 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA En zonas que tengan vello, excepto en las cejas. Una vez rasurado se limpia con el antiséptico. o Cierre primario de la herida: Existen distintos mecanismos: Tiras adhesivas en heridas con poca perdida de sustancia y poca separación de bordes. Se dejan 10 días y se retiran escalonadamente. Clips o grapas usados en el ámbito hospitalario, se aproximan los bordes y se hace un pellizco de la piel con la grapa. Cierre de la piel con suturas Tomar poco tejido y en igual cantidad en ambos bordes de la herida. Sin excesiva tensión para disminuir el riesgo de dehiscencia. Los nudos han de quedar a un lado de los bordes de la herida. * Sutura no es lo mismo que ligadura: La ligadura se realiza en los vasos, cosiendo sólo con hilo, sin aguja. *Maniobra de Fiedrich: Recorte de los bordes de la herida que están tan macerados que no son viables. Técnica varia Contraindicaciones: o En toda herida infectada o En heridas muy evolucionadas en el tiempo o En heridas muy contaminadas o En heridas por asta de toro o arma de fuego o En heridas por mordedura humana o animal Material de sutura: o Material absorbible se absorben lentamente y son para coser bordes internos de heridas. Pueden ser materiales naturales (catgut) o sintéticos (dexon). - 99 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA o Material no absorbible Pueden ser naturales (seda) o sintéticos y hay que retirarlos al cabo de unos días. o Material metálico Los hilos son de acero inoxidable y las agujas pueden ser traumáticas (no llevan el hilo puesto) o atraumáticas (si lo llevan) Ej.: Prolene. Cura y evolución de la herida: Se limpia con un antiséptico y se coloca un apósito con gasa estéril. El aposito se levanta a las 48-72 horas para verificar la ausencia de complicaciones. Valoraremos si existe dehiscencia u olor. Levantar los apositos siempre que el herido se queje de dolor, estén manchados o se presente fiebre no identificada. Si la evolución de la herida es correcta se procede a la retirada de la sutura al 7º10º día, exceptuando párpados y cara que se quitan al 3º-5º día. o Profilaxis antitetánica: Se debe tener en cuenta el estado inmunitario del paciente Heridas infectadas: Esta contraindicada la sutura primaria. o Limpieza y Aseptización o Inmovilización y reposo de la herida o Drenaje de las colecciones purulentas o Uso de anestésicos. Desbridamiento o Antibioterápia local o Curas y evolución de la herida: Suelen ser curas húmedas, las gasas se impregnan en suero fisiológico. Hay que evitar que la gasa se pegue a la herida. Se recomienda cambiarlas cada 24 horas y siempre que estén sucias. o Reparación completa de la herida: sutura secundaría o diferida o Profilaxis antitetánica CURAS HÚMEDAS: Preparados comerciales - 100 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 1. Tules grasos son apósitos impregnados para que no se queden pegados a la herida: Tul grasum, linitul, Betatul, Comfeel… 2. Pomadas enzimáticas y/o antibióticas Favorecen la cicatrización, Iruxol, Blastoestimulina, Dertraxese 3. Geles e hidregeles 4. Dextranomeros 5. Vendajes sintéticos Las curas terminan con un apósito cerrado en ventana o según el apósito empleado. *Sutura secundaria: Cuando la herida cicatriza sola *Sutura diferida: La herida va cerrando y cuando los bordes están sangrantes pero más próximos se suturan. 9. COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS 9.1 Precoces Aparecen en los primeros días de las heridas. Seroma: Es una prominencia fluctuante en la herida. La herida aparece elevada y debajo hay líquido. Es el 1º signo de infección. Infección: El la complicación más frecuente. Es un contenido purulento. El pus debe drenarse. Hacer cultivo y antibiograma. Los síntomas son locales a nivel de la herida y son los generales de la inflamación. Dehiscencia de la herida: Apertura de la herida. Es más frecuente en personas obesas, bajas en proteínas o con suturas en demasiada tensión que dificultan el riego. Eventración y evisceración: La eventración es la dehiscencia profunda de las suturas quirúrgicas, mientras que la sutura externa sigue bien. Se da, sobre todo en suturas abdominales. En el exterior se nota un bulto o profusión, que se denomina “hernia quirúrgica”. - 101 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA La evisceración es cuando fallan tanto las suturas internas como las externas, se abre la herida y salen las vísceras. Poner gasas estériles encima de las vísceras, es importante no tocar, tranquilizar al paciente que vive la situación como algo dramático, y avisar al médico para llevar de nuevo al paciente al quirófano. Se produce en sutura abdominal. 9.2 Tardías Aparecen cicatrices con anomalías en su formación y desarrollo. Muchas veces crean lesiones: estéticas, funcionales y/u orgánicas. Queloide o cicatriz queloidea: Crecimiento excesivo del tejido cicatrizal que hace relieve sobre la piel normal. Cicatriz gruesa y elevada. Tipo de cicatrización que tienen algunas personas. Al principio de color rosáceo, después se vuelven transparentes y brillantes. o Etiología es desconocida, se habla de predisposición genética. o Localización Puede variar o Tratamiento Son de difícil tratamiento, porque la mayoría recidivan, se utiliza la exéresis (extirpación) quirúrgica. Existen apósitos para evitar su formación. Cicatriz hipertrófica: Se caracteriza por una gran fibrosis al proliferar en exceso el tejido conjuntivo. En el exterior es una cicatriz normal pero debajo están duras. Pueden resultar antiestéticas porque el crecimiento de este tejido conjuntivo puede elevar la cicatriz provocando bultos. Cicatriz retráctil: Son más frecuentes en zonas móviles, de flexión, extensión o de pliegues cutáneos donde originan un acortamiento. Resultan antiestéticas. Además, puede crear un problema orgánico por lesiones derivadas y/o funcionales. Malignización: - 102 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA La cicatrización origina un proceso maligno. Generalmente presenta una ulceración crónica persistente que puede dar lugar a un epitelioma. Con buen pronóstico. TEMA XIII: INTOXICACIONES Estas pueden ser: Intoxicaciones agudas Intoxicaciones crónicas Es una situación para atender de emergencia. La práctica más realizada es el lavado gástrico. 6. ETIOLOGÍA DE LAS INTOXICACIONES Se pueden producir por: ingestión, inhalación, absorción e inyección y los agentes causales son: - Medicamentos, de las intoxicaciones supone el 50%. Por: sobredosis: intencionadas (suicidas u homicidas), accidentales o error en la dosis (error iatrogénico o mala interpretación) Acumulación, eliminación lenta Potenciación con otra sustancia Hipersensibilidad/alergia - Sustancias químicas domésticas o agrícolas - Matarratas - Alimentos - Picaduras de insectos de insectos - Mordeduras de serpiente Las picaduras y las mordeduras constituyen los envenenamientos. Todas las sustancias químicas que conocemos pueden originar intoxicaciones por hipersensibilidad o a ciertas dosis, en exposición aguda, puntualmente, o por exposición crónica, dilatado en el tiempo. - 103 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Ejemplos de la exposición crónica están en las intoxicaciones que se dan en el trabajo: Saturnismo Intoxicación por plomo Los zapateros se intoxicaban con los tintes originando aplasia medular, leucemias. Hoy les sucede lo mismo a los barnizadores y restauradores. Los deshollinadores sufrían cáncer de testículos por la inhalación de hollín. Los mineros silicosis. 1.1 Intoxicaciones graves por medicamentos Sobredosis: Debidas a: o Tentativas suicidas u homicidas o Intoxicaciones accidentales en niños Error en dosis de origen Son de tipo: o Iatrogénico (equivocación del medico o enfermera) o El paciente no entiende bien la dosis Acumulación de droga: Se produce si la droga es de eliminación lenta. Un caso particular es la potenciación de un medicamento debido a la interacción con otro medicamento o con una droga. Sensibilidad especial o Idiosincrasia Son reacciones anómalas de un medicamento. Se debe a: o Sensibilidad especial propia de cada individuo o Por hipersensibilidad Por efectos secundarios Un ejemplo esta en la Estreptomicina (para la tuberculosis) que produce sordera o acusia. La quinina, medicación para la malaria también produce sordera. Las tetraciclinas pigmentan la dentadura. 7. CLINICA DE LAS INTOXICACIONES - 104 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 2.1 Signos vitales - Taquicardia: alcohol, salicilatos o aspirinas - Bradicardia: sobredosis por digital o digoxina - Hipertensión: nicotina, medicamentos… - Hipotensión: veneno que produzca un shock, corticoides - Taquipnea: monóxido de carbono, salicilatos, alcohol. - Fiebre: sobredosis de aspirinas, ácido bórico - Hipotermia: sedantes o shock En la piel o Sudoración: alcohol, LSD, picaduras de serpiente, anfetaminas, éxtasis. o Cianosis: depresión respiratoria o Ictericia: hongos, anilinas, habas. Afectación del hígado. o Enrojecimiento: monóxido de carbono, en piel y mucosas o Petequias: anticoagulantes o picaduras de serpiente o Púrpura: Multitud de petequias o Marcas de agujas: toxicómanos En ojos o Midriasis: pupilas dilatadas, anfetaminas, cannabis, abstinencia. o Miosis: pupilas contraídas, por opiáceos, parada cardiaca. o Enrojecimiento ocular: marihuana, hachis o derivados o Trastornos visuales: alcohol, sedantes y alcohol metílico (ceguera por afectación del nervio óptico). En boca o Sequedad: por anfetaminas, antidepresivos y opiáceos o Salivación: por arsénico o abstinencia de drogas o Olor en aliento: arsénico huele a ajo; alcohol, metanol o aspirinas huelen a acetona; cianuro huele a almendras amargas. o Ulceras: por cáusticos, corrosivos, humos… - 105 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA En digestivo o Nauseas y vómitos: casi todos los venenos o Dolor abdominal: síndrome de abstinencia, intoxicaciones mentales o detergentes. o 8. Diarreas: por arsénico o hierro En sistema genito-urinario o Anuria: dejar de orinar o Poliuria: orinar mucho Trastornos neuropsiquiatrícos o Somnolencia o Delirio o Debilidad muscular o parálisis: Botulismo o Convulsiones y contracciones musculares TRATAMIENTO DE INTOXICACIONES Requiere una atención inmediata de urgencias. 3.1 Tratamiento de urgencia Medidas de apoyo para mantener las constantes vitales Se debe tener en cuenta si el paciente esta: o Sintomático o Asintomático Se debe valorar: o Permeabilidad de las vías respiratorias Para mantenerla se deben mantener abiertas: Todo enfermo inconsciente en posición SIMS Se les coloca en la boca un tubo de GUEDEL o de MAYO Si tiene edema de glotis intubar Alertar a la victima del ambiente causante - 106 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA o Función respiratoria Control de la frecuencia respiratoria y tipo de respiración Si hay insuficiencia poner respiración asistida o practicar traqueotomía. o F. circulatoria Ver si se produce parada cardiaca, y en ese caso, RCP. Ante todo intoxicado hay que poner en marcha la profilaxis del shock, aplicación de calor, control de las constantes y administración de líquidos intravenosos o F. renal Vía de eliminación de muchos metabolitos o F. neurológica: Valoración para conocer gravedad. Identificación del toxico o Mediante preguntas al paciente o familiares o Preguntar cuando, como, donde, porque… o Cuando no sabemos cual es nos lo puede indicar el olor, botellas abiertas… o En ocasiones no sabremos que tratamiento dar o Si se hace lavado gástrico guardar una muestra para indentificar o Una vez prestados los primeros auxilios se trasladara al paciente o Conviene remitir al centro todos los restos o posibles indicios del toxico. Eliminación del toxico o Impedir la absorción Provocar el vómito: Si el paciente está consciente y nunca si ha tomado corrosivos (artículos de limpieza, ácido de batería, blanqueadores, disolventes) o cáusticos como la lejía. - 107 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Las contraindicaciones para la inducción del vómito son el paciente somnoliento o medio inconsciente o en shock por riesgo de aspiración y los dichos antes, cáusticos y corrosivos. Los medios para provocar el vómito son: Jarabe de ipecuhana 15 -20ml más agua abundante, Apomorfina vía subcutánea, ya no se utiliza por ser depresor del sistema respiratorio, polvo mostaza: barato y antes fácil de conseguir o estimulación faríngea, si la persona quiere vomitar. Aspiración y lavado gástrico: Deberíamos meter la sonda de calibre grueso por la boca. La medición se realiza desde la boca a la apófisis xifoides. Colocación: Decúbito lateral IZQUIERDO, para provocar depósito y menos absorción. Se introduce suero o carbón con una jeringa de 50 ml La 1ª vez se introducen 20 o 30ml, después se saca con jeringa o aspirador. Se repite el procedimiento con unos 2 litros. En el último lavado se deja el carbón activo sin aspirar para que acabe de absorber la sustancia tóxica. Indicado cuando la persona ha ingerido cáusticos o corrosivos. Laxantes, porque estimulan el tránsito intestinal Eliminar contaminantes externos. o Aumentar la excreción Forzar la diuresis mediante diuréticos y sueros. Hay que administrar líquidos por vía intravenosa. Alterar el pH urinario: si los tóxicos que son bases por lo que se eliminan mejor con una orina ácida. Cuando el tóxico es un ácido (anfetaminas) se dará bicarbonato sódico para neutralizar. - 108 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Diálisis peritoneal Cuando el tóxico no ha llegado a sangre. Hemodiálisis (eliminación del tóxico en sangre) Administración de Antídotos o Si el toxico es veneno de serpientes se administra suero antiveneno especifico o Con opiáceos administramos naloxona o Al no saber la causa se aplica un cóctel de glucosmon, anéxate y naloxona o Cuando es por corrosivos Administramos leche o agua albuminosa o A todo hay que darles muchos líquidos o Contra los venenos en el tracto gastrointestinal carbono activado o No administrar sustancias químicas 9. INTOXICACIONES POR INHALACIÓN DE GASES IRRITANTES Y GASES REUMA 4.1. Etiopatogenia Se dan por gases que se producen en incendios CO, CO2, ácido príxico (películas, fotografías), benzol, gasolina… 4.2. Clínica general o Irritación de las mucosas, tos, ronquera o Disnea, cianosis, edema de glotis, edema pulmonar y edema cerebral, coma Dependiendo de la causa puede tener signos o síntomas asociados, como quemaduras de la boca, cara y carbonización de los pelos de la nariz. Los humos, gases y el calor pueden irritar la laringe y traque y producir un edema. En todo paciente quemado hay que sospechar una lesión por inhalación, y debe tratarse para evitar consecuencias graves. - 109 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 4.3. Primeros auxilios y tratamiento inmediato o Trasladar al intoxicado a un lugar donde pueda respirar aire fresco o No encender luces ni velas ni abrir ventanas, por si hay gases o Colocar al paciente en posición SIMS, cubrirlo con mantas y mantenerlo en reposo. o Traslado al hospital donde se suministran corticoides, antiinflamatorios (antitoxigénicos) o Tratar el edema de laringe y si es necesario traqueotomía 5. INTOXICACIONES POR MONOXIDO DE CARBONO El CO2 es un gas inodoro, incoloro, insípido y no irritante. Se produce por combustión incompleta de sustancias orgánicas, como gasolina, tabaco, alquitrán… 5.1 Causas o En victimas de incendios o En personas que inhalan humo que se escapa de lo coches (autolisis) o Cualquier llama o dispositivo de combustión o Estufas, hornos defectuosos, braseros, barbacoas… en el interior de casas. El CO se combina con la Hb para formar CARBOXIHEMOGLOBINA, que no es capaz de llevar O2. 5.2 Clínica o Cefaleas o Sopor o Nauseas y vómitos o Lipotimias o Vértigos, parálisis, deterioro mental, temblores y convulsiones e inconsciencia El signo más característico de la intoxicación grave por CO es el color rojo cereza en piel y mucosas, así como el edema cerebral grave. 5.3 Tratamiento de Urgencia - 110 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA o Alejar a la victima de la atmósfera tóxica o Respiración artificial o altas concentraciones de O2 cámaras hiperbáricas. o El edema cerebral se trata con diuréticos y corticoides (antiinflamatorios) o Se mantiene a la victima caliente y en reposo o Controlar las convulsiones administrando diacepam o Valium. o Observar a la victima por si sufriera ataques. Conducta psicótica, temblores parkinsonianos, etc. 6. MORDEDURAS DE SERPIENTES Cada paciente posee un veneno específico. En España está la víbora que no da, generalmente, complicaciones a no ser que haya una reacción anafiláctica. 6.1 Clínica Edad y tamaño Las manifestaciones pueden ser locales, generales. Neurotóxicas y/o hemotóxicas. La reacción del organismo puede ser mínima o grande, e inmediata Manifestaciones locales Dolor en la zona, rubor, tumefación, edema y necrosis. Manifestaciones generales Sed, sudoración profusa, nauseas, vómitos y shock (= colapso). Siempre que hay sed nos indica una hemorragia o destrucción sanguínea. Manifestaciones neurotóxicas Parálisis respiratoria Manifestaciones Hemotóxicas Hemorragias debidas a la hemólisis y a los efectos de coagulación y destrucción de vasos porque lesionan la pared endotelial. 6.2. Factores que afectan a la gravedad de las mordeduras de serpiente Edad y tamaño Es mas grave en niños que en adultos, y más en ancianos. - 111 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Localización Son menos peligrosas en extremidades (torniquete) y tejido adiposo que en el tronco, cara, cuello o vasos sanguíneos. La ropa Protege un poco puesto que la penetración directa de un colmillo en la piel es mucho más peligrosa. Tamaño y grado de enojo de la serpiente Puede entrar mas veneno, y si la serpiente esta herida inyecta más. Estado de las glándulas del veneno Aunque acaben de morder siempre queda algo de veneno Presencia de bacterias en la boca de la serpiente Pueden producir infecciones. Clostridium gangrena gaseosa El ejercicio o Fatiga Correr después de una mordedura aumenta la absorción del veneno. Ya que cuanto mayor sea el ritmo cardiaco más rápido circula la sangre. 6.3 Tratamiento Medidas de urgencia o Tranquilizar a la victima ponerla en reposo e inmovilizar la zona lesionada o Torniquete colocarlo con suficiente fuerza y aflojarlo cada 20 minutos o Incisionar las marcas de los colmillos realizar dos cortes de 1cm de longitud y 0’5cm de profundidad. o Succionar se debe succionar inmediatamente después de la mordedura. La succión puede ser de 30 min. o hasta que llegue la ambulancia. NO APLICAR HIELO, agrava más las manifestaciones en el endotelio venoso. o Transporte urgente a un hospital Atención en el hospital - 112 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA o Administración de un antiveneno/antídoto específico en los pacientes alérgicos habrá que valorar que es mejor. Se administrara por vía intravenosa diluido en suero. Si no hay síntomas se recomienda tenerlo en observación de 12 a 24 horas antes de administrar el antiveneno. Sólo se administrará en caso necesario. o Medidas de sostén mantener la respiración del paciente, tratar el shock, administrar vitamina K para corregir los trastornos de coagulación Y si el paciente tiene convulsiones administrar Valium. o Medidas generales usar sedantes para aliviar el dolor, profilaxis antitetánica, profilaxis anti-infecciosa (antibioterapia), fasciotomía = desbridamiento, abrir la piel para prevenir un mayor daño isquémico, y al final de la semana habrá que realizar un desbridamiento quirúrgico de vesículas y tejidos necróticos superficiales, así como curas normales. 6.4 Prevención En regiones infestadas conviene usar pantalones largos, botas, guantes, el mirar bien donde se pisa y se toca, e incluso llevar un equipo de emergencia: navaja afilada, algo para hacer torniquetes, una lanceta y usar bastón. 7. EL ALCOHOLISMO Los efectos de este se han clasificado en: Estado de embriaguez o ‘puntito’ Intoxicación aguda o coma etílico Alcoholismo crónico Los dos primero guardan relación directa con la concentración de alcohol en sangre, la cual va a depender del ingreso y degradación del etanol. INGRESO se absorbe rápidamente en el estómago vacío, los alimentos disminuyen la rapidez de absorción y la presencia de carbónico aumenta la absorción. DEGRADACIÓN se excreta 5% a través de la piel, de la respiración y a través de los riñones por la orina. 7.1 Clínica de la intoxicación aguda - 113 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Se dan trastornos motores que van a producir ataxia , tambalearse, y trastornos sensitivos, pudiendo llegar a convulsionar. Hipotermia Olor en el aliento Depresión respiratoria Bradicardia, la depresión del sistema respiratorio puede dar lugar a una parada respiratoria. Hipotensión Nauseas y vómitos Coma 7.2 Intoxicación crónica Alcohol (en el hígado se transforma en acetaldehído que es una sustancia tóxica) hepatitis cirrosis cáncer Se afecta primordialmente al hígado produciendo cirrosis. Es característico el movimiento tembloroso de aleteo sobre todo en las manos. Puede producir daño cerebral que se manifiesta por un trastorno intelectual, pérdida de memoria, y atrofia cerebral pudiendo llegar a encefalopatía alcohólica que afecta al carácter volviéndolo agresivo. 7.3. Efectos del alcohol sobre aparatos y sistemas Tanto para intoxicaciones agudas como para crónicas Sistema nervioso central o Euforia, excitación amnesia alcohólica o Alteración del sueño, más ligero, pesadillas o El consumo crónico puede producir patología en los nervios periféricos (neuropatía periférica), amnesia, pérdida de memoria que puede afectar a la reciente o a la remota, e incluso demencia, muchos pacientes psiquiátricos son alcohólicos. Probablemente por déficit de vitamina B1 o por efecto del acetaldehído. o El paciente alcohólico crónico puede llegar al delirium tremens, que aparece por la supresión alcohólica, y se manifiesta por medio de - 114 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA ansiedad generalizada, temblor a las 3 – 36 horas de la supresión, insomnio, pesadillas, manía persecutoria, y alucinaciones auditivas y visuales. o Disfunción del sistema nervioso autónomo, con aumento del pulso y frecuencia respiratoria. Los síntomas de la abstinencia comienzan a las 10 horas de la supresión, pero los graves aparecen al de 24-72 horas y van desapareciendo al 5º día. La mortalidad es del 5 – 36%. Aparato gastrointestinal El alcohol causa inflamación de la mucosa gástrica y esofágica: o Problemas en la boca por mala higiene y mala alimentación. o Esofagitis o Gastritis o Avitaminosis, sobre todo del grupo B. o Diarreas por alteración de la motilidad intestinal. o Varices esofágicas Páncreas Pancreatitis que influye en las diarreas Hígado o Hepatitis alcohólica, con elevación de las transaminasas que vuelven a sus valores normales cuando se deja de consumir alcohol. o Cirrosis que provoca hipertensión portal, a su vez causa de las varices esofágicas hemorragias mortalidad Aumento de Carcinomas La tasa de aparición de carcinomas en un alcohólico es 10 veces mayor que en personas normales y van a afectar a: o Boca o Cuello, laringe por eliminación del alcohol por vía respiratoria o Esófago o Estomago - 115 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA o Hígado o Páncreas Sistema hematopoyetico o Anemia bajan todas las series celulares, es un paciente malnutrido o Leucopenia suben las infecciones y la formación de cáncer o Trombocitopenia aumento de hemorragias y disminución de la supervivencia de las plaquetas. Aparato cardiovascular o Disminuye al contractibilidad del miocardio y vasodilatación periférica o Hipotensión a la larga se convierte en hipertensión. o Bradicardia o Arritmias la más común es la taquicardia paroxística (repentina), después de un día de juerga con alcohol aparece una taquicardia Aparato genitourinario o En hombres: Las dosis moderadas aumentan el impulso sexual Disminución de la erección En los crónicos hay una disminución del impulso sexual e impotencia por disfunción hepática. o En mujeres Amenorrea (falta de regla) Abortos espontáneos En las embarazadas: En el niño pueden producir malformaciones: dientes pequeños, microcefalias con retraso mental, cejas juntas… 7.4 Tratamiento - 116 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Alcoholismo agudo o Hospitalización o Lavado gástrico o inducción al vómito si han transcurrido < de 24 horas. o Canalizar vía venosa para reposición líquidos y glucosa o Vitaminas B y C en grandes dosis En pacientes crónicos o Corregir deficiencias nutricionales y explorar lesiones o Proteger al paciente de contra-lesiones o Administrar anticonvulsivos (diazepan) sedantes o En síndrome de abstinencia administrar haloperidol para las alucinaciones, es un ansiolítico. o Apoyo psicosocial o Control de las constantes: hipotensión e hipotermia TEMA XIV: EL TETANOS Es una enfermedad producida por la exotoxina secretada por el bacilo tetánico Clostridium tetánii. Bacilo de Nikolaiev 1. ETIOLOGÍA El agente causal es el bacilo tetánico. La exotoxina que libera el bacilo es la responsable de la enfermedad. Este bacilo, se encuentra difundido por la naturaleza pero los lugares más habituales son: Tierras de cultivo Excremento de herbívoros Heces humanas La puerta de entrada es a través de una herida o úlcera en la piel o mucosa. Las heridas no han de ser de gran tamaño, puesto que les sirve un simple ARAÑAZO. - 117 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Así existen diferentes y múltiples formas de adquirir la enfermedad: Infecciones intramusculares o cutáneas Heridas traumáticas quirúrgicas, inyecciones con material infectado. Material contaminado Infección uterina por abortos provocados Quemaduras Heridas umbilicales en el recién nacido Heridas sucias con esfacelos (grandes desgarros de tejidos = anfractuosas) e infecciones asociadas. Estas son las más propensas. Uñas incarnadas El tétanos es más frecuente en hombres que en mujeres; más frecuente en recién nacidos y adultos que en jóvenes; más frecuente en profesionales agrícolas y basureros. La incidencia esta también relacionada con el nivel socio-sanitario del país ya que esto afecta al nivel de vacunación de su población. La mejor medida a tomar ante este es la PROFILAXIS/VACUNACIÓN. Los recién nacidos con madres con inmunización activa poseen una inmunidad temporal por transmisión de anticuerpos madre-hijo. Aun así han de ser vacunados. La inmunidad natural por contacto con el bacilo no está exenta de riesgo. 2. PATOGENIA Las manifestaciones clínicas se deben a las exotóxinas. Si el bacilo queda en la puerta de entrada no ocurriría nada. Pero, si logra entrar, la toxina se fija en el sistema nervioso central al que llega a través de troncos nerviosos en dirección centrípeta. La neurotoxina actúa sobre las neuronas motoras de la médula y el cerebro. - 118 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA En casos graves se produce el SINDROME DE HIPERACTIVIDAD SIMPATICA caracterizado por hiperpirexia (Tª máx.: 40-41ºC), vasoconstricción periférica con sudoración profusa, crisis de hipertensión y taquicardia desencadenados por estímulos sensitivos combinados con periodos de hipotensión y bradicardia, exantema cutáneo eritematoso en cara, cuello y tronco y sudoración profusa. Pies y manos fríos tirando a cianóticos. Si se prolonga el estado de hiperactividad simpática se podrían producir arritmias graves y paro cardiaco. 3. CLINICA 3.1 Periodo de Incubación Entre los 6 y 15 días, aunque este tiempo puede ser más largo. Cuanto más corto es el periodo de incubación, más grave será la enfermedad. 3.2 Periodo de Invasión Es el lapso de tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas y el desarrollo total del la enfermedad. Cuanto más corto es el periodo de invasión, más grave es la enfermedad. Síntomas iniciales TRISMUS/TRISMO es el síntoma inicial característico. Consiste en la dificultad para abrir totalmente la boca; es indoloro y precoz. Si no aparece se produce una dificultad para el diagnostico hasta la aparición de nuevos signos. 3.3 Periodo de estado Síntomas: o Contracturas generalizadas: contractura muscular tónica sostenida. Es decir, que el tono muscular se mantiene constantemente contraído. Pueden llegar a roturas musculares. - 119 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA o Risa Sardónica: contractura de todos los músculos de la cara. Se caracteriza por el fruncimiento de la frente, ojos semicerrados y surco nasolabial muy marcado bilateralmente. o Opistótonos: arqueo a nivel lumbar por la contracción de tronco y extremidades. o Contracción de Glotis: Si esta es prolongada podría dar lugar a la asfixia del paciente. Los pacientes siempre requieran traqueotomía. o Espasmos de la musculatura lisa: será necesario o Convulsiones o Fiebre o Taquicardia o Diaforesis: sudoración profusa o Síndrome de hiperactividad simpática. sonda vesical 4. DIAGNOSTICO CLÍNICO Será un diagnostico clínico y no de enfermería. Se tendrá en cuenta: La existencia o ausencia de trismo indoloro Rigidez muscular Antecedentes de heridas Ausencia de vacunación antitetánica La ausencia de heridas no es signo de que no pueda haber enfermedad. El diagnostico también dependerá de: Edad Estado anterior Puerta de entrada infección Material contaminado 5. TRATAMIENTO - 120 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Estamos ante un paciente de cuidados intensivos que requiere sedación total con miorrelajantes. 5.1Profilaxis antitetánica Hay que generalizar la vacuna. VACUNACIÓN: 2 dosis de 0.5 toxoides tetánicos con un intervalo de 1 a 2 meses 1 dosis de recuerdo al año Hay que volver a vacunarse cada 5-10 años. 5.2 Profilaxis de la herida Limpieza con agua y jabón para el arrastre de suciedad Eliminación de cuerpos extraños y recorte de bordes no viables La limpieza de la herida ha de ser realizada antes de las 12 horas. Aunque se trate de un rasguño. 5.3 Antibioterápia Con penicilina G sódica. Inyección más difícil. Se aspira y se da rápido porque obstruye la inyección. No se quita el aire con la aguja porque se obstruiría. 5.4 Traqueotomía y respiración asistida Más de un mes con respiración asistida. 5.5 Sonda NASOGASTRICA 5.6 Fármacos relajantes y sedantes (Diazepan) Valium o derivados del curare. 5.7 Sondaje vesical Ya que no orina por la contractura muscular 5.8 Tratamiento del síndrome de hiperactividad simpática Aplicar antibiótico y propanotol 5.9 Heparina (anticoagulante) Para evitar el embolismo por inmovilización - 121 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 5.10 Alimentación por sonda o vía parenteral Mucha pérdida catabólica por la fiebre y la contracción muscular. El tétanos hoy se cura si se coge a tiempo. PROFILAXIS DEL TETÁNOS EN LAS HERIDAS HERIDAS NO TETANÍGEAS Toxoide Gammaglobulina OTRAS HERIDAS Toxoide Gammaglobulina Antitetánica GRUPO A Antitetánica Solo si han pasado Si han pasado Solo si la herida no 3 o mas + de 10 años No más de 5 años puede limpiarse bien, dosis desde la desde la es sospechosa de última dosis última dosis cuerpos extraños o se asiste tarde GRUPO B Si No Si 2 dosis GRUPO C 0-1 dosis o no se Iniciar y Completar Iniciar No y completar Si sabe Ante un paciente con herida se debe conocer su situación inmunitaria con respecto al tétanos. La vacunación requiere 3 o más dosis. - 122 - Bis ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA CLASIFICACIÓN DEL TETANOS SEGÚN SU GRAVEDAD GRADO 1 Periodo de GRADO 2 Más de 14 Incubación GRADO 3 a 14 días Menos de 7 días días Periodo de Mas de 6 días 3 a 6 días Menos de 3 días Invasión Trismo Moderado Disfagia Contractura No Trastornos Intenso Si Local o generaliza tardía Convulsiones Pronunciado No (o leves) No Generalizada precoz Importantes No Intensa Intensa Graves Si Respiratorios Trastornos No No Hiperactividad Vegetativos simpática Herida no tetanígena: Si es limpia Puede limpiarse completamente - 123 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA No penetrante No se aprecia lesión mística Atendida precozmente dentro de las primeras 6 – 10 horas TEMA XV: EL CÁNCER Comprende un grupo de enfermedades potencialmente letales que se caracterizan por un crecimiento celular anormal e indiscriminado y por la capacidad de producir metástasis (el cáncer se forma en un lugar y es capaz de movilizarse a otros órganos). El primero sería el primario o carcinoma. El crecimiento canceroso se define por cuatro características que describen cómo las células cancerosas actúan de un modo distinto a las células normales de las que proceden: La autonomía: Ya que estas células han escapado al control que, en condiciones normales, rige el crecimiento celular. La clonalidad; Ya que el cáncer se origina a partir de una única célula progenitora que prolifera y da lugar a un clon de células malignas (todas ellas son idénticas) La anaplasia; ausencia de diferenciación normal y coordinada La metástasis; o capacidad de crecer y diseminarse a otras partes del cuerpo Estas características pueden ser expresadas por las células normales no malignas durante determinadas etapas, por ejemplo, durante la embiogénesis; no obstante, en las células cancerosas estas características tienen un grado inapropiado o excesivo. No tiene un tratamiento único y no es debido a un solo agente etiológico. Las tasas de supervivencia del cáncer tienen que ver con: - Un diagnóstico precoz. - Mayor disponibilidad de asistencia - 124 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Procesos terapéuticos El término de superviviente del cáncer se refiere a una persona que vive por lo menos 5 años desde que se le diagnostica la enfermedad. Los tratamientos de algunos cánceres pueden, a la larga, provocar otros cánceres. BIOLOGÍA DEL CÁNCER Normalmente, en nuestro organismo, las células se van dividiendo y destruyendo de forma controlada. No hay más células de las que el organismo necesita para llevar a cabo sus funciones. Pero existen alteraciones: 1.1 CUANTITATIVAS: HIPERPLASIA O HIPERTROFIA : Consiste en el aumento del número de células normales en un tejido u órgano. Se produce por diferentes estímulos inidentificables. Puede ser normal, fisiológico o patológico. - Hiperplasia fisiológica: durante el embarazo hay un desarrollo del tejido mamario y uterino. Los deportistas, la hipertrofia de adaptación en el corazón. - Hiperplasia patológica: Irritación crónica constante, por ejemplo los callos. A veces se puede producir un crecimiento de una determinada hormona llegando a originar un tumor o acromegalia. ATROFIA : disminución del tamaño de las células o de los tejido de alguna parte del cuerpo. Previamente ha tenido que tener un tamaño normal. - Agenesia: cuando alguna parte del cuerpo no se forma en el periodo gestacional o no tiene tamaño normal. - Amelia: defecto congénito que consiste en la ausencia o falta de uno o más miembros. - Atresia: ausencia de una apertura, conducto o canal normal del organismo como el ano, la vagina o el conducto auditivo externo. Hay varios tipos de atrofias: - Atrofia fisiológica: atrofia del timo al llegar a la pubertad o de los ovarios al llegar la menopausia. - 125 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Atrofia patológica: puede ser por falta de uso o por una presión constante en un tejido u órgano. Por ejemplo a las chinas que vendaban los pies para que fueran pequeños. - Atrofia Vascular: insuficiencia prolongada. Isquemia. - Atrofia de origen endocrino: se produce al dejar de funcionar algún órgano no se secretan hormonas. (extracción ovárica) APLASIA : es una atrofia medular, la médula es incapaz de formar las células de la sangre: leucemia. Solo se habla de aplasia cuando nos referimos a una atrofia medular. 1.2. CUALITATIVAS: - Metaplasia: conversión de un tejido normal a una forma anormal. Tiene que ser tejido maduro. Se produce como respuesta a lesiones, inflamaciones o irritaciones. Común en los fumadores (las células ciliadas se convierten en escamosas). Suele desaparecer cuando la fuente de alteración deja de actuar. - Displasia: alteración en el tamaño, la forma y el número de células. Se recupera la forma inicial si se destruye la fuente (irritaciones o inflamaciones crónicas) - Anaplasia: pérdida de la diferenciación celular convirtiéndose en células primitivas o mal desarrolladas, células indiferenciadas (más maligno cuanto más indiferenciadas). Pueden variar de grado. Cuando son intensas se consideran formas de cáncer. - Neoplasias: Tumor (algunos desaparecen espontáneamente) Es una masa de nueva formación. Crecimiento anormal de tejido sin función útil que mantiene un crecimiento no controlado, incluso si se elimina el estímulo. El crecimiento puede ser lento, años, antes de ser detectado, aunque generalmente es rápido. Pueden ser benignos o malignos (cáncer) pero tienen un poder agresivo porque compiten con tejidos normales. Por ejemplo: tumor cerebral que afecta a la - 126 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA superviviencia por el desplazamiento que ocasiona en las estructuras adyacentes. Los tumores benignos y malignos se diferencian en 5 aspectos. 1. diferenciación celular: Los benignos están bien diferenciados, En lo malignos hay una anaplasia o diferentes tipos celulares. Son indiferenciadas. 2. Velocidad de crecimiento: Los benignos son de crecimiento lento mientras que los malignos crecen rápidamente. A veces hay degeneraciones de un tumor benigno a maligno. 3. Infiltración: Los benignos suelen permanecer bien encapsulados, sin ramificaciones y no se infiltran en los tejidos adyacentes. Los malignos si se infiltran. 4. Capacidad de metastatizar: sólo sufre metástasis el maligno. 5. Pronóstico: Suelen ser inocuos, a no ser que alteren la función de órganos o estructuras vitales, un tumor benigno se extirpa y no vuelve a aparecer pero un tumor maligno si no se trata acaba con la vida del paciente. Los pacientes con cáncer tienen necesidad de gran cantidad de apoyo psicológico. CARCINOGÉNESIS Proceso mediante el cual las células normales se transforman en malignas. Carcinógeno: sustancia que puede producir alteraciones en la función y estructura de una célula dando lugar a un cáncer. Es un proceso complejo en el que los factores ambientales y la forma de vida están relacionados con la formación de neoplasias. Tiene que ver con el sistema inmune, pues este sistema cuando descubre una célula cancerígena la destruye. Una depresión del sistema inmune es, por lo tanto, un factor que predispone al cáncer. La carcinogénesis es un proceso complejo con diversos estadios, factores ambientales y forma de vida en los que influyen en el desarrollo. HAY 3 FASES a. fase de iniciación: - 127 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Se refiere a la alteración irreversible del ADN tras la exposición a agentes carcinógenicos. La célula normal se transforma en cancerosa por una mutación genética. La investigación se fija en los oncogenes, que participan en el crecimiento y diferenciación de la célula normal. Este encogen puede alterarse o mutar provocando la proliferación sin límites. Los genes supresores desempeñan un papel importante. Existen en las células normales y actúan controlando la proliferación celular. Cuando estos mutan se produce una proliferación descontroladas. Una vez que la célula ha sido iniciada da lugar a células hijas y tiene lugar la promoción en la que intervienen cánceres específicos. Existen también anticarcinógenos o factores inversores, que contrarrestan los efectos iniciadores. Se encuentran en la dieta: vitamina A, E y C, beta carotenos y selenio. b. fase de promoción Proceso gradual que exige una exposición prolongada del agente promotor. Agentes promotores son: el alcohol, el tabaco y la grasa de la dieta. c. fase de progresión: Una vez tenemos ya estas células cancerígenas se siguen produciendo células genéticas dando a las células esa capacidad de metástasis, a veces un tumor muy pequeño produce metástasis y otras tarda mucho en aparecer. El cáncer tiene la capacidad de extenderse por todo el organismo. FACTORES DE RIESGO HÁBITOS DE VIDA El riesgo del tabaco es conocido en diferentes carcinomas. Tabaco: 22 veces más por 2 paquetes diarios.El consumo de tabaco asociado a alcohol puede originar, sobre todo, cánceres de cabeza y cuello, faringe, laringe y amigdalas. El alcohol puede originar hepatoma, cáncer primario de hígado. La radiación ultravioleta esta relacionada con el cáncer de piel, el más agresivo es el melanoma maligno que provoca metástasis. Factores laborales, ciertos productos en el trabajo como volátiles, derivados del benzol, insecticidas… - 128 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Las radiaciones ionizantes: en personal que trabaja en plantas nucleares provoca leucemias, afecta sobre todo al sistema hematopoyético. Mutaciones genéticas con malformaciones en la descendencia. Los rayos X producen descamaciones en la piel, leucemias… Algunos fármacos, Terapias: Los tratamientos con radiaciones, por ejemplo para la hipertrofia de amígdalas o del timo que luego han desarrollado neoplasias. FACTORES DE RIESGO DIETETICOS - Elevada ingesta de grasas: tumores malignos de mama, colon, próstata, ovario, páncreas, cérvix. - Nitratos y nitritos: (alimentos ahumados, en salmuera o curados) tumores malignos de estómago, esófago - Obesidad: tumores malignos de próstata, páncreas, mama, ovario - Escasa ingesta de fibra: tumores malignos de mama, colon - Alcohol: tumores malignos en cavidad oral, faringe, laringe, esófago, hígado, páncreas.. FACTORES DE RIESGO DEL HUESPED Edad: por degeneración del sistema inmune, cada decenio de vida aumenta la incidencia. Sexo: la mujer tiene menos incidencia y tasa de mortalidad más baja. Raza: se cree que se debe a factores ambientales. Herencia: sobre todo en cáncer de mama, se tienen entre un 10 – 50% mas de posibilidades de desarrollar este cáncer si 2 parientes en grado directo lo han sufrido. Virus oncogénicos humanos: Epstein-Barr, Herpes simpleII, Papilomavirus, Hepatitis B… INMUNOLOGIA TUMORAL Ciencia que estudia el reconocimiento y la respuesta del sistema inmune. Se supone que las células cancerosas se están formando a lo largo de toda la vida y que el sistema inmune las detecta y las destruye. Para que se produzca esta respuesta inmunitaria estas células deben tener algo diferente a las células normales. Esta diferencia son los Ags - 129 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA tumorales que poseen las células cancerosas y que sirven para reconocer el tipo de cáncer. Aparecen en concentraciones más altas que en condiciones normales en suero y/u orina. CEA Cáncer de colon……………… Ag embrionario PSA Cáncer de próstata………….. Adenocarcinoma Fosfatasa alcalina Cáncer de hueso, Síndrome de Payet (depósitos óseos) Sirven para el diagnóstico y para seguir la evolución de ciertos cánceres o tumores. Cuando estas células cancerígenas burlan el sistema inmune se produce el cáncer. CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES Se clasifican según el tejido en el que surge el tumor. - Epitelio: Benigno: papiloma(verruga), adenoma (glándula), mola lidatiforme Maligno: carcinoma o adenocarcinoma. - Conjuntivo: Benigno: fibroma, común en útero, Maligno: fibrosarcoma. - Endotelio: Benigno: hemangioma (manchas rojas abultadas en cara) linfangioma, mononucleosis infecciosa, Policitemia Vera Maligno: hemangiosarcoma. - Tejido nervioso: Benigno: gliomas. Maligno: glioblastiomas. - Tumores mixtos: Derivados de más de un tipo celular CRECIMIENTO Y PROPAGACIÓN DE NEOPLASIAS MALIGNAS La propagación es la metástasis, propagación de una neoplasia maligna mas allá de su localización primaria, se desarrolla en zonas distales. El 50% de los pacientes antes de hacerse el diagnóstico tienen ya metástasis. - 130 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA La evolución una vez haya llegado la metástasis, es diferente ya que el desarrollo es mucho más difícil. La proliferación puede ser por: INFILTRACIÓN: extensión del tumor más allá de sus límites hacia los tejidos adyacentes. Por presión, migración de células… PROPAGACIÓN DIRECTA: a través de cavidades orgánicas. Por ejemplo: el cáncer de ovario a través del peritoneo v a ir al hígado, bazo… POR LA LINFA Y VASOS SANGUÍNEOS: Las células se diseminan por la linfa y/o la sangre. En cánceres de mama se extirpa la cadena ganglionar. Hoy, que la cirugía se ha vuelto más conservadora se busca el ganglio centinela y si está afectado se extirpa la cadena ganglionar. CLINICA DE LA METÁSTASIS MANIFESTACIONES LOCALES 1. Derivadas de la presencia del tumor o sus metástasis: 2. Presencia de masas extrañas, palpables o radiológicas. 3. Dolor 4. Insuficiencia funcional del órgano afectado, por ejemplo ronquera o disfagia en cáncer de esófago 5. Hemorragias 6. Conflictos de espacio, en tumores cerebrales, no se ve bien, desequilibrio al andar 7. Estenosis de órganos huecos MANIFESTACIONES GENERALES Son comunes a todas las tumoraciones malignas: Caquexia tumoral, pérdida de masa muscular y delgadez extrema, astenia, anemia, fiebre, anorexia, cambios del gusto… Alteraciones analíticas: VSG muy aumentada, anemia, leucocitosis con desviación a la izquierda, hipoproteinemia e hiposideremia. Alteración de los marcadores. - 131 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Síndromes paranoplasicos: aquellos que no están relacionados directamente con el tumor primario o la metástasis. O patologías en ciertos tumores que no se saben explicar. En pacientes terminales se aprecia color amarillento y edema que provoca una hinchazón general producidos por la hipoproteinemia. DIAGNÓSTICO Se hace mediante la historia clínica detallada. Por la exploración física meticulosa. Siempre Biopsia para conocer el tipo de cáncer. Por pruebas adicionales: pruebas de laboratorio, radiológicas, fisiológicas, … El estadiaje tumoral es la valoración de la extensión tumoral en el paciente en el momento de la presentación clínica. Sistema TNM / pTNM : La supervivencia depende de la extensión inicial del proceso. 3 parámetros: · El tamaño del tumor primarioT · Afectación o no de los ganglios linfáticosN · Existencia de metástasisM Tamaño del tumor primario: Clasificación del tumor según la profundidad de la infiltración, la extensión superficial y el tamaño del tumor primario: T0 no hay evidencia de tumor primario, solo conocemos la metástasis. Tx no se puede determinar la extensión, sobre todo en fumadores. Tumor de extensión indeterminada Ts In situ T1, T2, T3, T4 dependiendo del tamaño. T1 Lesión superficial confinada al órgano de origen. T2 Lesión localizada con inflitración profunda de estructuras adyacentes. T3 Lesión avanzada limitada a una región anatómica del órgano de origen T4 Lesión avanzada que se extiende a órganos adyacentes. Grado histológico: cuanto más diferenciado es el tejido mejor pronostico Gx G1: bien diferenciado - 132 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA G2 y G3 intermedios G4: indiferenciado el más peligroso Afectación de ganglios linfáticos N No Sin signos de enfermedad N1 Ganglios palpables, móviles, limitados a la localización primaria N2, N3, N4 Aumento progresivo de tamaño, fijación y localización de los ganglios palpables. Extensión anatómica de la metástasis M M0 Sin metástasis M1 Metástasis aisladas limitadas a un órgano o localización. M2 Metástasis múltiples limitadas a un órgano o localización; no afectación funcional M3 Afectación de varios órganos; mínima afectación funcional. M4 Afectación de varios órganos; importante afectación funcional. Situaciones peculiares COD Modalidad de cáncer avanzado M1 - Regresión o curación espontánea del tumor primario - Tamaño tumoral muy pequeño - Prolongación del período subclínico del tumor primario Tx Tumor de extensión indeterminada. 9. TRATAMIENTO Alguno cura en un 90%. Multidisciplinar. Radioterapia. Cirugía más conservadora, se convinan la cirugía con los RX y la quimioterapia. En caso de enfermedad localizada el tratamiento es erradicador. Con la enfermedad extendida el tratamiento es paliativo combinado. Si se enfrenta a metástasis se seguirá la terapeútica médica (siempre quimio). TIPOS DE TRATAMIENTO Cirugía oncológica - 133 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Radioterapia Hormonoterapia; Cáncer de próstata, de vejiga… Inmunoterapia Quimioterapia Cuando el cáncer este localizado el tratamiento será erradicador, con la enfermedad extendida el tratamiento será paliativo combinado. Se trata de aliviar el dolor, tratamiento psicológico debido a las secuelas de la quimioterapia y, sobre todo, animarles. La cirugía puede ser: diagnóstica, radical o curativa, paliativa, cirugía de las metástasis, cirugía del futuro (trasplantes) A. Cirugía como tratamiento coadyuvante B. Cirugía como inmunoterapia C. Cirugía radioinmunoguiada VIRUS ONCOGENICOS VIRUS TUMORES MALIGNOS Epstein- Barr: linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaríngeo Herpes simple II: carcinoma cervical Papilomavirus: Hepatitis B o C: VIH: carcinoma cervical carcinoma hepatocelular o hepatoma linfomas, cánceres de piel (sarcoma de Kaposi ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Cuidados derivados del tratamiento Alopecia - 134 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Naúsea y vómitos Diarrea y estreñimento Irritaciones orales Alteraciones hematológicas Alteraciones cardiopulmonares Nefrotoxicidad Alteracipones del sistema neurológico Proporcionar comodidad y bienestar Aliviar el dolor Disminuir la ansiedad PRÁCTICAS: VENDAJES Hay 5 tipos de vendajes según el tipo de vuelta, más el vendaje funcional: 1. Circulares 2. Espiral 3. Ocho 4. Espiga 5. Recurrentes 6. Y el vendaje funcional, sin vuelta Tamaños de venda: 5 y 7 cm. Para vendar dedos y manos 10 cm para superficies más amplias o articulaciones. Según la composición de la venda Crepé, elásticas (tenso plast), algodón… Partes de la venda: Cabo: Cabo suelto o distal Globo: parte enrollada, debe deslizarse pegado a la zona de vendaje. - 135 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Antes de proceder a realizar un vendaje se debe retirar todos los objetos: anillos, pulseras, relojes… Para vendar es aconsejable poner el globo hacia arriba, porque para manejarlo sólo se requiere su deslizamiento sobre la superficie de la mano o la superficie a vendar. Es necesario colocar todo el ancho de la venda sobre la superficie y con la misma tensión. El objeto es evitar que se produzcan arrugas que presionan poniendo al organismo en compromiso circulatorio. También con el mismo fin no se deben realizar inversos en las primeras vueltas del vendaje. El vendaje no sirve para inmovilizar articulaciones. Para ello se requiere inmovilizar los extremos de la articulación ayudándose de férulas. Debe mantener la homogeneidad en la tensión del vendaje: - mismas vueltas en toda la zona, con dos capas es suficiente. - misma tensión. Se comienza a vendar desde el extremo distal de la extremidad para favorecer el retorno venoso. A la contra favoreceríamos la hinchazón de la mano, pie… Los dedos se vendarán siempre en semiflexión, excepto cuando se ha seccionado el tendón o en operaciones, en estos casos se venda en hiperextensión. Reducción de la fractura de Colles: Es una fractura frecuente en mujeres en el radio asociada o no a una del cubito. El brazo adquiere forma de dorso de tenedor abultándose la porción distal. Se requieren 3 personas para reducir esta fractura. Una aguanta del brazo. Otra la mano por los dedos y la tercera ayuda y alinea cuando a la vez los de los extremos estiran hacia fuera. Se venda con una férula en espiral desde la articulación metafalángica y se coloca el brazo en cabestrillo dejando la mano más elevada que el codo. Los signos de fractura son los mismos de la inflamación más deformidad. Un esguince es la hiperextensión con o sin micro rotura de los ligamentos con la cápsula articular. El diagnóstico de esguince se realiza por descarte de fractura, fisura, luxación o subluxación. En los movimientos de las articulaciones tenemos dos barreras o topes al movimiento: 1. Barrera fisiológica: Tope del movimiento de una articulación. - 136 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 2. Barrera anatómica: tope del movimiento de una articulación cuando se fuerza. El esguince se produce cuando la barrera anatómica se traspasa. Vendaje Circular Dispones cada vuelta una sobre la superficie de la otra. Para ello lo primero es fijarla, separando el cabo y colocando la venda en oblicuo con respecto a las vueltas que vamos a realizar. Cuando se comienza a vendar se pliega sobre la vuelta aprisionándola. Vendaje Espiral Con cada vuelta se superpone la mitad. En cada vuelta, en superficies de diferentes anchuras, se crea un sobrante que se corrige con la vuelta hacia abajo. Utilidad: antiedematoso. Vendaje en espiga Una vuelta hacia arriba y otra hacia abajo. Se utiliza en las extremidades por la diferente anchura de estas. Utilidad: antiedematoso; para trastornos vasculatorios, venosos, traumáticos. Vendaje en Ocho Se usa para la reducción de fracturas de clavícula. Ante una fractura primero se explora, se reduce y por último inmovilizamos. Para reducir la clavícula, se sienta a la víctima y se le empujan los brazos hacia atrás empujando la espalda hacia delante, ayudándonos de la rodilla en caso de una persona obesa. La cabeza del paciente no debe ir hacia delante. Con esta tracción conseguimos alinear los dos extremos del hueso fracturado. En esta posición se realiza el vendaje en ocho con una venda normal o mejor aún con tensoplast para que no se afloje. En Cruces utilizan tubinet relleno de algodón para realizar este vendaje. La venda debe pasar por encima de la clavícula y no por encima del deltoides. Tendremos en cuenta que en 48 – 72 horas se va a hinchar. Se coloca para ello primero algodón, para conseguir ese espacio necesario. También se utiliza para vendar la muñeca. La venda debe llegar hasta la mitad del brazo y en general hasta la siguiente articulación. Vendaje Recurrente o de Capelina - 137 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Para cabeza, dedos y muñones. Dedo: Se comienza desde la raíz del dedo vendando en espiral dejando venda que sobre en la punta del dedo. Se vuelve la venda hacia debajo dando las vueltas (capelina) y se acaba haciendo circular. Se fija a la piel. Vendaje Funcional Se realiza con esparadrapos y no se usan vendas ni algodones. Su función es de anclaje y fijación de determinadas articulaciones. En el tobillo se pasa el esparadrapo de dentro a fuera en 90º con el eje longitudinal de la pierna. Los vendajes también se pueden clasificar en función de otros criterios: - Según la finalidad A. Blandos con vendas de gasa, elásticas… B. Flexibles con férulas de aluminio, almohadillas de aire… C. Rígidos con férulas de madera, yeso… - Según la finalidad Protector evitar contaminación Compresivo cohibir hemorragias, disminuir edema Inmovilizar aliviar dolor, consolidar fracturas, evitar nuevas lesiones.. Cicatrizante tul grasum, gel. La grasa macera la herida y se puede infectar Funcional inmoviliza solo la zona de lesión. PROTOCOLO GENERAL DE VENDAJES - Preparación de material: tipo de venda, para lavar la zona, jabón… - Información al paciente del proceso - Colocar en posición fisiológica. No en abducción, adducción, pronación o supinación. - Preparar la piel: lavado, rasurado… - Proteger la piel, algodón, goma-espuma… - Colocar la venda respetando las normas: protección, no inversos, distalproximal… - Comprobar isquemias periféricas - 138 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Comprobar trastornos de sensibilidad - Registro en la Hª de enfermería. (zona, tipo vendaje, día, hora, incidencias…) NORMAS DE APLICACIÓN DE VENDAJES - Desde la zona distal a la proximal - No realizar inversos sobre la piel - Proteger los pliegues articulares. - Desde lesión hasta articulación próxima. - Evitar arrugas. REGLAS GENERALES PARA APLICAR LAS VENDAS - puede ser ascendente (en extremidades para o descendente (en traumatismos de tórax, evitan dolor) - La 1ª vuelta se aplicará oblicuamente. - La venda se aplicará en toda su anchura. - En las extremidades se realizará en espiga. FORMA DE QUITAR LAS VENDAS - En sentido contrario a su aplicación. - Se comienza por el cabo terminal formando una pelota pasando de una mano a la otra. - Cortar con unas tijeras las vueltas. COMPLICACIONES DE LOS VENDAJES. - Maceración de heridas: cuando un apósito tiene exudados y no se cambia frecuentemente, se debe cambiar cada 24 horas en caso de exudado. Debido al traumatismo hay una vasodilatación que provoca el paso de líquido intravascular a fuera. - Compresión excesiva: lo que origina: Alteraciones vasculares: Isquemia-- ida Edema—vuelta Alteraciones nerviosas: dolor Parestesias en nervios sensitivos Parálisis en nervios motores - 139 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Alteraciones en la piel: Ulceras por presión, si aparece mancha color amarillo en yeso se debe abrir una ventana para prevenir la gangrena gaseosa. Dificultad respiratoria: vendaje torácico, realizar con ½ de la inspiración. Rigidez articular. Compromiso vascular: vigilaremos los siguientes signos: color, frialdad, tumefacción, periodo de llenado vascular, (más de 8 segundos indica que el vendaje está demasiado comprimido, la diferencia con el otro miembro no debe ser > a 3 segundos). Todo vendaje debe permitir introducir entre éste y la superficie vendada un dedo. SUTURAS Partes de una aguja Punta, cuerpo y mandrín o troquel. Tipos de agujas - Con mango: Pedal, reverdin, eran usadas por los cirujanos en el quirófano. - Sin mango: un extremo afilado y otro en el qué se pone el hilo. Según el enhebrado del hilo pueden ser: - cerrado: como aguja de costura con un ojal, aguja viuda. - abierta: se presiona el extremo posterior de la aguja con el hilo para enhebrar. - Enhebrada: el hilo continuado al cuerpo de la aguja, es la aguja habitual. Según la forma del cuerpo: Dos fundamentalmente. - cilíndricas: para coser mucosas, vísceras abdominales. Si se utilizan en la piel la resistencia hace que se doble. - Triangular: para coser piel y aponeurosis, curas externas. PORTAAGUJAS: 1. Resorte Mathien o pinza de Mathien. Se maneja con la palma de la mano. - 140 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA 2. Cremallera o Pinza de Mayo se maneja con las falanges distales 1ª y 3ª o 4ª. Se coge la aguja del tercio posterior y en el extremo del portaagujas. HILOS Clasificación por capacidad de absorción: - Absorbible: Biológicos: catgut, tripa, tejido subcutáneo o tendones de oveja, vaca. No se utiliza ya. Colágeno 7días, con baño de trióxido de cromo 14 días. Sintéticos: ácido glicólico (dexón), poligactin 910-vicryl; 20 -30 días de acercamiento de bordes 90 días, lo destruye las enzimas. - No absorbible Naturales: seda, lino, acero, seda negra Sintéticos: poliamida, poliéster (trofilene) Según el nº de filamentos: - Multifilamento: seda trenzada, varios hilos. Ventajas: resistente, manejable. Inconvenientes: Riesgo de infección por retención del exudado entre los filamentos (trauma tisular) - Monofilamento: sintéticos. Ventajas: no infección, baja fricción, los exudados no se pegan. Inconvenientes: difícil anudado, no elástico, rígido, a veces se sueltan los hilos. UTILIZACIÓN Existen códigos para indicar el grosor del hilo. La escala va del 2/0 hasta 12 ceros. A más ceros más fino. Los hilos más finos son para oftalmología y para vascular. En codos, rodilla y zonas móviles se usa 3/0 en cara se usa 5/0 porque está más vascularizada (cicatriza antes) y para que deje menos marca. TIPOS DE SUTURA - Continua: más rápida, hemostática, se deshace si se rompe el hilo. No se hace mucho. - 141 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Entrecortada: la habitual, un punto y anudar, se repite el proceso las veces necesarias. - Por planos: heridas profundas, se cosen plano a plano. Siempre que la herida alcance más de un plano. Cada capa tiene que ser suturada en sí misma. - Sutura discontinua simple - Sutura del colchonero: asegura muy bien los bordes - Sutura intradérmica: realizada por los cirujanos plásticos, no de distal a proximal, si no lateral, por debajo de la epidermis. Una vez completada se tira de los extremos en los vértices de la herida. SEGÚN COMO ESTE EL HILO - Traumática: el hilo se enhebra en el momento de la sutura - Atraumática: el hilo está incorporado en la aguja. Sutura más habitual. NUDOS Se disponen en un costado de la herida, evitando una excesiva tensión en la sutura. En el centro impide la cicatrización actuando como cuerpo extraño a la cicatrización. FORMA DE HACER LOS NUDOS Mediante el nudo cirujano. Pasar dos veces el hilo sobre el porta agujas la efectuar el primer nudo se realiza un segundo nudo sencillo. MATERIAL DE SUTURA Guantes. Pinza sin dientes para eversión del borde. Portaagujas Tijera. Aguja e hilo adecuados a la lesión. Gasas, antiséptico. Campo quirúrgico fenestrado. TECNICA DE SUTURA Introducción de la aguja: - En un tiempo con aguja grande y tejido no desgarrable. Juntando los bordes. - 142 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - En dos tiempos introducir por un borde la punta de la aguja y después por el otro borde. En niños se debe suturar rápido por el miedo que tienen. Se sutura de distal a proximal con respecto a la persona que sutura. Los puntos donde pinchamos deben ser equidistantes a la herida y entre ellos. El primer punto se da en el centro de la herida. Con cada lado se vuelve a proceder de la misma forma sucesivamente hasta que los bordes queden juntos: Técnica de las Mitades. ELIMINACIÓN DE SUTURAS - No absorbible: 7 – 8 días, de forma alterna. En regiones muy vascularizadas a los 4 – 5 días. En el lugar de donde retiramos un punto podemos aplicar un steristrep (punto adhesivo). A los dos días quitamos el resto y hacemos lo mismo. - Absorbible: No hay que quitarlas. PROCEDIMIENTO Pasar torunda de gasa impregnada en betadine. Se prende un extremo del hilo. Cortar el hilo en la superficie de la piel. Pasar nuevamente torunda de gasa impregnada en betadine. SUTURA IDEAL (Moynihan 1912) Monofilamento Sirva para cualquier intervención Fácil manejo Mínima tracción tisular Alta resistencia tensil Anudado seguro Absorbible y con predicción del tiempo de absorción Estéril. PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE HERIDAS Exploración: tendones, músculos, nervios Hemostasia, apretar la herida - 143 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Preparación del material necesario Información al paciente del proceso Condiciones de asepsia Preparar el campo estéril fenestrado Limpieza zona lesionada Desinfección de la herida. Recorte de bordes si precisa. Aplicación farmacológica, si precisa. Colocar apósito o dejar descubierto. Registro en la Hª de enfermería. PROTOCOLO DE SUTURAS Preparación del material. Información al paciente del proceso. Limpieza de la zona. Sutura en hilo adecuado. Anestesia, en general con adrenalina para provocar vasoconstricción para que no sangre. DEDOS ANESTESIA SIN ADRENALINA. Apósito si precisa Cobertura antitetánica Registro en la historia de enfermería. CONTRAINDICACIONES DE LAS SUTURAS Heridas infectadas. Heridas con mas de 6 – 8 horas, porque se considera una herida infectada. Heridas muy contaminadas, detritus, abono, etc. Heridas de asta de toro o arma blanca Heridas por mordedura. No anestesiar nunca un dedo con adrenalina. ANESTESIA Con adrenalina vasoconstricción menor sangrado En dedos nunca adrenalina. - 144 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Resto: se carga 2cc de adrenalina. Se administra vía subcutánea habón. A los 3 – 4 minutos se adormece la zona. Se pincha en dirección oblicua y según se va retirando la aguja se va depositando la anestesia. La anestesia es irritante. Al estar suturando va a notar que andamos en la herida porque sólo hemos dormido la condición nociceptiva. DEDOS SIN ADRENALINA. 1. pinchar en el espacio interdigital 2. En la base del dedo, en cada lateral para dormir los nervios colaterales. - 145 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA TEMA 10; QUEMADURAS: CLASIFICACIÓN Y FISIOPATOLOGÍA. 1. Concepto. Lesiones producidas por agentes térmicos, tanto frío como calor, sea cual sea el agente etiopatogénico y la presentación de dichas lesiones. 2. Clasificación. Agente Extensión Profundidad Localización Agente: Térmicas: líquidos calientes Químicas: líquidos ácidos y básicos Radiactivas: radiaciones solares y ultravioletas Eléctricas: las producidas en industrias Extensión: SCQ (superficie corporal quemada) mayor al 15%: quemado crítico. SCQ menor al 15%, quemado leve. En la extensión encontramos 3 reglas: - Esquema de Lund y Browder: está basado en porcentajes por partes del cuerpo y hace diferencia entre lactantes, niños y adultos. - Regla de los nueves: son múltiplos de 9. - 146 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - Cabeza: 9% Abdomen, tronco: 18% Espalda, glúteos: 18% Miembro superior anterior: 4,5%; y posterior: 4,5% Miembro inferior anterior 9%; y posterior:9% Periné: 1% Regla de la palma de la mano: la mano nos indica un 1% y se refiera a la palma de la mano del paciente. Profundidad: en la zona que atañe según la capa de la piel afectada. 1º grado o epidérmico: macroscópicamente hay ampollas, eritemas y microscópicamente vemos la destrucción de la epidermis. Son lesiones que duelen y en 4 ó 5 días se curan y no quedan secuelas. 2º grado o dermicosuperficial: macroscópicamente hay ampollas o flictemas y microscópicamente hay destrucción de la parte superficial de la dermis y también de la epidermis. Son dolorosas, de 7 a 10 días de curación y suelen quedar secuelas. 2º grado profundo o dermicoprofundo: macroscópicamente una zona enrojecida y serocidad y microscópicamente destrucción de epidermis y toda la dermis. No suele doler, el tratamiento suele ser quirúrgico y suelen quedar secuelas. 3º grado o subdérmico: macroscópicamente zonas necrosadas, vasos destruidos y microscópicamente afectada la epidermis, dermis y puede haber destrucción muscular. Acompañadas de tratamiento quirúrgico y quedan secuelas. Localización: es en el periné, manos, cuello y cara, especialmente cuando las quemaduras son en forma circular porque se puede formar el síndrome compartimental, se forma necrosis y deja sin riesgo el resto. 3. Etiopatogenia. Aumento de la permeabilidad capilar: El agua, pero de nuestro cuerpo representa el 60%. Está separado en los que están en la célula que constituyen el 40% y los que están fuera de la célula, en la zona intravascular 5%. Cuando hay quemaduras sale el líquido de los vasos y se introduce en las células, sale de la zona intravascular al exterior. Destrucción tisular: Se destruye el tejido cutáneo y se pierde mucha agua. También se pierde agua por la evaporación. La pérdida puede ser de 200 g/m2/hora. - 147 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Perdemos líquido, por tanto agua, O2 y queda en las células una hipoxia celular (poco O2) Hemoconcentración: Al perder líquido, los hematíes están más juntos y concentrados, se puede producir anemia. Disminución y lentificación del volumen circulante: Disminuye el volumen de sangre que sale del corazón por minuto. Hay un estado de shock. Infección: Alteración de la vía cutánea, los microorganismos entran en el organismo. Alteraciones en la función pulmonar: Se puede ver afectada por la inhalación de alguna sustancia tóxica. Aumento del CO2, disminución del O2 y aumento del pH arterial. El equilibrio de ácidos y bases viene regulado por el pH. 4. Valoraciones de enfermería. Entrevista: Patrón percepción-mantenimiento de la salud: Cómo y donde; explicarnos sus antecendentes personales en cuanto a desviaciones de salud. Patrón actividad-ejercicio: Ver si se marean, se tambalean, nivel de confusión y limitaciones del paciente. Patrón nutricional-metabólico: Si tiene sudoración, frío, calor. Patrón de autoconcepto: Nivel de miedo, ansiedad, inquietud. Patrón rol-necesidades: Rechazo que pueda tener consigo mismo. Vergüenza. Patrón adaptación-tolerancia al estress: Según el grado de suicidio que pueda mostrar. Patrón cognitivo: Dolor que nos pueda describir. Exploración física: Cardiovascular: Tensión arterial, frecuencia cardíaca, en el primer momento puede estar alterada, muy alta y con el shock baja. Pulmonares: Frecuencia respiratoria alta, se valora el pH arterial - 148 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Dermatológicos: Clasificación de las quemaduras, profundidad, extensión, etc… Digestivo: Nauseas, vómitos. Neurológicos: Alteraciones de conciencia, al hablar. Musculoesquelético: brazo que no puede estirar. 5. Diagnóstico de enfermería. Relacionado con depresión del sistema nervioso central. - Prioridad: respirar sin dificultad. - Valoración: nivel de conciencia, excitación de campos pulmonares. Administración de oxígeno, gasometría arterial. Si se precisa de intubación. Incentivador que es un aparato que se le da al paciente para obligarlo a respirar. Deficit de volumen de líquidos. - Objetivo: ausencia de signos y síntomas del shock hipovolémico. - Intervenciones: Vía, canalización de vía periférica o central. Sueroterapia: la cantidad de líquido que el paciente necesita lo sabemos por el PVC (presión venosa central) Control analítico: hemograma, coagulación. PVC: nos ayuda a conocer las constantes hemodinámicas. Reposo en cama Sondaje vesical Alto riesgo de infección. - Objetivo: precaución de las quemaduras, prevenir la infección. - Intervenciones: Toxoide y gammaglobulina Cuidado con las punciones Lavados por arrastre: ducha y cepillo Vigilar tejido de granulación Temperaturas, hemocultivo Cuidado con manipulaciones, sondas Lavado de manos Mascarilla Material esterilizados o en la mayoría desinfectado Toma de muestras Antibioticoterapia: no antes de 24 h pero cuando hay infección, utilización de antibióticos. - 149 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Rasurado de áreas o quemaduras Recorte de flictemas y retirada de ampollas Limpiar y desbridar precozmente. Deterioro de la integridad hística. - Objetivo: - Intervenciones: Desbridar lo antes posible Compresas con agentes antimicrobianos Retirar colgajos Evitar complicaciones derivadas de injertos. Dieta, rica en hidratos de carbono, lípidos y vitaminas. Cuidados alerta: - PCR - Shock hipovolémico Cuidados de la herida: - asepsia - lavado por arrastre - cura según quemadura - analgesia - TEMA 16: LA FIEBRE Definición Elevación anormal de la temperatura del cuerpo por encima de 37 ºC, debida a enfermedad. Está causada por un desequilibrio entre la eliminación y la producción de calor. El ejercicio, la ansiedad y la deshidratación pueden aumentar la temperatura de las personas sanas. Puede ser causada por infección, enfermedad neurológica, neoplasias, anemia perniciosa, tromboembolismo, taquicardia paroxística, insuficiencia cardiaca - 150 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA congestiva, aplastamiento o trauma severo, así como por un gran número de fármacos. Ninguna teoría aislada explica de forma satisfactoria el mecanismo por el que se incrementa la temperatura. La fiebre no tiene utilidad conocida en los procesos distintos a la infección. Aumenta la actividad metabólica en un 21% por cada grado centígrado, lo que exige una mayor ingesta de alimentos. En los niños pueden aparecer convulsiones cuando la temperatura se eleva con rapidez, y la fiebre alta puede provocar delirio tanto en los niños como en los adultos. Las temperaturas muy altas, como sucede en el choque térmico, resultan fatales en ocasiones. El curso de la fiebre depende de la enfermedad que la causa, del estado del paciente y del tratamiento administrado. El comienzo puede ser súbito o gradual, y el período de máxima elevación, llamado fastigio o acmé, dura desde varios días a tres semanas. La resolución puede ser brusca por crisis, o gradual, por lisis. Ciertas enfermedades y procesos se asocian con una curva febril tan típica que permite establecer el diagnóstico mediante el estudio de la gráfica de temperatura. Entre los tipos de fiebre figuran la habitual, la intermitente y la recurrente, denominada también hiperpirexia. 1. Concepto. Elevación de la temperatura corporal por encima de la variación circadiana normal como expresión de un estado patológico. Las temperaturas normales son: Axilar: 35´8/36´9 Bucal: +0´5 Rectal: +0´5-1 Variaciones circadianas: 0´6-1º C La temperatura también depende de la hora. A partir de las 6 de la tarde aumenta hasta la noche. Y de madrugada, a partir de las dos de la mañana, empieza a descender. 2. Las causas. Infección Inflamación Alteración del sistema nervioso central Necrosis Tumores Trastornos hormonales. 3. Mecanismos de producción Pirógenos Control hipotalámico - 151 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA a) Pirógenos. Sustancias que se liberan. Desde el propio cuerpo se denominan endógenos o sustancias externas al cuerpo que al ponerse en contacto con nosotros desatan un estado febril. Y las exógenas. Una de las principales dentro de las endógenas es una bacteria gram- denominada endotoxina. b) Control hipotalámico. Coge sensaciones de los nervios periférico (dolor o frío), sangre y por otra parte hay otra zona llamada lámina terminal vascular orgánica que recoge la información de la temperatura de la sangre. Esta lámina suelta metabolitos que se unen a pirógenos, y como respuesta a esto se produce la fiebre. 4. Desarrollo de la actividad febril. a) Periodo de comienzo. Cuando empieza a aparecer la fiebre. Aumenta la termogénesis y disminuye la termolisis. b) Fase de estado. Equilibrio entre termogénesis y termolisis. c) Fase de declinación. Aumenta la termolisis y disminuye la termogénesis. 5. Fenómenos que acompañan a la fiebre. Escalofríos, bochorno, sudación, palidez y coloración roja de la piel. Aparato circulatorio: aumenta la frecuencia cardíaca. Se aumenta entre 10-15 latidos por grado que se eleve la temperatura. Riñón: disminuye la diuresis y se concentra, porque debido a la sudación perdemos líquido por tanto la orina está más concentrada, aparecen proteínas llamadas proteinurias. Sistema nervioso: confusión, convulsiones, desorientación, afectación de la corteza cerebral. Metabolismo y equilibrio ácido-base: aumenta en un 15% por grado de temperatura que sube y el equilibrio ácido-base se altera porque al perder agua perdemos iones y oxígeno. Nuestras necesidades de oxígeno puede aumentar 13% de oxígeno por grado. 6. Tipos de fiebre. a) Según la intensidad. Febrícula: no se llega a 38º C Fiebre: 38º C Hiperpiresia: +40º C b) Según comienzo - 152 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Brusco Lento c) Según la forma de terminar Bruscamente Lisis d) Según su evolución Fase intermitente: suben y bajan bruscamente Fase en doble pico: las subidas y bajadas en el mismo día. Fase mantenida: elevación pero sin grandes oscilaciones. Fase remitente: con oscilaciones importante pero que no llegan a la basal. Fase recidivante: se alternan ciclos de fiebre con ciclos basales. 7. Significado de la fiebre. Defensivo: se produce una liberación de los linfocitos T, y se provoca una elevación de la producción de leucocitos los cuales tienen función defensiva. 8. ¿Cuándo se debe tratar las elevaciones de temperatura? Hipertermia: temperatura superior a 38º C, se una medicación y medidas físicas. Hiperpirexia: más los antipiréticos. Febrícula: medidas físicas, sin antipiréticos. Excepciones: niños, mujeres embarazadas, cardíaca, pulmonar o cerebral se les da medicación antes de los 38º C. Aspirina, paracetamol. - 153 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA Bibliografía: BEARE, P y MYERS, J: enfermería medicoquirúrgica. 2 vol. BRUNNER y SUDDARTH: enfermería medicoquirúrgica 2vol. DE CASTRO DEL POZO, S.: Lecciones de patología general DE WIT, S. C. Fundamentos de enfermería medicoquirúrgica ESTEVE, J y MTJANS, J: enfermería. Técnicas clínicas HARRISON: Principios de Medicina interna 2 Vol. HOLLOWAY, N.: Planes de cuidados en enfermería medico quirúrgica IGNATAVICIUS, D. D. Manual de enfermería medicoquirúrgica LONG, B. C. y PHIPPS, W. J.: enfermería medico quirúrgica 2 Vol. MASON, M. A. y BATES, G. F. Enfermería médico- quirúrgica - 154 - ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA - 155 -
