Síntomas y signos ocasionados por trastornos del riñón y vías urinarias

Síntomas y signos ocasionados por trastornos del
riñón y vías urinarias. Procedimientos diagnósticos en
patología renal y de vías urinarias
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Mantenimiento homeostático del medio
interno: mediante la producción
ininterrumpida de una orina cuantitativa y
cualitativamente muy variable.
En condiciones fisiológicas puede
considerarse normal un volumen urinario
diario entre 500 y 2000 ml, diuresis que
generalmente se elimina en tres y seis
micciones de 150 a 300 ml.
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Enorme variedad de substancias disueltas en
la orina, de las que se conocen unas 600 con
sus valores normales de eliminación diaria y
en su mayoría procedentes del metabolismo
de los diferentes órganos y tejidos.
◦ Menos del 10% tiene interés diagnóstico.
◦ Menos del 1% se utilizan en el estudio de la función
renal, referidas siempre a orina de 24h.
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Creatinina: 800 – 1500 mg (relación directa con la
masa muscular).
Urea: 15 – 40 g (relación directa con las proteínas
ingeridas).
Sodio: 3 – 6 g (prácticamente igual a la ingesta).
Potasio: 2 – 3 g (prácticamente igual a la ingesta).
Cloro: 5 – 10 g (prácticamente igual a la ingesta).
Calcio: 150 – 250 mg (fracción del total ingerido y
resto por las heces).
Fósforo: 400 – 1000 mg (fracción del total ingerido y
el resto por las heces).
Albúmina: < 20 mg.
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Características físicas de la orina normal
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Amarillo claro: por presencia de pigmentos
(urocromo, urobilinógeno y coproporfirina).
Más o menos según la concentración de la
orina.
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Verde: por ingesta de espárragos.
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Rojizo: por la ingesta de moras o remolacha.
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Amarillo-marrón: por la ingesta de fármacos.
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Marrón oscuro: aumento de excreción de
bilirrubina conjugad, que confiere a la orina un
característico color marrón oscuro (coca-cola) y
que ocurre en obstrucciones biliares
intrahepáticas (hepatitis aguda) o extrahepáticas.
Rojizo marrón: si la sangre procede del tracto
urinario se mantiene la coloración rojiza o roja.
La sangre que procede del parénquima renal
tiende a teñir la orina de una coloración marrón.
La hemoglobina libre en la orina procedente de
hemólisis intravascular (circulación
extracorpórea, microesferocitosis, paludismo…)
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La hematuria (sangre en la orina) es la causa más frecuente de
consulta por cambio en el aspecto de la orina. La presencia de
más de 5 hematíes por campo microscópico orienta a una lesión
de las vías urinarias o del riñón. La hematuria, para ser visible,
necesita ser relativamente cuantiosa y puede ser expresión de
lesiones de localización muy variada, desde el glomérulo hasta la
uretra y expresión de procesos también muy distintos
(glomerulonefritis, litiasis, infección, tumores).
No todas las orinas rojizas o pardas tiene que ver con la
presencia de sangre en la orina. Se acepta que la hematuria alta,
de origen glomerular, tiñe la orina de un color pardo, que se
compara al coñac o a la coca-cola y la orina de toda la micción
tiene un color uniforme.
La hematuria uretral se distingue por teñir el inicio de la micción
de sangre roja y la vesical o prostática suele ser terminal.
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Renal
• Glomerunefritis
Tracto urinario
• Procesos
inflamatorios
• Trauma
• Fármacos
• Tumores
• Hipertrofia de
próstata
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Hematuria
Hemoglobinuria
Mioglobinuria
Colemia
Porfiria
Alcaptonuria (ácido homogentísico)
Toma de medicamentos
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Colorantes
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◦
◦
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Analgésicos: fenacetina, antipirian
Antibióticos: nitrofuantoína, rifampicina
Anticoagulantes: warfarina
Antiepilépticos: fenitoína
◦ Naturales: remolacha, fresas, cerezas, pimientos…
◦ Artificiales: anilinas
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Turbidez: en condiciones fisiológicas, la
precipitación por el frío de determinados
componentes, como los uratos, produce en
enturbiamiento muy intenso de color ladrillo.
El aspecto turbio de la orina que se obtiene
en períodos posparandiales, por presencia de
fosfatos amorfos. La contaminación por
secreción vaginal puede producir un cierto
grado de turbidez.
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Ingesta de algunos alimentos (por ejemplo,
espárragos) provoca cambios importantes en
el olor de la orina.
El olor fétido de la orina puede deberse a
bacterias como las responsables de las
infecciones de las vías urinarias.
Dulce puede ser una señal de diabetes no
controlada o una enfermedad rara del
metabolismo.
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Reflejo de la concentración de solutos.
Oscila entre 1010 a 1030.
Inferiores se encuentran en orinas muy
diluidas.
Cifras superiores a 1030, se pueden
encontrar en:
◦ Pacientes muy deshidratados.
◦ Orinas con proteinuria o glucosuria
◦ Tras la administración de contrastes radiológicos.
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Condiciones fisiológicas de 5 a 8.
En ayunas, la orina es ácida (pH ~ 5-6)
Periodos post-pandriales además de turbia
por la presencia de fosfatos, alcalina, con un
pH entre 7 y 8.
El pH de la orina puede verse modificado por
la ingesta.
◦ Procedimientos de alcalinización de la orina con
bicarbonatos o aguas carbonatadas o las dietas
vegetarianas que dan lugar a orinas alcalinas por la
elevada eliminación de bicarbonato.
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◦ Infecciones urinarias que cursan con orinas alcalinas por
efecto directo del microorganismo infectante, como el
proteus sp, cuya ureasa rompe la molécula de urea
liberando amoniaco que produce una alcalinización del
medio. En términos generales se puede afirmar que la
acidez de la orina protege de algunas infecciones
urinarias.
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La medida del pH urinario en la tira reactiva se
realiza mediante un sistema indicador doble de
rojo metilo y azul de bromotimol. El primero es
activo a pH entre 4.4 y 6.2; virando del rojo al
amarillo. El segundo pasa de amrillo a azul de pH
6.2 a 7.6.
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Presencia de proteinas en la orina en cuantías
superiores a 150 mg en la orina de 24h. La
proteinuria es el fracaso de la barrera de
filtración glomerular.
La presencia de proteínas en la orina se detecta,
habitualmente, analíticamente.
Algunos enfermos refieren que “la orina hace
mucha espuma.
Si es mayor de 3.5 g/24h, rango nefrótico.
La orina normal contiene cantidades mínimas de
proteínas ya que todas aquellas cuyo peso
molecular sean superior a 40000 no pasan el
filtro glomerular.
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Barrera selectiva: la restricción al paso de
proteínas se basa en el tamaño, la carga
eléctrica y la configuración estérica de la
partícula.
◦ Mecánica:
◦ Eléctrica
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Proteínas plasmáticas mayores de 10 kDa.
Para moléculas relativamente esféricas, la
filtración es muy limitada cuando el radio
molecular es superior a 2 nm, y casi nula si es
mayor de 4.2 nm, debido a que sus tamaños
son más grandes que los de los poros de
filtración.
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La carga es negativa, dada por la podocalixina (del
endotelio y del podocito) y por el heparán sulfato
ubicado en el ámbito de la membrana basar
glomerular.
La mayoría de las proteínas séricas tienen carga
negativa al pH normal de la sangre, éstas tienden a
ser rechazadas por fuerzas electrostáticas cuando
intentan atravesar la barrera de filtración glomerular,
incluso con independencia de su peso molecular.
La albúmina, un anión, cuyo radio molecular es de 36
Ä tiene baja permeabilidad, su restricción a la
filtración es debido a que es repelida por la carga
eléctrica negativa de la pared del capilar glomerular.
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Filtradas en glomérulo
Espacio tubular
Proceso de reabsorción
(depende de sus capacidades físico-químicas)
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Transitoria
◦ Exposición al frío
◦ Fiebre
◦ Insuficiencia cardíaca
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Ortostática
Permanente
◦ Leve: menor a 1g/24h
◦ Moderada: 1 - 3.5g/24h
◦ Intensa: mayor a 3.5g/24h
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Monoclonal
◦ Bencen-Jones
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Detección y confirmación
◦ Tiras colorimétricas
◦ Técnicas de precipitación y turbimetría con ácido
sulfosalicílico o tricloroacético.
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Cuantificación
Anamnesis y exploración
Exploraciones complementarias
Biopsia renal
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Métodos cualitativos: con tiras reactivas que
reaccionan a la presencia de proteínas.
Métodos cuantitativas: que se basan en la
reacción de precipitación de las proteínas en
un medio ácido (ácido sulfosalicílico, azul de
Coomassie…). Este tipo de método requiere
de la recolección de orina de 24 horas.
Índices semicuantitativos: basados en el
cociente entre proteinuria y cretaininuria, en
una muestra aislada de orina.
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Tiras reactivas
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Glóbulos blancos o leucocitos en la orina. El
recuento de 5 o más leucocitos por campo
microscópico.
Significa la existencia de una enfermedad
infecciosa o inflamatoria en las vías urinarias,
más frecuentemente lo primero,
especialmente, ante un paciente con
molestias al orinar, con fiebre y dolor en la
zona lumbar.
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Diuresis mayor a 3000 – 5000 ml en 24h
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Diuresis horaria mayor a 150 – 200 ml
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Diuresis horaria mayor a 3 ml/kg
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Diuresis mayor a 10 ml/min.
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Menor a 250 mOsm/KgH2O
◦ Poliuria acuosa
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Mayor a 250 mOsm/KgH2O
◦ Poliuria osmótica o de solutos
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<500 y <100 ml/día, respectivamente.
Etiología:
◦ Prerrenal, si es por trastorno del flujo sanguíneo.
◦ Posrrenal, si es por obstrucción en la vía urinaria.
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La vejiga se llena mucho de orina (globo
vesical) y al palpar puede confundirse con un
tumor pelviano. Se caracteriza por:
◦ Al tocar al paciente, siente ganas de orinar.
◦ Por la historia averiguamos que lleva dos días sin
orinas.
◦ Al meter sonda sale la orina y se alivia.
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Es el volumen aumentado de la diuresis
durante las horas del sueño nocturno con
respecto al volumen de la diuresis de la
vigilia. Causas:
◦ Aumento de producción: poliuria, edemas
◦ Trastorno de retención: hipertrofia prostática,
cistitis…
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Un proceso involutivo neurogénico que
provoca una inestabilidad vesical durante el
sueño.
A la disminución de la capacidad vesical que
ocurre a medida que se avanza en edad.
Entre los motivos de la polaquiuria ajenos a
una enfermedad urológica, se encuentran
reabsorción de edemas o ascitis e ingestión
compulsiva de agua (potomanía).
Reabsorción de edemas.
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Sensación desagradable de quemazón o
cosquilleo en el meato uretral o región
suprapúbica.
Suele guardar relación con procesos
inflamatorios de las vías bajas: vejiga, próstata y
uretra.
Si se asocia con frecuencia y urgencia suele ser
expresión de cistitis, frecuente en las mujeres y
muchas veces relacionada con la actividad
sexual.
En edades más avanzadas en el varón: hipertrofia
de próstata.
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El aumento del número de micciones puede
ser expresión de necesidad de vaciar la vejiga
que se produce con una frecuencia mayor de
lo normal (5 veces al día)
Irritación de la vejiga por inflamación,
presencia de litiasis o tumor.
Compresión extrínseca (embarazo) y por
vaciamiento incompleto de la vejiga
(prostatismo).
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Prostatismo
Es el aumento de tamaño, de forma benigna, de la próstata, que aparece en los hombres al
avanzar la edad. Se debe a una alteración en el equilibrio entre las hormonas masculinas y
femeninas (testosterona y estrógenos). En la próstata hay receptores de estos dos tipos de
hormonas.
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El enfermo no puede postergar o atenuar esa
sensación que puede provocar una
incontinencia si no la satisface a tiempo.
La incontinencia por imperiosidad puede ser
sólo de algunas gotas, pequeños chorros o
tan intensa que provoque el vaciado de la
vejiga.
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La imposibilidad de emitir naturalmente por
la uretra, parte o la totalidad de la orina
contenida en la vejiga.
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De urgencia: surge repentinamente la
necesidad de orinar (vaginitis atrófica,
vaginitis, cálculos, infección, Parkinson,
irritantes vesicales).
De estrés: aumento de presión
intraabdominal que produce micción
(estornudar o toser).
Por rebosamiento: distensión vesical que
conduce a incontinencia.
Funcional: imposibilidad física o psicológica
de acudir al baño.
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Nefropatías glomerulares
◦ De comienzo agudo o evolución en brotes
(glomerulonefritis aguda postinfecciosa o nefropatía por
IgA).
Proceso obstructivo o inflamatorio de las vías altas:
dolor referido a las zonas renales.
Obstrucción brusca de la vía urinaria por litiasis,
inflamación o tumor.
◦ Dolor cólico intenso con irradiación anterior al perineo o los
genitales e incluso a la cara interna del muslo.
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Dolor agudo localizado en el ángulo
costodiafragmático acompañado de fiebre elevada
sugiere infección urinaria baja se ha hecho
ascendente y ha afectado al parénquima renal a
través de la pelvis.
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