entrevistas diagnosticas de pareja y familia

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ENTREVISTAS DIAGNOSTICAS DE PAREJA Y FAMILIA
Observaciones de las relaciones familiares desde la Perspectiva Vincular
Psicoanalítica1
MYRIAM ALARCON DE SOLER2
Mucho se ha escrito sobre entrevista inicial y sobre entrevistas diagnósticas familiares.
Algunos prefieren denominarlas entrevistas preliminares. Diferentes autores privilegian
desde su marco conceptual diversas modalidades de entrevista. Unos piensan la familia
como un sistema en el cual el terapeuta se incluye de inmediato para modificarlo. En este
caso el énfasis está puesto en el hacer, en el cambiar. Otros, pensamos la entrevista
familiar o de pareja como un espacio tiempo en el cual se despliega una dinámica
que ha de ser comprendida. Con frecuencia la posibilidad de mirar juntos, pacientes y
analista, una nueva perspectiva de esta dinámica, lleva en sí misma un cambio inherente.
La terapia familiar psicoanalítica es un nuevo paradigma, planteado principalmente por
Isidoro Berenstein quien postula un modelo psicoanalítico de las relaciones familiares.
Las relaciones familiares tienen un carácter simbólico cuyo significado yace en la
estructura inconsciente. Las relaciones familiares y la estructura familiar inconsciente
(EFI) corresponden a dos niveles lógicos diferentes, siendo el primero expresión de el
segundo, más latente o inconsciente.
Según Berenstein, la EFI "es un conjunto ligado de relaciones entre términos: la relación
de alianza, o sea la relación entre marido y mujer, la relación de filiación, es decir la
relación entre el hijo y sus progenitores, la relación de consanguineidad, o relación entre
hermanos, y la relación avuncular, es decir la relación con la familia materna o su
representante." La EFI funciona como un organizador de los intercambios manifiestos. Se
tratará entonces de la observación de los vínculos y las funciones de los miembros de
una familia.
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Trabajo realizado para el seminario de Profundización en Psicoterapia Vincular Psicoanalítica, 1997
Psicóloga, M.A., M.Ed. Universidad Javeriana, Georgia State University.
Especialista en Psicoanálisis de Pareja y Familia , Asociación Argentina de Psicología y Psicoterapia de
Grupos (AAPPG.myriam.alarconj@gmail.com
Consultorio: K 5 No. 92ª-61. Apt.201 621 8448
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Proponemos que la familia, o la pareja (aunque el manejo de las entrevistas de pareja
supone algunas diferencias a las cuales nos abocaremos más adelante), dramatiza y
conforma un relato conjunto, que da cuenta en el presente, y desde lo manifiesto pone
en evidencia funcionamientos inconscientes, una estructura de repetición,
y vínculos
narcisistas que dan cuenta de una historia pasada que insiste en el presente al circular
sin semantización ni significado.
Partimos de ciertos observables, indicadores que se despliegan en el espacio terapéutico,
que describiremos más adelante, para inferir un orden simbólico expresado por estos. El
terapeuta, testigo y a la vez partícipe de la dinámica vincular, objeto de transferencia y a
la vez sujeto que experimenta contratransferencialmente algunos de los muchos
conflictos desplegados, intenta PENSAR junto con la familia aquello que le ocurre,
buscando como Tiresias en el mito de Edipo, construir con la familia un significado nuevo,
una comprensión diferente, una aproximación cognocitiva alejada de la certeza, la
convicción, la verdad absoluta.
Historiador de la historia familiar va construyendo junto con la familia una historia nueva,
elaborativa, que permita la evolución desde la repetición, o desde situaciOnes congeladas
el crecimiento y complejización vincular.
El psicoanálisis de pareja y familia es un enfoque estructural.3 Dos ejes de análisis, uno
diacrónico y otro sincrónico, convergen en el aquí y el ahora de la entrevista familiar. El
tiempo presente y el tiempo pasado confluyen en una combinatoria particular, que habla
de sufrimiento, de angustia, de detención de procesos vitales, de duelos no elaborados,
etc., expresados en el aquí y ahora como procesos sintomáticos. Al mismo tiempo,
observamos la fuerza de la familia, los procesos elaborativos, los acontecimientos que
rompen la repetición.
En el aquí y el ahora de la entrevista la familia o la pareja conforma un relato verbal
acerca se sí misma. Simultáneamente se va desplegando otro relato, dramatizado en
primer lugar desde los intercambios no verbales (clima grupal, gestos, juegos, distribución
de la familia en el espacio del consultorio ) y en segundo lugar desde el intercambio
transferencial con el terapeuta, intercambio en el cual el terapeuta se incluye también
desde su propia historia. El relato formal habla de los aspectos conscientes de la relación
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Hoy día, 2011, el enfoque estructural ha dejado de tener tanta vigencia.
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familiar. Lo no consciente se conforma a partir de ese relato paralelo, encubierto por el
primero.
Lo observable, lo manifiesto, permite el acceso a las significaciones inconscientes, que
son puestas poco a poco en palabras durante la entrevistas. El terapeuta, facilita
PENSAR LA FAMILIA, lo cual significa construir significados nuevos que permitan a
la familia aliviarse de su sufrimiento. Función eminentemente reparatoria, que supone
contactar el dolor, y sobre todo contenerlo.
Pensar juntos es bien diferente de hacer, o de hacer hacer. La instalación de la función
analítica en el campo vincular familiar va a permitir una modificación estructural de los
vínculos y de sus manifiestaciones en las relaciones familiares.
Las entrevistas familiares diagnósticas le permiten al terapeuta evaluar las posibilidades
de esta familia para acceder a este tipo de tratamiento. En primer término, si la familia
está dispuesta a aceptar en principio que sus conflictos, que su sufrimiento obedece a
funcionamientos desconocidos para ellos, que desde el inconsciente determinan su
historia y su presente. Y si además, este terapeuta en particular puede junto con esta
familia configurar un campo terapéutico propicio para pensar así los conflictos familiares.
Así mismo, las entrevistas familiares confrontan a la familia con la "realidad" de este
terapeuta familiar. Alguien que tiene características personales, manifestación de sus
espacios intra, inter y transubjetivos, pero que además plantea una aproximación al
problema, a veces bien diferente de la esperada.
OBSERVACION TERAPEUTICA
El terapeuta familiar es un observador investido desde un paradigma vincular. Este
paradigma supone la existencia de un inconsciente vincular, donde confluyen aspectos de
lo intra, inter y transubjetivo. Propone un espacio terapéutico donde se despliege un relato
conjunto, asociativo, construido por los integrantes del vínculo (pareja, familia, grupo). Se
aproxima a la clínica desde un marco teórico constituído por una teoría acerca de las
relaciones familiares, y desde este hace una lectura o recorte observacional acorde con la
misma. Privilegia ciertos datos, descarta otros, esclarece algunos.
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El terapeuta promueve un espacio donde la familia se muestre de una manera más o
menos libre. Pero es esto posible? Es la familia espontánea? La observación puede ser
objetiva?
Considero que no se trata de lograr una disección positivista. Se trata de un encuentro,
pero no signado por la intuición o el azar. Popper ha descrito esta postura epistemológica:
"El conocimiento no comienza con percepciones u observación o con la recopilación de
datos o de hechos, sino con
problemas. Las observaciones sólo conducen pues a
problemas, en la medida en que contradicen algunas de nuestras expectativas
conscientes o inconscientes. Y lo que en tal caso se convierte en punto de partida del
trabajo científico no es la observación en sí cuento la observación en su significado
peculiar- es la observación generadora de problemas". (Popper,La Lógica de las Ciencias
Sociales,)
La observación de la dinámica inconsciente de una familia apunta a tres espacios:
-el espacio intra subjetivo, es decir el espacio de los objetos internos de los
participantes y su despliegue relacional
- el espacio intersubjetivo, relativo a los vínculos y sus características, y
- el espacio transubjetivo, relativo a la inserción de esta familia dentro de un espaciotiempo particular y de una cultura dada, denominado aquí macrocontexto.
El terapeuta, a la manera de Kaes, observa las cadenas asociativas de la familia, el
despliegue de un relato familiar conjunto, frente al cual va infiriendo los tres espacios
descritos, y la configuración de la EFI.
Se plantea entre otras preguntas cuales son los lugares generadores de conflicto, desde
cuando aparecen o se han agudizado las dificultades, y cuales podrían ser los elementos
que desde el inconsciente han determinado la crisis actual o la emergencia del motiva de
consulta. Así mismo se pregunta acerca de las fortalezas de esta familia, sus aspectos
reparatorios, y las posibilidades para un trabajo terapéutico exitoso.
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Las reacciones contransferenciales del T dan indicios acerca de la dinámica de la familia,
como también del lugar, desde la EFI, que le designa al terapeuta (padre, madre, hijo,
juez, arbitro, consejero, etc). A veces, la dinámica de algunas familias, como por ejemplo
las familias violentas, pueden producir en el T dificultad para pensar, sentimiento de
exclusión
o
maltrato,
agresividad,
desesperanza,
etc.
Los
diversos
matices
contratransferenciales son índices valiosos en cuanto al diagnóstico y al pronóstico.
La escucha analítica requiere un contexto en el cual el terapeuta se encuentra con la
familia de forma empática, de tal manera que desde esta contención le permita ir
construyendo un saber, en la medida en que las defensas van cediendo paso a una
interacción
más
reparatoria.
Esto
implica
a
veces
tolerar
el
sufrimiento
contratransferencial de estar inmerso en situaciones de alta indiscriminación y confusión.
OBSERVACIÓN PROPIAMENTE DICHA
La observación del terapeuta familiar se hace a partir de datos históricos y de datos
observados a partir de la dinámica interaccional de la familia.
-Motivo de consulta o situaciones desencadenantes de las dificultades actuales. En
este punto consideramos el paciente designado y la significación del conflicto a nivel
familiar. Así mismo una pregunta como "Desde cuando les preocupa esto, o desde
cuando han observado tal cosa" puede ser muy útil para ubicar las circunstancias que
desencadenaron una determinada situación dinámica y
la motivación para hacer la
consulta ahora y no en otro momento.
- Historia familiar: En la historia familiar se destaca la constitución de la pareja
matrimonial, el advenimiento de los hijos, crisis familiares, perdidas o logros más
significativos, cambios, etc. Este punto puede llevar al T a observar modelos repetitivos,
situaciones de duelo congelado, cambios abruptos, momento de aparición de los
síntomas actuales, etc.
- Nivel de endogamia versus exogamia de la familia. Me refiero al grado de fusión o de
discriminación entre los miembros, las relaciones simbióticas entre algunos de los
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integrantes o de la familia como un todo, el grado de parasitación o de simbiosis de los
miembros entre sí , y el espacio que se permiten o no para ser diferentes, todo lo cual
apunta a dos ejes semánticos: ser distinto, o ser semejante, y la manera como la familia
lidia con estos elementos. Así, estamos describiendo el nivel de narcisismo que impera en
cada grupo familiar y la posibilidad de permitir a cada integrante su individuación. Cuanto
más narcisista es una pareja más dificultad para aceptar las diferencias, mutuas y de los
hijos. Estos son aceptados únicamente como
prolongación narcisista del yo de los
padres.
La exogamia o la endogamia se manifiestan con el terapeuta en el grado de dificultad
para ser incluido dentro de la familia, como un tercero.
-Lugares y funciones en la familia. Esto se relaciona con los distintos niveles
generacionales y las características de los vínculos entre ellos. Así mismo, la modalidad
de desempeño de las funciones inherentes a los lugares de la estructura. Como se
desempeña una madre en su función materna, un padre en su función paterna, un hijo en
su función filial. Alteraciones de las jerarquias generacionales son una manifestación de
la historia familiar inconsciente. Por ejemplo, una hija parentalizada que ha asumido esta
función desde pequeña, por la ineptitud de la madre para hacerse cargo de sus
hermanos. O un hijo que asume el lugar de jefe del hogar porque la madre se separa, o
porque el padre está ausente.
-Circulación de los modelos identificatorios en sus aspectos parciales, totales o
vinculares, los cuales nos dan indices acerca de las relaciones con las respectivas
familias de origen y la EFI.
Este punto relaciona también con los lugares de la estructura familiar: padres
idealizados e inalcanzables que impiden el crecimiento emocional de sus hijos, lugares
"vacantes" a partir de la muerte o desaparición de alguien, que han de ser llenados por
otro miembro de la familia para reemplazar al que se fue, o vacantes porque quedan
como espacios congelados, inmóviles. Un ejemplo de esto puede ser las familias que
pierden un hijo, y cuya habitación sigue intacta después de mucho tiempo, y su lugar en
la mesa listo como si fuera a volver en cualquier momento.
Este tipo de situaciones son frecuentes en relación con los duelos familiares. Algunas
situaciones de duelo, especialmente penosas por sus características, llevan a silenciar el
dolor y la culpa relacionados con un determinado suceso. En la clínica se observan
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situaciones familiares que remiten a duelos congelados. Las entrevistas familiares o la
terapia posterior pueden permitir su abordaje, el análisis de las ansiedades
concomitantes, y en el mejor de los casos movilizar a la familia para continuar su proceso
de crecimiento y complejización vincular.
- Un punto ligado con lo anterior, pero que merece en si mismo un tratamiento especial,
es la observación de la transmisión de la irracionalidad, tal como ha sido descrita por
Berenstein (l985). Significados legados por las familias de origen, transmitidos a lo largo
de por lo menos tres generaciones, significados que en su
momento pudieron ser
apropiados, pero que se han transmitido anacrónicamente emergiendo como irracionales
en el contexto de la tercera generación.
- Defensas familiares. Nos referimos aquí a la presencia de organizaciones dualistas,
propias de la dinámica familiar, que pueden ser cambiantes o estereotipadas, Por
ejemplo, la familia se divide en blancos y morenos, juiciosos y necios, enfermos y sanos,
etc. Este tipo de organizaciones lindan con lo irracional y determinan el destino de los
miembros de la familia, cuando son estereotipadas. Como diría Wazslawicz, "la profecía
del suceso, lleva al suceso de la profecía". Si por ejemplo, la familia divide a los hijos, en
los que pueden se buenos estudiantes y los que no pueden, esto mismo llevará a la
confirmación de las expectativas.
- El lenguaje familiar, la capacidad o dificultad de semantización, el nivel de concreción o
simbolización del pensamiento, son elementos que se ponen en juego en la escucha
familiar. La dificultad para comunicarse a través de la palabra puede llevar a actuaciones
violentas, a somatizaciones, tendencias a accidententarse, etc.
Las familias psicosomáticas son un buen ejemplo de la expresión de los conflictos
familiares puestos en el cuerpo. Por ejemplo, una familia consulta por dificultades
escolares de sus hijos, un adulto joven. Describen las relaciones entre ellos como muy
cordiales y sin problemas de ninguna especie. Son gente muy religiosa, han dado lo
mejor a sus dos hijos. El clima transferencial es de cordialidad excesiva y se sienten muy
mal de hacer esta consulta. Toda la familia sufre o ha sufrido de úlcera gástrica. La
pregunta que se plantea el terapeuta es, de qué nos habla esta úlcera, que nos muestra
del funcionamiento familiar que ante la imposibilidad de ser comunicado a través del
lenguaje verbal es expresado a través del cuerpo enfermo.
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- Violencia familiar: surge ante la imposibilidad de reconocer al otro como diferente y en
un intento de imponer de forma violente las propias significaciones. La impotencia
resultante del desencuentro es transformada en violencia en sus distintas modalidades.
Violencia verbal, como denigración, descalificación, burla, gritos, etc, o física. Otras veces
la violencia toma la forma de silencio, de indiferencia, o de la prohibición tácita o explícita
de hablar acerca de algo. Todo esto nos habla de significantes que han quedado
excluidos de la circulación en la comunicación con los consecuentes efectos del material
negado o reprimido. Otras veces la violencia toma la forma de sobre imposición de las
propias significaciones. Este tipo de violencia, denominado por Piera Aulagnier violencia
secundaria, se refiere a la violencia ejercida en situaciones asimétricas, donde quien
detenta el poder impone su pensamiento a ultranza. Son formas alienantes que pueden
darse en los contextos intersubjetivos o transubjetivos. (por ejemplo en el colegio o en la
universidad, en las instituciones, o en el país).
LA ENTREVISTA PROPIAMENTE DICHA
Hasta aquí nos hemos centrado fundamentalmente en el marco teórico con el cual el
terapeuta va a observar a la familia. En este punto quiero abordar algunos puntos de la
técnica.
Diferenciamos la entrevista propiamente dicha de la preentrevista, entendiendo por tal
todo lo que ocurre antes de la primera entrevista.
Los pacientes han sido remitidos o buscan un terapeuta familiar. Desde ese momento
podemos decir que comienza a gestarse las características del espacio terapéutico. La
familia deposita una imagen en el terapeuta, unas expectativas de su saber, sobre su
desempeño. La familia llega a la consulta con expectativas más o menos reales, más o
menos idealizadas, que se ponen a pruebas desde el llamado telefónico.
Cuando la familia se comunica telefónicamente para solicitar una entrevista, el terapeuta
pregunta para quien es la consulta, quien los remite, y como está constituida la familia. En
lo posible se solicita que venga toda la familia, pero con frecuencia quienes asisten o las
resistencias para asistir toda la familia es un indicador de la dinámica vincular. El T
puede responder que vengan todos ... La familia que asiste a la consulta no es toda la
familia. Hay miembros ausentes que ocupa lugares muy importantes en la estructura
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familiar. En algunos casos el terapeuta tiene que decidir qué recorte familiar hace. Esta
decisión es difícil, y la experiencia clínica le ayudará al T en esta decisión.
Muchos terapeutas familiares se preguntan qué hacer si un miembro de la familia se
niega a venir o no vuelve. No por esto deja de ocupar un lugar en la estructura familiar, y
por lo tanto se puede trabajar en estas condiciones. Algunos terapeutas utilizan una silla
vacía para representar este miembro ausente, pero esto es únicamente un recurso
técnico. Lo que se pretende es que se tenga en cuenta el lugar de ese miembro en la
familia, y las significaciones que su ausencia evoca.
Cuando hablamos de terapia familiar hablamos de la presencia de por lo menos dos
generaciones. A veces se incluye a la tercera generación y a veces se trabaja a partir de
una sola.
El T familiar tiene sus propias expectativas acerca de lo que es una familia. Puede
esperar dos padres y uno o varios hijos. La clínica nos muestra que la familia ideal o
definida como tal desde la sociedad es muy diferente de las modalidades familiares que
asisten a la consulta. Veamos un ejemplo breve: llama una señora de mediana edad para
solicitar una entrevista familiar. Asisten a la consulta, la señora de 57 años, un hijo de 20,
y cuatro nietos, hijos de sus dos hijas. Las hijas están separadas, una está fuera del país.
Los yernos están ausentes, lo mismo que el padre. Los lugares del abuelo, de la segunda
generación están presentes desde el lenguaje, no están presentes en la consulta. En
realidad están amalgamados tres familias: la abuela, el abuelo y el hijo de 20 años, la
familia de una de las hijas y sus hijas, y la familia de la tercera hija y sus hijos.
Consideramos que es necesario hacer varias entrevistas diagnósticas, posiblemente tres
o cuatro. El periodo de entrevistas se diferencia claramente del periodo de tratamiento
propiamente dicho. En este periodo de entrevistas preliminares se va construyendo un
espacio terapéutico que posibilite la labor terapéutica posterior.
Durante la primera entrevista, las ansiedades de abordaje son más intensas y por lo tanto
se ponen en juego distintas modalidades defensivas. No siempre es posible par un
terapeuta, aunque esté bien entrenado, hacer una lectura suficiente de lo que ocurre en
una sola entrevista. Es necesario hacer otras entrevistas, que pueden servir como
experiencias contrastantes. A veces en entrevistas posteriores aparecen datos
importantes y modalidades de interacción familiar que enriquecen la comprensión de la
familia.
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Durante las entrevistas, las intervenciones terapéuticas apuntan al esclarecimiento de la
dinámica familiar. La historia familiar nos va conformando un relato, una imagen de la
familia, que permite a esta situarse en su propio contexto histórico. Simultáneamente, la
actitud no verbal de la familia, o las intervenciones en momentos claves del relato puede
ayudarnos a comprender la manera como la familia ha elaborado su propia historia. El T
hace preguntas, recaba datos o pide explicaciones o hace señalamientos que produzcan
apertura acerca de otros puntos de la dinámica familiar.
Desde el punto de vista de recursos técnicos el terapeuta provee una caja de juego
cuando hay niños pequeños, con material acorde a su edad. El juego y los dibujos suelen
aportar información muy valiosa. Otros recursos que puede utilizar es solicitar a la familia
el dibujo de la familia, el plano de la casa, y el árbol genealógico. La manera como cada
miembro percibe a su familia nos puede dar datos importantes, tales como las alianzas, el
nivel de importancia de los miembros de la familia, ansiedades específicas en el contacto,
etc. El plano de la casa nos habla de la expresión del espacio interior de la familia tal
como es proyectado en su manera de vivir. Por ejemplo, quien duerme con quien,
espacios no habilitados del espacio habitaciones, la presencia de otros miembros de la
familia o ajenos a la familia, etc. El árbol genealógico con los datos de los familiares
hasta la tercera generación, puede permitir obtener datos importantes para la inferencia
de la EFI. Este incluye los nombres, edad, ocupación, miembros muertos y causa de
estos, abuelos, tíos, etc. La manera como cada miembro aborda esta tarea es importante.
Además esto aporta datos sobre los modelos identificatorios, miembros ausentes, lugares
familiares ocupados por otros (por ejemplo, una tía que cría un sobrino, y la madre se
siente despojada por esta), miembros ausentes, muertos, etc. Familias reconstituidas, o
nuevas organizaciones familiares, donde aparece un padre o una madre diferente de los
padres o madres biológicos.
Durante la entrevista el terapeuta propone a la familia Pensar juntos lo que les ocurre.
Es decir propone a la familia la posibilidad de resignificar conjuntamente sus conflictos. El
terapeuta va comunicando poco a poco las alternativas posibles que no han sido
pensadas por la familia por ser inconscientes o porque no ha construido ciertos nexos
lógicos entre diversos hechos, o porque en definitiva no había podido verbalizar por
distintas alteraciones en su funcionamiento.
INDICACION
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El terapeuta comunica a la familia las hipótesis que construye al pensar la familia como
un todo y a cada miembro dentro de esta estructura. A partir de esas hipótesis las
entrevistas familiares concluyen con una indicación terapéutica del mejor tratamiento a
seguir: familiar, pareja o terapia individual para alguno de sus integrantes. Aquí quisiera
anotar que con frecuencia la indicación de terapia individual encubre las resistencias de la
familia y o del terapeuta. La transferencia familiar es con frecuencia muy difícil de tolerar,
y es más fácil tratar a un miembro que abordar la tarea mucho más penosa de ver a la
familia en su conjunto.
Desde mi perspectiva, la terapia familiar psicoanalítica provee un espacio óptimo y muy
efectivo para el análisis de los conflictos familiares. Sin embargo, a veces uno de los
miembros está tan perturbado que puede requerir tratamiento individual. En mi
experiencia, no es conveniente hacer esta remisión inmediatamente, puesto que esto
confirmaría la versión de la familia en la cual se dividen en el enfermo y los sanos.
Sugiero esperar lo menos seis meses para incluir la terapia individual de alguno de los
miembros. De otra manera, lo más probable, es que la familia deje el tratamiento familiar,
puesto que esta despierta mucho más resistencias.
Otras veces la dinámica de la pareja es tan aguda que es más adecuado hacer una
indicación de terapia conyugal en primera instancia, y en todo caso en un futuro, hacer
terapia familiar.
Esto nos lleva a un punto que quisiera tratar con más detalle: la dinámica de la pareja
conyugal.
MOTIVO DE CONSULTA Y DINAMICA VINCULAR
Podemos pensar el motivo de consulta, tal como es formulado por los pacientes, como la
expresión manifiesta de una dinámica latente. De la misma manera que los sueños o los
lapsus, el motivo de consulta puede ser planteado como una puerta de acceso a la
dinámica inconsciente, en este caso del inconsciente familiar o de pareja. El terapeuta
aborda el motivo de consulta como una expresión de una estructura relacional relativa al
interjuego entre los vínculos de filiación, alianza, consanguineidad y el vínculo con las
familias de origen. En la relación de pareja su observación incluye los acuerdos
inconscientes que determinan esta elección y los avatares de estos acuerdos a lo largo
de la vida.
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En un trabajo anterior (Aguiar, Alarcón y Vespoli, l986 pag. 86) planteamos que "una
pareja entra en crisis cuando se ve amenazado el equilibrio de los acuerdos
inconscientes, es decir de lo que se pretende ilusoriamente del otro". Así pues podemos
decir que las parejas consultan porque están en crisis, con la consecuente sensación de
caos, de ruptura, de infelicidad, la sensación de que tal como van las cosas la situación
es insostenible. A nivel fenoménico se observa un aumento de la violencia conyugal o
familiar, o aparición de síntomas en uno o varios miembros de la familia, somáticos o
psicológicos. A nivel estructural las crisis nos hablan de una ruptura o desorganización del
espacio vincular, un aumento de las defensas, regresión, etc.
Cuando el motivo por el cual se consulta está muy alejado de la conciencia de un
malestar vincular las entrevistas diagnosticas apuntan a esclarecer la conexión
inconsciente entre el síntoma y la dinámica estructural y además a acompañar a la familia
a reconocer esta enlace como pertinente a ellos. Este punto es especialmente pertinente
con familias o parejas psicosomáticas donde se da prioridad a los síntomas físicos y está
negado el conflicto subyacente. Estas familias son de difícil abordaje y la deserción es
frecuente. Son familias en las cuales el cuerpo habla por ellas o tal vez es hablado por
estas. Por ejemplo, en el caso descrito más arriba de la familia con úlceras gástricas, el
motivo de consulta (dificultades escolares) está completamente disociado de las
somatizaciones ( que no las presentan como síntomas) y de la dinámica familiar
característica de los funcionamientos duales donde lo que está primando es la negación
de las diferencias.
El terapeuta se pregunta porque consulta esta familia o esta pareja AHORA, para qué
vienen, lo que incluye las expectativas conscientes e inconscientes, y que significado
tiene este síntoma o queja dentro del vínculo. En el caso de las parejas se pregunta cómo
están alterados los parámetros definitorios y cuales han sido las vicisitudes del encuadre
matrimonial. Con las parejas intervenciones tales como "como se conocieron", "qué les
gustó de cada uno", "cuales eran las circunstancias de la vida de cada uno en ese
momento" permiten una ampliación del relato conjunto e inferir la dinámica inconsciente
del momento fundante de la relación y los acuerdos inconscientes que se pusieron en
juego en su constitución.
Milan Kundera, en su libro "La Insoportable Levedad del Ser", describe así este momento
en la vida de sus personajes: "Se encontró por primera vez a Teresa hace unas tres
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semanas en una pequeña ciudad checa. Pasaron juntos apenas una hora. Lo acompañó
a la estación y esperó junto a él hasta que tomó el tren. Diez días más tarde vino a verle a
Praga. Hicieron el amor ese mismo día. Por la noche le dió fiebre y se quedó toda una
semana con gripe en su casa. Sintió entonces un inexplicable amor por una chica casi
desconocida; le pareció un niño al que alguien hubiera colocado en un cesto untado con
pez y lo hubiera mandado río abajo para que Tomás lo recogiese a la orilla de su cama".
(Barcelona, Tusquets editores, l986 pag 14). Momento de encuentro que anticipa un
acuerdo inconsciente de desamparo y promesa de amparo, promesa imposible de
sostener para un yo cualquiera.
La reconstrucción de la historia familiar o vincular enriquece a cada uno de los
participantes de la entrevista. Para muchos es una experiencia nueva donde se
descubren significados, se entrelazan otros, se amplia el campo vincular. El terapeuta
está atento en la historia de la relación, a los hitos históricos que nos pueden esclarecen
alguna modificación o estancamiento de la evolución de la familia y la dinámica
subyacente. Así mismo la historia de la familia o de la pareja nos da índices acerca de los
modelos identificatorios que llevan a la elección de un determinado tipo de vínculo.
Las reacciones contratransferenciales del T, desde el llamado telefónico, constituyen un
buen indicador de la dinámica víncular. Cómo la familia lo incluye, lo excluye, desde que
lugar lo hace, va configurando con el T un interjuego dinámico que repite en el aquí y
ahora de la sesión la modalidad característica de esta pareja o familia.
En parejas simbióticas el terapeuta tenderá a ser incluído como alguien de la familia:
"Como si vinieramos a tomar el té todos juntos". En parejas de funcionamiento tríadico, el
lugar del terapeuta puede ser de tercero excluído para juzgar, para ser atacado, para
conformar alianzas. El T está atento a sus reacciones contratransferenciales, al tipo de
intervenciones que hace, y desde que lugar transferencial las formula. Estos
señalamientos tienen un efecto en los pacientes que pueden ser un buen índice acerca
del pronóstico de la familia, del destino de las interpretaciones y de la capacidad de
simbolización.
MOTIVO DE CONSULTA E INDICACION
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Una inquietud frecuente entre los terapeutas se refiere a la problemática planteada por el
motivo manifiesto de consulta y las expectativas que este conlleva y la indicación, con
frecuencia inesperada, de una terapia familiar. La pregunta que se hacen se refiere a si el
terapeuta puede o no indicar algo que el paciente no solicita.
No siempre lo que el paciente pide es lo que el paciente necesita. Esto es bien claro
dentro del modelo médico. Tampoco estoy postulando una posición alienante en el
terapeuta, que se asume como el detentador del poder. Pero, si somos consecuentes con
lo planteado más arriba acerca del espacio terapéutico, como un espacio en el cual se va
construyendo un pensar conjunto, buscaremos la mejor alternativa para este o estos
pacientes, lo cual no quiere decir la más fácil. El interrogante es en último término cual es
la indicación que en el menor tiempo pueda producir alivio de un sufrimiento que para la
familia ha llegado a ser insostenible, razón por la cual consulta. El terapeuta puede y
debe formular su indicación. Otro punto será si la familia puede acceder a aceptarla y de
qué manera. Y aquí nos enfrentamos conque lo óptimo no siempre es lo posible.
Algunas familias, o algunas parejas, (diría que las menos, pero esto depende de la
especialidad del terapeuta) solicitan una terapia familiar o de pareja. En el llamado
telefónico solicitan una entrevista familiar o de pareja, o son remitidos como tales por un
terapeuta individual. Estas familias tienen una cierta conciencia acerca de lo que les
ocurre como "grupo familiar" e identifican el sufrimiento que los lleva a consultar como
vincular. En estos casos la indicación puede concordar con el pedido y no habría mayor
conflicto en lo relativo al curso del tratamiento a seguir.
Esto no quiere decir por supuesto que la familia tenga una amplia conciencia acerca del
síntoma por el cual consulta como expresión de una situación de conflicto inconsciente.
De eso se tratará precisamente en las entrevistas diagnósticas donde el síntoma es
resignificado a partir de la dinámica familiar. Algunas veces la familia acepta venir como
familia porque el colegio lo solicitó o tal vez el pediatra. Se trata entonces de transformar
el pedido manifiesto de ayuda en una necesidad sentida desde las disfunciones
familiares.
Cuando el motivo de consulta se relaciona con alteraciones en los niños o cuando hay
pacientes muy perturbados la mayoría de los terapeutas coinciden en la indicación de
terapia familiar. Promover un cambio en el entorno familiar revierte en una mejoría
notable en la dinámica familiar. Otro tipo de pacientes como los adolescentes le plantean
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al terapeuta cuestiones tales como el tema de la necesidad de un espacio más íntimo
donde el paciente puede explorar su conflictiva individual.
No olvidemos que la terapia individual y la terapia familiar apuntan a espacios distintos. La
terapia individual privilegia el espacio intrapsíquico, la terapia de pareja o familiar
privilegia el espacio intersubjetivo. No se trata entonces de decir cual terapia es mejor.
Simplemente el campo vincular que conforman y sobre el cual trabaja el terapeuta es
diferente del espacio individual.
Me permito decir que la gran mayoría de nosotros nos podemos beneficiar ampliamente
de una terapia familiar y que en la mayoría de los casos constituye un telón de fondo
favorable para una terapia individual. En familias o parejas en las cuales las ansiedades
paranoides son muy intensas puede ser conveniente iniciar por una terapia individual, o
entrevistas individuales, que permitan construir poco a poco un espacio terapéutico
propicio para el intercambio familiar.
El terapeuta con orientación familiar tiende a ver la familia en su conjunto, el terapeuta de
orientación individual tenderá a hacer posiblemente una indicación de tratamiento
individual. Cada una de estas posiciones proviene de una postura teórica y de las
preferencias personales del terapeuta. No hay respuestas únicas ni óptimas, que nos
alejen de la incertidumbre del quehacer terapéutico. Solo resta decir que el T, conciente
de labor, buscará la mejor alternativa en pro del paciente, preguntándose siempre cual
será el mejor camino para aliviar el sufrimiento. Esto implicará una búsqueda honesta
tanto desde lo teórico como desde lo personal.
BIBLIOGRAFIA
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