SOLICITUD DE SUBVENCIONES PARA ACTIVIDADES MEDIOAMBIENTALES -- ANEXO II -- (Rellenar una hoja ANEXO II, para cada actividad) INTERESADO/A Entidad Nombre de la actividad Línea de actuación Descripción de la actuación: Objetivos medioambientales: Beneficiarios de la actuación: Medios materiales y personales que se utilizarán para el proyecto o actuación (sin contar con el gasto subvencionable): Fecha de inicio Fecha de fin Lugar Horario: días y horas Interlocutor con el Ayuntamiento: Dirección D.N.I. Teléfono Responsable de la actuación: Dirección D.N.I. Declaro bajo juramento que los datos aquí expresados son ciertos. Binéfar, a de Teléfono de 20 Firma: “De conformidad con lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales recogidos en este formulario pasarán a formar parte de un fichero de propiedad del AYUNTAMIENTO DE BINEFAR. Usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante escrito dirigido a Plaza España, 1 – 22500 de Binéfar.” N.I.F. P2208300J Plaza España, 1 - 22500 Binéfar (Huesca) Tel. 974 428 100 – Fax 974 430 950 www.binefar.es ayuntamiento@binefar.es SOLICITUD DE SUBVENCIONES PARA ACTIVIDADES MEDIOAMBIENTALES -- ANEXO II -- GASTOS PRESUPUESTADOS (Rellenar el concepto del gasto en esta columna) EMPRESA EMISORA DE LA FACTURACIÓN EUROS (con I.V.A.) INGRESOS PREVISTOS EUROS Materiales (Detallar minuciosamente) Cobro a los participantes Personal Concejalía de Medio Ambiente Transportes Otras Entidades Públicas De instalaciones Empresas o donativos Publicidad Otros Gastos directos de actividades (Detallar minuciosamente) TOTALES TOTALES Declaro bajo juramento que los datos aquí expresados son ciertos. Binéfar, a de de 20 Firma: “De conformidad con lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales recogidos en este formulario pasarán a formar parte de un fichero de propiedad del AYUNTAMIENTO DE BINEFAR. Usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante escrito dirigido a Plaza España, 1 – 22500 de Binéfar.” N.I.F. P2208300J Plaza España, 1 - 22500 Binéfar (Huesca) Tel. 974 428 100 – Fax 974 430 950 www.binefar.es ayuntamiento@binefar.es