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Trabajo publicado en www.ilustrados.com
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Dr. Jorge Osvaldo Mandina Llerena
Dra. . Enda Marilu García Balan
SINDROME FEBRIL POR
INFECCIÒN PULMONAR
AGUDA
Brigada Medica Cubana
Guatemala
2007
NEUMONÌA Y
BRONCONEUMONÌA
Son procesos inflamatorios del
parènquima pulmonar que interesan
los alvèolos y el intersticio, en 90%
de los casos son de causa infecciosa
o provocadas por agentes fìsicos o
quìmicos.
Clasificaciòn de las neumonìas
según su origen
Neumonìas
extrahospitalarias
Bacterianas:
Streptoccus Pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella Pneumophila
Moraxela Catarralis
Staphylococcus aureus
Virus:
Virus influenza
parainfluenza
Neumonías
intrahospitalarias
Bacilos gramnegativos:
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Legionella pneumophila
Cocos grampositivos:
Staphylococcus aureus
Streptococcus faecalis
Streptococcus pneumoniae
Neumonias
extrahospitalarias
Adenovirus
Virus Sincitial Respiratorio
Rinovirus
Rickettsia:
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Mitóticas:
Aspergillus
Histoplasma capsulatum
Candida albicans
Cryptococcus neoformans
Mycobacterium
Neumonías
Intrahospitalarias
Mitóticas:
Candida albicans
Aspergillus
Neumonìas
Extrahospitalarias
Neumonìa aspirativa
Neumonìa hipostàtica
Asociada a VIH:
Pneumocistii carinii
Mycobacterium
tuberculosis
Haemophilus Influenzae
Neumonìas
Intrahospitalarias
Patogenia
Las partes finales de las vìas respiratorias
inferiores y el parènquima pulmonar, son àreas
asèpticas y cuado un germen coloniza en ellas
es debido a una o màs de las siguientes
alteraciones:
- Fallo de los mecanismos de defensa del
organismo.
- Inòculo masivo o alta virulencia de los
gèrmenes que desbordan la capacidad
defensiva del organismo.
La entrada de los microrganismos
en el sistema respiratorio.
1. Inhalaciòn de aerosoles con gèrmenes
patògenos.
2. Aspiraciòn directa de secreciones orofaringeas o gàstricas.
3. Extensiòn directa a partir de un foco contiguo.
4. Diseminaciòn hematògena a partir de un
foco sèptico distante.
Anatomìa Patològica
1. Lobar: Consolidaciòn del proceso
inflamatorio en todo o parte de un lòbulo
pulmonar.
2. Lobular o lobulillar: De focos diseminados, conocida por bronconeumonìa.
3. Instersticial: Se trata de una bronquitis
y peribronquitis difusa, en ambos
campos pulmonares.
Factores de Riesgo
- Edad mayor de 60 años.
-
Hàbito de fumar.
Alcoholismo.
Hospitalizaciòn actual o reciente.
Antibiótico terapia previa.
Comorbilidad: I.C, EPOC, bronquiectasia, mucoviscidosis, D.M,
hepatopatìas, fallo cardiaco, trastorno mental, esplenectomìas, malnutriciòn, enfermedades neoplasicas, I.R,
ECV, inmunodeficiencias.
Factores de riesgo para la
neumonìas nosocomiales.
1. Disminuciòn del nivel de conciencia.
2. Enfermedades neurològicas.
3. Disfagia.
4. Traqueotomìa.
5. Intubaciòn endotraqueal.
6. Intubaciòn nasogàstrica.
7. Alcoholismo.
8. Obstrucciòn Intestinal.
9. Enfermedades periodontales.
10. Cirugìa toràcica o abdominal alta.
11. Ventilaciòn mecànica.
12. Hospitalizaciòn prolongada.
13. Estancia en UCI.
14. Edad superior a 70 años.
15. Enfermedad pulmonar subyacente.
16. Tratamiento antimicrobiano prevìo.
17. Inmunodeprimidos o tratados con
esteroides.
Aspectos màs característicos de las NIA
EH en tìpicas y atìpicas.
Neumonìa tìpica:
1. Cuadro; La forma de comienzo es brusca,
con escalofrìos, fiebre alta, tos, disnea, dolor
pleuritico, y espectoracion purulenta.
Herpes Labial, aleteo nasal(Neumococo)
Leucositosis con aumento de PMN.
2. Alteraciòn patològica; Infiltrado intersticial y
alveolar por PMN con ocupaciòn alveolar
total por exudado purulento.
3. Ex. Físico; No es habitual la presencia
de catarro de las vìas aèreas superiores,
matidez a percuciòn , estertores crepitantes y subcrepitantes localizados,
aumento de las vibraciones vocales,
soplo bronquial, roces pleurales frecuentes, signos de derrame.
4. Radiologìa; Es habitual la condensaciòn
alveolar con broncograma aèreo lobar,
segmentario, multifocal. Usual derrame
pleural.
5. Analitica general;
Leucositosis con predominio de PMN.
6. Etiologìa; S. pneumoniae, S.aureus, H.
influenzae, Klebsiella pneumoniae, y
otros cocos gram + y bacilos gram -.
7. Estudios microbiològicos;
- Secreciones respiratorias: tinciòn de
gram., cultivos bacteriologicos, inmunofluorescencia directa, detecciòn de
antìgeno.
- Sangre: hemocultivos, deteccion de
anticuerpos.
- Orina: detecciòn de anticuerpos.
- Otros fluidos: tinciones y cultivo.
NEUMONÌA ATÌPICA;
1. Cuadro; Comienzo insidioso, frecuente
catarro de vìas respiratorias altas,
escalofrios, fiebre, tos seca o poco productiva, expectoraciòn mucosa.
Normocitosis o leucopenia.
2. Alteraciòn patologica
Inflamaciòn bronquial, infiltraciòn intersticial por cèlulas mononucleares con
àlveolos parcialmente ocupados.
3. Ex. Fisica; Frecuente catarro de las vìas
aèreas superiores, habitualmente no matidez, estertores crepitantes raros, soplo
bronquial poco comùn, a veces signos de
derrame, corrientes ruidos de afectaciòn
bronquial.
4. Radiologìa; Es evidente la condensa-
ciòn intersticial segmentaria, multifocal o
difusa, casi siempre bilateral, posible derrame pleural.
5. Analitica general; Normocitosis con frecuente linfocitosis.
6. Etiologia; M. pneumoniae, Chlamydia
psittaci, Legionella pneumophila,
7. Estudios microbiològicos;
- Tinciones con Gram, Giemsa, plata,
inmunofluorescencia directa,
- Cultivos.
- Detecciòn de tìtulos de antìcuerpos
en ascenso.
- Tinciones y cultivos.
Neumonìas intrahospitalarias
(nosocomiales)
1. Cuadro; Puede ser variable:
- Fiebre con escalofrio,
- Tos con espectoraciòn.
- Dolor pleural.
- Signos físicos de condensaciòn
pulmonar.
- Escasez de sìntomas respiratorios.
- Ausencia de signos clàsicos de condensaciòn pulmonar.
- Deterioro de la conciencia.
- Taquicardia y Taquifigmia.
- Cianosis.
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
1. Esputo micològico, BAAR, bacteriologico
2.
3.
4.
5.
tinciòn de Gram directo y cultivo.
Fibroendoscopia con lavado bronquial.
Hemocultivo con atibioticograma.
Hemograma completo y eritrosedimentaciòn.
Radiografìa de tòrax.
CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIÒN
- Ancianos mayores de 65 años.
- Comorbilidad: Enfermedad renal,
cardìaca, pulmonar, hepàtica, neoplàsica,
diabetes mellitus, inmunosupresiòn.
- Leucopenia.
- Presunta causa de neumonìa: S. aureus,
BGN o anaerobios.
- Complicaciones supurativas: empiema,
artritis, meningitis, endocarditis.
- Imposibilidad de tratamiento oral.
- Polipnea, taquicardia, hipotension,
hipoxemia, alteracion aguda del estado
mental.
CRITERIOS DE INGRESO EN LA
UCI
- Polipnea mayor de 30 respiraciones por
min.
- Insuficiencia Respiratoria con PaO2/FiO2
menor de 250 mmHg.
- Evidencia radiológica de toma pulmonar
bilateral, con compromiso de mùltiples
lòbulos, o con presiòn de màs de un 50%
en las primeras 48h.
- Shock con presiòn arterial sistòlica menor
de 90 o diastòlica menor de 60mmHg.
- Requerimiento de drogas vasopresoras
por màs de 4 horas.
- Diuresis menor de 20ml/h o insuficiencia
renal aguda.
TRATAMIENTO DE SOSTÈN.
1. Reposo, que serà mayor o menor de
acuerdo con la situaciòn del enfermo.
2. Oxigenaciòn necesaria para alcanzar
una PaO2 mayor 60 mmHg. En la mayor
parte de los casos esto se consigue con
tenedores nasales o mascarilla.
3. Aporte calorico adecuado.
4. Hidrataciòn suficiente para garantizar un
estado hidromineral adecuado.
5. Medidas antitèrmicas fìsicas o farmaco-
logicas, en caso de fiebre elevada.
6. Analgèsicos, si dolor pleurìtico.
7. Antitusìgenos, si la tos es pertinaz e
improductiva.
8. Vigilancia hemodinàmica.
TRATAMIENTO AMBULATORIO de
nuemonìa extrahospitalaria
a) Penicilina procaìnica 1bbo= 1000000 U
cada 12 h, por via I.M. por 10 dìas.
b) Alternativas:
- Amoxicilina 500mg cada 8 h, V.O de
7-14 dìas o hasta 5 dìas despues de
la desapariciòn de la fiebre.
- Eritromicina 500mg cada 6 h, V.O
por 14 dìas.
c) Presentaciòn clìnica atìpica:
- Doxiciclina 100mg cada 12h, por V.O
por 14 dìas.
- Eritromicina 500mg cada 6 h, por V.O
por 14 dìas.
d) Cuadro clinico mixto(agente mas frecuente Legionella Pneumoniae)
- Eritromicina 3-4g cada dìa durante
2-3 sem.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
de nuemonìa extrahospitalaria
a) Penicilina Cristalina (bencilpenicilina)
1bbo=1000000U, 2bbos.,por via I.V
cada 4-6 h, por 48 horas, despuès
penicilina procaìna 1bbo,. Por via I.M
cada 12 horas hasta completar 10 dìas.
b) Alternativas:
- Ampicilina 2 g cada 6 h, por 10 dìas I.M
- Ceftriaxona 1-2 g cada 24 h, por 10 d.
c) Si existe resistencia a penicilina o
cefalosporina:
- Vancomicina 1 g, cada 12 horas por
10 dìas.
- Eritromicina 2-4g diarios durante 2-3
semanas si se demuestra Legionella,
Mycoplasma y Clamidia.
Tratamiento de neumonìas
intrahospitalarias.
a. Pacientes no ventilados:
Precoces y situaciòn clìnica no grave
Cefotaxima, 2g c/6-8 h,
Ceftriaxona, 1-2 c/24 h, o
Betalactamicos+Aminoglucosidos.
Precoces con situaciòn grave o tardìa
Piperacilina+Tazobactam 4g, c6-8h,
Cefepima 2g, c/8-12h solas o con
amikacina 15 mg/kg/d en una sola dosis.
En caso de corticoides previos, asociar
eritromicina 1g c/6 E.V
En caso crìticos o refractarios;
Carbapenem(imipenem, 1g c/6 E.V
Meropenem, 1g c/8 h, E.V
En caso de alergia a betalactamicos se utiliZa CIPROFLOXACINO a dosis altas en
combinaciòn con AMIKACINA.
b. Pacientes sometidos a VM en UCI :
Precoces;
Cefuroxima, 1,5g c/8h, E.V
Cefotaxima o Ceftriaxona+Vancomi.
Tardìas;
Piperacilina+tazobactam, 4g c/6 o
Ciprofloxacino 400mg c/8 h, E.V +
Tobramicina 300mg, c/24 h, E.V
En Situaciòn Crìtica o Refractaria;
Carbapenem(Imipenem 1g, c/6 h, o
Meropenem, 1g c/8 h, E.V
Si existe el peligro de que los gèrmenes
nosocomiales patògenos sean resistentes
a mùltiples antimicrobianos, los unicos
medicamentes empìricos seguros son la
FLUORQUINOLONA y el IMIPENEM.
DR JORGE OSVALDO MANDINA LL
FACULTAD DE MEDICINA
MIGUEL ENRIQUEZ.
ISCM-H
Correo jmandina@infomed.sld.cu