FO-COP-01 FORMULARIO DE REGISTRO DIRECTORIO DE OFERENTES DE BIENES O SERVICIOS Versión: 01 INFORMACION DEL OFERENTE Razón social * No. de registro del Oferente Tipo de documento:* Dirección* NIT CC CE Teléfono* Departamento Ciudad No. Fax* Mail o Web SI No Nombre * Dirección Establecimientos de Comercio No. de Escritura de constitución Fecha de constitución / / Vigencia de constitución / / Notaria Departamento Matricula Mercantil No. * Ciudad Nombre del representante legal * Documento de identidad Fecha de expedición No. * / / Actividad económica Código actividad económica Tipo de Persona* PN PJ Tipo de Persona Jurídica:* Gran contribuyente* Si Actividad económica ICA:* Tipos de proveedor:* Auto retenedor Resolución No. * No Privada Pública Tarifa: Constructor _______________________________ NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL Capital social* $ SI Cooperativa NO Sin ánimo de lucro Régimen : Común Otra Simplificado Proveedor de servicios Proveedor de bienes _______________________ FIRMA Mixta _______________________________ CIUDAD Y FECHA DOCUMENTOS REQUERIDOS QUE SE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO Certificado de Existencia y representación legal expedido por Cámara de Comercio o autoridad competente Portafolio de Servicios Copia de Registro Único Tributario o cédula de ciudadanía si es persona natural (Espacio exclusivo para ser diligenciado por el Hospital) NOTA 2: La presente solicitud no genera ningún costo para el interesado y no genera ningún vínculo contractual con El Hospital Universitario San José de Popayán E.S.E. Su diligenciamiento se hace con fines informativos SI NO