Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas Dr. Manuel Inostroza Palma Superintendente de Salud HITOS Y CARACTERÍSTICAS Departamento de Estudios y Desarrollo Contexto CAEC - Hitos El 29 de febrero de 2000, la Superintendencia de Isapres emite la Circular N° 59, que instruye sobre la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC). En julio de 2000 se inicia la vigencia de los beneficios de la CAEC. El 31 de enero de 2001, la Superintendencia es notificada de medida precautoria interpuesta por el Colegio Médico. Se suspende a contar del 1 de febrero de 2001, el proceso de incorporación obligatoria de la CAEC a la adecuación de contratos. Departamento de Estudios y Desarrollo Contexto CAEC - Hitos El 3 de agosto de 2004, la Corte de Apelaciones de Santiago, acoge recurso interpuesto por la Superintendencia, alzando medida precautoria. El 10 de agosto de 2004, la Superintendencia, a través del Ordinario Circular N° 23, instruye a las Isapres, con el fin de que adopten medidas para dar cumplimiento a la incorporación de la CAEC a todos los beneficiarios que encuentren adscritos en planes individuales o planes grupales y que no cuenten con el beneficio. El 11 de Agosto de 2005, el Colegio Médico se desiste de la demanda de nulidad de derecho público en contra de las circulares que regulan la CAEC. Departamento de Estudios y Desarrollo CASOS Y GASTO Departamento de Estudios y Desarrollo N° de Casos por Isapre y Estado del Beneficio Julio 2000 – Marzo 2005 Isapre Con Beneficio CAEC Acumula Deducible Colmena Golden Cross 506 Normédica S.A. 126 ING S.A. 4.512 Vida Tres S.A. 344 Ferrosalud 38 Másvida S.A. 445 Banmédica 1.895 Consalud SA 1.993 Total (1) 10.632 Fuente: Superintendencia de Salud, Archivo Maestro CAEC. 1.036 116 877 402 39 491 1.715 3.934 9.066 Casos inconsistentes Total Casos Informados 6 38 7 1 3 25 23 124 Participación 1.548 242 5.427 753 78 939 3.635 5.950 19.822 (1) Incluye información de isapres Promepart y Vida Plena, quienes se encuentran con registro cerrado a la fecha. Departamento de Estudios y Desarrollo 7,8% 1,2% 27,4% 3,8% 0,4% 4,7% 18,3% 30,0% 100,0% Distribución Porcentual por Grupos Diagnósticos Julio 2000 – Marzo 2005 Otros 25,4% Tumores (neoplasias) 38,7% Enf. sistema genitourinario 4,2% Enf. sistema digestivo 4,5% Traumatismos y envenenamientos 5,0% Departamento de Estudios y Desarrollo Enf. sistema circulatorio 22,1% Gasto Promedio Julio 2000 - Marzo 2005 Variables Facturado Promedio Bonificado Promedio Bonificado por Plan Bonificado por CAEC Gasto de Bolsillo Promedio Deducible No Cubierto Departamento de Estudios y Desarrollo Millones de $ de marzo de 2005 $ 13,05 $ 11,20 $ 6,20 $ 5,00 $ 1,85 $ 1,43 $ 0,41 Distribución Porcentual de Cobertura Julio 2000 – Marzo 2005 No Cubierto 3,2% Cobertura CAEC 38,3% Departamento de Estudios y Desarrollo Deducible 11,0% Cobertura Plan 47,5% CARTERA CON BENEFICIO CAEC Departamento de Estudios y Desarrollo Isapres Abiertas y la CAEC Octubre 2005 Masvida 100,0% Vida Tres 100,0% ING 99,9% Banmédica 99,8% Consalud 96,8% Normédica 95,0% Colmena 89,0% Fusat Ltda. Ferrosalud Sfera 33,6% 9,4% 0,0% 0,0% 20,0% Departamento de Estudios y Desarrollo 40,0% 60,0% Porcentaje de Cartera de Beneficiarios 80,0% 100,0% Cartera con CAEC en sus Contratos Octubre 2005 No poseen CAEC 1,2% Poseen CAEC 98,8% Departamento de Estudios y Desarrollo Principales Recomendaciones Compruebe que tiene incorporada la CAEC en su contrato de salud Infórmese de la Red de Prestadores CAEC de su Isapre. Infórmese de los requisitos y condiciones para que opere el beneficio Informe de los requisitos y condiciones de operación a su familia, a fin que adopten decisiones adecuadas en caso de urgencia. Departamento de Estudios y Desarrollo Principales Recomendaciones Active la CAEC en la forma y plazos determinados, tanto en casos de hospitalización programada como de urgencia El beneficio se debe solicitar por escrito directamente a la Isapre y no con el prestador. Infórmese de las condiciones de otorgamiento de la CAEC. En algunos casos rige en pieza compartida con otros pacientes. Departamento de Estudios y Desarrollo