TUMORES TESTICULARES PARTE III “TRATAMIENTO” Servicio de Urología HCM Agosto de 2008 Pablo Alvarez Fundamentos del tratamiento Orquiectomía radical inguinal: Da información sobre el diagnóstico histológico y la estadificación local Controla la neoplasia a nivel local (efectividad 100%) Cura al paciente con tumor confinado al testículo Se realiza con morbilidad mínima y mortalidad casi cero Dado que mas de la mitad de los pacientes con tumores testiculares presentan enfermedad metastásica Suele ser necesario tratamiento adyuvante luego de la orquiectomía La tasa de diseminación baja y la El diagnóstico histológico es el factor principal en la radiosensibilidad de los seminomas evolución natural de las neoplasias testiculares hicieron que la radioterapia sea la Entre el 65 a 85% todos los seminomas forma dedetratamiento masestan confinados al testículo aceptada luego de la orquiectomía inguinal El 60 al 70% de los no seminomas presenta enfermedad metastásica evidente Seminoma: “Fundamentos terapéuticos” Seminoma constituye el 30 a 60% de todos los TCG El tratamiento indicado para seminoma del testículo en estadío bajo es la orquiectomía inguinal seguida por la radiación adyuvante El 75% de terapéutica los seminomasoestan confinados al testículo Entre el 10 y 15% presenta enfermedad metastásica El tratamiento óptimo de los pacientes enque los ganglios linfáticos retroperitoneales presentan metástasis a distancia o enfermedad retroperitoneal de gran esgenera la quimioterapia Y no masvolumen del 5 a 10% metástasis a distancia 1/3 de los pacientes que fallecen con diagnóstico de seminoma puro presentan componentes no seminomatosos en sus sitios de metástasis Dado que el seminoma se presenta en la población joven El tratamiento debe dirigirse no solo a la curación, sino a mantener la fertilidad y evitar secuelas a largo plazo Seminoma en estadío I En la actualidad el tratamiento de elección es la radioterapia adyuvante Si bien la morbilidad de la RT adyuvante a dosis bajas es mínima, se comunicaron efectos colaterales a largo plazo Radioterapia primaria: La mayoría de los centros irradia 25Gy solo a los ganglios paraórticos (menor toxicidad) Se comunicaron tasas de supervivencia a 5 años mayores que el 95% con la RT para el seminoma en estadío I Quimioterapia primaria: En varios estudios se evaluó el carboplatino como único agente para el seminoma en estadío I Se halló que la eficacia de este régimen es comparable con la RT adyuvante para la enfermedad en estadío bajo Si bien un solo ciclo adyuvante de carboplatino se asociaba a menor toxicidad, la tasa de recurrencia era del 9% Sin embargo, dos ciclos de carboplatino se asociaban a ausencia de recidivas y baja toxicidad Vigilancia Casi el 100% de los pacientes con seminoma en El análisis univariado mostró que el tamaño del estadío I se curan Por lo tanto parece tumor, el subtipo histológico, la presencia de necrosis y la invasión de la red testicular eran En EEUU sepredictivos considera para que la morbilidad de la RT es recurrencia apropiado adoptar un baja (rara vez se ofrece vigilancia) régimen de vigilancia a los En En la actualidad recomienda vigilancia en algunos un análisisse multivariado que solo el pacientes conmostró tumores pacientes en del estadío I era un factor pronóstico tamaño tumor menores 6 cm, etadísticamentede significativo Sin RT el 17% de los pacientes presenta recidiva en de invasión +- 15 ausencia meses La tasa de recidiva a 4 años fue del 6% para los vascular y niveles tumores menores que 3cm, 18% para los de 3 La supervivencia global es deldel 98% con vigilancia, a 6 acm del 36% para los mayores que 6 cm similar la yRT normales de BhCG Seminoma en estadío IIa y IIb Los pacientes con enfermedad retroperitoneal se trataron tradicionalmente con RT adyuvante Se optó por la quimioterapia adyuvante mas que la RT para la lesión retroperitoneal mayor a 5cm Con la RT los ganglios linfáticos que se incluyen en el campo son: Grupo ilíaco externo homolateral Ilíaco común bilateral Paracavo y paraórticos en la zona superior Cisterna de Pecquet Los pacientes con seminoma en estadío II tratados con RT postorquiectomía gozan de tasas de supervivencia 5 años delII 80% La enfermedad ena estadío (N1(rango 70 al responder 92%) N2)del suele de manera favorable a la RT exclusiva Los pacientes con enfermedad en estadío II (N1) tuvieron tasas de supervivencia por encima del 90% Los pacientes con enfermedad en Para los pacientes en estadío II (N3) tratados estadío II (N3) son candidatos exclusivamente con RT, la mitad desarrolla para la quimioterapia con enfermedad metastásica fuera de los campos cisplatino de tratamiento Seminoma avanzado (estadío IIC y III) Más del 90% de los pacientes con enfermedad en estadío III (T1-T4, N0-N3, M1-M2, S0-S3) logra una respuesta completa a la quimioterapia El 90% de los que responden permanecen libres de enfermedad a los 4 años La quimioterapia basada en el cisplatino es el tratamiento de elección en seminoma avanzado Manejo del Tumor residual posquimioterapia Una de las dificultades que presentan los pacientes con seminoma avanzado tratado con quimioterapia es la persistencia de las masas ocupantes en la TC Hay cierta controversia sobre la necesidad de tratamiento adicional o la conducta expectante El intento de extirpar la lesión residual voluminosa puede ser dificultosa En la mayoría de los pacientes explorados solo es posible hallar necrosis o fibrosis Se detectó tumor viable en el 30 % de los pacientes en los que la masa residual posquimioterapia era de 3 cm o mayor La presencia de tumor Según el grupo delresidual Memorial Sloanposquimioterapia es rara posquimioterapia Kettering las lesiones retroperitoneales detectadas por TC en los pacientes con seminoma se extirpan si La experiencia clínicaesmostró que su diámetro mayor a 3existen cm dos presentaciones con respecto a los tumores residuales posQT: El grupo de Indiana realiza el seguimiento de estos pacientes con TC Fibrosis (a menudo no es posible resecarla) abdominal cada 3 meses el primer año, cada 4 meses el segundo año y luego una a dos veces año en(resecable) los 3 años Tejido residual de por seminoma siguientes Resúmen La RT y la QT son muy efectivas contra el seminoma puro La evolución natural del seminoma requiere de un tratamiento mínimo, que justifica la vigilancia o la RT luego de la orquiectomía A pesar de los informes sobre neoplasias inducidas por radiación, la irradiación retroperitoneal en dosis bajas aun es el tratamiento de elección en muchos centros Sin embargo, en pacientes con enfermedad avanzada, el tratamiento inicial debe ser la QT basada en cisplatino, y reservar la cirugía o RT para los casos de falla terapéutica En el caso de lesiones residuales se recomienda observación estrecha, en lugar de la consolidación con RT o escisión quirúrgica A menos que la lesión esté bien definida, tenga un diámetro mayor de 3 cm y sea pasible de resección quirúrgica Tumores de células germinales no seminomatosos Los pacientes con TCGNS se subdividen en los que presentan enfermedad en estadío bajo y alto, o avanzado Los pacientes de estadío bajo son candidatos para vigilancia, QT o DGLRP en función de varios factores: Marcadores tumorales séricos, estadío clínico y hallazgos histológicos tumorales A los pacientes con enfermedad avanzada se los incluye en subcategorías de riesgo alto y bajo Y luego se los somete a quimioterapia primaria Enfermedad en estadío I y II: TCGNS en estadío bajo DGLRP (disección de ganglios linfáticos retroperitoneales): Este tratamiento permite erradicar la enfermedad resecable en la mayoría de los pacientes con tumores en estadío N1-N2 El 5 al 10% de los pacientes que presentan La escisión completa de los GLR aún es estándar de oro de la recidivas luego de una DGLRP negativa por estadificación enfermedad en estadío bajo presentan una mayor tasa de curación con la QT N0 M0 se El 20 al 25% de los pacientes en estadío T1-T3 subestadifica cuando se emplean métodos no quirúrgicos La tasa de curación para la enfermedad en estadío I es de casi el 95% con cirugía exclusiva Radioterapia primaria: La eficacia de la irradiación de los ganglios linfáticos aún es controversial Las objeciones mas importantes son: la inexactitud al estadificar clínicamente estos grupos ganglionares la falta de datos sobre la supervivencia La preocupación sobre que, en el caso de recidiva posirradiación, la irradiación previa podría evitar la QT o cirugía La tasa de eficacia global de la RT en TCGNS en estadío clínico T1-T3, N0, M0 en términos de supervivencia a 5 años es del 80 al 95% cuando se emplea QT para las recidivas Las tasas de recidiva luego de la RT para TCGNS en estadío I son de hasta el 24% (3% dentro del volúmen irradiado y el 21% fuera de él) Vigilancia Con el advenimiento de la QT efectiva surgieron interrogantes acerca de sistemas la necesidad de DGLRP en Dada la inexactitud de los de estadificación, la todos los es pacientes enf. estadío clínico I DGLRP aún la forma con eficaz deEn diferenciar el estadío histológico I del II Sobre todo teniendo en cuenta las complicaciones La subestadificación clínica es del 25% (pérdida de eyaculación e infertilidad) Cerca del 70% de los pacientes sometidos a DGLRP presentan Surgió el concepto de vigilancia; algunas series se enfermedad en estadío histológico T1-T3 N0 M0; y por ende no observó que la tasa de recidiva de 28%, de las cuales reciben beneficio terapéutico con laera cirugía la mitad era en el retroperitoneo Además el 5 al 10% de los pacientes presentan recidivas fuera del campo de la DGLRP Se evaluaron factores pronósticos para la enfermedad en estadío clínico I que predicen ganglios + luego de la Por lo tanto se necesita un seguimiento riguroso durante los orquiectomía y recidiva después de la orquiectomía y la primeros dos años DGLRP SeLaanalizaron factores:debe considerarse como una terapia de 6 vigilancia forma activa de tratamiento Estadío del tumor primario (pT2 mayor o igual 2) Invasión vascular (incluida la linfática) El exámen las RX de tórax y los marcadores Presencia defísico, carcinoma embrionario se componentes realizan cadadel mes durante tumorales Ausencia de saco vitelinoel primer año, cada dos meses el segundo año y cada 3 a 6 meses Marcadores elevados preorquiectomía después Los pacientes con riesgo bajo de enfermedad metastásica pueden someterse a vigilancia Se debe realizar una TC aproximadamente cada 2 a 3 meses durante los dos primeros años y por lo menos cada 6que meses y por último necesario Mientras los después; que presentan riesgoesalto de establecer vigilancia durante un mínimo de 5 años metástasis pueden tener la opción de someterse a QT o DGLRP Quimioterapia primaria: El fundamento de la QT primaria en estadío T1-T3 N0 M0 es que es menos invasiva que la DGLRP e igualmente eficaz La supervivencia en los pacientes que recibieron dos ciclos de QT para TCGNS en estadío I es del 95 a 100% LA QT primaria tiene la ventaja de tratar la enfermedad metastásica fuera del retroperitoneo, que no puede alcanzarse con DGLRP Los beneficios de la QT adyuvante son las bajas tasas de recidiva y el seguimiento menos intensivo Tumores de células germinales no seminomatosos en estadío IIB Manejo quirúrgico: La exploración quirúrgica exclusiva tiene una eficacia mayor que el 90% para evaluar la presencia o ausencia de metástasis ganglionares Cuando se hallan ganglios sospechosos durante la laparotomía se recomienda realizar una linfadenectomía bilateral completa En numerosos estudios se confirmó la eficacia de este régimen para enfermedad en estadío II QT adyuvante luego de la DGLRP: En un estudio multicéntrico se comunicó una tasa de recidiva del 48% para los pacientes bajo observación con ganglios + luego de la DGLRP Esta tasa se comparó con una tasa de recidiva del 2% en pacientes que recibieron dos ciclos PO de QT adyuvante La desventaja de la QT adyuvante para todos los pacientes con enf. ganglionar + es que el 50% recibieron Tto innecesario, asociado con complicaciones La otra alternativa es seguimiento cuidadoso, con 3 a 4 ciclos de QT en el momento de la recidiva QT Primaria: Hay controversia acerca de la importancia de la DGLRP frente a la QT primaria en pacientes en estadío T1-T3, N1-N2, M0 Es evidente que tanto la DGLRP como la QT son efectivas por igual para los TCGNS de poco volumen en estadío clínico T1-T3, N1-N2 M0 En algunos centros se optó por la QT como tto primario para los pacientes con ganglios mayores de 3 cm Radioterapia: Es probable que la irradiación profiláctica erradique la enfermedad del retroperitoneo Sin embargo, en muchos pacientes con tumores en estadío T1-T3 N3 M0, la enfermedad coexiste fuera de esta región La RT para este estadío cayó en desuso con el desarrollo de la QT Tumores de células germinales no seminomatosas: estadío IIC y III Los pacientes de este grupo se clasifican en los que Los que presentan enfermedad avanzada tienen presentan enfermedad con riesgo bueno o solo un 53% de respuesta terapéutica enfermedad con riesgo malo La QT se planea de acuerdo a esta clasificación De acuerdo con esta categoría, en los pacientes con Para los de riesgo bueno los objetivos son mantener enfermedad avanzadaydeberá emplearse QT mas tasas altas de curación disminuir la toxicidad del agresiva tratamiento Los pacientes con enfermedad mínima o moderada responden bien a la QT con tasas de respuesta del 91 y 95% Manejo de los tumores residuales posquimioterapia en los tumores avanzados de células germinales delde teratoma los tumores mediante cirugía La Ladetección presencia nivelesenelevados de resecados marcadores tumorales es luego de la QT es un para fenómeno relativamente la única contraindicación cirugía adyuvantereciente luego de la QT ElLa DGLR luego la QT evalúa la respuesta deeslamultifactorial misma, fundamento parade la resección del teratoma residual elimina TCG viable, aumenta las posibilidades de curación, establece la necesidad de tto adicional MUCHAS GRACIAS Se describió la transformación del teratoma en sarcoma y adenocarcinoma maligno resistente a la quimioterapia La DGLRP define 3 subgrupos de pacientes en base al análisis histopatológico de la muestra: La QT y la RT son relativamente inefectivas contra el teratoma benigno o 40% necrosis y fibrosis, 40% teratoma adulto y 20% TCGNS maligno residual La de los componentes benignos, y El expansión hallazgo de tejido necrótico yteratomatosos fibrótico indica que nosólidos necesita líquidos pueden comprometer la funcion vital orgánica tto adicional, mientras que los pacientes con TCG viable requieren QT adicional