Apellido. Nombre. DNI.

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Apellido.
Nombre.
DNI.
CUIT/CUIL.
Fecha de nacimiento.
Nacionalidad.
Estado civil.
Domicilio real.
Correo electrónico.
Teléfono.
El hecho de aplicar a esta convocatoria implica el conocimiento ya la aceptación de las bases y
condiciones de la Duodécima Semana del Arte Rosario y demás documentación conexa y
complementaria.
Asumo el compromiso irrevocable, en caso de ser seleccionado/a, de participar de las mesas de
trabajo los días 4, 5 y 6 de agosto de 2016 en la ciudad de Rosario, en lugar y horas a determinar, y
autorizo la libre difusión de mi obra y/o intervención, sin fines de lucro, en medios digitales y/o
impresos.
Firma:
Aclaración:
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