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UNIVERSIDAD POPULAR
AYUNTAMIENTO DE HIGUERUELA
(Albacete)
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN: CURSOS DE ENERO A MARZO DE 2012
DATOS PERSONALES:
Primer apellido
Segundo apellido
DNI
Fecha nacimiento
Nombre
Sexo
Domicilio
Nacionalidad
Localidad
Provincia
Teléfonos: Móvil:
Fijo:
Correo electrónico: con letra muy clara o mayúsculas para su correcta transcripción
CURSO/S O TALLER/ES EN EL/LOS QUE DESEA MATRICULARSE:
(Marcar con una X)
1. ALFARERÍA II
5. YOGA II
2. AULA DE LA NATURALEZA II
6. PILATES II
3. BOLILLOS II
7. PINTURA I
4. INFORMÁTICA II
8. ESTAÑO: INICIACION
Avda. Juan Carlos I, nº 1  02694 HIGUERUELA (Albacete)
Telf. 967 287 180  Fax 967 287 241 uphigueruela@dipualba.es
UNIVERSIDAD POPULAR
AYUNTAMIENTO DE HIGUERUELA
(Albacete)
La persona abajo firmante SOLICITA ser admitida en los cursos referidos en la presente
solicitud y declara que son ciertos todos los datos reflejados en ella.
Así mismo adjunta justificante/s de pago del importe de la/s matrícula/s.
En Higueruela a ____ de
de 20
El/la solicitante
Fdo._________________________
SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE HIGUERUELA
Avda. Juan Carlos I, nº 1  02694 HIGUERUELA (Albacete)
Telf. 967 287 180  Fax 967 287 241 uphigueruela@dipualba.es