¿Qué es el Seguro de Gastos Médicos Mayores

Preguntas más usuales sobre Gastos Médicos Mayores
¿Qué es el Seguro de Gastos Médicos Mayores?
Es una prestación adicional que te otorga la empresa SEAO donde trabajas por ser
empleado de confianza.
¿Para quienes de mi familia aplican esta prestación?
 Si soy casado (a) y con hijos: esta prestación aplica para todos ellos.
 Si soy soltero: la prestación se aplica únicamente a mí que soy el trabajador.
No aplica para los hijos mayores de 25 años.
No aplica para hijos que estén casados o vivan en unión libre.
No aplica para hijos que tengan ingresos propios.
No aplica para padres ni hermanos.
¿Qué pasa si vivo en unión libre?
Debes de notificar de inmediato a Recursos Humanos el nombre de tu concubina (o)
para que soliciten que lo den de alta en el seguro de gastos médicos mayores.
En caso de que mi esposa (o), concubina (o) tengan hayan tenido hijos
con otra persona ¿los puedo dar de alta?
Si los puedes dar de alta en la póliza de gastos médicos mayores para que tengan la
prestación.
¿Qué necesito para que mis beneficiarios queden registrados con esta
prestación?
Entregar copia del acta de matrimonio de la esposa (o) y copia del acta de
nacimiento de los hijos al departamento de Recursos Humanos.
Recuerda que puedes dar de alta a la concubina(o) y a los hijos de estos.
¿Qué sucede si no doy de alta o no informo de mis familiares?
Si no se informa al departamento de Recursos Humanos quedan fuera de la
prestación y no tendrán derecho de atenderse en hospital particular.
¿A qué teléfonos debo comunicarme cada vez que tenga alguna
situación de emergencia ya sea para mí o para cualquiera de mis
dependientes asegurados?
1. Con nuestros Asesores de Seguros:
a. El Sr. Miguel Mejía al celular: 33 3814 1201
b. La Srita. Alma Cortés al teléfono de oficina: (01 33) 3818 4868 o al teléfono
celular: 33 1520 5127
2. Al departamento de Recursos Humanos:
a. GDL: 01 (33) 3849 3465, 3284 1271, 3284 1278,
b. MTY: 01(81) 1113 15 07, 8064 0465
c. TLX: 01(246) 4586762
3870 5519
3. Cualquier parte de la Republica Mexicana:
Comunícate al 01-800 que aparece al reverso de tu credencial.
¿A que Hospitales me debo de dirigir en caso de una emergencia?
En la Ciudad de Guadalajara:
 Al Hospital México Americano
 Al Hospital Country 2000
Al mismo tiempo comunicarse con el Sr. Miguel Mejía al celular: 044 33 38 14 12 01
o con Alma Cortes al 044 33 1520 5127
En cualquier otra parte de la Republica Mexicana.
Habla al 01-800 que aparece al reverso de tu credencial para que te indiquen los
hospitales en convenio con seguros Monterrey New York Life.
NOTA:
Los hospitales del Grupo Angeles, San Javier y Muguerza en
Monterrey, Nuevo Leon están penalizados por lo cual aplican
deducible y coaseguro sin excepción.
¿En que lugar puedo consultar para conocer cuáles son los médicos y
hospitales de convenio que aplican la prestación de gastos médicos
mayores?
Puedes hablar al 01-800 -906-21-00 o visitar la página de Internet de Seguros
Monterrey New York Life www.mnyl.com.mx
NOTA:
Los hospitales del Grupo Angeles, San Javier y Muguerza en
Monterrey, Nuevo Leon están penalizados por lo cual aplican
deducible y coaseguro sin excepción.
¿En el caso de alguna cirugía, algún estudio, o un accidente qué debo de
tener al alcance?
En la Ciudad de Guadalajara debes tener el número de teléfono del Sr. Miguel Mejía
al celular: 044 33 38 14 12 01 o con Alma Cortes al 044 33 1520 5127 y tu credencial
de gastos médicos mayores expedidas por Seguros Monterrey New York Life.
La credencial es importante ya que mediante la misma compruebas que estas
asegurado.
En el caso de no tener la credencial debes proporcionar en el Hospital lo siguiente y
comunicarte con Miguel A. Mejìa al celular de Guadalajara 04433-38-14-12-01
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Nombre completo del beneficiario (el trabajador (a) de SEAO).
Número de póliza GMG-8990 (GDL) GMG-8991 (TXL) GMG-8992 (MTY).
Número de nómina que viene siendo el número de certificado dentro de la
póliza.
En caso de que el afectado sea un beneficiario proporcionar copia del acta de
matrimonio o copia de acta de nacimiento.
¿El tema de los embarazos como se cubre? (cesáreas y parto natural)
 En cesárea: está programado una ayuda por $25,000.00 y procede por
reembolso y programación del evento con 20 días de anticipación.
 En parto natural: esta programado una ayuda por $25,000.00 y procede por
reembolso y programación del evento con 20 días de anticipación.
¿Cuál es el monto de la suma asegurada?
600 SMGM (salario mínimo general mensual)
$1,164,960.00
¿Cuánto equivale el deducible?
2 SMGM (salario mínimo general mensual)
$3,883.20
¿Cuánto se paga de coaseguro?
El 15%
¿Hasta donde se aplica la cobertura?
La prestación aplica en territorio nacional
¿Cómo puedo realizar un ejemplo de las cantidades a pagar?
Ejemplo:
Total de gastos:
Deducible:
Coaseguro:
Monto a reembolsar:
$23,300.00
$ 3,883.20
$ 2,912.52
$16,504.28
¿De qué manera me puedo ahorrar el deducible y coaseguro?
Es necesario que tú medico y el hospital esté dentro de la red de tu plan (PLAN
MAXIMA) y al momento en que el gasto rebasa el deducible de $3,883.20 M.N. tienes
el derecho de solicitar el reembolso.
En caso de hospitalización es necesario acudir a los siguientes hospitales:
Si se utilizaron los hospitales programados:
2do Nivel Country 2000
3er Nivel México Americano
Puedes hablar al 01-800 -906-21-00 o visitar la página de Internet de Seguros
Monterrey New York Life www.mnyl.com.mx
NOTA: los hospitales del Grupo Angeles, San Javier y Muguerza en Monterrey,
Nuevo Leon están penalizados por lo cual aplican deducible y coaseguro sin
excepción.
En otros hospitales pagas deducible y coaseguro.
En otras Ciudades distintas a Guadalajara y área Metropolitana es importante para
que te ahorres el deducible y coaseguro que hables al 01-800 que aparece al reverso
de tu credencial.
¿Qué es el pago directo?
Cuando procede un padecimiento, quiere decir que la Compañía de Seguros les
paga directo a sus proveedores (hospital y médicos) siempre y cuando tu estancia en
el hospital sea mayor a 24 hrs.
¿Cuándo procede el pago directo?
Hay cinco condiciones.
1. Debes tener tu credencial.
2. Debes reportar el ingreso en recepción del hospital.
3. Debe proceder el padecimiento.
4. El gasto debe ser superior al deducible ($ 3,883.20 M.N.).
5. La estancia en Hospital debe ser por más de 24 horas
¿Qué cubre la prestación de Gastos médicos mayores?
Cubre los diversos gastos en que incurra el asegurado (24 horas de hospitalización),
ya sea por accidente o por enfermedad, aplicando en todos los casos el costo usual y
acostumbrado.
¿Cuáles son las coberturas especiales que tiene esta prestación?
 Malformaciones congénitas
 Enfermedades del recién nacido desde el primer día (con la condición de que
se de de alta al recién nacido dentro de los 30 días de nacimiento).
 Pago directo en hospitales
 Cobertura para enfermedades desde el primer día
 Lunares, lesiones pigmentarias (no estéticos).
 Tratamientos dentales, sólo a consecuencia de accidentes.
 Renta de equipo de hospital y equipo de recuperación.
 Complicaciones en el embarazo.
 Asalto cubierto como accidente.
 Estrabismo si se determina como padecimiento congénito.
 Circuncisión.
 Cirugía reconstructiva, NO ESTETICA.
 Nacimiento prematuro con alguna complicación.
 Juanetes, no estéticos.
 Abortos, legrados y mortinatos, sólo por prescripción médica o accidente.
 Cesárea o parto natural (únicamente para el titular o cónyuge).
 Servicio profesional de ambulancia terrestre y/o aérea.
 Tratamientos ginecológicos o intervenciones quirúrgicas.
¿Qué aspectos quedan excluidos de esta prestación de Gastos médicos?
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Actos delictivos intencionales
Pruebas o contiendas de velocidad como competencia o
profesional.
La práctica y participación de box o lucha libre en cualquiera de
sus formas.
Lesiones que el asegurado sufra a consecuencia de la práctica
profesional de cualquier deporte.
Conducción de motocicletas o vehículos ya sea como
competencia o profesionales.
Intervenciones quirúrgicas o tratamientos para control de
natalidad.
Intervenciones quirúrgicas o tratamientos de esterilidad e
infertilidad, excepto aquellos recomendados por prescripción
médica.
Tratamientos o intervenciones estéticas o plásticas.
Tratamientos psiquiátricos, psicológicos, neurosis y psicosis.
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Trastorno de la conducta, aprendizaje y lenguaje.
Alcoholismo, toxicomanías y aquellos accidentes bajo el influjo
de estos.
Tratamientos de calvicie, obesidad, control de peso.
Tratamientos ya sean dentales, gingivales o de ortodoncia.
Envenenamiento de cualquier manera
Inhalación de gases de cualquier clase, a menos que se
demuestre que fue accidente.
Intento de suicidio y/o mutilación voluntaria
En cesárea y parto no se cubren los gastos del recién nacido, así
como gastos pre y post operatorios.
Exámenes de la vista, adquisición o reparación de aparatos de
sordera, anteojos y lentes de contacto.
¿Qué documentación debo de tener lista para realizar un trámite de
reembolso?
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Formato aviso enfermedad o accidente.
Formato médico
Estudios, radiografías e interpretaciones
Todos los recibos y facturas a nombre del empleado
Instrucción de estudios
Recetas médicas
En caso de accidente Acta MP
¿En que lugar pueden proporcionarme los formatos para realizar el
trámite de reembolso?
En el departamento de Recursos Humanos te pueden proporcionar los formatos que
requieras.
¿A quien debo de entregar toda la documentación para el reembolso?
Directamente al departamento de Recursos Humanos o con el asesor de gastos
médicos Alma Cortes o Miguel Mejía en el corporativo de Arancia.
¿A quién debo pedir dichos formatos?
Al departamento de Recursos Humanos o directamente con Alma Cortes o el Sr.
Miguel Mejía en el corporativo Arancia.
Dirección de correo para cualquier duda o comentario:
acortes@arancia.com.mx
miguel.mejia@aon.com.mx