Formulario para solicitud de prenda de marca

Rincón
719 – Montevideo - Uruguay
SOLICITUD DE PRENDA MARCARIA
SIGNO QUE SE PRENDA(N):
TOTAL
Nº DE ACTA
PARCIAL
DETALLE:
DADOR PRENDARIO
NOMBRES Y APELLIDOS / DENOMINACIÓN SOCIAL:
DOCUMENTO:
TIPO:
NACIONALIDAD:
DOMICILIO – CALLE Y Nº:
TELÉFONO:
TELEFAX:
C. POSTAL:
E-MAIL:
ESTADO PCIA. O DEPARTAMENTO:
PAIS:
COD. PAIS:
DOMICILIO LEGAL:
TOMADOR PRENDARIO
NOMBRES Y APELLIDOS / DENOMINACIÓN SOCIAL:
DOCUMENTO:
TIPO:
NACIONALIDAD:
DOMICILIO – CALLE Y Nº:
TELÉFONO:
TELEFAX:
C. POSTAL:
E-MAIL:
ESTADO PCIA. O DEPARTAMENTO:
PAIS:
COD. PAIS:
DOMICILIO LEGAL:
DATOS DEL AGENTE O REPRESENTANTE
NOMBRE Y APELLIDO:
MATRICULA Nº:
DOMICILIO:
TELEFONO:
FAX:
EMAIL:
DOCUMENTOS QUE ACOMPAÑAN
RECAUDO DE PAGO DE PUBLICACIÓN
AUTORIZACIÓN AL AGENTE O PODER
RECAUDO DE PAGO DE TASAS
CONTRATO DE PRENDA ORIGINAL Y DOS COPIAS CON
FIRMA CERTIFICADA
FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE