Modelo protocolo derivación

MODELO PROTOCOLO DERIVACIÓN (EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA)
Datos personales Alumno:………………………………………………………………..
Datos contacto con Familia:……………………………………………………………...
Tutor:………………………………….
Demanda:
-
Fecha de realización de la misma:………………………..
-
Quién la realiza:…………………………………………..
-
Motivo:………………………………………………………………
Datos sobre rendimiento académico:
· Dificultades en las áreas:
· Tipo de agrupamientos:
· Tareas que más/ menos le interesan:
· Materiales:
· Otros:
Datos sobre adaptación al medio escolar:
- Interacciones con compañeros:
- Interacciones con profesores:
- Participación en actividades:
- Otros:
Datos sobre el contexto sociofamiliar:
· Relaciones de colaboración/ participación:
· Expectativas:
· Posibilidades de refuerzo en casa:
¿Se han adoptado medidas anteriormente?, ¿cuáles?:……………………………
Resultados de las mismas:……………………………………………………….
Observaciones: