FORMULARIO DE PETICION

FORMULARIO DE PETICIÓN
LUGAR:
FECHA:
CÓDIGO:GADPC-0012016
SERVIDORA/A QUE
GESTIONA:
GAD PARROQUIAL DE
COTOGCHOA
Señor/a:
Defensor/a del Pueblo del Ecuador.
Presente.DATOS DEL PETICIONARIO
APELLIDOS Y NOMBRES:
No.Cédula
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
Ciudad:
DIRECCIÓN ELECTRÓNICA:
Teléfonos:
OTROS CONTACTOS:
DATOS CONTRA QUIEN SE PRESENTA LA PETICIÓN
Nombre de la persona natural o jurídica:
Dirección:
Ciudad:
DETALLES DE LA PETICIÓN:
Me dirijo a usted con el fin de exponer lo siguiente:
Continuar al reverso
Derechos vulnerados:
Petición concreta:
Instrucción:
Grupo étnico
Estado Civil:
Género/sexo
Edad
Nacionalidad:
Primaria:
Soltero/a:
Femenino
De 0 a 14
_______________________
Firma de Petición
Secundaria:
Superior:
Casado/a
Masculino
De 15 a 65
Divorciado/a:
Otros:
Más de 65
Otros:
Otros:
Indique: