Formulario Res. 254/05-STJ-Anexo “E” ALIMENTOS SI MENORES NO Datos del Actor: APELLIDO Y NOMBRES TIPO Y Nº DOC. NACIONALIDAD DOMICILIO REAL LOCALIDAD DOMICILIO CONSTITUIDO LOCALIDAD Datos de las personas por las que solicitan alimentos y vínculo Datos del Demandado: APELLIDO Y NOMBRES TIPO Y Nº DOC. NACIONALIDAD DOMICILIO REAL LOCALIDAD DOMICILIO CONSTITUIDO Datos del Abogado CARÁCTER DE INTERVENCION Apoderado Patrocinante SI NO APELLIDO Y NOMBRE CORREO ELECTRONICO AUTORIZA A NOTIFICAR EN EL DOMICILIO ELECTRONICO LAS PROVIDENCIAS QUE HABITUALMENTE VAN CONSITUIDO AL Hechos: (relato suscinto) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Documental: (Detallar) Medios probatorios: MEDIDAS CAUTELARES SI NO ESPECIFICAR: ALIMENTOS PROVISORIOS ESPECIFICAR: BENEFICIO DE LITIGAR SIN GASTOS …………………………………………… FIRMA Y SELLO ABOGADO SI NO …………………………………….. FIRMA ACLARACION SOLICITANTE Formulario Res. 254/05-STJ-Anexo “E” 2 sgb