Parto Pretérmino

IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA
Vigencia: Febrero/2014
Versión:
Página :
PARTO PRETERMINO
GUÍA DE MANEJO
Santiago de Cali, Febrero 2014
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
-
PROTOCOLOS GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA
Vigencia: Febrero/2014
Versión:
Página :
OBJETIVO
Identificar, diagnosticar y tratar la Amenaza y el Trabajo de Parto Pretérmino de
manera oportuna, con el propósito de evitar las complicaciones de un nacimiento
prematuro, de acuerdo a las condiciones de la gestación en particular.
-
ALCANCE
Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo de la
embarazada con Amenaza o Trabajo de Parto Prematuro, de aplicación en las salas
de hospitalización en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico
-
GENERALIDADES
La atención de estas pacientes será responsabilidad de los médicos especialistas
asistenciales en Ginecología y Obstetricia de la IPS Comfenalco Valle Universidad
Libre.
- Definición
Parto pretérmino
Parto que ocurre entre las semanas 20 y 36.6 de embarazo, calculadas
desde el primer día de la fecha de última menstruación o por una
ecografía temprana en los casos que la amenorrea no sea confiable
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA
Vigencia: Febrero/2014
Versión:
Página :
Amenaza de Parto Pretérmino (APP)
Se considera cuando hay presencia de contracciones documentadas por
palpación uterina o tocodinamómetro externo, superiores en frecuencia a
las esperadas para la edad gestacional, no asociadas a cambios cervicales
uterinos. Existe una nemotecnia que podemos llamar la regla del 3:
deben existir mínimo tres contracciones en un período de 30 minutos que
duren al menos 30 segundos cada una.
Trabajo de Parto Pretérmino (TPP)
Se considera ante la presencia de contractilidad uterina asociada a
cambios cervicales que ocurre entre las semanas 20 y 36.6 de embarazo,
Epidemiologia
•
El Parto pretérmino afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los
nacimientos.
•
El parto pretérmino continúa siendo la mayor causa de morbimortalidad
neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de
secuelas neurológicas del recién nacido.
•
El Parto pretérmino espontáneo y la rotura prematura de membranas (RPM)
son los responsables de aproximadamente del 80% de los nacimientos
pretérmino; el 20% restante se deben a causas maternas o fetales.
•
Las complicaciones neonatales tales como enfermedad de membranas hialinas,
hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante suelen ser graves y en
muchos casos invalidantes.
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA
Vigencia: Febrero/2014
Versión:
Página :
Factores de riesgo
•
Antecedente parto pretérmino: Riesgo de recurrencia : 15 – 50%
•
El riesgo de otro parto pretérmino esta inversamente relacionado con el
edad gestacional del parto previo
•
Nivel socioeconómico bajo.
•
Raza no blanca.
•
Edad materna menor de 18 o mayor de 40 años.
•
Ruptura prematura de membranas.
•
Gestación múltiple.
•
Historia materna de 1 o más abortos espontáneos en segundo trimestre.
•
Sangrado de primer o segundo trimestre.
•
Comportamientos maternos:
•
Cigarrillo,
Drogas adictivas o psicofármacos, Alcohol, Falta de control
prenatal, Actividad física excesiva, Estrés materno, Desnutrición
 Causas uterinas:
 Miomas, Septos uterinos, Útero bicorne, Incompetencia cervical
 Causas infecciosas: Corioamnionitis, Vaginosis bacteriana, Bacteriuria
asintomática, Pielonefritis, Colonización cervical o vaginal.
 Causas fetales: Muerte fetal, RCIU, Anomalías congénitas, Polihidramnios,
Placentación anormal, Presencia de DIU retenido.
DIAGNÓSTICO
Síntomas: contracciones indoloras, cólicos (dolor similar al cólico menstrual),
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA
Vigencia: Febrero/2014
Versión:
Página :
dolor lumbar constante, sensación de incremento en la presión pélvica o
presencia de flujo vaginal sanguinolento, presencia de contractilidad uterina bajo
palpación directa de la pared abdominal o evaluación con tocodinamómetro
externo; debe realizarse una monitoría electrónica fetal, se procede igualmente a
determinar con tacto vaginal y/o especuloscopia, los cambios ocurridos en el
cérvix uterino (Dilatación, borramiento, estación de la presentación y estado de
las membranas amnióticas), se determina la presencia o no de secreciones y
fluidos en la vagina y el cérvix.
A todas las pacientes con contractilidad uterina antes del término debe realizarse
cervicometría el cual se considera factor predictivo para parto pretérmino y será
el parámetro sobre el cual se determinará el manejo.
La técnica a utilizar para realizar una medición adecuada del cérvix debe cumplir
los siguiente requerimientos: Vejiga vacía, piernas en abducción, Transductor
transvaginal de 5 Mhz. Preservativo y gel estéril, Transductor en el fornix anterior
y vista sagital del cérvix, Medir de OCI a OCE, No ejerza presión en labio anterior
del cérvix, Magnifique la imagen hasta que ocupe un 75% de la pantalla,
Documente con foto, Realice 3 medidas en un periodo de 3 minutos e informe la
mejor realizada y la menor medida, Informe la presencia de Embudización.
PREVENCION DEL PARTO PRETERMINO
Intervenciones para reducir la morbilidad y la mortalidad de parto pretérmino
pueden ser primarias, secundarias o terciarias
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA
Vigencia: Febrero/2014
Versión:
Página :
PRIMARIA: Reducción o eliminación de riesgo en la población general. Pacientes
con ausencia de signos de la enfermedad cuyo objetivo es prevenir su
ocurrencia, Tres son los elementos a considerar:
1.-control preconcepcional,
2.-evaluación de la presencia de factores de riesgo
3.- control prenatal
SECUNDARIA: Corresponde a medidas preventivas que se adoptan en pacientes
con factores de riesgo, Selecciona gestantes en alto riesgo para vigilancia cercana
y tomar medidas terapéuticas profilácticas, gestantes que requieren tamizaje.
TERCIARIA: Tratamiento a la gestante una vez la enfermedad se ha
presentado.
PREVENCION PARTO PRETERMINO: PACIENTES ASINTOMATICAS:
PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
Se deben seguir las siguientes recomendaciones:
1. Tamizaje con cervicometria a todas las gestantes entre las semanas
20-22 de gestación.
2. Si la gestante tiene antecedente de parto pretérmino o incompetencia
cervical se realizará cervicometria a la semanas 14-18-22 de gestación
3. Gestante con cervicometria < 25 mm se deberá ordenar progesterona
200 mg intravaginales al día hasta la semana 34 de la gestación.
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA
Vigencia: Febrero/2014
Versión:
Página :
4. Gestante con antecedente parto pretérmino, cervicometria < 25 mm
se ofrece cerclaje a la semana 14-16 de gestación, previa valoración
anatómica fetal entre semanas 11-14 de gestación.
5. Gestante con antecedente de parto pretérmino, se debe iniciar manejo
con progesterona 200 mg intravaginales al día, a partir de las 16
semanas de gestación sin depender de ecografía obstétrica hasta la
semana 34 de la gestación.
6. La paciente debe tener ecografía obstétrica previa reciente para
descartar feto malformado antes de iniciar manejo medico
PREVENCION PARTO PRETERMINO: PACIENTES SINTOMÁTICAS:
PREVENCIÓN TERCIARIA.
Las pacientes con APP se les iniciará reposo y manejo ambulatorio, se solicitará
exámenes de laboratorio: Parcial de orina, gram de orina sin centrifugar,
urocultivo, frotis vaginal, hemograma, proteína C reactiva, estudio
ultrasonográfico obstétrico y cervicometría. Se inicia manejo farmacológico con
uteroinhibidores tipo calcioantagonistas orales (Nifedipina) como primera opción..
El TPP requiere manejo intrahospitalario en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico
mientras la paciente presente contractilidad uterina, en reposo absoluto,
realizando una completa historia clínica, enfatizando en descubrir factores
desencadenantes del parto pretérmino.
Se ordena dieta normal con abundantes líquidos. Se ordenarán los exámenes de
laboratorio contemplados en la APP y ecografía nivel II o III con perfil biofísico
fetal, monitoría y cervicometria.
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA
Vigencia: Febrero/2014
Versión:
Página :
Cuando se sospeche una corioamnionitis subclínica se procederá a realizar
amniocentesis para evaluar un gram, citoquímico y cultivo del líquido amniótico.
El manejo farmacológico del TPP comprende 2 grandes grupos: Agentes
tocolíticos e inductores de la madurez pulmonar fetal.
Tocólisis. Los fármacos de elección son los calcioantagonistas.
•
Calcioantagonistas.
Los
más
usados
en
uteroinhibición
son
las
dihidropiridinas, como la Nifedipina (Tabletas o cápsulas por 10 mg) se
suministra vía oral 10 o 20 mg como dosis inicial, seguido de 10 mg cada 4 – 6
horas. Se pueden efectuar otras modificaciones según cada caso en particular
(Ej. 20 mg c/6 - 8 hr).
Dosis máxima 120 mg al día. Efectos adversos:
Taquicardia e hipotensión, Vasodilatación – hiperemia, Cefalea, nauseas,
emesis, Hepatoxicidad, Isquemia miocárdica
•
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Indometacina, (Tabletas
por 25 mg), el más potente uteroinhibidor, se suministra vía oral 25 mg cada 6
horas por 3 días. Se puede suministrar simultáneamente con cualquiera de los
anotados anteriormente, logrando potenciar el efecto. Como efecto secundario
se puede presentar el cierre prematuro del ductus arterioso fetal al utilizarlo
después de las 32 semanas y disminución del volumen del líquido amniótico.
Por ello este tipo de fármacos solo pueden utilizarse en gestaciones menores de
32 semanas y por períodos no mayores a 72 horas. Dosis máxima 100 mg al día
(con la indometacina); efectos adversos maternos Ulcera péptica, Perforación
gastrointestinal,
Hemorragia,
Depresión
medula
ósea.
Efectos
adversos
perinatales Cierre del ductus arterioso, Oligohidramnios, ICC derecha, HT
pulmonar, Hiperbilirrubinemia
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA
Vigencia: Febrero/2014
Versión:
Página :
Sulfato de Magnesio ampollas al 20% (2 gr). Dosis inicial de 4 en infusión lenta en
20 a 30 minutos (utilizar buretrol) y continuar con una infusión intravenosa
continua de mantenimiento de 2 gr/hr. Su uso está más indicado en pacientes
con patología cardiaca previa o como neuroprotector en parto pretérmino
inminente antes de las 32 semanas.
Se deben vigilar signos de depresión
respiratoria materna.
Inductores de madurez pulmonar fetal.
Se utilizan en embarazos de 24 a 34.6 semanas: Betametasona 12 mg
intramuscular cada 24 horas por 2 dosis (Cuando sea imposible su consecución,
se tendrá como alternativa la Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas
por 4 dosis).
Contraindicaciones de la uteroinhibición: Preeclampsia eclampsia, abruptio de
placenta, hemorragia obstétrica severa, corioamnionítis, muerte fetal,
anormalidades fetales incompatibles con la vida, RCIU severo, diabetes
descompensada, nefropatías graves, hipertensión arterial inestable,
cardiopatías que no pueden ser compensadas, TPP avanzado (Dilatación > 4
cm) y madurez pulmonar fetal documentada.
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA
Vigencia: Febrero/2014
Versión:
Página :
HISTORIA CLINICA (FACTORES DE RIESGO)
CONFIRMAR EDAD GESTACIONAL POR FUR O ECO TEMPRANA
Algoritmo
parto pretérmino
pacientes sintomáticas
PROBABLE DIAGNOSTICO POR VALORACION CLINICA,
CONTRACTILIDAD UTERINA Y TACTO VAGINAL
CERVICOMETRIA
PARACLINICOS: Cuadro hemático. Uroanalisis por
sonda, gram de orina sin centrifugar, urocultivo, frotis
de flujo vaginal, PCR. Ecografía obstétrica
MAYOR A 25 MM
MENOR A 25 MM Y/O
DILATACION MENOR A 4CM
HOSPITALIZACION
MANEJO AMBULATORIO
UTEROINHIBICION (HASTA 5 DIAS)
INICIAR
CORTICOIDES
UTEROINHIBICION (HASTA 5 DIAS)
24 – 34.6 SS
CORTICOIDES (24- 34.6 SS)
INTENTAR
UTEROINHIBICIÓN
PROGESTERONA SEGÚN
INDIVIDUALIZACION DE CADA CASO
CORTICOIDES (24- 34.6 SS)
PROGESTERONA SEGÚN
INDIVIDUALIZACION DE CADA
CASO POR FACTORES DE RIESGO
DILATACION MAYOR
A 4 CM
AMNIOCENTESIS
SI HAY CONTRACTILIDAD UTERINA
PERSISTENTE CON TOCOLISIS
PARTO VAGINAL O
CESAREA SI SOLO HAY
INDICACION OBSTETRICA
BIBLIOGRAFIA
Shali Mazaki-Tovi, MD, Roberto Romero, MD, et al. Recurrent Preterm Birth. Seminars in
Perinatology 31:142-158. © 2007.Elsevier.
Romero R, Charles J, Lockwood, MD. Pathogenesis of Spontaneous Preterm Labor.
Chapter 2007. 28: 522-542.
Goldenberg L, Culhane J, Iams D Epidemiology and Causes of Preterm Birth. Lancet
2008; 371: 75–84
Iams D, Romero R, Culhane J, Goldenberg R. Primary, Secondary, and Tertiary
Interventions to Reduce The Morbidity and Mortality of Preterm Birth. Lancet 2008; 371:
164–75.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Tocolysis For Women In Preterm
Labour. Green-top Guideline No. 1B. London: RCOG; Feb 2011
Cifuentes R. Obstetricia de Alto Riesgo. Séptima edición. Ed. Distribuna., pág. 369 - 388,
2013
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA
Vigencia: Febrero/2014
Versión:
Página :
Ministerio De Salud Y Protección Social. GAI- Guías De Atención Integral Para La
Prevención, Detección Temprana y Tratamiento De Las Complicaciones Del Embarazo,
Parto o Puerperio. Bogotá-Colombia. 2012.
Elaborado por:
Gilzan Javier Narvaez Ortega
Residente Ginecología y Obstetricia,
Universidad Libre
Dra. Paula Andrea Oliveros
Especialista en Medicina Materno Fetal
Clínica Universitaria RUU
Aprobado por:
Dr. Rodrigo Cifuentes Borrero
Jefe Clinicas Ginecobstétricas
Clinica Universitaria RUU