Ruptura Prematura de Membranas

Código: HOS-P-007-04
CLINICA UNIVERSITARIA
RAFAEL URIBE URIBE
GUIA RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
Vigencia: Febrero de 2014
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PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION
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RIO COR
Santiago de Cali, febrero de 2014
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1.0 Objetivos
A.
Proporcionar los criterios diagnósticos y terapéuticos para el manejo de la mujer embarazada con
Ruptura Prematura de Membranas (RPM).
B.
Definir el marco técnico-científico para la atención de la Ruptura Prematura de Membranas en
nuestra institución con base en la medicina basada en la evidencia.
C.
Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte tanto de la madre como del recién nacido a través
de una oportuna y adecuada atención de la RPM.
2.0 Alcance
Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el diagnóstico y manejo de la gestante con
ruptura prematura de las membranas ovulares, de aplicación en urgencias de gineco-obstetricia y sala
de Alto Riesgo Obstétrico IPS Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe.
Todas las pacientes con Ruptura prematura de Membranas de pretérmino serán hospitalizadas en la
Unidad de Alto Riesgo Obstétrico.
3.0 Generalidades
La atención de estas pacientes será responsabilidad de los Médicos Especialistas Asistenciales en
Ginecología y Obstetricia de la IPS. La elaboración de la historia clínica y el examen físico será efectuado
por los mismos.
4.0 Definición
Ruptura prematura de las membranas ovulares se define como una solución de continuidad que permite
la salida de líquido amniótico después de la semana 20 de gestación y antes del inicio del trabajo de
parto.
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El tiempo que transcurre entre la ruptura de membranas y el momento del parto se denomina periodo
de latencia, cuando este periodo es mayor a 24 horas se denomina RPM prolongada. Cuando ocurre
antes de las 37 semanas de gestación se denomina ruptura prematura de membranas pretérmino
(RPMP), se puede subdividir en RPMP cerca del término que son aquellas pacientes con ruptura de
membranas entre las 34 y 37 semanas; y RPMP lejos del término cuando ocurre entre las 26 y 34
semanas de gestación.
4.1 Epidemiología
La incidencia de la RPM varía entre el 1,6 - 2,1% de todos los embarazos en los paises desarrollados y
hasta un 17% en los paises en desarrollo. La RPM en embarazos de pretérmino ocurre aproximadamente
en un 1% de todas las gestaciones y está asociada con el 30 al 40% de todos los trabajos de parto
pretérmino.
La RPM suele ir seguida del trabajo de parto en una proporción variable de acuerdo a la edad
gestacional; Si la edad gestacional es > 36 semanas (Pesos fetales > 2500 gr.) el 79% de las pacientes
inician trabajo de parto en las primeras 12 horas y entre el 85 - 95% en las primeras 24 horas.
Con una edad gestacional entre 28 y 36 semanas (1000 - 2500 gr) el 51% inician trabajo de parto. En
gestaciones menores a 28 semanas, el porcentaje es del 26%.
4.1.1 Factores de Riesgo
Problemas cervicales (incompetencia congénita ó adquirida)
Embarazo múltiple
Polihidramnios
Amenaza o parto de pretérmino
Trauma
Infección urinaria
Infecciones Genitales
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Hemorragia anteparto
Tabaquismo
Procedimientos de diagnóstico prenatal
Presentaciones fetales anómalas
Deficiencia materna de vitaminas u oligoelementos
Predisposición genética
4.2 Etiología.
La etiologia de la RPM es multifactorial y puede variar con la edad geatacional, entre ellas Infección
local, infecciones urinarias y cervico-vaginales, generalmente por la presencia de gérmenes productores
de colagenasas y elastasas; en presencia de fluido seminal y dilatación cervical, se sucede un aumento de
la contractilidad uterina; la Incompetencia del orificio cervical interno; los traumatismos; los
procedimientos de diagnóstico prenatal; la deficiencia materna de vitamina C o deficiencia de cobre o
zinc; el aumento de la presión intrauterina, tal como ocurre en el embarazo gemelar, el polihidramnios;
las alteraciones fetales, como las malformaciones congénitas; las presentaciones fetales anómalas, como
los fetos transversos y podálicos; las enfermedades maternas del colágeno, como el Síndrome de Ehlers Danlons. Como otros factores de riesgo: Patologías maternas como trombofilias, más de 2 abortos
espontáneos, la hemorragia anteparto. Tambien el consumo de cigarrillo y la predisposición genética.
4.3 Diagnóstico
4.3.1. Elaboración de la Historia Clínica Completa. Se debe obtener de toda la información relacionada
con antecedentes y la atención prenatal.
Durante el interrogatorio deberá hacerse énfasis en la
identificación clara de los síntomas: expulsión de líquido amniótico, tiempo, calidad, cantidad y
características del mismo (olor, consistencia, etc.). Presencia o no de contracciones uterinas, frecuencia y
evaluar el tiempo transcurrido desde el momento de la ruptura. Percepción de movimientos fetales y
presencia o no de sangrado.
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4.3.2. Exámen Físico. Realizar examen físico completo y signos vitales, valoración obstétrica, examen
ginecológico con especulo (antes de realizar tacto vaginal), para identificar si hay o no salida de líquido
proveniente de la cavidad uterina (Efectuar maniobras de Valsalva o presión abdominal sobre el fondo
uterino) y descartar flujo vaginal que pueda confundir al examinador.
Determinar la presencia de fiebre, taquicardia materna o fetal, hipersensibilidad uterina, actividad
uterina de parto y secreción vaginal fétida o purulenta.
Si la RPM esta confirmada, el tacto vaginal debe realizarse ante trabajo de parto o al inicio de la
inducción del trabajo de parto.
No se recomienda realizar el hisopado o cultivo de secreción vaginal alta cada semana como parte del
manejo de la RPM.
4.3.3. Pruebas diagnósticas del líquido amniótico (LA)
1. Prueba con Papel de Nitracina: como el pH del líquido amniotico es alcalino (7,0 -7,5), se coloca un
papel de nitracina 15 segundos en el fondo de saco vaginal posterior (el pH vaginal es ácido 4,0 5,5), si el papel (que es amarillo) adopta una coloración azul al ponerse en contacto con líquido
amniótico, es bastante probable el diagnóstico de RPM. Falsos positivos: 16,2%, soluciones alcalinas
en vagina (semen, sangre, orina, jabón, etc.); falsos negativos: 12,7%, cuando se realiza después de
4 horas de producirse la salida del líquido; sensibilidad del 77%.
2.
Prueba de Helecho o Arborización: se obtiene muestra del fondo de saco vaginal y se aplica sobre
una lámina de vidrio la cual se observa al microscopio para determinar la presencia de
ramificaciones en forma de hojas de helecho, las cuales son producto del LA al secarse, falsos
positivos: 4,4% (Orina o soluciones antisépticas); falsos negativos: 4,8%, por efectuarse en un
tiempo mayor a 4 horas o por un tiempo de secado menor a 10 minutos, su sensibilidad es de un
62%.
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3.
Ecografía Obstétrica para valoración del Índice de Líquido Amniótico (ILA), útil en gestaciones de
pretérmino, que están bajo control estricto. Si se encuentra un ILA <5 oligohidramnios se podria
atribuir a RPM, pero un ILA normal no descartaría esta.
Si la RPM esta comprobada un ILA normal
tiene un pronóstico es excelente y el valor predictivo negativo para infección es cercano al 100%.
4. Instilación intraamniótica de complejo B mediante amniocentesis. Diluyendo 2mL en 8mL de
solución salina, y se coloca una compresa en genitales externos y se observa la presencia de
colorante en la misma. Esto indicaría una RPM. Esta prueba debe realizarse cuando se dude del
diagnóstico y éste tenga implicaciones en la actitud obstétrica.
5. Determinación de microglobulina 1 alfa placentaria. La concentración en líquido amniótico es de
100 a 1000 veces superior a la que presentan en otros fluidos orgánicos por lo que su especificidad
es cercana al 90-100%. Es una prueba no invasiva de lectura rápida.
4.3.4. Pruebas diagnósticas de sustancias producidas por el feto
1. Células anaranjadas: se toma muestra con hisopo estéril del cérvix y se procesa para determinar la
presencia de células fetales sebáceas que se observan tras la tinción de la muestra con sulfato de
azul de Nilo, desecación por 1 minuto y observación con microscopio. Falsos positivos por
contaminación vaginal, falsos negativos por edades gestacionales muy tempranas.
4.4 Tratamiento
El manejo de la RPM debe individualizarse dependiendo de 3 factores:
1.
Presencia o sospecha de infección
2.
Edad gestacional
3.
Trabajo de parto
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4.4.1 Presencia o sospecha de infección. En presencia o sospecha de infección se procederá a
interrumpir el embarazo independiente de cualquier otra consideración. Se establece el diagnóstico de
corioamnionitis según los parámetros definidos en la guía de esta patología.
- Antibióticos: Ampicilina o Cefalosporina de 1ª generación 1gr I.V. cada 6 horas más Gentamicina 240
mg I.V. cada 24 horas o Clindamicina 600 mg I.V. (infusión lenta) cada 6 horas más Gentamicina 240
mg I.V. cada 24 horas
- Alternativas: Ampicilina – Sulbactam.
- Interrupción del embarazo, idealmente se dará parto vaginal, solo considerar la cesárea si existe
indicación obstétrica (materna o fetal).
- Cultivo de placenta para establecer infección subclínica y en especial si se diagnosticó corioamnionitis
para identificar los gérmenes responsables.
4.4.2 Edad gestacional.
Mayor de 34 semanas: se hará un manejo activo, inducción o reforzamiento del trabajo de parto:
Oxitocina en infusión i.v. continua a 2 mUI/min o maduración cervical con misoprostol
50 mcg
intracervical en aquellos casos en que el índice de Bishop es menor a 6, y valoración en 6 horas para
determinar nueva dosis. Una vez se sucedan los cambios cervicales se podrá seguir conducción con
oxitocina. Se suministrarán antibióticos si la RPM es mayor de 12 horas Ampicilina o Cefalosporina de 1ª
generación 1 gr I.V. cada 6 horas. El tiempo de uso en el posparto depende si se confirma una
corioamnionitis.
Se recomienda la inducción del trabajo de parto en pacientes con ruptura prematura de membranas con
oxitocina o misoprostol oral a bajas dosis vigilando continuamente la hiperestimulación uterina y el
bienestar fetal; no se recomienda el misoprostol vaginal para la inducción de parto.
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Entre 32 - 34 semanas la sobrevida fetal puede llegar a ser de un 90-95%. Sin embargo si se presenta
corioamnionitis la mortalidad neonatal aumenta 2 a 3 veces debido a las complicaciones asociadas a la
prematrurez principalmente y a la sepsis. Cuando hay corioamnionitis la via ideal del parto es vaginal.
Las que cursen sin proceso infeccioso, por su prematurez deben ser hospitalizadas en la Unidad de Alto
Riesgo Obstétrico para estudio y manejo conservador: Antibiotico, uteroinhibicion si hay actividad
uterina e inductores de maduracion pulmonar fetal.
Si se confirma el diagnóstico de RPM en una gestación de pretérmino, se podrán tomar muestras de
liquido amniótico por vagina con sonda Nelaton No. 16 y adecuada técnica aséptica para Pruebas de
Madurez Fetal, Test de Clements, Cuerpos lamelares, Cultivo y Gram de LA, Glucosa en LA. Si la pruebas
de madurez fetal son positivas, se debe iniciar inducción del trabajo de parto o llevar a cesárea según la
indicación obstétrica.
Si no se puede obtener muestra de LA por vía vaginal, se debe considerar la necesidad de realizar
amniocentesis para pruebas de madurez pulmonar. Si la Relación L/E indica madurez pulmonar se debe
iniciar inducción o programar para cesárea. Si las pruebas de madurez fetal son negativas se debe
continuar el manejo expectante o conservador, intentando llegar a obtener madurez pulmonar fetal.
Entre 26 y 32 semanas: siempre se sospechará inmadurez pulmonar fetal (Aún teniendo solo el criterio
de la edad gestacional). Se hospitalizará la paciente en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico, iniciando
hidratación con líquidos endovenosos: solución salina normal 1000 cc para 1 hora y luego 1000 cc para 6
horas, Tocolisis farmacológica con Nifedipino oral 10 mg cada 6 horas por 72 horas. Iniciar Betametasona
(Para inducir madurez pulmonar fetal) 12 mg intramuscular al ingreso y repetir igual dosis 24 horas
después. Iniciar Antibiticos: Ampicilina o Cefalosporina de 1ª generación
dias.
1 g IV. cada 6 horas por 7
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En la actualidad se recomienda administrar Eritromicina con la Ampicilina o Cefalosporina las primeras
48 horas y luego continuar con Amoxacilina, Eritromicina por 5 días más.
Se debe adicionar Penicilina en pacientes portadoras del Streptococo B hemolítico con RPM y feto vivo,
asi: penicilina G 5.000.000 IV dosis inicial, seguida de 2.5-3.000.000 unidades IV cada 4 horas hasta el
parto o ampicilina 2 g IV dosis inicial, seguida por 1 g IV cada 4 horas hasta el parto.
Se recomienda realizar cultivos y administrar profilaxis antibiótica para EGB a todas las mujeres con RPM
pretérmino que no tengan resultados de tamización.
Se debe solicitar: hemograma, Proteina C reactiva, parcial de orina y urocultivo con sonda, frotis y
cultivo de secreción vaginal y otros exámenes según la evaluación clínica (VDRL, HIV, TORCH, etc.).
No se recomienda realizar hemograma y Proteina C reactiva diarios por la baja sensibilidad para el
diagnóstico de corioamnionitis.
Se recomienda una dosis única de rescate de corticosteroides prenatales si la paciente recibió un ciclo
completo de corticoides para maduración pulmonar hace más de una semana y la edad gestacional
actual es menor a 34 semanas.
Ecografía obstétrica de III nivel, para determinar: Index LA, anatomía fetal detallada (ya que se encuentra
con frecuencia malformaciones fetales), parámetros de biometría fetal, cálculo de peso fetal. Parámetros
de madurez fetal (visualizacion de nucleos de osificación). Perfil biofísico fetal interdiario. Monitoria fetal
diaria.
Entre 24 y 26 Semanas: Son de muy mal pronóstico perinatal;
LA CONDUCTA ACORDADA ES
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO CON INDUCCIÓN DE PARTO VAGINAL, en casos seleccionados se puede
contemplar otro manejo. Es el grupo de manejo individualizado, y como tal debe plantearse una junta
de decisiones para abordar cada caso en particular. CON UN CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LA
MADRE, DONDE SE EXPLIQUE EL PRONOSTICO NO SOLO INMEDIATO, SINO A LARGO PLAZO.
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4.5 Complicaciones más frecuentes
Complicaciones del manejo expectante: incremento en el riesgo de corioamnionitis, incremento en la
infección neonatal y mayor estancia hospitalaria.
5.
Algoritmo de manejo
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Anexos
1. HOSPITALIZAR EN ALTO RIESGO OBSTETRICO
2. LEV SSN 0.9% PASAR A 100 CC / HORA
3. AMPICILINA 2 GRAMOS DE DOSIS INICIAL LUEGO 1 GRAMO CADA 6
HORAS ENDOVENOSA
4. SI ES MENOR DE 28 SEMANAS: ERITROMICINA TAB 500 MG CADA 12
HORAS VIA ORAL
5. BETAMETASONA 12 MG IM CADA 24 HORAS POR 2 DOSIS
6. NIFEDIPINO 20 MG VIA ORAL INICIAL Y LUEGO 10 MG VIA ORAL
CADA 6 HORAS DURANTE 72 HORAS
7. MONITORIA FETAL DIARIA SI ES MAYOR DE 32 SEMANAS
8. PERFIL BIOFISICO FETAL A DIARIO BUSCANDO SIGNOS DE
CORIOAMNIONITIS
9. FINALIZAR EL EMBARAZO AL COMPROBAR MADUREZ PULMONAR
O SIGNOS DE INFECCION MATERNA O FETAL.
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1. HOSPITALIZAR EN TRABAJO DE PARTO
2. DIETA LIQUIDA
3. SSN 0.9% 100 CC CADA HORA
4. AMPICILINA 2 GRAMOS IV INICIAL Y LUEGO 1 GRAMO IV CADA 6
HORAS
5. SE PREFIERE PARTO POR VIA VAGINAL SI NO HAY
CONTRAINDICACION.
6. VALORACION DEL CUELLO CON GUANTE ESTERIL, CON BISHOP
MAYOR DE 6 INICIAR INDUCCION CON OXITOCINA, MENOR DE 6
MISOPROSTOL ORAL.
7. MONITORIA FETAL INTRAPARTO
8. SI SE EVIDENCIAN SIGNOS CLINICOS DE CORIOAMNIONITIS:
a. 600 MG IV CADA 6 HORAS
b. GENTAMICINA 240 MG IV AL DIA
9. AVISAR A PEDIATRIA.
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BIBLIOGRAFIA
1. Clinical management guidelines for obstetrician gynecologist. ACOG Practice Bulletin
2007;109:1007-1019.
2. Di Renzo, G. et al. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification
of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and
preventive tools for preterm birth. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, May
2011; 24(5): 659–667.
3. Vigil-De Gracia P, Savransky R, Pérez Wuff JA, Delgado Gutierréz J, Nunez de Morais E. Ruptura
Prematura de Membranas. FLASOG, GC;2011:1
4. Cifuentes, R. Obstetricia de alto riesgo, séptima edición. Ruptura Prematura de Membranas,
DISTRIBUNA LTDA. 2013: 417 – 422.
5. Ministerio de Salud y Protección Social – Colciencias. Guía de Práctica Clínica para la prevención,
detección temprana y tratamiento del embarazo, parto o puerperio 2013. Guías No. 11-15.
gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias.../GPC_Comple_Embarazo.pdf
Elaborado por :
Aprobado por:
ANA MARIA COTILLO PRADO
RODRIGO CIFUENTES BORRERO
Residente Ginecología y Obstetricia U.L. y CURUU
Coordinador Clínicas Ginecobstétricas CURUU
GUSTAVO VÁSQUEZ ZAPATA
Ginecobstetra Perinatólogo CURUU, Docente de
Perinatología U. Libre