FORMULARIO SOLICITUD DE RENOVACIÓN DE REGISTRO DE PRODUCTO FARMACÉUTICO DE USO EXCLUSIVAMENTE VETERINARIO Código: F-RIS-RAI-PP-005 Versión: 02 Fecha de Vigencia: 11/12/2013 Página: 1 de 2 USO EXCLUSIVO SAG Fecha caducidad Cumple plazo SI NO Fecha presentación ( ) ( ) Fecha de pago Arancel Nº Ref. Nº CORE REGISTRO SAG Nº NOMBRE GENÉRICO/FANTASÍA FORMA FARMACÉUTICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA REGISTRANTE DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO Nº TELÉFONO ( ) Nº FAX ( ) ANTECEDENTES ADJUNTOS (indicar los que correspondan)* USO EXCLUSIVO SAG ANTECEDENTES LEGAL.1 VIGENTE2 Certificado de libre venta o Certificado sanitario de exportación Certificado de Habilitación del Laboratorio Fabricante Poder o licencia del mandante extranjero USO EXCLUSIVO SAG ANTECEDENTES SI NO Rotulado gráfico NOTAS: *EL SERVICIO PODRÁ SOLICITAR ANTECEDENTES ADICIONALES A LOS ANTERIORMENTE SEÑALADOS. 1. DEBIDAMENTE LEGALIZADO Y COPIA AUTORIZADA ANTE NOTARIO SEGÚN CORRESPONDA. 2.VIGENCIA: NO MAYOR A 2 AÑOS DESDE LA FECHA DE EMISIÓN PARA EL CERTIFICADO DE LIBRE VENTA O SANITARIO DE EXPORTACIÓN Y 3 AÑOS PARA EL CERTIFICADO DE HABILITACIÓN, SIEMPRE Y CUANDO NO CONSIGNEN UN PERIODO DE VIGENCIA. FORMULARIO SOLICITUD DE RENOVACIÓN DE REGISTRO DE PRODUCTO FARMACÉUTICO DE USO EXCLUSIVAMENTE VETERINARIO Código: F-RIS-RAI-PP-005 Versión: 02 Fecha de Vigencia: 11/12/2013 Página: 2 de 2 Resumen de las características del producto Otros (describir): *El Servicio podrá solicitar antecedentes adicionales a los anteriormente señalados. Solicita período de vacancia legal de 6 meses para la implementación del rotulado Firma representante legal empresa registrante Firma Director/a Técnico/a empresa registrante Nombre Nombre USO EXCLUSIVO SAG RECHAZO SOLICITUD SI NO Funcionario/a SAG NOTAS: *EL SERVICIO PODRÁ SOLICITAR ANTECEDENTES ADICIONALES A LOS ANTERIORMENTE SEÑALADOS. 1. DEBIDAMENTE LEGALIZADO Y COPIA AUTORIZADA ANTE NOTARIO SEGÚN CORRESPONDA. 2.VIGENCIA: NO MAYOR A 2 AÑOS DESDE LA FECHA DE EMISIÓN PARA EL CERTIFICADO DE LIBRE VENTA O SANITARIO DE EXPORTACIÓN Y 3 AÑOS PARA EL CERTIFICADO DE HABILITACIÓN, SIEMPRE Y CUANDO NO CONSIGNEN UN PERIODO DE VIGENCIA.